Proceso de Atención de Enfermería Análisis de Situación - Sabrina, Jennifer, Nancy

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Proceso de Atención Enfermería.


(Análisis de Situación)

Nancy Patricia Peñaranda Guerrero

Jennyfer Michel Santana Muñoz

Sabrina de los Ángeles Muñoz Aponte

Autores

Universidad Popular del Cesar

Facultad Ciencias de la Salud

Programa de Enfermería

Enfermería Medico Quirúrgica.

Valledupar- Cesar, Colombia.

2024-I
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Proceso de Atención Enfermería.


(Análisis de Situación)

Nancy Patricia Peñaranda Guerrero

Jennyfer Michel Santana Muñoz

Sabrina de los Ángeles Muñoz Aponte

Autores

Universidad Popular del Cesar

Facultad Ciencias de la Salud

Programa de Enfermería

Enfermería Medico Quirúrgica.

Grimalia Pitre

Docente

Valledupar- Cesar, Colombia.

2024- I
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CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ................................................................................................................. 4
OBJETIVOS........................................................................................................................... 5
Objetivo General: ............................................................................................................... 5
Objetivos Específicos ......................................................................................................... 5
VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD ....................................................................... 6
1.ANAMNESIS...................................................................................................................... 6
Datos de identificación ....................................................................................................... 6
Motivo de consulta ............................................................................................................. 7
Enfermedad actual .............................................................................................................. 7
Antecedentes personales .................................................................................................... 7
Antecedentes familiares ..................................................................................................... 7
Historia personal y social ................................................................................................... 7
Valoración por Sistemas..................................................................................................... 9
2. EXÁMEN FÍSICO ........................................................................................................... 11
3. IDENTIFICACION DE RIESGO .................................................................................... 19
4. IDENTIFICACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON ................... 20
6. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE ..................................................................................... 22
7. ANÁLISIS, PRUEBAS Y RESULTADOS ..................................................................... 30
8.ESTUDIO FARMACOLOGICO ...................................................................................... 32
9.FISIOPATOLOGÍA .......................................................................................................... 37
10.TEORÍA DE ENFERMERÍA ......................................................................................... 38
11.DIAGNÓSTICOS PRIORITARIOS ............................................................................... 41
ANEXOS .............................................................................................................................. 52
CONCLUSIÓN .................................................................................................................... 58
NARRATIVA ...................................................................................................................... 59
BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................. 63
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INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) se rige como un método fundamental para la

provisión de cuidados integrales y humanizados, orientados hacia la consecución de resultados

óptimos, su propósito radica en la aplicación de un enfoque científico en la práctica asistencial,

permitiendo a los profesionales de enfermería ofrecer cuidados de manera estructurada, lógica y

sistemática.

La importancia del PAE radica en su capacidad para garantizar la calidad y la eficacia de

los cuidados brindados. Al implementar este proceso, los profesionales de enfermería pueden

ejercer con autonomía, basándose en fundamentos científicos y priorizando las necesidades

individuales de cada paciente. Esto conlleva a una atención personalizada que contribuye a mitigar

riesgos, prevenir complicaciones y promover la salud de manera integral.

El PAE se sustenta en una serie de etapas interrelacionadas: valoración, diagnóstico,

planificación, ejecución y evaluación. Aunque cada una de estas etapas se aborda de forma

independiente, su ejecución cohesiva asegura la integralidad de los cuidados y la cobertura de las

necesidades del paciente. Esta metodología se adapta de manera flexible a diversas situaciones de

salud, ya sea en la recuperación de la salud o en su mantenimiento.

La implementación del PAE no solo se traduce en la aplicación de conocimientos teóricos

y prácticos, sino también en el compromiso de cumplir con las cinco etapas del proceso. Esto

garantiza la prestación de servicios de alta calidad, en línea con los estándares éticos y

profesionales de la enfermería moderna. En resumen, el PAE emerge como una herramienta

esencial que permite a los profesionales de enfermería brindar cuidados de manera efectiva,

holística y centrada en el paciente, en aras de mejorar su bienestar y calidad de vida.


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OBJETIVOS

Objetivo General:

Aplicar el proceso de atención de enfermería (PAE) al paciente E.M.S a través de la

valoración del estado de salud, el uso de las taxonomías NANDA, NIC y NOC para contribuir con

las actividades de enfermería, que se establecerán teniendo en cuenta los cuidados integrales de

manera holística, que contribuyan al mejoramiento de su estado de salud mental y física, a la

prevención de patologías secundarias, fomentando el autocuidado mediante procesos de

enfermería y educación.

Objetivos Específicos

• Organizar información obtenida en la valoración del estado de salud por medio de un

instrumento de recolección de datos.

• Identificar las necesidades de la paciente en orden prioritario para poder brindarles

cuidados a través de actividades e intervenciones, todo esto en base a las taxonomías

NANDA, NOC y NIC.

• Elaborar el plan de cuidados de enfermería priorizando las alteraciones encontradas con

anterioridad a la paciente

• Ejecutar el plan de atención de enfermería manteniendo conexión entre los patrones

alterados de la paciente, los diagnósticos planteados, las actividades e intervenciones

propuestas y el contexto en el que se encuentra.

• Evaluar la eficacia de este proceso a través de las escalas de medición que nos permiten

saber si el estado de salud de la paciente ha tenido una notable mejoría y este se

encuentra satisfecho con los resultados.


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VALORACIÓN DEL ESTADO DE SALUD

1. ANAMNESIS

2. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

• Nombre y apellidos: E.M.S

• Edad: 66 años

• Sexo: Masculino

• Estado civil: Casado

• Lugar y fecha de nacimiento: 31/10/1957 San Francisco- Antioquia.

• Residencia: Valledupar

• Ocupación: Comerciante de queso.

• Escolaridad: 4 de primaria

• Fecha de ingreso: 24/05/24

• EPS: Nueva EPS.

• Régimen: Subsidiado

• Número de ingreso: 1053928

• Número de historia clínica: 71576353

• Servicio: Hospitalización

• Unidad o habitación: 217B

• Fecha de recolección de datos: 29/05/24

• Fuente de información: Primaria (paciente) y Secundaria (historia clínica).

• Confiabilidad:100%
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3. MOTIVO DE CONSULTA:

Tengo una herida en el dedo izquierdo del pie.

4. ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente masculino de 66 años de edad, con antecedente de diabetes Mellitus tipo 2,

Ingresa al servicio de Urgencia por presentar úlcera en primer dedo del pie izquierdo, Profunda,

inicio de necrosis, con piel circundante enrojecida, edema y dolor, motivo por el cual consulta.

5. ANTECEDENTES PERSONALES

ANTECEDENTES DESCRIPCIÓN
Inmunológicos: Refiere tener 3 vacunas de Covid-19 (Sinovac)
Patológicos: HTA + Diabetes mellitus tipo 2
Quirúrgicos 2002 lo operaron de un absceso.
2007 se le reventó úlcera.
2018 lo operaron de corazón abierto.
Psiquiátricos Niega
Traumáticos: Niega
Alérgicos: Niega
Tóxicos: No bebe desde el 2012 y hace 20 años no fuma.
Hospitalizaciones No recuerda.
previas:

6. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Línea paterna: HTA

• Línea materna: Cáncer.

7. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

Perfil del paciente: Paciente masculino de 66 años, dentro de sus antecedentes

personales que es hipertenso y sufre de Diabetes Mellitus tipo 2, quien ingreso al servicio de

hospitalización, alerta, orientado en sus tres esferas mentales, en compañía de familiar

(Esposa), afirma vivir acá en Valledupar, Cesar con su esposa y su nieto, manteniendo una

buena relación con sus familiares y vecinos, se dedica a comercializar queso.


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I.Estiló de vida:

Hábitos Nutricionales:

GRUPO DE ALIMENTOS LIQUIDOS


ALIMENTOS
Huevos, arepa, yuca, papa, Café, agua de panela,
Desayuno guineo, queso, suero, pescado. chocolate.
Almuerzo Pollo, salchicha, carne, arroz, Agua, jugos frutales.
papa, yuca, cerdo, pescados,
granos.
Cena Queso, pan, huevos. Avena, chocolate.

Cantidad de agua ingerida: Consume alrededor 2 litros de agua al día.

Hábitos Higiénicos: Mantiene una presentación personal aceptable, uñas de las manos

limpias, pero la de los pies no tanto, cabello con presencia de canas, refiere bañarse 2 veces al día

y cepillarse los dientes cada vez que come 3 o 4 veces al día.

Descanso / Sueño: Refiere que duerme aproximadamente 6 a 7 horas en la noche, y

cuando no tiene mucho trabajo toma siestas en la mañana y en la tarde, manifiesta no sufrir de

insomnio, pero en estos momentos no duerme por el dolor que se le presenta en el miembro

afectado.

Recreación / ocio: Refiere salir con su esposa en sus tiempos de descanso a caminar o se

acompañan hacer sus diligencias, le gusta ver mucho la televisión con su esposa y nieto por la

tarde, hasta la hora de dormir.

Hábitos Nocivos: Refiere no beber desde el 2012 y hace 20 años no fuma.

Descripción de un día típico: Manifiesta levantarse a las 5:30 am, se sienta a tomarse el

café y ver un programa donde dan el rosario y luego las noticias, a las 7:00 am se baña y cepilla y

se va a caminar, espera el queso que viene a medio día, mientras llega la almuerza, se reposa,

cuando llega lo despacha, luego regresa a casa se acuesta a ver tv y se acuesta a las 11:00 pm.
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II.Composición familiar:

INTEGRANTES SEXO EDAD PARENTESCO ESCOLARIDAD

Enrique Martínez Soto Masculino 66 años Persona índice 4 de primaria

Celmira Rosa Giraldo Aristizábal Femenino 62 años Esposa 2 de primaria

Carlos David Hurtado Masculino 15 años Nieto Bachiller

Tipo de familia: Familia de acogida.


Funcionabilidad: Puntuación 15, sugiere una buena función familiar

III.Descripción de la vivienda: Reside en Leandro Díaz, en un segundo piso, casa

arrendada de material cuenta con dos cuartos, un baño, balcón, no tiene patio, solo un espacio con

un lavadero cuenta con todos los servicios públicos luz, agua, gas.

IV.Imagen de sí mismo: No le gusta aparentar, es responsable, trabajador, serio, no se

mete con nadie y sobre todo es muy respetuoso.

V.Relaciones interpersonales: Refiere tener una buena comunicación con su familia,

vecinos y clientes, y no tiene problemas con nadie.

8. VALORACIÓN POR SISTEMAS

Estado general: Paciente, alerta, orientado en sus tres esferas, manifiesta dolor en

miembro afectado, refiere no haber perdido peso ni modificaciones en el, con diagnóstico médico

pop amputación, en su catorceavo día de estancia hospitalaria cursando el posoperatorio mediato.

Piel y anexos: Refiere no presentar cambios en la coloración de la piel, solo en su dedo,

no presenta brotes ni manchas, no presenta ni descamaciones o purito, refiere tener cicatrices en

pierda derecha cara anterior del muslo, en la pierna izquierda en la pantorrilla, y en el pecho por el

esternón por cirugía a corazón abierto, uñas de las manos limpias, pero la de los pies sin limpieza.

Cabeza: Niega sufrir de cefalea, alteraciones en el perímetro cefálico, alopecia, pediculosis

o alteraciones en el cuero cabelludo.


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Oídos: Manifiesta no sufrir alteraciones a nivel auditivo como tinnitus, otalgia, acufenos o

o hipoacusia, niega de la presencia de secreciones.

Ojos: Refiere tener disminución de la agudeza visual, ya que no ve de cerca, niega la

presencia de glaucoma, cataratas, secreciones, fotofobias o enrojecimiento en los ojos, manifiesta

usar lentes.

Nariz: Manifiesta no presentar obstrucción nasal, epistaxis, secreciones, dolor en senos

paranasales o modificación en el olfato.

Orofaringe: Manifiesta no tener perturbaciones en el gusto, no usa prótesis dentarias,

realiza higiene oral cada vez que termina de comer, más o menos 3 o 4 veces al día, ir al

odontólogo cada año, refiere no tener dificultad mara masticar o tragar.

Cuello: Niega tener limitaciones en sus movimientos, rigidez, masas, adenopatías, dolor,

edema o pulsaciones a normales.

Respiratorio: Refiere no sentir dolor en la espalda o pecho acentuada con la respiración;

niega dificultad para respirar, niega presentar expectoración, no refiere hemoptisis, manifiesta que

respira de forma normal, no sentir tos o expectoración

Cardiovascular: Niega dolor precordial, cambios en la frecuencia cardiaca, taquicardia,

calambres (le dan a veces cuando pega el abanico muy cerca), refiere que fue operado de corazón

abierto y que es hipertenso.

Mamas: Niega presencia de secreciones, masas, nódulos o dolor.

Gastrointestinal: Manifiesta no tener pérdida de apetito, comer tres veces al día, refiere no

haber tenido náuseas, vómitos recientes, refiere tener deposiciones una vez al día con

características normales, no menciona tener eructos ni hematemesis y niega tener prurito anal, sin

embargo, señala que por la estancia hospitalaria se le dificulta defecar.


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Genitourinario: Manifiesta orinar cinco a seis veces al día, con coloración amarillo claro,

niega la presencia de disuria, hematuria, poliuria, ni dificultad al comienzo de la micción.

Músculo esquelético: Manifiesta miembro inferior izquierdo más corto que el derecho y

que fue debido a una operación que le realizaron porque se le reventó una úlcera, manifiesta

cojear, y que siente dolor en el MII a raíz de la amputación en hallux, niega limitaciones del

movimiento, masas, sensibilidad, deformidad, rigidez, parálisis o flacidez.

Neurológico: Manifiesta no haber experimentado pérdida del conocimiento ni del

equilibrio, ni tener convulsiones, no menciona haber sufrido síncope ni irritabilidad, ni haber

experimentado vómito en proyectil, además, niega alteraciones en el lenguaje o pérdida de la

memoria, así como alucinaciones, temblores o fasciculaciones, no refiere tener trastornos

neurológicos.

