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Artículo de revisión

Características diagnósticas por imágenes de la enterocolitis necrotizante: una

revisión narrativa

Francesco Espósito1 , Rosanna Mamone1 , Marco Di Serafino2 , Carmela Mercogliano3 , Valerio Vitale4 ,
Gianfranco Vallone5 , Patrizia Oresta1

1 2 3
Departamento de Radiología, Hospital Infantil Santobono­Pausilipon, Nápoles; Italia; Departamento de Radiología de Emergencia, Departamento de
4
Neonatología, Hospital San Carlo, Potenza; Italia; Imagenología y Radioterapia, Azienda Socio­Sanitaria Territoriale di Lecco, A.
5
Hospital Manzoni, Lecco, Italia; Departamento de Radiología, Sección de Diagnóstico Pediátrico, Hospital Universitario “Federico II”, Nápoles, Italia

Correspondencia a: Dr. Francesco Esposito. Hospital Santobono, Via M. Fiore, 6, 80100 Napoli, Nápoles, Italia. Correo electrónico: [email protected].

Resumen: La enterocolitis necrotizante (ECN) es un proceso inflamatorio, caracterizado por necrosis intestinal de
extensión variable, que conduce a perforación, peritonitis generalizada y muerte. La teoría patogénica clásica se centra
en el daño de la mucosa relacionado con una isquemia intestinal inducida por estrés que conduce a una lesión de la
mucosa y la colonización bacteriana de la pared. Una hipótesis más reciente enfatiza el papel de la inmadurez del
sistema gastrointestinal y inmunológico, particularmente de los prematuros, responsable de la vulnerabilidad y el
sufrimiento de la pared intestinal. La ECN es la emergencia gastrointestinal más común en el recién nacido, con mayor
incidencia en el prematuro; La mejora de las técnicas de reanimación neonatal permite la supervivencia de los
prematuros de muy bajo peso al nacer (MBPN), con una prolongación de la estancia hospitalaria para cuidados
perinatales y neonatales y un mayor riesgo de ECN. La presentación clínica de la ECN en el recién nacido varía desde
formas leves con trastorno moderado del tracto gastrointestinal y que pueden curar espontáneamente, hasta formas
muy graves con curso fulminante caracterizado por perforación, peritonitis, sepsis, coagulación intravascular diseminada
(CID) y shock. La modalidad de imagen en el diagnóstico de ECN está históricamente representada por las radiografías
simples de abdomen, las cuales pueden realizarse cada 6 horas debido a la rápida evolución que puede presentar el cuadro clínico del paciente.
Sin embargo la ecografía (US), en los últimos años, está jugando un papel cada vez más importante en la evaluación
de estadios tempranos de la enfermedad ya que proporciona imágenes en tiempo real de las estructuras abdominales
pudiendo valorar la presencia y validez del peristaltismo de las asas intestinales. , detecta el espesor de la pared
intestinal y la presencia de cantidades mínimas de líquido en la cavidad peritoneal. En este artículo revisamos la
patogénesis, la presentación clínica y las imágenes de la ECN con especial atención al papel emergente de la
ecografía en el diagnóstico de la enfermedad.

Palabras clave: Enterocolitis necrotizante (ECN); ultrasonido (EE.UU.); recién nacido; enfermedad gastrointestinal

Presentado el 11 de diciembre de 2016. Aceptado para publicación el 2 de febrero de 2017.

doi: 10.21037/qims.2017.03.01

Vea este artículo en: http://dx.doi.org/10.21037/qims.2017.03.01

Introducción lactante, especialmente en los de muy bajo peso [recién nacidos con
peso al nacer < 1.500 g o muy bajo peso al nacer (MBPN)], aunque
La enterocolitis necrotizante neonatal (ECN) es un término utilizado
afecta también a los lactantes de término (5,7­10). La incidencia de
para describir una patología neonatal gastrointestinal común y
devastadora (1­3). La ECN es un proceso inflamatorio, caracterizado ECN en lactantes de MBPN, estable a lo largo de los años, oscila entre

por necrosis intestinal de extensión variable, que conduce a perforación, el 5% y el 7% (11,12); Se informó un ligero aumento durante el período

peritonitis generalizada y muerte (1,4). Es la emergencia gastrointestinal 2000­2009 en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) de
más común en el recién nacido (1­3,5,6), más frecuente en el prematuro. Vermont Oxford Network (VON) (12). Recientemente, en el Reino
Unido se registró una incidencia de alrededor del 3 % en lactantes <32 semanas.

