Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

Trauma de Tórax
Pablo Cantú Dedes.

:: Caso Clínico
“Julio, 2004. Sábado, 23.50 horas, llueve desde hace 6 horas, se le indica desde el
Centro Regulador del SAMU Metropolitano, una clave de atropello, en la intersección
de Av. Santa Rosa con Alameda, se le informa que un microbús de locomoción
colectiva, habría impactado a un transeúnte y lo habría lanzado a unos 3 metros, y
aparentemente habría otro paciente fallecido en el mismo accidente.
Al llegar al lugar usted encuentra a un hombre, de 40 años aproximadamente, tendido
boca arriba cerca de la cuneta, notoriamente agitado, respiración ruidosa, con sangre
en la cara, el cuello y el tórax por su parte anterior.
En la evaluación primaria se constata: Vía aérea permeable, no hay lesiones de
cráneo y máxilo faciales evidentes, paciente con hálito alcohólico, muy quejumbroso,
con una respiración francamente rápida y superficial, pálido, sudoroso.
En la evaluación secundaria se constata: FR de 40 por minuto, superficial, FC de
120 por minuto, regular, PA de 100 / 60 mmhg, con PAM de 73 mmhg, pálido sudoroso,
quejándose de mucho dolor en la porción anterior derecha del tórax. Donde además
se observa un movimiento paradojal de ese hemitórax con relación a la mecánica
ventilatoria del lado opuesto.

¿Cuál es el estado de la vía aérea de este paciente?

¿Está el paciente con una mecánica ventilatoria adecuada?
¿Creé usted que este paciente esta estable desde el punto de vista hemodinámica?
¿Que es lo próximo que desea realizar con este paciente?”

OBJETIVOS DEL CAPITULO APOYO TEMATICO

Al final del capitulo el alumno debe ser capaz de: Para mejorar la comprensión del
capitulo, se recomienda revisar
• Sospechar e identificar las posibles lesiones torácicas. conceptos tales como·
• Reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida.
• Manejar el trauma torácico, sus variantes, desde la visión del Pre • Semiología respiratoria.
Hospitalario. • Fisiología y anatomía
respiratoria.
• Cinemática del trauma.

Introducción. principios en el diagnóstico y tratamiento comparten los

El trauma del tórax es el responsable del 25% de las pacientes con trauma cerrado y penetrante, hay algunas
muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que diferencias que tener en cuenta:
mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera • En trauma cerrado:
importante a su deceso. *Carta Quirúrgica Fundación Santa • Hay fracturas costales múltiples (excepto en niños).
Fe de Bogotá. Las lesiones por trauma cerrado tienen una • Puede haber hemo o neumotórax tardío (> 24 horas
mayor mortalidad que aquellas causadas por trauma del trauma).
penetrante por comprometer usualmente múltiples órganos. • El trauma de vía aérea superior se manifiesta como
Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde el estenosis.
surtimiento del los Sistemas de Atención de urgencia Pre • El trauma de aorta torácica puede tener manifesta-
hospitalarios, a escala mundial. Aunque muchos ción tardía.

Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 171

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• El trauma de diafragma produce estallido del mismo La mortalidad del TT en pediatría es de 4 a 12 %,

