REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

UNIVERSIDAD DEL ZULIA

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERIA
PROGRAMA ESPECIAL AL TECNICO SUPERIOR EN ENFERMERIA
INVESTIGACION APLICADA A ENFERMERIA

URGENCIAS RESPIRATORIAS Y TRAUMATISMO TORÁCICO

Realizado por:
Colmenares Peggy C.I.: 16782802
 Maracaibo, abril del 2024
ESQUEMA

1. Incidencias de morbimortalidad
2. Definición
3. Clasificación
4. Anatomía
5. Fisiología
6. Fisiopatología
7. Abordaje sin recursos y con recursos en los escenarios intra hospitalario y extra hospitalario
8. Farmacología
9. Diagnóstico de enfermería según NIC y NOC
1. Incidencias de morbimortalidad

Como causas de traumatismo torácico encontramos en primer lugar, y de forma destacada,

los accidentes de tráfico (70-90%) en todas sus modalidades, seguidos de accidentes laborales,
intentos de suicidio, accidentes deportivos y agresiones. Los fallecidos por traumatismo torácico
fueron el temotorax (62,9%) y las fracturas costales (51,7%) casos respectivamente. Es la tercera
causa de muerte seguido de trauma a la cabeza y lesiones a medula espinal1.

En niños el pico de incidencia sucede entre edades de 8 a 9 años y 14 a 15 años. De hecho,

constituyen un indicador de aumento de la mortalidad y se asocian un 20% más con la muerte que
las lesiones abdominales. La presencia de fracturas de la caja torácica es un signo de trauma
grave, con una mortalidad elevada y suele estar asociada a maltrato infantil. Las lesiones
potencialmente mortales que se asocian al traumatismo torácico son el neumotórax a tensión, el
hemotórax y el taponamiento cardíaco. El trauma torácico puede ser penetrante o cerrado. El
cerrado es el que se observa con mayor frecuencia (85% de los casos). En la población pediátrica
las lesiones penetrantes son poco frecuentes. Si bien la mortalidad es similar en ambos tipos de
traumatismos, la misma generalmente se relaciona a la injuria primaria en los traumatismos
penetrantes2

2. Definición

Está definido como todo traumatismo que lesiona o altera a

algunas de las estructuras del tórax estructuraras como la caja
torácica, pulmones, corazón, grandes vasos intratorácicos y resto de
estructuras mediastínicas3.

Es una lesión de gravedad que en muchos casos causa

discapacidad o incluso la muerte. De hecho es, entre los diferentes traumas físicos, la principal
causa de mortalidad tras los traumas a la cabeza y lesiones de la médula espinal4.
1
Pérez, J. (2023). Traumatismo torácico. Cirugía torácica. En línea. Disponible en: https://www.topdoctors.es.
Consultado 14-05-2024
2
Neira P, Hernán, A. (2014). Manual de la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Traumatismo Torácico. En línea. Disponible en: https://slacip.org/
3
Tema 10. Traumatismo torácico. En línea. Disponible en: https.www.salusplay.com. Consultado: 14-05-2024
4
Rodríguez M, Acevedo J. (2000). Comportamiento epidemiológico del traumatismo torácico en las unidades
de cuidados intensivos de hospitales de trauma. Revista de Asociación Mexicana de Medicina. En línea.
Disponible en: www.medigrafic.org.mx
3. Clasificación

Podemos clasificar al traumatismo de tórax como abierto y cerrado o contuso.

Los traumatismos abiertos pueden ser

ocasionados por heridas de arma blanca (tanto
punzantes como cortantes), armas de fuego
(proyectiles de alta o baja velocidad) así como
también por otros elementos externos. Estos son poco
frecuentes en pediatría. De acuerdo a su grado de
penetración podemos dividirlos en penetrantes
(penetra la pleura y queda dentro de la cavidad
torácica), no penetrantes (pleura parietal indemne) y
perforantes (el elemento ocasionante entra y sale de la
cavidad torácica).

Los traumatismos cerrados o contusos

pueden ser ocasionados por golpe directo o por
medio de un mecanismo indirecto (compresión,
torsión, deslizamiento, inmersión, aceleración
desaceleración, detención brusca). Son el grupo más
frecuente en la edad pediátrica5.

4. Anatomía

El conocimiento de la anatomía en el tórax es indispensable para ubicar las posibles

lesiones a órganos de la caja torácica, el trauma de tórax en general puede afectar tanto al sistema
respiratorio como al circulatorio6.

