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    Ficha de Matricula 2024-2025

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    FICHA DE MATRICULA 2024-2025

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    UNIDAD EDUCATIVA

    "PROVINCIA DE ESMERALDAS"
    AV. SIMÓN PLATA TORRES Y LUIS VARGAS TORRES
    DISTRITO 23D03 CÓDIGO AMIE 08H01131
    AÑO LECTIVO 2024-2025

    FICHA DE MATRÍCULA
    DISTRITO:23D03 LA CONCORDIA AMIE: 08H01131 CIRCUITO: 23D03C03
    JORNADA:
    GRADO EN EL QUE SOLICITA MATRICULA
    NIVEL INICIAL PREPARATORIA BÁSICA ELEMENTAL BÁSICA SUPERIOR
    GRADO/CURSO 1 2 1ro 2do 3ro 4to 5to 6to 7mo 8vo 9no 10mo
    PARALELO

    DATOS DEL ESTUDIANTE


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

    CÉDULA DE IDENTIDAD FECHA DÍA MES AÑO INSTITUCIÓN EDUCATIVA DE DONDE PROCEDE
    EDAD
    NAC.
    M F
    CANTÓN DIRECCIÓN SEXO

    TELÉFONO CELULAR
    TELÉF. DOMICILIO CORREO ELECTRÓNICO
    CONTACTO 1 CONTACTO 2 CONTACTO 3

    VIVE CON PADRES SI NO VIVE CON: ES REPITENTE SI NO


    N° DE HERMANOS/AS EN LA INSTITUCIÓN GRADOS:
    TIENE DISCAPACIDAD TIPO DE DISCAPACIDAD PORCENTAJE N° DE DOCUMENTO
    SI NO DI DA DV DM OT
    TIENE ALGÚN TIPO DE ALERGIA O ENFERMEDAD TOMA ALGÚN TIPO DE MEDICAMENTO
    ALERGIA ENFERMEDAD
    DATOS DE LA MADRE
    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

    CÉDULA DE IDENTIDAD CANTÓN DIRECCIÓN TELÉF. CELULAR

    NIVEL DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN / OFICIO

    DATOS DEL PADRE


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

    CÉDULA DE IDENTIDAD CANTÓN DIRECCIÓN TELÉF. CELULAR

    NIVEL DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN / OFICIO

    DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL


    APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

    CÉDULA DE IDENTIDAD CANTÓN DIRECCIÓN TELÉF. CELULAR

    NIVEL DE INSTRUCCIÓN PROFESIÓN / OFICIO


    CROQUIS DEL LUGAR DONDE VIVE EL ESTUDIANTE:

    MSc. Carlos Bravo Solórzano


    DOCENTE TUTOR (A) F. REPRESENTANTE INSPECTOR GENERAL (E)

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