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se informó la edad gestacional, entre 2012 y 2013 (13). la temperatura pueden ser las primeras manifestaciones de la
La mortalidad por ECN varía según el grado de afectación intestinal enfermedad con progresión insidiosa (26­28). Las condiciones
y comorbilidades, hasta un 50% en aquellas formas que requieren generales se ven rápidamente comprometidas y, en las etapas
tratamiento quirúrgico (1­3,6,14). La edad de aparición de la ECN avanzadas, la necrosis de la mucosa intestinal conduce a
es inversamente proporcional a la edad gestacional (15); los perforación, peritonitis, sepsis con la consiguiente acidosis
nacidos a término desarrollan ECN mucho antes que los bebés persistente, trastornos de la coagulación, colapso circulatorio y shock (29­31).
prematuros, con una edad promedio de aparición en la primera La sospecha clínica es fundamental para un reconocimiento
semana de vida, particularmente dentro de los primeros 2 a 3 días (16). temprano y un tratamiento eficaz que reduzca drásticamente la
Descrita por primera vez en 1938 en un caso de peritonitis fetal morbilidad y mortalidad de la enfermedad. En 1978 Bell (26)
(17), la ECN es una enfermedad ligada al progreso médico; su propuso una estadificación clínica de la enfermedad, modificada
incidencia aumentó con la mejora de las técnicas de reanimación en 1986 por Walsh y Kliegman (21), particularmente útil en la
neonatal que permitieron la supervivencia de los prematuros de evaluación del paciente y su tratamiento (Tabla 1).
MBPN. Además, la espectacular prolongación de la estancia Según esta clasificación, el estadio 1 (sospecha de ECN) se
hospitalaria para la atención perinatal y neonatal expuso a los asocia con signos clínicos y radiológicos no específicos como
prematuros a un mayor riesgo de ECN (5). inestabilidad de la temperatura corporal, apnea, bradicardia,
Según la teoría patogenética clásica formulada en 1969 por Lloyd letargo, distensión abdominal moderada, sangre oculta en heces,
(18), la ECN en el prematuro debería ser el evento final de una asas intestinales dilatadas con íleo moderado. La etapa 2 (ECN
“cascada” que, a partir de una isquemia intestinal “inducida por estrés”, comprobada) se caracteriza por sangrado rectal, acidosis
conduce a alteraciones de la mucosa intestinal con translocación. y metabólica moderada y trombocitopenia junto con signos
colonización bacteriana de la pared, perforación y muerte. En cambio, radiológicos de ascitis (debido a la reacción inflamatoria peritoneal
una nueva hipótesis patogénica explica la ECN como resultado de una a la invasión bacteriana) y neumatosis intestinal. Normalmente, se
serie de desequilibrios causados por la inmadurez del sistema observa una franja lineal de gas en el espesor de la pared de una
gastrointestinal, del sistema digestivo, de la regulación circulatoria y porción limitada del intestino.
del sistema inmunológico del recién nacido. En raras ocasiones, puede afectar tanto al intestino delgado como al grueso.
Además, a menudo el patrón de burbujas es muy similar al de los
La inmadurez intestinal conduce a una barrera epitelial intestinal bebés con retención de meconio; por tanto, este signo es menos
comprometida, una defensa inmune subdesarrollada y un desarrollo específico que el anterior. En esta etapa también es posible
y tono vascular alterados, por lo que el recién nacido está más observar una masa abdominal en el cuadrante inferior derecho.
expuesto a la inflamación intestinal y la sepsis (19,20). Finalmente, la etapa 3 (ECN avanzada) se caracteriza por
hipotensión, CID y, a menudo, signos de peritonitis generalizada.
Puede haber acidosis respiratoria asociada con signos radiológicos
Presentación clínica
de perforación intestinal.
La presentación clínica de la ECN en el recién nacido varía desde
formas leves con trastorno moderado del tracto gastrointestinal y
Imágenes
que pueden curar espontáneamente, hasta formas muy graves
con curso fulminante caracterizado por perforación, peritonitis, La modalidad de imagen en el diagnóstico de ECN está
sepsis, coagulación intravascular diseminada (CID) y shock (21). históricamente representada por las radiografías simples de
Los primeros signos suelen aparecer tras el inicio de la alimentación abdomen (32) que pueden realizarse cada 6 horas debido a la
con intolerancia nutricional: distensión/malestar abdominal, retraso rápida evolución que puede presentar el cuadro clínico del paciente.
en el vaciamiento gástrico y retención gástrica y vómitos, primero La ecografía (US), en los últimos años, está jugando un papel cada
inconstantes luego biliares (8,22,23). vez más importante en la evaluación de las primeras etapas de la
Puede producirse diarrea, emática o no (1,21). Además, en casi enfermedad. La premisa básica para comprender el papel de las
todos los recién nacidos se observó una circulación periférica imágenes es conocer la “cascada” fisiopatológica que conduce a
reducida (24). El rubor, la hinchazón y la resistencia de la pared la ECN. La reducción de la perfusión de la pared intestinal conduce
abdominal se describen comúnmente en las etapas avanzadas de a isquemia local con daño de la barrera mucosa que resulta en la
la ECN (25). penetración de aire (neumatosis) y microorganismos.
Signos y síntomas inespecíficos como empeoramiento de la Los hallazgos radiológicos han sido bien descritos en la
apnea, bradicardia, letargo e inestabilidad del cuerpo. literatura (33,34), y van desde completamente inespecíficos