5
Neira P, Hernán, A. (2014). Manual de la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Traumatismo Torácico. En línea. Disponible en: https://slacip.org/
6
.M. Rhee, J. Acosta, A. Bridgeman, et al. (2000). Survival after emergency department thoracotomy: review of
published data from the past 25 years. J Am Coll Surg, pp. 288-298. En línea. Disponible en: Medline.
 El tórax es un cilindro hueco conformado por estructuras óseas, 12 costillas, columna
dorsal en la parte posterior, músculos de la respiración como el diafragma y los músculos
intercostales, corazón y vasos sanguíneos. La función principal de la caja torácica es proteger
todos los órganos que se encuentran dentro de ella.

Fisiología

Pared Torácica

Los traumatismos torácicos contusos, dependiendo de su severidad, pueden producir

fracturas de los distintos elementos de la parrilla costal como son las costillas, esternón y
vertebras. Las lesiones vertebrales no serán abordadas en esta revisión.

Fractura Costal

Es la lesión más común en traumatismo torácico con una incidencia que varía entre 7 y 40
% en las distintas series publicadas. La presencia de fracturas costales bajas (9 a 12), en ambos
hemitórax, obliga a la exploración dirigida de eventuales lesiones hepáticas y esplénicas.
Dependiendo de la magnitud del trauma las fracturas costales pueden estar asociadas a
pneumotórax, hemotórax, contusión pulmonar y tórax volante. La morbilidad y mortalidad está
asociada al número de costillas fracturadas. La fractura costal es más frecuente en los pacientes
añosos, quienes tienen un tórax más rígido y frágil, a diferencia de los jóvenes y niños que tienen
las costillas más flexibles, por lo que se observan lesiones pulmonares severas en ausencia de
fracturas costales.

Tórax Volante
Más de una fractura en tres o más costillas adyacente puede producir inestabilidad en la
parrilla costal. Se pensaba que la disfunción de movimiento en la parrilla costal producía
ventilación insuficiente con consecuente intercambio gaseoso anormal. Se sabe actualmente que
lo que produce la falla respiratoria es la contusión pulmonar subyacente. El dolor asociado a una
fractura costal conduce a ventilación y clearence insuficiente de secreciones, con aumento del
shunt, hipoxemia y atelectasias. El tórax volante, en comparación con fracturas costales, tiene
más morbi- mortalidad. Este diagnóstico debe alertar al equipo tratante sobre la mayor
probabilidad de descompensación pulmonar.
 Otras Fracturas

La fractura esternal al igual que fractura de primeros arcos costales y escapula son
lesiones que implican traumatismos de alta energía por lo que puede estar asociada a lesiones de
otros órganos. En el caso de la fractura esternal puede estar asociada a contusiones miocárdicas.
Estas pueden tener como manifestación inicial arritmias. Es por esto que la monitorización de
ritmo cardiaco en este tipo de fracturas es primordial. Para su diagnóstico se requiere una
radiografía de tórax. En casos de radiografía negativa y alta sospecha clínica, el TAC y la
ecografía de tienen alta especificidad.

Parénquima Pulmonar / Contusión Pulmonar

La contusión pulmonar puede ser el resultado de un trauma cerrado o penetrante. El rango

de contusión pulmonar irá desde aquellos casos silentes hasta aquellos con compromiso
respiratorio que requieren ventilación pulmonar. La energía trasmitida al parénquima pulmonar
ocurre por rápida desaceleración, compresión, fuerzas de roce e inercia. La hemorragia y edema
son el resultado de la destrucción del parénquima pulmonar

Neumotórax

Puede ser el resultado tanto de un trauma penetrante como de un trauma contuso. La

incidencia de un neumotórax, posterior a un trauma mayor se estima en un 20%. La principal
causa de traumas torácicos mayores son los accidentes automovilísticos. El aire se puede instalar
en la cavidad pleural desde el exterior a través de una herida penetrante o desde el mismo pulmón
con lesiones del árbol bronquial. El amplio espectro de síntomas van desde pacientes
asintomáticos hasta sintomatología cardiovascular por el colapso de los grandes vasos debido a
un neumotórax a tensión.

Hemotórax

Ocurre por una lesión en el parénquima pulmonar, vasos hiliares, corazón, grandes vasos,
arterias intercostales, arteria mamaria interna. Las lesiones de parénquima pulmonar
generalmente ceden en forma espontánea, producto de la baja presión en los vasos pulmonares.
Los sangramientos de grandes vasos, arterias o venas intercostales, mamaria interna van a
requerir tratamiento quirúrgico.
 Resolución Quirúrgica

El momento de la intervención quirúrgica, en un trauma torácico que lo requiera, es un

tema de constante debate. Se puede dividir en tres periodos que dependen de la condición
fisiológica del paciente a su ingreso al servicio de urgencia. Las podemos dividir arbitrariamente
en Toracotomía inmediata (toracotomía en box), Urgente (en pabellón dentro de 1 a 4 horas
desde el ingreso) y toracotomía diferida la cual se realiza después de 24 hrs. del ingreso 7.