y herniación. aumentando con la lesión de otros órganos o sistemas.
En trauma penetrante: El 65 % de los traumatismos torácicos en niños son
• Puede no haber fracturas costales. contusos, mientras que el 35 % son penetrantes.
• Hemo o neumotórax inmediato. El Traumatismo de Tórax incluye todo traumatismo
• El trauma de vía aérea cursa con gran escape aéreo. sobre pulmones, caja torácica, así como sobre el corazón,
• El trauma de grandes vasos y corazón es exsangui- grandes vasos intratorácicos y el resto de estructuras
nante. mediastínicas. Las costillas más frecuentemente
• El trauma de diafragma son pequeños defectos que comprometidas van desde la 5 ta a la 9 na y suelen
producen herniación tardía. lesionarse a nivel de sus arcos anteriores y laterales,
El traumatismo torácico es un problema médico mientras que las lesiones de las dos primeras suelen
quirúrgico que encontramos con frecuencia, y en donde asociarse a trauma grave de tórax.
las lesiones que se presentan pueden ir desde una simple La hipoxia es la consecuencia más importante de los
contusión de la pared torácica hasta amplios destrozos traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
parietales con lesiones de múltiples órganos. debemos combatir por sobre cualquier otra situación
Las alteraciones fisiopatológicas que acontecen como acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
consecuencia de los efectos producidos por la pérdida diagnostican por la semiología. Las lesiones costales
de la integridad de la pared torácica, acumulación de son poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia
líquidos en la cavidad pleural, obstrucción de la vía aérea, a las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
disfunción pulmonar o cardiaca, se originan por de la jaula torácica.
complicaciones del traumatismo torácico, dadas por La biomecánica o interpretación de las lesiones según
lesiones de la pared torácica, lesiones plurales, lesiones el mecanismo y energía que la producen es un concepto
pulmonares y lesiones mediastínicas frecuentes en que cada vez debe de imperar más en la interpretación
trauma cerrado de tórax. En traumatismo torácico abierto del traumatismo torácico ya que como veremos según el
se dan complicaciones específicas en las que no se mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
pueden descartar inicialmente lesiones cardíacas, específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
vasculares, de la cavidad pleural y lesiones de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
diafragmáticas por asociación a trauma abdominal. al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas Los traumatismos torácicos pueden ser cerrados
torácicos están asociados a otras lesiones (contusos) y abiertos (penetrantes). Directamente desde
preferentemente craneoencefálicas, ortopédicas o la pared torácica, o a través de la vía aérea.
abdominales; lo que aumenta su complejidad y Los traumatismos no penetrantes de la pared torácica
priorización en cuanto a procedimientos de manejo inferior, son frecuentemente asociados a lesiones
diagnóstico y tratamiento. abdominales, teniendo en cuenta que el abdomen posee
El manejo exitoso del trauma de tórax es una historia una porción peritoneal intratorácica superior. También
realmente reciente: A mediados del siglo XIX (Guerra de estos traumatismos van asociados a lesiones en el cuello
Crimea), la mortalidad por heridas de tórax era del 79% y y columna cervical.
del 62.5% en la Guerra Civil Americana (1861 -65). A Los traumatismos abiertos, poseen como agente
finales del siglo se desarrolló la intubación endotraqueal etiológico las lesiones por arma blanca, arma de fuego y
que comenzó a hacer posible la cirugía torácica y en 1904 Misceláneas (elementos externos o migración de
Ferdinand Sauerbruch, cirujano Alemán, diseñó una elementos internos). Hay que tener en cuenta el Grado
cámara quirúrgica de baja presión que permitía la de penetración: No penetrante, cuando la pleura parietal
supervivencia del paciente con el tórax abierto durante indemne, penetrante, cuando penetra la pleura y queda
cirugía. Esto permitió que durante la I Guerra Mundial la dentro de la cavidad torácica y perforante, cuando el
mortalidad bajara al 24.6% y al 12% durante la II Guerra objeto entra y sale de la cavidad torácica.
cuando ya se tenía claros conceptos de su manejo. Traumatismos torácicos cerrados o contusos pueden
Cualquier agresión o trauma sobre las paredes del tórax ser por golpe directo o mecanismo indirecto: Compresión
producirá un trauma de tórax. 8 de cada 100000 son letales - Alteraciones de la velocidad (aceleración -
(LoCicero y Mattox, epidemiología del trauma de tórax, Surg. desaceleración vertical, caída de altura) u horizontal
Clin. North. Am.1989.) Según estos mismos autores las (detención brusca) - Torsión - Deslizamiento entre 2 zo-
principales causas de traumatismo torácico van asociadas nas de distinta fijación (stretching) - Inmersión (ascenso
a: accidentes de transito (43%), suicidios (29%), homicidios y descenso en medio líquido).
(22%.) El trauma constituye la primera causa de muerte en En Chile los traumas cerrados son mayoritariamente
los menores de 45 años y la tercera en la mortalidad gen- por accidente de transito, los penetrantes son por arma
eral, precedida solo de enfermedades cardiovasculares y blanca, aunque en la ultima década han aumentado las
cáncer. La mortalidad por traumatismos torácicos ha heridas por armas de fuego.
descendido en los últimos quince años en chile por la El North American Major Trauma Outcome Study
aparición de los sistemas de atención pre hospitalaria. (MTOS) con 15047 pacientes detalla que por lesión