Hematopoyético y linfático: Refiere no haber sufrido de sangrados y que su grupo

sanguíneo es A-, niega transfusiones sanguíneas y niega sufrir de adenopatías.

2. EXÁMEN FÍSICO

Apariencia general: Paciente tez de piel blanca de contextura gruesa (endomorfo), su

edad aparente concuerda con su edad cronológica (66 años), estatura mediana (1, 65 mts), alerta,

orientado auto y psíquicamente, en posición decúbito dorsal, con lenguaje coherente, marcha lenta,

con evidencia de la enfermedad.

Signos vitales:

SIGNOS VITALES DESCRIPCIÓN INTERPRETACIÓN


Presión Arterial 140/90 mmHg Alterado, porque es hipertenso.
Pulso 91 lpm Sin alteración
Respiración 18 rpm Sin alteración
Temperatura 35,2°C Sin alteración
Oximetría 98% Sin alteración
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Medidas antropométricas:

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICA DESCRIPCIÓN


Peso 72 kg
Talla 1.65 mtrs
IMC 26.4 Sobrepeso
Perímetro Cefálico 53 cm
Perímetro Torácico 108 cm
Perímetro Abdominal 114 cm

Piel y anexos: Paciente de tez blanca a la inspección se observa piel deshidratación en

miembros inferiores, con cicatrices en pierna derecha cara anterior del muslo, en la pierna

izquierda en la pantorrilla y en el pecho por el esternón por cirugía a corazón abierto, sin brotes o

descamaciones, se observa acceso venoso periférico en ambas manos en la muñeca derecha , en el

dorso de la mano izquierda, uno para pasar medicamentos generales y el otro para pasar

exclusivamente el tratamiento en específico (alprostadil 80mg).

Cabeza: El paciente normo cefálico, perímetro cefálico 53 cm, con una adecuada

implantación de cabello con característica delgado poco grosor, largo y con canas aparentes, no se

evidencian signos de alopecia ni pediculosis, se destaca una aparentemente tener buena higiene,

con integridad satisfactoria del cuero cabelludo, sin señales de seborrea, traumatismos o cicatrices;

no se reporta dolor a la palpación, no se detectan masas ni nódulos en el cuero cabelludo, además,

no se observan depresiones o hundimientos craneales que sugieran traumatismos.

Cara: A la inspección se evidencia cara simétrica, de forma ovalada, sin movimientos

involuntarios, piel hidratada, con buena textura y coloración, sin presencia de cicatrices o brote, a

la palpación no refiere dolor, sin presencia de masas, temperatura igual a las demás zonas del

cuerpo y sensibilidad conservada.


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Ojos: A la inspección se observa una buena implantación de cejas y pestañas, así como una

adecuada oclusión de los párpados, los bordes palpebrales están unidos e íntegros, con simetría en

los ojos y un párpado intacto, conservando la rima palpebral, el aparato lacrimal parece estar

íntegro y permeable, se observa un reflejo corneal presente y un iris de color café claro e integro,

con sensibilidad presente, sin dolor ni masas, las pupilas son isocóricas y normorreactivas a la luz,

no presenta cataratas, glaucoma, con una agudeza visual reducida no ve de cerca, con apariencia

de astigmatismo, valorado por medio de la carta de Snellen .

Oídos: A la inspección pabellones auriculares simétricos, íntegros con buen tamaño,

coloración normal, a la palpación consistencia semidura, sensibles al tacto, sin limitación de

movimientos, sin secreciones, temperatura igual a las otras partes del cuerpo, sin adenopatías,

agudeza auditiva presente valorada por medio de examen exploratorio susurro y tic tac.

Nariz: A la inspección: forma fileña, tamaño adecuado para su rostro, tabique centrado,

simétrico, sin aleteo nasal, fosas nasales permeables, sensible al tacto, sin presencia de masas,

mucosas nasales íntegras, sin secreciones, coloración rosada, a la palpación sin presencia de

masas, sin obstrucciones, sin dolor, ni secreciones, senos para nasales sin presencia de dolor, con

buena agudeza olfatoria valorada por medio de los olores la cual se encuentra conservada.

Boca: A la inspección se observa labios hidratados con buena coloración, sin desviación de

la comisura labial, mucosa íntegra con buena coloración, lengua integra y con movilidad presente,

sin presencia de prótesis, paladar duro y paladar blando íntegro, presencia de frenillo con buena

circulación, buena higiene oral, reflejo nauseoso presente, lengua con movilidad y fuerza

conservada, gusto conservado se realizó pruebas de sabores en con azúcar, sal y agridulce.

Cuello: A la inspección se observa, simétrico, coloración normal, íntegro, sin limitación de

movimiento, ala palpación sensibilidad conservada, temperatura igual a las demás zonas del
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cuerpo, sin presencia de masas, pulso carotídeo presente 91 lpm, aparentemente glándulas tiroides

íntegras, tráquea centrada.

Tórax: A la inspección esta simétrico durante la respiración y en reposo, diámetro torácico

de 108 cm, frecuencia respiratoria rítmica de 18 rpm; a la palpación se realiza la expansión

torácica dando como resultado una separación entre los dedos pulgares de 3 cm, en el frémito táctil

se perciben las vibraciones torácicas sin alteraciones diciendo el número 33 y la palabra

“ferrocarril”, a la auscultación se escuchan ruidos pulmonares:

A la auscultación: se auscultan los 5 focos pulmonares sin alteraciones:

1° traqueal: se percibe sonido traqueal.

2° supraclavicular: Se percibe ruido traqueal.

3° tercer espacio intercostal: sonido bronco vesicular.

4° quinto espacio intercostal: sonido bronco vesicular.

5° séptimo espacio intercostal: murmullo vesicular

A la percusión se escucha sonido resonante propio de este.

Corazón: A la inspección: se evidencia punto ápex positivo (5to EII- LMC), a la

auscultación: No hay presencia de ruidos anormales, sin alteraciones en los focos cardiacos,

con tensión arterial de 140/90 MmHg ya que es hipertenso, a la palpación y percusión se

percibe el impulso sistólico del ventrículo derecho situando las yemas de los dedos curvados

sobre el tercer, cuarto y quinto espacios intercostales para palpar.

Focos cardiacos: 1° aórtico: 2do EID -LPE.

2° pulmonar: 2do EII -LPE

3° aórtico accesorio: 3er EII – LPE

4° tricúspideo: apéndice xifoides 4to o 5to EII – LPE.


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5° mitral: 5to EII – LMC.

Mamas: Sin presencia de nódulos o masa, dolor, tono muscular conservado, con simetría .

Abdomen: A la inspección; simétrico, con bastante distribución del vello y presencia de

línea alba, durante la auscultación, al dividir el abdomen en cuatro cuadrantes, se perciben ruidos

peristálticos 5 en un min, en la percusión, se obtienen sonidos normales donde se determinó ruidos

sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo, durante la palpación se siente

abdomen blando, plano, depresible, simétrico, se emplean técnicas superficiales y profundas, sin

presencia de dolor y sin detectar masas ni esplenomegalia.

Genitales: No valorados.