6. Fisiopatología

En la emergencia respiratoria y trauma torácico, la respiración puede verse comprometida

por dos elementos8:
 El daño directo a los pulmones o las vías respiratorias
 Mecanismos alterados de la respiración

Las lesiones que suceden en este tipo de trauma dañan directamente el pulmón o las vías
respiratorias incluyen contusión pulmonar y la interrupción traqueobronquial. Las lesiones que
alteran la mecánica de la respiración incluyen los siguientes daños:
hemotórax, neumotórax y tórax inestable. La lesión del pulmón, árbol traqueobronquial, o rara
vez esófago puede entrar aire en los tejidos blandos del tórax y/o el cuello (enfisema subcutáneo)
o mediastino (neumomediastino). Este aire en sí rara vez tiene consecuencia fisiológica
significativa; la lesión subyacente es el problema. El neumotórax a tensión afecta la respiración,
así como la circulación.
7. Abordaje sin recursos y con recursos en los escenarios intra hospitalario y extra
hospitalario

Abordaje primario9

1. Vía aérea y estabilización de la columna cervical

 Elevación del mentón y la mandíbula.

7
Rodríguez M, Acevedo J. (2000). Comportamiento epidemiológico del traumatismo torácico en las unidades
de cuidados intensivos de hospitales de trauma. Revista de Asociación Mexicana de Medicina. En línea.
Disponible en: www.medigrafic.org.mx
8
Neira P, Hernán, A. (2014). Manual de la Sociedad Americana de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Traumatismo Torácico. En línea. Disponible en: https://slacip.org/
9
Undurraga F, Rodríguez P, Lazo D. (2011). Trauma de tórax. Rev Med Clin Condes..
  Estabilización de la columna cervical.
 Permeabilizar la vía aérea: A. Cánula orofaríngea o nasofaríngea. B. Intubación
orotraqueal o nasotraqueal, según caso.

2. Respiración y ventilación. Descartar:

 Neumotórax a tensión: sospechar el diagnóstico frente a dificultad respiratoria,
taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral de ruidos
respiratorios, ingurgitación de las venas del cuello. Recordar que es un diagnóstico
clínico y no radiológico. El tratamiento debe ser inmediato.
 Hemotórax masivo: establecer frente a shock, con ausencia de ruidos respiratorios o
matidez a la percusión en un lado del tórax. Se debe administrar volumen e insertar un
tubo pleural. En caso de hemotórax masivo puede requerir toracotomía de urgencia (ej:
cuando el débito de los drenajes es superior a 200 mL/hora).
 Tórax volante: dos o más arcos costales están fracturados en dos o más sitios,
acompañado de respiración paradójica.
 Neumotórax abierto: El tratamiento inicial es cubrir el defecto asegurando tres de los
cuatro bordes con tela adhesiva (válvula unidireccional). Luego colocar un tubo de drenaje
torácico distante de la herida, por lo general requerirá cierre quirúrgico definitivo10

3. Circulación y control de hemorragias

Lo más frecuente es que la hipotensión asociada a un traumatismo sea causada por
hipovolemia. Se debe instalar rápidamente los accesos vasculares con dos catéteres gruesos y
cortos para permitir la infusión de grandes volúmenes de cristaloides en tiempo breve. Considerar
causas de shock no hemorrágico tales como el taponamiento cardiaco y trauma cardiaco cerrado.
4. Déficit neurológico
Establecer el nivel de conciencia (alerta, responde a estímulos verbales, responde a
estímulos dolorosos, inconsciente) y el tamaño y reacción de las pupilas del paciente. El
compromiso del estado de conciencia puede deberse a disminución de la perfusión cerebral o ser
causa directa de un trauma cerebral. La intoxicación con alcohol y drogas puede explicar la
alteración del estado de conciencia.

10
Castellanos JA, Leal A, Adefna R, Izquierdo F, Ramos N. (2006). Comportamiento de la atención integral de
los traumatismos torácicos en el Hospital Dr. Miguel Enríquez Rev Cubana. La Habana.
 5. Exposición
Desvestir al paciente evitando la hipotermia. Por otro lado, descontaminar aquellos
pacientes que estuvieron expuestos a elementos tóxicos o químicos.