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contusa constituía el 70%, penetrantes 30%, con lesión externo, instalación de dos vías venosas periféricas
cardiaca el 9%, del diafragma el 7%, de aorta y grandes proximales de grueso calibre para alto flujo, reposición
vasos el 4% y esófago el 0,5%. de volumen y uso de fármacos endovenosos, analgesia
En el manual de ATLS se plantea que menos del 10 % y sedación, monitorización cardíaca.
de los lesionados con trauma de tórax cerrado requieren D Déficit neurológicos.
tratamiento quirúrgico y que entre el 15 y el 30 % de los E Exposición corporal y abrigo.
traumatismos penetrantes requerirán cirugía.
Lesiones torácicas letales.
Atención y Manejo prehospitalario. Estas son las más letales y corresponde al profesional
La buena atención de esta fase radica del área Pre Hospitalaria, identificarlas y tratarlas
fundamentalmente en la eficacia que tengan los sistemas inmediatamente, se hará en el lugar lo justo y necesario,
de emergencia prehospitalarios, la rapidez de la alerta sin demoras ni distracciones. Por ello nos extenderemos
telefónica, desplazamiento rápido, por vías adecuadas, en las características clínicas para reconocerlas y su
la capacitación del personal adecuado en manejo básico manejo en el momento adecuado.
y avanzado, control médico permanente, y la posibilidad • Obstrucción de la Vía Aérea.
de traslado rápido a un centro asistencial con las • Neumotórax a Tensión.
posibilidades técnicas y profesionales adecuadas. • Neumotórax Abierto.
Todo lo que se haga, o no se haga, en el sitio del • Hemotórax Masivo.
accidente, contribuirá o empeorará la situación vital del • Tórax Inestable.
paciente, es por ello que se requiere de una permanente • Taponamiento Cardíaco.
capacitación del personal de atención prehospitalaria y
de la población. Obstrucción de la Vía Aérea.
¿Qué nos sugiere la gravedad en un Trauma Torácico? La OVA superior se puede producir por compromiso
• Impactos de alta energía: de conciencia, cuerpos extraños, secreciones, sangre.
• Caída mayor a 6 metros. Constituye una urgencia máxima, y su resolución será
• Impactos de alta velocidad. inmediata.
• Pasajeros despedidos del vehículo. Su manejo prehospitalario consiste fundamentalmente
• Atropello. en la permeabilización manual de la vía aérea, la
Evidencia de lesión grave: intubación oro o naso traqueal, la cricotiroidotomía por
• Lesión penetrante de cabeza, cuello, tórax, abdomen punción si es que con las medidas iniciales no hemos
o región inguinal. tenido éxito.
• Dos o más fracturas proximales de huesos largos.
• Quemaduras mayores al 15% de SCQ o que afecten Neumotórax a Tensión.
cara o vías aéreas. Las causas más comunes son la VM (ventilación
• Tórax inestable. mecánica) con PEEP (presión positiva al final de la
espiración), el Neumotórax espontáneo con escape
Atención y Manejo Avanzado en el Prehospitalario. persistente, el trauma torácico cerrado donde la lesión
pulmonar no cierra.
Evaluación primaria. Se produce por escape de aire en una sola dirección,
Se realizará la evaluación y el tratamiento de forma ya sea desde el pulmón o de la pared, acumulándose en
paralela y simultánea al momento en que se avanza en la cavidad pleural, y sin posibilidad de salida, produciendo
el examen del paciente, esto es ir resolviendo los el colapso del pulmón ipsilateral.
problemas vitales en la medida que los vamos Al examen clínico podemos encontrar un hemitórax sobre
encontrando, y siempre en este orden y no otro. expandido, hiperesonoridad a la percusión, Murmullo
A Vía aérea y control de columna cervical. Pulmonar ausente o disminuidos, desplazamiento traqueal
Permeabilidad, estabilidad y seguridad de la vía aérea y del mediastino al lado contrario al neumotórax
(eventual IOT), aspiración de secreciones, fijación de co- (comprometiendo la posibilidad de respuesta ventilatoria
lumna cervical firme y segura, cricotiroidotomía por aguja por parte del pulmón sano, y afectando el retorno venoso),
si no es posible ventilar al paciente y estamos frente a un Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular y cianosis
OVACE. tardía. En paciente intubado o ventilado con bolsa mas-
B Respiración. cara, aumenta la resistencia a la ventilación, constituyendo
Oxigenación, movimientos respiratorios, ventilación el signo clínico más precoz en esta entidad.
asistida, oclusión de heridas torácicas abiertas, El tratamiento inicial consiste en insertar una aguja, en
toracocentesis. 2° espacio intercostal en línea media clavicular del
C Circulación y control de hemorragias. hemitórax afectado, siempre por el borde superior de la
Compresión directa de los sitios de hemorragia, 3° costilla. Esta debe tener insertado un dedo de guante
evaluación de los pulsos (el paciente hipovolémico puede de látex, con objeto de quedar como una válvula
no tener pulsos femoral y radial), masaje cardíaco unidereccional. (ver Fig. 1, Fig. 2, Fig. 3 y Fig. 4)

Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 173

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Figura 3: Colocación de la aguja.

Figura 1: Ubicación delpunto de punción.

Figura 4: Equipo de toracocentesis in situ.

El tratamiento inicial y precoz será cubrir la herida con
un apósito grande o plástico, de forma que tome toda la
extensión de la lesión. Este parche rectangular se debe
sellar por tres de sus bordes, dejando el último libre para
que escape el aire, (“parche en tres puntas”). Nos queda
por continuar con el manejo del ABCDE de la
reanimación, garantizando Vía Aérea, ventilación y
circulación estables. (Fig. 5)

Figura 2: Colocación de la aguja.

Neumotórax Abierto.
Al producirse una herida en la pared torácica cuyo
diámetro sea superior a 2/3 del diámetro de la tráquea,
el aire penetrará preferentemente por la herida al
igualarse las presiones intratorácica y ambiental,
ofreciendo menor resistencia al paso del aire por la herida.
Este paciente se presenta clínicamente con una
impresionante herida que sopla ruidosamente al compás
de la respiración desde la pared torácica, el paciente
estará taquicárdico, quejumbroso con mucho dolor si está
conciente, en insuficiencia respiratoria severa,
sangramiento espumoso rosado desde el sitio de la lesión. Figura 5: Parche en tres puntas.

174 Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax

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Hemotórax Masivo. Kussmaul). La disociación electromecánica al monitor en

