DENGUE

El dengue es una enfermedad infecciosa causada por el virus del dengue, perteneciente al
género flavivirus, que es transmitida por mosquitos, principalmente por el Aedes aegypti. Existen 5 tipos
del virus de dengue. La infección causa síntomas gripales, y en ocasiones evoluciona hasta convertirse en
un cuadro potencialmente mortal, llamado dengue grave o dengue hemorrágico.
Es una infección muy extendida que se presenta en todas las regiones de clima tropical del planeta, y
últimamente en regiones de clima templado con veranos cálidos y húmedos. En los últimos años la
transmisión ha aumentado de manera predominante en zonas urbanas y se ha convertido en un
importante problema de salud pública. En la actualidad, más de la mitad de la población mundial está en
riesgo de contraer la enfermedad. La prevención y el control del dengue dependen exclusivamente de las
medidas eficaces de lucha contra el vector transmisor, el mosquito.

Epidemiología
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que el número de afectados por dengue se encuentra
entre los 100 millones y los 400 millones de personas cada año, con un total de medio millón que
necesitan atención hospitalaria por presentar una forma severa de la enfermedad, con una mortalidad del
2,5 %. Es una enfermedad de aviso epidemiológico.
El dengue es conocido como «fiebre rompe-huesos», «fiebre quebrantahuesos» y «la quebradora» en
países centroamericanos. Importantes brotes de dengue tienden a ocurrir cada cinco o seis años. La
ciclicidad en el número de casos de dengue, se piensa que es el resultado de los ciclos estacionales que
interactúan con una corta duración de la inmunidad cruzada para las cuatro cepas en las personas que
han tenido el dengue. Cuando la inmunidad cruzada desaparece, entonces la población es más
susceptible a la transmisión, sobre todo cuando la próxima temporada de transmisión se produce. Así, en
el mayor plazo posible de tiempo, se tienden a mantener un gran número de personas susceptibles entre
la misma población a pesar de los anteriores brotes, puesto que hay cuatro diferentes cepas del virus del
dengue y porque nuevos individuos son susceptibles de entrar en la población, ya sea a través de
la inmigración o el parto.
La enfermedad posee una extensión geográfica similar a la de la malaria, pero a diferencia de ésta, el
dengue se encuentra en zonas urbanas en la misma de los países tropicales. Cada serotipo es bastante
diferente, por lo que no existe protección y las epidemias causadas por múltiples serotipos pueden ocurrir.
El dengue se transmite a los humanos por el mosquito Aedes aegypti, el cual es el principal vector de la
enfermedad en el hemisferio occidental, aunque también es transmitido por el Aedes albopictus. No es
posible el contagio directo de una persona a otra.
Se cree que los casos notificados son una representación insuficiente de todos los casos de dengue que
existen, puesto que se ignoran los casos subclínicos y los casos en que el paciente no se presenta para
recibir tratamiento médico. Con un tratamiento médico adecuado la tasa de mortalidad por dengue puede
reducirse a menos de 1 en 1000.
Durante los años 2000, en Sudamérica se ha registrado el más dramático incremento de la incidencia del
dengue, especialmente en Brasil, Colombia, Ecuador, Paraguay, Perú y Venezuela. Actualmente, en este
último país se produce aproximadamente el 70 % de todos los casos en América, mientras que Colombia
es donde se ha registrado el mayor número de casos de dengue hemorrágico y de casos fatales en los
últimos años. En Chile solo existe el principal mosquito vector en Isla de Pascua y todos los casos
reportados de dengue en ese país desde 2004 han resultado infectados fuera del mismo. Otro país
afectado por esta enfermedad es México los primeros reportes de dengue se registraron en 1941, cuando
se notificaron 6,955 casos en toda la república. Posteriormente se reportaron pocos casos, hasta su
desaparición en 1963 gracias a la campaña de erradicación del Aedes que mantuvo el dengue ausente
durante 12 años. Sin embargo, en 1978 se reintrodujo en México, donde aumentaron los casos a partir
de 1980, lo que convirtió el dengue en uno de los problemas actuales más importantes de salud pública a
nivel nacional. A partir de su reintroducción, el dengue ha causado cuatro brotes epidémicos: el primero en
1980, en el cual se reportaron 51,406 casos y se detectó la circulación de DENV-1; el segundo en 1997,
con 53,541 casos, de los cuales 980 correspondieron a FHD, y donde se observó la circulación
predominante de DENV-3; el tercero en 2007, con 52,369 casos, 9,433 de los cuales correspondieron a
FHD, y el cuarto en 2009, con 55,961 casos, de los cuales 11,396 correspondieron a FHD. En los brotes
de 2007 y 2009 se observó la circulación predominante de DENV-1 y 2
La mayor cantidad de casos de dengue jamás notificados a nivel mundial se registró en 2019. Paso de
505.430 casos en 2000 a más de 2.4 millones en 2010 y 5.2 millones en 2019. Todas las regiones de la
OMS se vieron afectadas y la transmisión del dengue se registró en Afganistán por primera vez.
La pandemia de COVID-19 está ejerciendo una enorme presión sobre los sistemas de atención y gestión
de la salud en todo el mundo. La OMS ha enfatizado la importancia de mantener los esfuerzos para
prevenir, detectar y tratar enfermedades transmitidas por vectores como el dengue y otras enfermedades
arbovirales durante este período crucial, ya que el número de casos aumenta en varios países, lo que
expone a las poblaciones urbanas con mayor riesgo de contraer ambas enfermedades. El impacto
combinado de COVID-19 y las epidemias de dengue puede potencialmente tener consecuencias
devastadoras para las poblaciones en riesgo.