Músculo esquelético: a la inspección: El paciente mantiene su postura y presenta

extremidades superiores simétricas, con capacidad para realizar movimientos de flexión, rotación,

elevación y extensión. En cuanto a las extremidades inferiores, se aprecia asimetría, siendo el

izquierdo más corto que el derecho, y con amputación (hace 7 días) en dedo hallux del pie

izquierdo, descripción de la herida quirúrgica, con tamaño de la herida de 10 cm y de anchura 4

cm, con compromiso óseo, con exudado serosanguinolento, escaso (1.5cm), tejido del lecho de la

herida 60% granulatorio, 40% esfacelado, sin presencia de olor, piel circundante macerada, bordes

socavados, edema 0.3 cm(+), en su último día de proceso cicatrización inflamatorio, con mucho

dolor expresado de 6 en escala Eva, con AVP en ambos MS se registran alteraciones en la marcha

debido a su asimetría y tiene ayuda de un bastón, en cuanto a la fuerza muscular, se evalúa de la

siguiente manera:

Miembro superior derecho (MSD) se presenta una fuerza muscular de grado IV.

Miembro superior izquierdo (MSI) también se registra una fuerza muscular de grado IV.

Miembro inferior derecho (MID) se observa una fuerza muscular de grado III.

Miembro inferior izquierdo (MII) se muestra una fuerza muscular de grado II.
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La fuerza muscular se clasifica en grados que van de 0 a 5.


0: Ausencia de movimientos.

I: Movimientos musculares sin desplazamiento del miembro.

II: Desplazamiento eliminando la fuerza de gravedad.

III: Desplazamiento contra la gravedad.

IV: Desplazamiento contra resistencia ligera.

V: Desplazamiento contra resistencia máxima.

Sistema nervioso:

Esferas mentales: Se encuentra alerta, orientada alopsíquica y auto psíquicamente, se

comunica con lenguaje oral y corporal comprensible y sin ningún inconveniente, mantiene

memoria a corto, mediano y largo plazo; además de presentar juicio al ser capaz de responder

interrogantes sobre su salud y raciocinio sosteniendo una coherencia con los datos que brinda.

Pares craneales:

I. Olfatorio: Con agudeza olfatoria normal, se le evaluó pidiéndole a la paciente que

distinguiera el olor al alcohol, café, canela donde pudo identificar cada uno de los olores.

II. Óptico: Agudeza visual disminuida (no ve de cerca), con apariencia de

astigmatismo, valorado por medio de la carta de Snellen, además utiliza lentes, fue capaz de

identificar los colores de los objetos mostrados durante la valoración, reflejo pupilar y captación

de los colores sin ninguna alteración.

III. MOC, IV. PATÉTICO, VI.MOE: Movimientos oculares normales, se evaluó

pidiéndole al paciente que mirara (arriba, abajo, a la derecha y a la izquierda) sin mover la cabeza,

los cuales realizó sin ningún problema.


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V. TRIGÉMINO: Presenta sensibilidad facial, reflejo corneano al parpadeo y

movimiento de la mandíbula sin dificultad.

VI. FACIAL: Realiza gestos faciales sin ninguna dificultad, músculos de la cara

movibles con expresión de emociones.

VII. AUDITIVO: Agudeza auditiva normal, se evaluó por medio de su capacidad de

escuchar los susurros.

IX. GLOSOFARÍNGEO: Se evalúa a medida de la valoración y examen físico, el

paciente puede hablar y alzar la voz, se comprende el mensaje que quiere emitir, reflejo nauseoso

conservado, gusto conservado se realizó pruebas de sabores en con azúcar, sal y agridulce.

X. NEUMOGÁSTRICO: Se logró observar la elevación del velo del paladar y a la

úvula centrada en el paciente al hacer hablar.

XI. ESPINAL: Movimiento de hombros simétrico sin dificultad al levantarlos, se

evaluó pidiéndole al paciente que se sentara de forma recta en la camilla.

XII. HIPÓGLOSO: Realiza movimientos normales con la lengua, siendo capaz de

mantenerla en la línea media, se evaluó al ver que el paciente mantenía buena respuesta verbal y

no arrastraba las palabras entendiéndose correctamente todo lo que quería expresar.

Función motora: Fuerza muscular:

MSD fuerza muscular grado IV,

MSI fuerza muscular grado IV

MID fuerza muscular grado III

MII fuerza muscular grado II.

Coordinación y marcha: Dedo nariz, mantiene coordinación de movimiento de índice de

la mano derecha e izquierda a la punta de la nariz, retornando a su posición inicial.


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-Marcha, alteración en la marcha, ya que tiene los miembros inferiores asimétricos, logra

dar pasos cortos con dificultad y con ayuda de bastón.

Reflejos:

Maceterito: Presenta ascenso de la mandíbula.

Bicipital: Realiza flexión del antebrazo sobre el brazo.

Tricipital: Presenta extensión de antebrazo sobre el brazo.

Estilo radial: Realiza pronación del antebrazo.

Rotuliano: Se observa extensión de la rodilla.

Aquiliano: Realiza flexión plantar del pie.

REFLEJOS Miembro superior derecho Miembro superior izquierdo

Maseterino ++ Normoreflexia ++ Normoreflexia

Bicipital ++ Normoreflexia ++ Normoreflexia

Tricipital ++ Normoreflexia ++ Normoreflexia

Estilo Radial ++ Normoreflexia ++ Normoreflexia

REFLEJOS Miembro inferior derecho Miembro inferior izquierdo

Rotuliano ++ Normoreflexia ++ Normoreflexia

Aquiliano ++ Normoreflexia ++ Normoreflexia

Plantar ++ Normoreflexia ++ Normoreflexia

Sensibilidad: Presencia de sensibilidad superficial, profunda y discriminativa.


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Sensibilidad superficial:

Sensibilidad táctil: Sensación al tacto (+)

Sensibilidad dolorosa: Sensación de dolor frente a estímulos presente (+)

Sensibilidad térmica: Reconoce cambios de temperatura (+)

Sensibilidad profunda:

Sensibilidad vibratoria: Identifica vibraciones en su cuerpo (+)

Propiocepción: Reconoce la dirección de los movimientos al cerrar los ojos (+)

Sensibilidad discriminativa

Estereognosia: Logra identificar los objetos solo con el sentido del tacto.

Grafiestesia: Logra identificar números a través del sentido del tacto.

Topognosia: Es capaz de identificar las partes del cuerpo donde se le realizaba una leve punción.

Biognosia: Es capaz de identificar el peso de los objetos utilizados en la valoración.