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338 Espósito y cols. Características de diagnóstico por imágenes de NEC

Tabla 1 Criterios de Bell modificados para ECN

Escenario Síntomas sistémicos Síntomas intestinales Rayos X: signos estadounidenses

IA: sospecha de ECN Inestabilidad de temperatura, apnea, Aumento de residuos gástricos, Dilatación normal o intestinal, íleo leve
bradicardia, letargo. distensión abdominal leve, vómitos, sangre
oculta en las heces.

IB: sospecha de ECN Inestabilidad de temperatura, apnea, bradicardia, Sangre roja brillante del recto. Dilatación normal o intestinal, íleo leve
letargo

IIA: NEC probado Inestabilidad de temperatura, apnea, Sangre roja brillante del recto, + Dilatación intestinal, íleo, neumatosis
bradicardia, letargo. ausencia de ruidos intestinales, ± dolor intestinal.
abdominal

IIB: NEC probado Inestabilidad de temperatura, apnea, Igual que arriba, + ausencia de ruidos Dilatación intestinal, íleo, neumatosis
bradicardia, letargo, + acidosis intestinales, dolor abdominal intestinal, + gas en vena porta, con o
metabólica leve, definido, ± celulitis abdominal o masa en el sin ascitis

trombocitopenia leve cuadrante inferior derecho

IIIA: NEC avanzado Igual que el estadio IIB, + hipotensión, Igual que arriba, + signos de Dilatación intestinal, íleo, neumatosis
(intestino intacto) bradicardia, apnea severa, acidosis respiratoria peritonitis generalizada, marcada intestinal, + gas en vena porta, + ascitis
y metabólica combinada, sensibilidad y dolor abdominal. definida

CID, neutropenia distensión

IIIB: NEC avanzado Igual que el estadio IIIA Igual que el estadio IIIA Dilatación intestinal, íleo,
(intestino perforado) neumatosis intestinal, + gas vena
porta, + ascitis definida, +
neumoperitoneo

ECN: enterocolitis necrotizante; ecografía, ecografía; CID: coagulación intravascular diseminada.