Etiología
El dengue es producido por un virus del grupo de los arbovirus (llamados así porque son transmitidos a
través de artrópodos hematófagos), familia de los Flaviviridae, género Flavivirus. La partícula viral tiene
forma esférica y mide entre 30 y 50 nm. Posee una envoltura proteica (principalmente E y M) que la cubre
por completo. El material genético se encuentra contenido en un nucleocápside circular, y entre este y la
cubierta se encuentra una bicapa lipídica que es formada a partir de lípidos extraídos de la membrana
celular de la célula huésped. El genoma se compone de una sola cadena de ARN de tipo lineal, sentido
positivo y gran variabilidad. El virus es altamente inestable en el medio ambiente, inactivándose con el
calor, desecación y desinfectantes que contengan detergentes o solventes lipídicos.
Existen 5 serotipos de virus Dengue: DEN_1, DEN_2, DEN_3 y DEN_4. El DEN_5 serotipo fue
descubierto en octubre del 2013, este serotipo sigue el ciclo selvático a diferencia de los otros cuatro
serotipos que siguen el ciclo humano. Cada uno de ellos crea inmunidad específica para toda la vida para
reinfección por el mismo serotipo, así como inmunidad cruzada de corto plazo (algunos meses) para los
otros 3 serotipos. Los cuatro serotipos pueden causar cuadros asintomáticos, febriles o mortales. Se han
detectado algunas variables genéticas dentro de cada serotipo que parecen ser más virulentas o tener
mayor potencial epidémico que otras.

Virología
Cualquiera de los cuatro tipos del virus es capaz de producir el dengue clásico. Se plantea que una
infección inicial crea las condiciones inmunológicas para que una infección subsecuente produzca un
dengue hemorrágico; sin embargo, otros plantean que una primera infección por dengue sea capaz de
producir de una vez un dengue hemorrágico.
Los serotipos 1 y 2 fueron aislados en 1945, y en 1956 los tipos 3 y 4; siendo el virus tipo 2 el más
inmunogénico de los cuatro.
El virus del dengue, al igual que otros flavivirus, contiene un genoma de ARN rodeado por
una nucleocápside de simetría icosaédrica, de 30 nm de diámetro, la cual está constituida por la proteína
C ―de 11 kd― y una envoltura lipídica de 10 nm de grosor asociadas a una proteína de membrana (M) y
otra de envoltura (E), que da lugar a las proyecciones que sobresalen de la superficie de los viriones.