3. IDENTIFICACION DE RIESGO

ESCALA PUNTAJE INTERPRETACIÓN


OBTENIDO

BRADEN 19 El resultado de la valoración de la escala de Braden dio un


puntaje de19, definiendo esto cómo riesgo leve de la afectación
de la integridadde la piel.
GLASGO W 15 El resultado obtenido ante la escala de Glasgow dio un puntaje
de 15,lo que significa que el paciente no tiene riesgo de una
lesión neurológica.
MORSE 65 El resultado obtenido ante la escala de morse arrojó un puntaje
de 655, lo que significa alto riesgo alto de caída.
EVA 6 El resultado obtenido en la escala de Eva dió un puntaje de 6,
lo quesignifica que el paciente presenta dolor moderado.
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4. IDENTIFICACIÓN DE PATRONES FUNCIONALES DE M. GORDON

PATRON FUNCIONAL DESCRIPCIÓN (Normales y anormales)


Antecedentes personales: En términos de su sistema
PERCEPCIÓN DE SALUD Y inmunológico, ha recibido 3 dosis de Sinovac contra el
MANEJO DE SALUD COVID-19. Niega alergias. No consume tabaco, alcohol ni
ALTERADO drogas. Se encuentra en etapa de recuperación en
postoperatorio mediato tras una cirugía de amputación de
hallux en pie izquierdo. no reporta haber tenido caídas
recientes, además refiere dolor.
Medidas antropométricas: Su peso es de 72kg, su altura es de
NUTRICIÓN /METABOLISMO 1,65 mtrs ysu índice de masa corporal (IMC) es de 26.4 lo que
ALTERADO significa que tiene sobrepeso. Describe una rutina de
alimentación que incluye desayuno, almuerzo y cena a horas
consistentes.
ELIMINACIÓN Manifiesta hacer deposiciones 1 vez al dia, con características
normales, no presenta rangos de sangre, pero casi no ha
realizado por el ambiente hospitalario. Micción 5 a 6 veces al
día, sin dificultad, de coloración amarillo claro.
ACTIVIDAD/EJERCICIO Presenta TA de 140/90mmHg, FC de 91 lpm, FR de 18 rpm y
ALTERADO T de 35.2°C. Refiere realizar actividad física (caminar), sin
presencia de alteraciones en el equilibrio, pero si en la marcha
y no presenta disnea.
DESCANSO/SUEÑO Presenta un sueño de 6 a 7 horas y toma sientas en la mañana y
ALTERADO en la tarde, durante la estancia hospitalaria ha tenido problemas
para conciliar el sueño por las noches debido al dolor.
Manifiesta no saber leer y escribir, se encuentra en estado
COGNITIVO /PERCEPTUAL consciente, alerta en sus 3 esferas mentales (Tiempo, lugar
ALTERADO espacio), lenguaje comprensible, mantiene buena memoria, Sin
alteraciones cognitivas y perceptivas de audición, localizada en
su unidad, en decúbito supino. Manifiesta no tener fobias.
Mantiene una visión de sí mismo como un hombre responsable,
AUTOPERCEPCION/ que no le gusta aparentar, trabajador, serio, no se mete con
AUTOCONCEPTO nadie y es muy respetuoso, mantiene el tono de la voz, sin
inconvenientes y no se muestra reacio a la entrevista,
respondiendo las preguntas sin problema alguno
ROL/RELACIONES Refiere tener buenas relaciones, con familiares, vecinos y
clientes, en el Apgar hay funcionalidad como familia.
SEXUALIDAD /REPRODUCCIÓN Refiere vivir con su esposa.
ADAPTACIÓN/TOLERANCIA Refiere ser muy tranquilo, que muy poco se estresa, pero está
AL ESTRÉS un poco intranquilo, desesperado por su estancia.
ALTERADO
Es muy creyente, manifiesta no asistir a la iglesia, pero si ve un
VALORES/CREENCIAS programa diario en la televisión, donde realizan el rosario.
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5. VALORACIÓN DE NECESIDADES FISIOLÓGICAS DE CALLISTA ROYS

NECESIDADES FISIOLOGICAS DESCRIPCIÓN DE HALLAZGOS

EJERCICIO Y REPOSO Realiza actividad física, trabaja como comerciante de queso,


ALTERADO tono muscular alto para talla y edad, posicióndecúbito supino,
patrón de descanso bueno realiza siesta en el transcurso del
día, pero en las noches no duerme debido al dolor que
presenta en la estancia hospitalaria.
ALIMENTACIÓN En la estancia hospitalaria mantiene una alimentación
hipoglusida e hiposodica, niega la presencia de náuseas,
vómito o fatiga.
EL YO FÍSICO Con contextura gruesa, talla 1,65 cm y peso de 72 kg IMC
ALTERADO 26,4 sobrepeso. En ocasiones presenta un poco de cansancio
de estar en la estancia hospitalaria.
EL YO MORAL Se encuentra consciente, orientado, en sus tres esferas
mentales, tiene concordancia entre lo verbal y no verbal,
tiene buena actitud hacia sí mismo, manifestando ser una
persona amable, respetuoso.
EL YO IDEAL Su uso de mecanismos de defensa es salir a compartir con
su esposa,nietos, además su trabajo que la llena de felicidad
DOMINIO DEL ROL Se percibe así mismo como una persona tranquila y creyente
confiando siempre en la virgen, comprende la importancia de
cuidar su salud después de la cirugía.
Utiliza activamente el mecanismo de defensa para resolver
INTERDEPENDENCIA problemas,con un nivel moderado de habilidad, recurre a la
ayuda de su esposa y nieto cuando es necesario, sus
respuestas emocionales son adecuadas a las situaciones que
enfrenta, describe su personalidad como tranquila y prefiere
evitar los problemas.
ELIMINACIÓN Número de deposiciones en el día: 1, heces duras, micciones
al día 5 a 6 veces sin dolor con coloración Amarillo claro.
LIQUIDOS YELECTROLITOS Manifiesta tomar bastante líquido, le mostré una botella que
contenía un líquido y dio que al día se tomaba 2.
Paciente presenta 18rpm. presenta insuficiencia de flujo
OXÍGENO Y CIRCULACIÓN sanguíneo en miembros inferiores por lo que le indicaron un
ALTERADO
vasodilatador.
REGULACIÓN DE LA presenta una temperatura de 35.2° c estando fuera de los
TEMPERATURA parámetros normales, pero la razón es por el aire.
ALTERADO
22

6. EVOLUCIÓN DEL PACIENTE

Evolución: 24/05/2024 fecha de ingreso.

Paciente masculino de 66 años de edad, con antecedente de diabetes Mellitus tipo 2 e

hipertensión, ingresa al servicio de Urgencia por presentar úlcera en primer dedo del pie izquierdo,

Profunda, inicio de necrosis, con piel circundante enrojecida, edema y dolor, motivo por el cual

consulta, en compañía de familiar (Esposa).

Evolución: 25/05/24 2: 35pm

Masculino con lesión severa de tejidos blandas en región de Pie de Varios meses de

evolución, por lo que solicita interconsulta, en compañía del familiar, refiere varios meses de

evolución de la enfermedad, secundario a punción en dedo del pie, al examen físico paciente

consiente, hidratado, regular estado general, tórax normal, abdomen normal, dedo hallux de pie

izquierdo con lesión ulcerosa en cara externa, fondo con neurosis, dedos del pie con frialdad.

Signos de retardo del llenado al comprimir la circulación, entre dedo cuarto y dedo quinto lesión

ulcerosa con tejido fibroso, extremidades inferiores con venas tortuosas, aspecto varicoso, piel con

manchas hipercrómicas, amerita manejo y valoración por cirugía vascular para verificar estado de

esta y su circulación. Indicaciones hospitalizar, curación con solución salina y aplicar Furacyn

crema y vendaje de algodón no apretado, programar para lavado quirúrgico+ desbridamiento el

lunes a las 10 A.M. valoración por cirugía vascular.