desde signos como una distensión intestinal generalizada (Figura 1), diagnóstico.
hasta signos más útiles como engrosamiento de la pared, fijación de las La ecografía tiene ciertas ventajas sobre el examen radiológico
asas o reducción del aire intestinal (Figura 2). El examen radiológico del convencional (39­42), ya que (I) proporciona imágenes, en tiempo real,
abdomen muestra un patrón específico solo cuando hay daño de la de las estructuras abdominales, pudiendo así evaluar la presencia y
mucosa con neumatosis de la pared intestinal y neumoperitoneo (Figura validez del peristaltismo de las asas intestinales; (II) permite detectar la
3). Esta es una etapa ya avanzada de la enfermedad que puede preceder presencia incluso de cantidades mínimas de líquido en la cavidad
a la perforación y al neumoperitoneo, una condición que requiere peritoneal no detectables con rayos X estándar; (III) permite detectar con
tratamiento quirúrgico urgente y que a menudo conduce a un resultado precisión el espesor de la pared intestinal y evaluar la presencia, ausencia
negativo (35,36). o reducción de la perfusión de la pared (40,41,43,44).

Recientemente se propuso una evaluación estandarizada de la En las primeras etapas de la ECN, cuando la radiografía puede
radiografía simple de abdomen utilizando la Escala de Evaluación mostrar sólo una distensión inespecífica del asa, la ecografía muestra
Abdominal de Duke. Consiste en una puntuación basada en hallazgos signos directos y más
radiológicos que aumenta con la gravedad de la enfermedad, oscilando específicos como los siguientes: (I) Engrosamiento de la pared: en
entre 0 (patrón gaseoso normal) y 10 (neumoperitoneo) (37,38). general se considera patológico un espesor de pared superior
a 2,6 mm ( 36,43) (Figura 4);
A pesar de la importancia de la presencia de neumatosis existe una (II) Patrón ecoico de la pared intestinal anormal: la reducción de las
amplia gama de eventos fisiopatológicos relacionados con el sufrimiento capas normales de la pared da como resultado un aumento
de la pared intestinal que muestran un patrón radiológico inespecífico. progresivo de la ecogenicidad parietal de la ecografía (43,45)
Por lo tanto, el “objetivo” del diagnóstico es resaltar precisamente estas (Figura 5);
primeras etapas antes de determinar el daño a la pared intestinal. Estados (III) Perfusión de la pared: en esta etapa hay un aumento de la
Unidos es una herramienta fundamental para tomar una decisión temprana. vascularización de la pared y perivisceral mesentérica.

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tejidos (36,40,46) (Figura 6);

(IV) Signos iniciales de neumatosis intestinal: la presencia de
microburbujas de aire dentro del espesor de la pared se
manifiesta como manchas hiperecoicas, generalmente
sin signos de reverberación posterior (46). Este hallazgo
representa el signo del paso del aire desde la luz intestinal,
como consecuencia del daño de la barrera mucosa (Figura 7).
Cabe destacar que, en esta etapa, la pequeña cantidad
de aire detectada por la ecografía no es apreciable en el
examen radiográfico (36).
En la etapa intermedia de ECN, cuando el examen radiográfico
indica signos de neumatosis intestinal, la ecografía puede mostrar
lo siguiente:
(I) Penetración extensa de aire en el área del espesor de la
pared: la presencia de aire aparece como múltiples puntos
hiperecoicos limitados a algunas porciones continuas de
Figura 1 Radiografía simple de abdomen en decúbito supino: distensión inespecífica la pared (Figura 8) o con un patrón circunferencial (Figura
de asas de intestino delgado. 9) y afecta a una o más asas (42,43). ,47);

A B C

Figura 2 Radiografía simple en decúbito supino que muestra distensión de asas intestinales con reducción progresiva del aire intestinal. La ecografía (US) mostró abundante ascitis.

A B

Figura 3 Radiografía simple de abdomen en ortostasis: aire subdiafragmático (flecha) y neumatosis intestinal (punta de flecha).

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340 Espósito y cols. Características de diagnóstico por imágenes de NEC

Figura 4 Engrosamiento de la pared intestinal (>2,6 mm) (calibrador).

Figura 7 Neumatosis intestinal (fase inicial): presencia de manchas hiperecoicas dentro

de la pared intestinal (flecha).