Transmisión
El vector principal del dengue es el mosquito Aedes aegypti. El virus se transmite a los seres humanos por
la picadura de mosquitos hembra infectadas. Tras un periodo de incubación del virus que dura entre 4 y 10
días, un mosquito infectado puede transmitir el agente patógeno durante toda su vida. También es un
vector el Aedes albopictus, este es un vector secundario cuyo hábitat es Asia, aunque debido al comercio
de neumáticos se ha extendido en los últimos años a América y Europa. Tiene una gran capacidad de
adaptación, y gracias a ello puede sobrevivir en las temperaturas más frías de Europa, lo cual es un grave
problema de salud pública. Su tolerancia a las temperaturas bajo cero, su capacidad de hibernación y su
habilidad para guarecerse en microhábitats son factores que propician su propagación y la extensión
geográfica del dengue.
Las personas infectadas son los portadores y multiplicadores principales del virus, y los mosquitos se
infectan al picarlas. Tras la aparición de los primeros síntomas, las personas infectadas con el virus
pueden transmitir la infección (durante 4 o 5 días; 12 días como máximo) a los mosquitos Aedes.
El Aedes aegypti es una especie principalmente diurna, con mayor actividad a media mañana y poco antes
de oscurecer. Vive y deposita sus huevos en el agua, donde se desarrollan sus larvas; a menudo en los
alrededores o en el interior de las casas, tanto en recipientes expresamente utilizados para el
almacenamiento de agua para las necesidades domésticas como en jarrones, tarros, neumáticos viejos y
otros objetos que puedan retener agua estancada. Habitualmente no se desplazan a más de 100 m,
aunque si la hembra no encuentra un lugar adecuado de ovoposición puede volar hasta 3 km, por lo que
se suele afirmar que el mosquito que pica es el mismo que uno ha «criado». Solo pican las hembras, los
machos se alimentan de savia de las plantas y no son vectores. La persona que es picada por un
mosquito infectado puede desarrollar la enfermedad, que posiblemente es peor en los niños que en los
adultos. La infección genera inmunidad de larga duración contra el serotipo específico del virus. No
protege contra otros serotipos y, posteriormente, esto es lo que puede dar lugar a la forma de dengue
hemorrágico.
El dengue también se puede transmitir por vía sanguínea, es decir, por productos sanguíneos
contaminados y por donación de órganos. En algunos países como Singapur, donde el dengue es
endémico, el riesgo estimado de transmisión por transfusiones sanguíneas está entre 1,6 y 6 por cada
10 000 transfusiones. La transmisión vertical (de madre a hijo) durante la gestación o en el parto han sido
descritas. También se ha dado un caso de transmisión sexual entre hombres.

Patogenia
Cuando un mosquito infectado que lleva el virus del dengue pica a una persona, el virus entra en la piel
junto con la saliva del mosquito. El virus se une y entra en los macrófagos, donde se reproduce mientras
los macrófagos viajan por todo el cuerpo. Los macrófagos responden produciendo proteínas de
señalización e inflamación para activar al sistema inmune, como citoquinas e interferón, los cuales van a
ser responsables de los síntomas, como la fiebre, los dolores y los demás síntomas gripales. Como
vemos, el virus no es directamente el agente lesivo, sino que los síntomas son debidos a la respuesta
inmune del organismo. En las formas graves, la producción del virus en el interior del organismo es
enorme, y otros órganos pueden verse afectados, como el hígado o la médula ósea. Normalmente, las
formas graves aparecen cuando existe una segunda exposición a un serotipo diferente del dengue del de
la primera exposición. De esta manera, el sistema inmune está sensibilizado y responde de una forma más
agresiva, generando peores síntomas. Además, en estas formas graves se suele producir una disfunción
endotelial, responsable de las hemorragias (cuadro más severo del dengue).