Evolución: 26/05/2024 8:29 am

Masculino con lesión severa de tejidos blandos en región de piel al examen físico paciente

consciente, hidratado, regular estado general, tórax normal, abdomen normal, dedo hallux del pie

izquierdo con lesión ulcerosa en cara externa fondo con necrosis, dedo del pie con frialdad, signos

del retraso del llenado al comprimir la circulación, entre dedos cuarto y quinto dedo lesión
23

ulcerosa tejido fibroso, paciente estable con dolor moderado, recibiendo antibiótico, se decide

continuar órdenes a espera de programación QX plan: programar para lavado quirúrgico+

desbridamiento el lunes a las 10 A.M. p/ valoración por cirugía vascular.

Evolución: 27/05/2024 5:01pm

Paciente hemodinámica mente estable, cursa con necrosis del hallux del pie izquierdo, con

secreción fétida, eco Doppler arterial: 1 signo de enfermedad ateroesclerótica del miembro

inferior, signos de suficiencia arterial importante se solicita aortograma abdominal más

arteriografía de miembro inferior, requiere manejo quirúrgico, se programa para amputación más

lavado más desbridamiento el día 31/05/24 a las 8A.M. Valoración preanestésica, iniciar manejo

infeccioso, por medicina interna.

Evolución 28/05/24 9:38 am

Paciente con diagnóstico 1 lesión severa de tejidos blandos en región de pie izquierdo 2

DM2 de momento estable, afebril, con dolor modulado, lesión cubierta con apósitos limpios,

metabólicamente compensado, resto se espera programación Qx por parte de cx vascular, plan:

piperacilina/Tazobactam amp 4,5gr IV c/ 6h FI:28/05/24 suspender Cefazolina. Este mismo día le

dieron de alta por psicología.

Evolución 29/05/24 7:58 am

Paciente con diagnóstico médico 1 lesión severa de tejidos blandos en región de pie

izquierdo 2 DM2, momento estable, febril, con dolor modulado, lesión cubierta con apósitos

limpios, metabólicamente compensado, continúa con esquema TB descrito, cierra interconsultas

por medicina interna, se espera programar QX por parte de cx vascular. Cierre interconsultas por

medicina interna resto por cx vascular.


24

Evolución 30/05/24 8:08pm

Paciente masculino de 66 años de edad con diagnóstico de: 1. lesión severa de tejidos

blandos en región de pie izquierdo 2-dm2 mal controlado s/refiere sentirse bien. o/ examen físico

paciente en regulares condiciones generales tolerando oxigeno ambiente y via oral, estable

tranquilo, afebril cabeza: normocéfalo, es srasanioterias mucosa oral semi- humedaquello:

simétrico, móvil, no adenopatías tórax: simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos,

ni sobreagregados patológicos abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos

hidroaéreos presentes de buena intensidad y frecuencia extremidades: simétricas, eutroficas, dedo

hallux de pie izquierdo con lesión ulcerosa en cara externa. fondo con necrosis, dedos del pie con

frialdad, signo del retardo del llenado al comprimir la circulación entre dedo 4to y dedo 5to lesión

ulcerosa con tejido fibroso. extremidades inferiores con venas tortuosas, aspecto varicoso, piel con

manchas hipercrómicas e hipocrómicas snc: sin déficit neurológico aparente análisis: paciente con

diagnósticos anotado de momento estable con cifras tensionales controladas, afebril, refiriendo

dolor intenso, lesión cubierta con apósitos limpios, en cobertura antibiótica tras reporte de cultivo

de secreción compatible con kiebsiella pneumoniae. patrón usual, se realiza el diade hoy

aortogramaabdominal más arteriografia de miembros inferiores a la espera de reporte de esta,

paciente programado para el día de mañana por parte de cirugía vascular para amputación más

lavado y desbridamiento, comentan en entrega de turno cumplimiento de valoración por

anestesiología pendiente nota, se decide reservar dos unidades de gre, resto de ordenes iguales.

Evolución 31/05/24 6:08 pm

paciente masculino con Diagnostico medico de pop amputación dedos pie tres o mas+

colgajo libre compuesto con técnica microvascular 31/05/24 en el momento manifiesta mucho
25

dolor pese a medicación analgésica, al examen físico clínica y hemofílicamente estable, vendaje en

pie izquierdo sin estigmas de sangrado o infección, se indica analgesia.

31/05/24 / refiere sentirse bien, niega dolor al momento. o/ examen físico paciente en

regulares condiciones generales, tolerando oxigeno ambiente vía oral, estable, tranquilo, afebril,

cabeza normocéfalo escleras anictéricas mucosa oral semihúmeda cuello: simétrico, móvil no

adenopatías tórax simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos ni sobreagregados

patológicos abdomen: blando depresible, no doloroso ala palpación, ruidos hidroaéreos presentes

de buena intensidad y frecuencia extremidades simétricas, eutróficas cobertura con vendaje

elástico en miembro inferior izquierdo con evidentes gasas furasinadas además impregnación

hemática escasa. extremidades inferiores con venas tortuosas, aspecto varicoso, piel con manchas

hipercromicas e hipogromicas sno: sin déficit neurológico aparente paraclínicos 02/06r4

hemograma leu: 13.2, neu: 61.1, linfo 28.8, hb. 13.8. hto: 38.0, plq: 341 bun 13.7, creat: 0.93

análisis: paciente con diagnósticos anotado de momento estable con cifras tensionales controladas,

afebril, en su segundo día post operatorio, se evidencia área postquirúrgica con gasas furasinadas e

impregnación hemática continua cobertura antibiótica de amplio espectro, sé reportan paraclínicos

solicitados dentro de limites normales a la espera de reporte de tiempos de coagulación, se

continuo resto de ordenes iguales.

Evolución 01/06/24 2:34 pm

Paciente masculino de 66 años de edad con diagnóstico de 1. lesión severa de tejidos

blandos en región de pie izquierdo 2-dm2 mal controlado 3. pop amputación dedos pie tres o más

colgajo libre compuesto con técnica microvascular 31/05/24 5/refiere sentirse bien, niega dolor al

momento. o/ examen físico paciente en regulares condiciones generales, tolerando oxigeno

ambiente y via oral, estable, tranquilo, afebril, cabeza: normocefalo, escleras anicterias, mucosa
26

oral semi - humedacuello: simetrico, móvil, no adenopatías, torax simetrico, expansible, ruidos

cardiacos ritmicos, sin soplos, ni sobreagregados patológicos, abdomen: blando, depresible, no

doloroso a la palpacion, ruidos hidroaereoos presentes de buena intensidad y frecuencia

extremidades: asimetricas, eutroficas, coberturacon vendaje elástico en miembro inferior izquierdo

con evidentes gasas furasinadas ademas impregnación hematica escasa. extremidades inferiores

con venas tortuosas, aspecto varicoso, piel con manchas hipercromicas e hipocromicas snc; sin

deficit neurologico aparente. analisis: paciente con diagnosticos anotadso de momento estable con

cifras tensionales controladas, afebril, en su primer dia post operatorio, se evidencia área post

quirúrgica con gasas furacin das e impregnación hematica, continua cobertura antibiótica de

amplio espectro, se decide solicitar para clínicos de control am, se continua bajo órdenes de cx

vascular, se dan recomendaciones.