Evaluación Secundaria

 Inspección de la cara anterior y posterior, palpación de toda la caja torácica.

 Evaluar los ruidos pulmonares y cardiacos en busca de signos de neumotórax o
taponamiento cardíaco.
 Sospechar ruptura aórtica si en la radiografía de tórax hay ensanchamiento del
mediastino, fractura de la primera y segunda costillas, borramiento del borde del
cayado aórtico, desviación de la tráquea hacia la derecha, elevación y desviación hacia
la derecha del bronquio mayor derecho, depresión del bronquio mayor izquierdo,
obliteración del espacio entre la arteria pulmonar y la aorta, y desviación del esófago
hacia la derecha.
 Sospechar taponamiento cardíaco si hay aumento de la presión venosa central,
disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos apagados. Se debe hacer una
pericardiocentesis temprana por vía subxifoidea.
 Otras lesiones a tener en cuenta son la contusión pulmonar, contusión cardíaca,
ruptura diafragmática, lesiones del árbol traqueobronquial y trauma del esófago.11

8. Farmacología

Para este tipo de lesiones, este es el tratamiento básico farmacológico:

 Anticoagulación convencional
 Oxígeno suplementario
 Tratamiento anestésico para aliviar el dolor
 Antiinflamatorios no esteroideos
 Fármacos inotrópicos como la dobutamina, que incrementa la contractilidad cardiaca y
presenta mínimo efecto vasodilatador, se pueden combinar con noradrenalina en caso

11
Evaluación y Manejo del Paciente Traumatizado. Series Clínicas de Medicina de Urgencias. Artículo. En
Línea. Disponible en: https://urgencia.uc.cl/htdocs/content/uploads/2021/04/evaluacion-y-manejo-paciente-
traumatizado-series-clinicas-urgencia-uc-articulo-2008.pdf
 de disminución de la presión arterial. La adrenalina combina efectos beneficiosos de la
noradrenalina y la dobutamina12

9. Diagnóstico de enfermería según NIC y NOC

Paciente ingresado en el Servicio de Cirugía Torácica tras ser atropellada por un coche y
ser intervenida en quirófano por un neumotórax por fractura costal izquierda13.

Objetivo NIC NOC

Afrontamiento inefectivo R/C el  Manejo de líquidos (4120).  Equilibrio hídrico (0601).
accidente sufrido M/P  Manejo de la hipovolemia Como indicadores cabe
negatividad, falta de interés, (4180). resaltar: pulsos periféricos
nerviosismo. palpables, balance hídrico
adecuado (entradas y
salidas), hidratación cutánea
adecuada.
 Hidratación (0602). Como
indicadores cabe resaltar:
hidratación cutánea, niveles
de diuresis, valores de la
presión arterial.

Afrontamiento inefectivo R/C el  Aumentar el afrontamiento  Superación de problemas

accidente sufrido M/P (5230). (1302). Como indicadores
negatividad, falta de interés,  Apoyo en la toma de cabe resaltar: ser consciente
nerviosismo. decisiones (5250). de patrones de superación
 Disminución de la ansiedad eficaces y no eficaces,
(5820). comportamiento que muestre
una disminución del estrés,
adaptación a los cambios
diarios, apoyarse en su red
social.
 Creencias sobre la salud:
amenazada percibida (1704).
Como indicadores cabe
resaltar: percibe una
amenaza en su salud, se
siente muy vulnerable, está
insatisfecho con su estado de
salud, preocupado por
posibles complicaciones
futuras.

12
Choi PM, Farmakis S, Desmarais T, Keller MS. (2015). Management and outcomes of traumatic hemothorax
in children. J Emerg Trauma Shoch.
13
Moorehead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. (2013). Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
Medición de Resultados en Salud 5ª Edición. Barcelona.
Dolor agudo R/C fractura costal  Manejo del dolor (1400).  Control del dolor (1605).
M/P manifestación verbal y gesto  Administración de Como indicadores cabe
de sufrimiento. analgésicos (2210). resaltar: refiere la presencia
de dolor, solicita analgésicos.
 Nivel del dolor (2102).
Como indicadores cabe
resaltar: manifestaciones
verbales del dolor, inquietud
frente al dolor, sudoración en
momento puntuales por el
dolor agudo.

Riesgo de síndrome de desuso  Terapia de ejercicios:  Consecuencias de la

R/C los 16 días de reposo deambulación (0221). inmovilidad: fisiológicas
absoluto.  Cambio de posición (0840). (0204). Como indicadores
 Prevención de las úlceras por cabe resaltar: estreñimiento,
presión (3540). disminución de la fuerza y el
tono muscular, hipotensión
ortostática.