Cuadro clínico[editar]
El cuadro clínico de la fiebre dengue y la presentación de las diversas manifestaciones y complicaciones,
varía de un paciente a otro. Típicamente, los individuos infectados por el virus del dengue
son asintomáticos (80 %). Después de un período de incubación de entre cuatro y diez días, aparece un
cuadro viral caracterizado por fiebre de más de 38 °C, dolores de cabeza, dolor retroocular y dolor intenso
en las articulaciones (artralgia) y músculos (mialgia) ―por eso se le ha llamado «fiebre rompehuesos»―,
inflamación de los ganglios linfáticos y erupciones en la piel puntiformes de color rojo brillante,
llamada petequia, que suelen aparecer en las extremidades inferiores y el tórax de los pacientes, desde
donde se extiende para abarcar la mayor parte del cuerpo.
Otras manifestaciones menos frecuentes incluyen:

Síntomas del dengue.

 Trombocitopenia, disminución de la cuenta de plaquetas

 Hemorragias de orificios naturales: orina con sangre, hemorragia transvaginal
 Hemorragia de nariz
 Gingivitis y/o hemorragia de encías
 Gastritis, con una combinación de dolor abdominal
 Estreñimiento
 Complicaciones renales: nefritis
 Complicaciones hepáticas: hepatitis reactiva, Ictericia
 Inflamación del bazo
 Náuseas
 Vómitos
 Diarrea
 Percepción distorsionada del sabor de los alimentos (disgeusia)
Algunos casos desarrollan síntomas mucho más leves que pueden, cuando no se presente la erupción,
ser diagnosticados como resfriado, estas formas leves, casi subclínicas, aparecen generalmente con la
primera infección (solo ha habido contacto con un serotipo). Así, los turistas de las zonas tropicales
pueden transmitir el dengue en sus países de origen, al no haber sido correctamente diagnosticados en el
apogeo de su enfermedad. Los pacientes con dengue pueden transmitir la infección solo a través de
mosquitos o productos derivados de la sangre y solo mientras se encuentren todavía febriles; por eso, es
raro que existan epidemias de dengue fuera del área geográfica del vector.
Los signos de alarma en un paciente con dengue que pueden significar un colapso circulatorio inminente
incluyen:

 Estado de choque
 Distensión y dolor abdominal
 Frialdad en manos y pies con palidez exagerada
 Sudoración profusa y piel pegajosa en el resto del cuerpo
 Hemorragia por las mucosas, como encías o nariz
 Somnolencia o irritabilidad
 Taquicardia, hipotensión arterial o taquipnea
 Dificultad para respirar
 Convulsiones

Diagnóstico
Desde finales de 2008 la definición de dengue cambió, debido a que la antigua clasificación de la OMS era
muy rígida y los criterios que utilizaban para la definición de caso de fiebre del dengue hemorrágico
requerían la realización de exámenes de laboratorio que no estaban disponibles en todos los lugares, si
bien la prueba de torniquete se usó y sigue usándose en lugares que adolecen de falta de medios más
precisos. Por esta razón hasta en el 40 % de los casos no era posible aplicar la clasificación propuesta.
Adicionalmente entre el 15 y el 22 % de los pacientes con choque por dengue no cumplían los criterios de
la guía, por lo cual no se les daba un tratamiento oportuno. Tras varios esfuerzos de grupos de expertos
en Asia y América, la realización de varios estudios, como el DENCO (Dengue Control), la clasificación
cambió a dengue y dengue grave. Esta clasificación es más dinámica y amplia, permitiendo un abordaje
más holístico de la enfermedad.
La enfermedad ―a pesar de ser una sola― tiene dos formas de presentación: dengue y dengue grave.
Después de un periodo de incubación de 2 a 8 días, en el que puede parecer un cuadro catarral sin fiebre,
la forma típica se expresa con los síntomas anteriormente mencionados. Hasta en el 80 % de los casos la
enfermedad puede ser asintomática o leve, incluso pasando desapercibida. La historia natural de la
enfermedad describe típicamente tres fases clínicas: Una fase febril, que tiene una duración de 2 a 7 días,
una fase crítica, donde aparecen los signos de alarma de la enfermedad (dolor abdominal, vómito,
sangrado de mucosas, alteración del estado de conciencia), trombocitopenia, las manifestaciones de daño
de órgano (hepatopatías, miocarditis, encefalopatía, etc.), el choque por extravasación de plasma o el
sangrado severo (normalmente asociado a hemorragias de vías digestivas). Finalmente, está la fase de
recuperación, en la cual hay una elevación del recuento plaquetario y de linfocitos, estabilización
hemodinámica, entre otros.