Es el resultado de la acumulación de sangre en la ausencia de hipovolemia y de neumotórax a tensión, es
cavidad pleural, igual o superior a 1500 ml. La principal sugerente de taponamiento cardiaco.
causa es la lesión de vasos hiliares y mediastínicos En el tratamiento, la pericardiocentesis por vía
generalmente por heridas penetrantes, menos frecuente subxifoidea es de elección en el prehospitalario, para
es por desgarro de estos vasos en un trauma cerrado. descompresionar el pericardio, basta extraer 15 – 20 ml,
Clínicamente encontrará un paciente en shock, con pero es una medida extrema y temporal. No debe hacerse
colapso de los vasos del cuello por hipovolemia o con pericardiocentesis a menos que sea para dar tiempo a
ingurgitación de estos por efecto mecánico de las cavidades, llegar a una unidad de emergencia que este a más de 10
hipóxico, ausencia de murmullo pulmonar en el hemitórax minutos de distancia, o la preparación del pabellón. La
dañado y matidez a la percusión. En el área de atención reparación definitiva será de forma puramente quirúrgica.
Pre hospitalaria, sólo podemos limitarnos a realizar una
apreciación diagnóstica y control del ABCDE de la Lesiones torácicas potencialmente letales.
reanimación. Su manejo se realizará simultáneamente con Estas son lesiones inmediatas y ocurren como
reposición de volumen y traslado rápido, ya que su consecuencia directa del primer impacto, sus
resolución es eminentemente intrahospitalaria. manifestaciones serán más tardías, también altamente
letales y corresponde al profesional del área Pre
Tórax Inestable. Hospitalaria, sospecharlas, asumir que el paciente podría,
Cuando coexisten fracturas costales múltiples en varias según cinemática, presentar alguna de ellas. En el lugar
costillas consecutivas se produce una inestabilidad de la nada se puede hacer, solo sin demoras y sin
pared con movimiento paradojal y alteración de la mecánica distracciones, manejaremos el ABCDE de la reanimación.
respiratoria, con la consiguiente hipoxia. En otras palabras, En estas lesiones lo importante y los que se debe esperar
un segmento de la pared torácica se desprende del resto de los profesionales de la Atención Pre Hospitalaria, es
de la caja torácica quedando solamente sujeta de esta por que sospechemos e informemos al equipo que reciba a
partes blandas. La gravedad de la lesión es directamente nuestro paciente, para que se tenga presente a la hora
proporcional al grado de alteración del parénquima pulmonar del manejo futuro. Por ello nos extenderemos en las
(contusión pulmonar subyacente), en combinación con el características clínicas para reconocerlas y su manejo
daño de la pared. Clínicamente puede no ser detectado en en el momento adecuado.
primera instancia por la hipoventilación reactiva al dolor, y • Contusión Pulmonar.
por los movimientos del tórax. • Contusión Cardiaca.
El tratamiento se basa fundamentalmente en una buena • Lesión Aórtica.
ventilación. El manejo de este paciente constituye una • Lesión Diafragmática.
de las pocas indicaciones excepcionales de Manejo • Lesiones del Árbol Traqueobronquial.
invasivo de la vía aérea con paciente traumatizado con
un escore de Glasgow superior a 8 puntos, siempre y Contusión Pulmonar.
cuando este paciente esté en insuficiencia respiratoria Esta se puede presentar con o sin tórax inestable, la
moderada a severa o usted determine un deterioro falla respiratoria se presenta de forma tardía, lenta,
inminente de su condición ventilatoria o hemodinámica. progresiva y muy sutil. Por ello se requiere de monitoreo
constante y reevaluación permanente, algunos pacientes
Taponamiento Cardíaco. requerirán ventilación asistida y otros sólo con suplemento
Producto de una herida penetrante, en su gran mayoría, de oxígeno por mascarilla, lo cual también dependen de
pero también puede aparecer por lesiones de los vasos las enfermedades concomitantes, de los antecedentes
pericárdicos o traumatismo cardíaco en un traumatismo del paciente y la magnitud de las lesiones.
cerrado. El pericardio es una estructura fibrosa con poca
elasticidad por ello pequeñas cantidades de sangre (50 Contusión Cardíaca.
ml) pueden provocar un taponamiento. Desde el punto de Difícil de diagnosticar clínicamente, subvalorada por el
vista clínico debemos sospechar esta entidad, en cualquier personal de salud, atribuyendo las molestias a la contusión
paciente con una herida penetrante de tórax, que desarrolla y el trauma de la pared, es muy fácil pasarla por alto. La
hipotensión y taquicardia y aumento de la presión venosa sospecha de esta entidad corre por alteraciones al ECG,
central, después que ha descartado y tratado el como, arritmias, extrasístoles mono o bifocales, taquicardia
neumotórax a tensión (“tríada de Beck”, que consiste en sinusal inexplicable, FA, bloqueo de rama, o claramente
el hallazgo de aumento de la presión venosa central, un infarto, y una historia compatible.
disminución de la presión arterial y apagamiento de los
ruidos cardiacos). La ingurgitación yugular como muestra Lesión Aórtica.
de aumento de la presión venosa central puede no Es causa de muerte súbita, como resultado de
manifestarse por hipovolemia. Ingurgitación yugular con traumatismos cerrados, por laceración o arrancamiento
la inspiración en un paciente ventilando espontáneamente de los puntos de fijación de la Aorta, pocas posibilidades
es signo inequívoco de taponamiento cardiaco (signo de tienen estos pacientes por el volumen de sangre perdido

Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 175

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

en cuestión de segundos. En aquellos donde la ruptura a 12ª costillas, se asocian a traumatismos abdominales.
no es completa, sólo el índice de sospecha podrá
facilitarnos la evaluación, (clínicamente las fracturas de Resumen.
1ª y 2ª costillas, desviación de la traquea a la derecha). El trauma del tórax es el responsable del 25% de las
Ninguno de estos hallazgos es consistente totalmente, muertes por trauma cerrado y en un 50% de pacientes que
pero siempre la clínica manda y el índice de sospecha mueren, las lesiones torácicas contribuyen de manera
muy valioso. El tratamiento es quirúrgico intrahospitalario. importante a su deceso. Las lesiones por trauma cerrado
tienen una mayor mortalidad que aquellas causadas por
Ruptura Diafragmática. trauma penetrante por comprometer usualmente múltiples
Clínicamente no existe forma de saber en el momento órganos. Esta mortalidad ha descendido en un 20 %, desde
del accidente o fuera del hospital, son quizás los el nacimiento del los Sistemas de Atención de Urgencia Pre
traumatismos penetrantes por arma blanca o de fuego hospitalarios, a nivel mundial. El traumatismo torácico es
que a veces pasan inadvertidos, los que nos podrían un problema médico quirúrgico que encontramos con
orientar a la sospecha de esta entidad. frecuencia, y en donde las lesiones que se presentan pueden
ir desde una simple contusión de la pared torácica hasta
Lesiones del Árbol Traqueobronquial. amplios destrozos parietales con lesiones de múltiples
Laringe, traquea y bronquios: la ronquera, enfisema órganos. Cabe destacar que casi 2/3 partes de los traumas
subcutáneo y crepitación palpable de fractura, son hechos torácicos están asociados a otras lesiones preferentemente
diagnósticos. Los pacientes que se presentan con craneoencefálicas, ortopédicas o abdominales; lo que
hemoptisis y enfisema subcutáneo, un neumotórax a tensión aumenta su complejidad y priorización en cuanto a
con gran escape de aire es sugerente de lesión bronquial. procedimientos de manejo diagnóstico y tratamiento.
Otras lesiones torácicas: La hipoxia es la consecuencia más importante de los
• Enfisema subcutáneo. traumatismos torácicos y es lo que en primer momento
• Lesión por aplastamiento. debemos combatir por sobre cualquier otra situación
• Neumotórax simple. acompañante. La mayoría de las lesiones graves se
• Fractura de clavícula. diagnostican por la semiología. Las lesiones costales son
• Fracturas costales. poco comunes y el tórax inestable cede su frecuencia a
• Fractura esternal. las contusiones pulmonares subyacentes sin fracturas
• Cuerpo extraño intra torácico. de la jaula torácica.
• Empiema traumático. La biomecánica o interpretación de las lesiones según
el mecanismo y energía que la producen es un concepto
Lesión por aplastamiento. que cada vez debe de imperar más en la interpretación
Se manifiesta por plétora del tronco superior, facial y del traumatismo torácico ya que como veremos según el
de los miembros superiores con petequias. Puede cursar mecanismo de lesión podemos esperar lesiones
con edema cerebral. específicas, como por ejemplo la rotura de aorta en casos
de deceleraciones bruscas y adelantarnos precozmente
Neumotórax simple. al diagnóstico e incluso descartar determinadas lesiones.
Traumatismos cerrados y penetrantes pueden Durante el enfrentamiento con traumatismos de este
ocasionarlo. El cuadro clínico es similar, menos violento tipo en la urgencia Pre hospitalaria, lo más importante
que en un neumotórax abierto o a tensión. será reconocer y tratar las lesiones torácicas que ponen
en peligro la vida:
Fractura de clavícula. • Neumotorax a tensión
Se manifiesta como potencial daño a vasos subclavios, • Neomotorax abierto
su angulación hacia interior puede provocar neumotórax • Tórax inestable
o dañar el plexo braquial. El evaluar perfusón distal puede • Hemotorax masivo
ayudar a mejorar su índice de sospecha. • Taponamiento cardíaco
manejando de forma adecuada estas lesiones y sus
Fracturas costales. variantes, desde nuestra perspectiva de atención
La fractura costal simple, generalmente tiene relación habremos cumplido con el objetivo profesional que se
directa con el sitio de impacto y cursa con gran dolor, las nos ha encomendado.
fracturas costales múltiples son generalmente Recuerde que la adecuada Evaluación de la Escena,
secundarias a impacto de alta energía, estas acompañan junto a un análisis minucioso de la situación Biomecánica
a una contusión pulmonar o Volett subyacente, las Y Cinemática del evento, nos entregaran en gran medida
fracturas de 1ª costilla, va asociada a fractura de clavícula las herramientas, para mejorar la condición del paciente,
puede dañar vasos del cuello. En todas ellas, lo indicado y el ABCDE en la Evaluación Primaria y Secundaria y
será sospechar lesiones de columna cervical, tratar el la reanimación, constituyen la principal, importante y única
dolor y las lesiones asociadas. Las lesiones costales no ayuda que podemos ofrecer a un paciente victima de
se inmovilizan, sólo se trata el dolor. Las fracturas de 7ª alguna de estas lesiones.