Evolución 02/06/24 11:54 am

Paciente masculino de 66 años de edad con diagnóstico de 1. lesión severa de tejidos

blandos en región de pie izquierdo 2. dm2 mal controlado 3 pop amputación dedos pie tres o más

colgajo libre compuesto con técnica microvascular.

Evolución 03/06/24 8:18 pm

Paciente masculino de 66 años de edad con diagnóstico de 1, lesión severa de tejidos

blandos en región de pie izquierdo 2-dm2 mal controlado 3. pop amputación dedos pie tres o más

colgajo libre compuesto con tecnicamicrovascular31/05/24 s/refiere sentirse bien. o/ examen físico

paciente en regulares condiciones generales, tolerando oxigeno ambiente y via oral estable

tranquilo, afebril, cabeza: normocéfalo, escleras anicterias, mucosa oral semi- húmeda cuello

simétrico, móvil, no adenopatías tórax simétrico, expansible, ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos.

ni sobreagregados patológicos abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos


27

hidroaéreos presentes de buena intensidad y frecuencia extremidades: simétricas, eutroficas,

cobertura con vendaje elástico en miembro inferior izquierdo con evidentes gasas furasinadas

además impregnación hematicaescasa. extremidades inferiores con venas tortuosas, aspecto

varicoso. piel con manchas hipercrómicas e hipocrómicas sno: sin deficit neurológico aparente.

paraclinicos 02/068/24 tp: 13.5 inr: 1. 00 tpt:33.0 analisis: paciente con diagnósticos anotado de

momento estable con cifras tensionales controladas, afebril, en su tercer día post operatorio, se

evidencia área post quirúrgica con gasas furasinadas, continúa cobertura antibiótica de amplio

aspectro hoy su sexto día, se reportan tiempos de coagulación levemente prolongados, sin embargo

no se evidencian perdidas hemáticas importantes, se continua a la espera de re valoración por cx

vascular para definir conducta.

Evolución 04/06/24 6: 22pm

Cirugía vascular* paciente masculino de 66 años de edad, con antecedente de diabetes

mellitus tipo II, cursando necrosis del primer artejo del pie izquierdo, con secreción fétida. eco

doppler arterial: 1. signos de enfermedad oclusiva arterial crónica de severo grado, con oclusión

aguda vascular en tibial posterior izquierda enfermedad ateroesclerotica del miembro inferior

izquierdo **paciente en regulares condiciones generales, consciente normocéfalo, mucosa oral

húmeda extremidades asimétricas, herida de imputación de primer artejo del pie izquierdo, sin

secreciones, con escaso tejido desvitalizado. pulsos no palpables. paciente hemo dinámicamente

estable en su pop de imputación de prmer artejo del pie izquierdo, herida sin secreciones, con

escaso tejido desvitalizado, estudio de aorta gramamas arteriografia de miembros inferiores, que

muestra enfermedad infrapopliteabilateral severa sin posibilidad de manejo endovascular ni

quirurgico por muy malos lechos arteriales. Alta probabilidad de amputación del miembro. Se

indica manejo con vaso dilatador arterial periférico para mejorar perfusión distal curación de

diarias. seguimiento médico.


28

Evolución 05/06/24 11: 22 am

*medicina general turno tarde * paciente masculino de 66 anos de edad con diagnóstico de

1. lesion severa de tejidos blandos en región de pie izquierdo 2-dm 2 mal controlado 3. pop

amputación dedos pie tres o más colgajo libre compuesto con técnica microvascular 31/05/24

s/refiere sentirse bien niega dolor al momento. o/ examen físico ta:. 140/80 mmhg paciente en

regulares condiciones generales, tolerando oxigeno ambiente y via oral, estable tranquilo, afebril

cabeza: normocéfalo, escleras anicterias. mucosa oral semihúmeda cuello: simétrico, móvil no

adenopatías tórax. simétrico, expansibles ruidos cardiacos rítmicos, sin soplos. ni sobre agregados

patológicos abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación, ruidos hidroaéreos presentes

de buena intensidad y frecuencia extremidades: simétricas, eutróficas, cobertura con vendaje

elastico en miembro inferior izquierdo con evidentes gasas furasinadas además impregnación

hemática escasa, extremidades inferiores con venas tortuosas, aspecto varicoso, piel con manchas

hipercrómicas e hipocrómicas snc: sin deficit neurológico aparente. análisis. paciente con

diagnósticos anotadso de momento estable con cifras tensionales estables, revalorado por cx

vascular quien considera afectación severa e inicio a manejo con alprotadil, hoy su quinto día, se

indica igual manejo médico, se dan recomendaciones.

Evolución 06/06/24 3:41 pm

Médico general turno tarde *paciente masculino de 66 años de edad con diagnostico de: 1.

lesion severa de tejidos blandos en region de pie izquierdo 2-dm 2 mal controlado 3. pop

amputacion dedos pie tres o mas colgajo las compuesto contecnicamicrovascular31/05/24 s/

refiere sentirse bien, niega dolor al momento. o/ examen fisico paciente en regulares condiciones

generales, tolerando oxigeno ambiente y viaoral, estable, tranquilo, afebril,cabeza normocefalo,

escleras anioterias, mucosaoral semi - humedacuello: simetrico, movil, no adenopatías, torax

simétrico, ruidos cardiacos ritmicos, sin soplos, ni sobreagregados patologicos abdomen: blando,
29

no doloroso a la palpacion. ruidos hidroaereoos presentes, eutroficas, coberturacon vendaje

elastico en miembro inferior izquierdo con evidentes gasas eurasinadas ademas impregnacion

hematicaescasa. extremidades inferiores con venas tortuosas, aspecto arcoso. piel con manchas

hipercromicas e hipo cromicas snc: sin deficit neurologico aparente. analisis: paciente con

diagnosticos anotadso de momento estable con cifras tensionales estables, revalorado por cx

vascular quien considera manejo con alprotadil. hoy su sexto dia. se ajustaen turno anterior manejo

hiperglucemico por encontrar fuera de metas, sin embargo al momento con mejor control, se

continuar ordenes médicas iguales.

Evolución 07/06/24 9:22 am.