Medidas preventivas y profilaxis

Específica: En diciembre de 2015 se anunció la conclusión de la vacuna tetravalente, eficaz para la
prevención del dengue en personas mayores de 9 y hasta 45 años. La vacuna Dengvaxia® de
laboratorios Sanofi Pasteur ha sido aprobada para su uso en varios países endémicos para esta
enfermedad. El uso de está vacuna solo se recomienda para aquellos individuos que han sufrido
previamente una infección por alguno de los serotipos que causan la enfermedad.
 Inespecífica:
o Utilizar repelentes adecuados, los recomendados son aquellos que contengan DEET
(dietiltoluamida) en concentraciones del 30 al 35 % y deben aplicarse durante el día en las zonas
de la piel no cubiertas por la ropa.
o Evitar el uso de perfumes, evitar el uso de ropas de colores oscuros.
o La ropa debe ser impregnada con un repelente que contenga permetrina (antipolillas para ropa y
telas) la cual mantiene el efecto por 2 a 3 meses a pesar de 3 a 4 lavados.
o Evitar que los mosquitos piquen al enfermo y queden infectados, colocando un mosquitero en su
habitación (preferiblemente impregnado con insecticida) hasta que ya no tenga fiebre.
o Buscar en el domicilio posibles criaderos de mosquitos y destruirlos. En los recipientes capaces de
contener agua quieta, generalmente de lluvia, es donde comúnmente se cría el mosquito:
recipientes abiertos, llantas, coladeras.
 Estos criaderos se deben eliminar: colocando tapaderas bien ajustadas en los depósitos de
agua para evitar que los mosquitos pongan allí sus huevos. Si las tapaderas no ajustan bien,
el mosquito podrá entrar y salir.
 Se deben tapar fosas sépticas y pozos negros, obturando bien la junta a fin de que los
mosquitos del dengue no puedan establecer criaderos.
o En las basuras y los desechos abandonados en torno a las viviendas se puede acumular el agua
de lluvia. Conviene pues desechar ese material o triturarlo para enterrarlo luego o quemarlo,
siempre que esté permitido.
o Limpiar periódicamente los canales de desagüe.
Típicamente, las medidas preventivas deben abarcar estas áreas:

 Realización de encuestas epidemiológicas y de control larvario. Encuestas en la localidad para

precisar la densidad de la población de mosquitos vectores, identificar sus criaderos (respecto
a Aedes aegypti por lo común comprende recipientes naturales o artificiales en los que se deposita por
largo tiempo en agua limpia, cerca o dentro de las viviendas, por ejemplo, neumáticos viejos y otros
objetos). Los neumáticos en desuso con agua, los tanques, floreros de cementerio, macetas, son
algunos de los hábitats más comunes de los mosquitos del dengue.

 Promoción de conductas preventivas por parte de la población .