(II) Neumatosis portal: el aire está presente en la vena porta

principal (Figura 10) y en las ramas portales intrahepáticas
periféricas. En este último caso la neumatosis se manifiesta
como una serie de manchas hiperecoicas, distribuidas
irregularmente en el parénquima hepático, muchas veces
moviéndose durante el examen (Figura 11) (39,40,46,48);
(III) Gas extraintestinal: presencia de pequeñas manchas
Figura 5 Desaparición de la estratificación de la pared con aumento de la ecogenicidad
hiperecoicas, expresión de pequeñas burbujas de aire entre
(flecha). la superficie anterior del hígado y la abdominal.

pared o entre las asas intestinales (signo inicial de perforación

intestinal). También en este caso la ecografía es más
sensible que el examen con rayos X. La pequeña cantidad
de aire extraintestinal, detectable con ecografía, no es
detectable en radiografía directa (36,40).
En ECN avanzada, cuando el examen radiográfico
muestra signos de neumoperitoneo, la ecografía muestra:
(I) Isquemia de la pared intestinal: adelgazamiento de la pared (Figura 12).
La reducción real del espesor de la pared intestinal debe

distinguirse de un adelgazamiento aparente debido al

“estiramiento” del asa causado por la acumulación de líquido
en la luz en pacientes con y sin ECN (40,42); reducción
significativa de la vascularización de la pared hasta su
completa desaparición (40,43) (Figura 13);

(II) Cantidad importante de líquido libre en el abdomen: en el recién

Figura 6 Imagen Doppler color que muestra aumento de la vascularización de la pared
nacido puede haber una pequeña cantidad de líquido libre
(flecha) y de los vasos mesentéricos.
entre las asas (36). El

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Figura 8 Neumatosis de la pared intestinal (fase avanzada): múltiples puntos

hiperecogénicos dentro de la pared intestinal. Las burbujas de gas ocupan una
porción limitada de la pared (flechas).

Figura 11 Microburbujas de aire dentro de las ramas del portal intrahepático como
puntos hiperecogénicos lineales (flechas).

La cantidad y el aspecto ecoestructural del líquido pueden

indicar enfermedad. De hecho, en el ECN la presencia de
abundante cantidad de líquido que muestra una ecoestructura
no homogénea con ecos internos y septos es sugestiva de
perforación (49)
Figura 9 Neumatosis de la pared intestinal (fase avanzada): múltiples puntos (Figura 14).
hiperecogénicos dentro de la pared intestinal. Las burbujas de gas ocupan toda la
pared (flecha).
Conclusiones

Dado que los signos clínicos de ECN, tanto tempranos como tardíos,
suelen ser inespecíficos (40), las imágenes desempeñan un papel
importante en el momento del diagnóstico. Si bien la radiografía simple
de abdomen sigue siendo la modalidad principal y más utilizada en la
evaluación y seguimiento de la ECN, es cierto que el signo más
específico que define el diagnóstico es la presencia de gas intramural
(37,40,46,50,51). Lamentablemente, este signo radiológico está
presente en los estadios avanzados de la enfermedad cuando el daño
de la pared se ha consolidado provocando la perforación.
La ecografía ofrece varias ventajas que potencialmente pueden
contribuir a un diagnóstico más temprano o, al menos, proporcionar
información más oportuna sobre el estadio en el que se encuentra la
pared intestinal. El momento del seguimiento ecográfico aún no está
estandarizado (40,42,45,46,51). Sin embargo, mayores resultados
Figura 10 Presencia de microburbujas de aire dentro de la vena porta principal pueden ocurrir en pacientes que presentan un empeoramiento de los síntomas clínico
(flecha).

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342 Espósito y cols. Características de diagnóstico por imágenes de NEC

Figura 14 Líquido libre intraperitoneal en recién nacido con enterocolitis necrotizante

Figura 12 Adelgazamiento de la pared intestinal (flecha). El examen por ultrasonido (ECN) y perforación: líquido libre no homogéneo entre asas intestinales con ecos internos

(EE.UU.) muestra el contenido de la luz intestinal en partículas finas (*) rodeadas de y septos (*). En algunas asas intestinales hay manchas hiperecoicas dentro de la pared.

líquido transparente libre (punta de flecha).

declarar.

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Nota
DK. Resultados de muy bajo peso al nacer del Instituto Nacional
de Salud Infantil y
Conflictos de intereses: Los autores no tienen conflictos de intereses.

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