176 Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax

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Caso clínico inicial: resolución

Una vez asegurada la escena, junto con inmovilizar la columna cervical, determinamos que su vía
aérea estaba permeable y mantenible por sí sola. Sin embargo, a pesar de la administración de O2 al
100% por mascarilla, se mantenía con apremio ventilatorio importante. Efectivamente comprobamos
inestabilidad de la pared costal derecha, con abolición prácticamente del MP de ese lado, ingurgitación
yugular, cierto grado de abombamiento y saturación de 87%. Al percutirlo fue imposible discriminar si
había hipersonoridad o no por el ruido ambiental de ese momento. Pese a esto el índice de sospecha
de un neumotórax hipertensivo era definitivamente alto, por lo que y considerando su condición
hemodinámica límite, decidimos realizar en el mismo lugar del accidente una Toracocentésis por Punción.
Luego de establecer un acceso vascular y definir que no hubiese más lesiones, puncionamos con
nuestro equipo previamente preparado en el sitio ya definido. El paciente a pesar de estar consciente,
expresaba su alivio luego de que el émbolo completo de la jeringa de 10cc. se desplazaba por la
presión extrema de ese espacio intrapleural. Con el paciente ya estabilizado, menos disneico y saturando
99%, su traslado al SU fue rápido y sin más complicaciones.

Preguntas. d) La descompresión del hemitórax lesionado se realiza

en la unidad de emergencia o pabellón quirúrgico.
1. En el neumotórax a tensión, los signos clínicos que
usted deberá buscar para proceder a un diagnostico I. Solo a, c y d son correctas.
adecuado serán: II. Solo a y c son correctas.
a) Insuficiencia respiratoria, hemitórax sobre expandido, III.Solo a, b y c son correctas.
hiperesonoridad a la percusión, Murmullo Pulmonar IV. Todas las anteriores son correctas.
ausente o disminuidos.
b) Desplazamiento de traquea y mediastino al lado con-
trario al neumotórax. 3. Son lesiones torácicas letales y constituyen una
c) Taquicardia, hipotensión, ingurgitación yugular. urgencia máxima las siguientes:
d) Herida soplante de tórax, con sangre rosada y espu- a) Neumotórax a Tensión, Neumotórax Abierto, Hemo-
mosa. tórax Masivo, Enfisema subcutáneo, Tórax Inestable
e) Paciente se presenta en shock y con los ruidos car- y Lesión por aplastamiento.
diacos apagados. b) Tórax Inestable, Neumotórax a Tensión, Neumotórax
simple, Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo,
I. Solo a, c y d son correctas. Fractura de clavícula, Fracturas costales y Fractura
II. Solo a y c son correctas. esternal.
III. Solo a, b y c son correctas c) Contusión Pulmonar. Neumotórax a Tensión, Neumo-
IV.Todas las anteriores son correctas. tórax Abierto, Tórax Inestable, Taponamiento Car-
diaco y Contusión Cardiaca.
d) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
2. Sobre las siguientes afirmaciones con relación al Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-
hemotórax masivo: table y Taponamiento Cardiaco.
a) Es el resultado de la acumulación de sangre en la e) Obstrucción de la Vía Aérea, Neumotórax a Tensión,
cavidad pleural y clínicamente el paciente esta en shock. Neumotórax Abierto, Hemotórax Masivo, Tórax Ines-
b) El paciente está hipóxico, con ausencia de murmullo table, Lesión Aórtica, Lesión Diafragmática.
pulmonar en el hemitórax dañado y matidez a la per-
cusión de este mismo lado. I. Solo a, c y d son correctas.
c) Realizaremos un diagnostico precoz y manejaremos II. Solo a, b y c son correctas.
el ABCDE de la reanimación, garantizando un trans- III. Solo a, b, c y e son incorrectas.
porte rápido a la unidad de emergencia adecuada. IV.Todas las anteriores son correctas.

:: Apuntes

Emergencias Traumáticas: Trauma de Tórax 177

Atención Prehospitalaria Avanzada - APHA

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