- Educación sobre el dengue y su prevención. Riesgo, susceptibilidad y severidad del dengue,
incluido el hemorrágico. Descripción del vector, horarios de actividad, radio de acción, etc.
Descripción de las medidas preventivas.
- Eliminación de criaderos de larvas. Limpiar patios y techos de cualquier potencial criadero de
larvas. Para los tanques se recomienda agregar pequeñas cantidades de cloro sobre el nivel del
agua. Para los neumáticos simplemente vacíelos. Puede colocarle arena para evitar la
acumulación de líquido. Otra solución es poner peces guppy (Poecilia reticulata) en el agua, que
se comerán las larvas.
- Utilización de barreras físicas (utilización de mosquiteros en ventanas, telas al dormir).
- Utilización de repelentes de insectos. Especificar cuáles y cómo deben usarse.
Eliminación de criaderos de larvas por el mismo sector público. Debido a la falta de éxito en
la adopción de estas conductas, usualmente el sector público termina realizándolas.

Tratamiento
A pesar de que no existía un medicamento específico para tratar esta enfermedad, actualmente sí existe
un tratamiento basado en las manifestaciones clínicas que han demostrado reducir la mortalidad. Las
nuevas guías de la OMS establecen tres grupos terapéuticos:

 Grupo A: pacientes que pueden ser enviados a su casa porque no tienen alteración hemodinámica, no
pertenecen a un grupo de riesgo ni tienen signos de alarma. El manejo se basa en el aumento de la
 ingesta de líquidos orales se recomienda para prevenir la deshidratación. Para aliviar el dolor y la
fiebre es muy importante evitar la aspirina y los fármacos antiinflamatorios no esteroides, ya que estos
medicamentos pueden agravar la hemorragia asociada con algunas de estas infecciones, por sus
efectos anticoagulantes, en su lugar los pacientes deben tomar acetaminofén para el manejo de la
fiebre y el dolor de cabeza

 Grupo B: pacientes con signos de alarma y/o que pertenecen a un grupo de riesgo. Dichos pacientes
requieren hospitalización por al menos 72 horas para hacer reposición de líquidos endovenosos,
monitoreo estricto de signos vitales, gasto urinario y medición de hematocrito.

 Grupo C: pacientes con diagnóstico de dengue grave, que requieren manejo en Unidades de Cuidado
Intensivo.
La búsqueda de tratamientos específicos para la enfermedad ha llevado a académicos a realizar estudios
para reducir la replicación del virus, que está relacionada con la gravedad de las manifestaciones clínicas.
Existen varios ensayos clínicos en donde se tiene en cuenta la fisiopatología de la enfermedad, que
sugiere que los cuadros clínicos graves tienen el antecedente de exposición al virus, que genera una
memoria inmunológica. Esta memoria al tener contacto con el virus en una segunda exposición
desencadena una respuesta exagerada del sistema inmunológico. Teniendo en cuenta esta explicación de
la fisiopatología, se sugiere que medicamentos moduladores de la respuesta inmunitaria
como esteroides, cloroquina, ácido micofenólico y la ribavirina inhiben la replicación del virus. Sin
embargo, estos estudios no son concluyentes y no se recomienda su uso actualmente.

Controles sanitarios
 Notificación a la autoridad local de salud. Notificación obligatoria de las epidemias, pero no de los
casos individuales, clase 4.
 Aislamiento. Precauciones pertinentes para la sangre. Evitar el acceso de los mosquitos de actividad
diurna a los pacientes, hasta que ceda la fiebre, colocando una tela metálica o un mosquitero en las
ventanas y puertas de la alcoba del enfermo, un pabellón de gasa alrededor de la cama del enfermo o
rociando los alojamientos con algún insecticida que sea activo contra las formas adultas o que tenga
acción residual, o colocando un mosquitero alrededor de la cama, de preferencia impregnando con
insecticida.
 Desinfección concurrente.
 Cuarentena.
 Inmunización de contactos. Si el dengue surge cerca de posibles focos selváticos de fiebre amarilla,
habrá que inmunizar a la población contra esta última, porque el vector urbano de las dos
enfermedades es el mismo.
 Investigación de los contactos y de la fuente de infección. Identificación del sitio de residencia del
paciente durante la quincena anterior al comienzo de la enfermedad, y búsqueda de casos no
notificados o no diagnosticados.