Cirugía vascular***paciente masculino de 66 años de edad, con antecedente de diabetes

mellitus tipo II, cursando necrosis del primer artejo del pie izquierdo, con secreción fétida. eco

doppler arterial: 1. signos de enfermedad oclusiva arterial crónica de severo grado, con oclusión

aguda vascular en tibial posterior izquierda enfermedad ateroesclerotica del miembro inferior

izquierdo **paciente en regulares condiciones generales, consciente normocéfalo, mucosa oral

húmeda extremidades asimétricas, herida de amputación de primer artejo del pie izquierdo, sin

secreciones, con escaso tejido desvitalizado. pulsos no palpables. paciente hemo dinámicamente

estable en su pop de amputación de primer artejo del pie izquierdo, herida sin secreciones, con

escaso tejido desvitalizado, estudio de aorta gramamas arteriografia de miembros inferiores, que

muestra enfermedad infrapopliteabilateral severa sin posibilidad de manejo endovascular ni

quirúrgico por muy malos lechos arteriales. Alta probabilidad de amputación del miembro. Se

mantiene manejo con vasodilatador arteriar periférico para mejorar perfusión distal, reforzar

analgésica, no cianosis, buena temperatura, curación diaria, seguimiento médico.


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7. ANÁLISIS, PRUEBAS Y RESULTADOS

PRUEBA DIAGNOSTICA RESULTADOS OBTENIDOS VALORES NORMALES ANALISIS DE LOS


RESULTADOS
Tiempo de protombina 9,0 seg 11 a 13,5 seg Bajo
Tiempo parcial de tromboplastina 24 seg 25 a 35 seg Dentro de los parámetros normales.
Nitrógeno ureico en sangre 15.7 mg/ dl 4.6-23.3 mg/dl Dentro de los parámetros normales
Creatinina suero orina y otros. 0.72 mg/dl 0.67-1.17 mg/dl Dentro de los parámetros normales
Proteína creatinina 0.16 mg/dl 0.05-2.00 mg/ dl Dentro de los parámetros normales
Hemograma III RDW-SD 41.7 Fl 35.0-31.0 Dentro de los parámetros normales
Basófilos 1.60 0.00-2.00 excepto, recuento de leucocitos que
Eosinófilos. 0.60 0.00 -1.00 esta alto.
Basófilos. 1.60 0.20-0.60
Reciento de leucocitos. 11.8
Linfocitos. 27.00 4.5-11.0.
Monocitos. 6.76 17.00-48.00
Linfocitos 27.00 4.00-10.00.
Monocitos 6.70 1.2 - 3.2.
Hemoglobina. 14.5 gr/dl 4.00-10.00
Hematocrito. 41.5 %
Recuento de g. rojos 4.70 13.5-17.3
Volumen grupuscular medio. 35.0-50.0
88.21fl
Hb corpuscular. 30.7 4.50 - 6.50
Plaquetas. 241
Volumen medio plaquetario. 8.1 80.0-97.0
Neutrófilos. 64.1 26.0-33.5
150-450

6.5-11.0
31

MICROBIOLOGIA

CULTIVO PARA MICROORGANISMOS

CUALQUIER MUESTRA

Identificación de bacterias aerobias

Tipo de muestra: Ulcera primer dedo pie izquierdo

Microorganismo aislado: Morganella morganii

Método de identificación: MALDI-TOF

ANTIBIOGRAMA CONCENTRACIÓN MÍNIMA

INHIBITORIA METODO AUTOMATIZAD

Antibiograma

Antibiótico cmi interpretación

Piperacilina/tazobactam <=4 s

Cefepime <=l s

Ertapenem <=0.5

Meropenem <=0.5 s

Amicacina c=2 s

Gentamicina 8 s

Ciprofloxacina s=4 r

Trimetoprima/sulfametoxazol <-20 s

OBSERVACION: Microorganismo productor de Ampc, no se recomienda el uso de

Cefalosporina de tercera generación, Inhibidores de betalactamasa, ni de Aztreonam. El uso de

Pip/Tazo y Cefepime en infecciones no urinarias estará supeditado al criterio del infectologo. En

infecciones severas considere el uso de una carba péneme.


32

8. ESTUDIO FARMACOLOGICO
Medicamentos, Mecanismo de acción Indicaciones Efectos adversos Contraindicacione Relación con la
presentación, dosis, s y/o advertencias. condición del paciente
vía, frecuencia.
Antiúlcera péptica, -Hiperacidez gástrica. Cefalea; dolor Hipersensibilidad a Crear una protección en las
inhibidor de la bomba de -Infección por helicobacter abdominal, omeprazol, paredes gástricas del
H+/K+. El omeprazol es un pylori. estreñimiento, benzimidazoles. paciente y así no causarle
Omeprazol cap 20mg benzimidazol que actúa -Reflujo gastroesofágico. diarrea, flatulencia, Concomitancia con acidez.
como inhibidor específico, -Síndrome de Zollinger nauseas/vómitos; nelfinavir.
VO c/día
no competitivo e Ellison. pólipos gástricos
irreversible de la bomba de Ulcera duodenal benignos.
protones (IBP) o ATPasa Ulcera -gástrica
H+/K+, localizada en la Ulcera péptica inducida por
superficie de la célula aine.
parietal gástrica. El
bloqueo de dicha bomba de
protones impide la
producción de ácido
gástrico, tanto basal como
ante un estímulo,
independientemente de cuál
sea este (acetilcolina,
gastrina o histamina).
Asociación de bactericida Tto. infecciones por Náuseas, vómitos, Historia previa de Disminuir la proliferación de
inhibidor de biosíntesis de microorganismos sensibles: diarrea, exantema, hipersensibilidad a agentes bacterianos o
la pared bacteriana con del aparato respiratorio, prurito, reacciones múltiples alérgenos. disminución de cualquier
Ampicilina+ sulbactam inhibidor irreversible de ß- urinario y pielonefritis, cutáneas, anemia, Riesgo de infección.
amp 3gr IV c/6 h lactamasas. intraabdominales, septicemia trombocitopenia, sobreinfección por
bacteriana, de piel y tejidos eosinofilia, microorganismos,
blandos, óseas y articulares, leucopenia, comprobar
gonocócicas, profilaxis elevación periódicamente
quirúrgica. transitoria de función renal,
transaminasas. hepática y sistema
hematopoyético.
33

El mecanismo de acción Enfermedades reumáticas Hipertensión, Está contraindicado Este medicamento se lo


del diclofenaco no se inflamatorias crónicas como riesgo de accidente en: envían al paciente para
conoce por completo, pero artritis reumatoide, espondilitis cerebrovascular. Niños menores de 15 controlar el dolor que
se basa en la inhibición de anquilosante, artrosis. Trastornos años. manifiesta.
la ciclooxigenasa12345, Ataques agudos de gota. gastrointestinales Mujeres
una enzima que participa Dolores menstruales. como malestar, embarazadas o
en la biosíntesis de Inflamaciones y tumefacciones dolor, gases, lactantes.
prostaglandinas. postraumáticas. estreñimiento, Presencia de úlcera
Dolores articulares, de diarrea, úlceras, gástrica o intestinal.
Diclofenaco amp 75mg espalda, lumbares y del sangrado o Pacientes que han
IV C/12h postoperatorio. perforaciones. tenido asma,
Infecciones en oído, garganta Reacciones urticaria o rinitis
y nariz. alérgicas en la piel. aguda después de la
Caída del cabello y Pacientes con
sensibilidad a la hipersensibilidad al
luz, cefaleas, principio activo, y/o
convulsiones y a los salicilatos, y/o a
mareos. otros
antiinflamatorios no
esteroideos y/o a
cualquiera de los
componentes de la
fórmula.
Insuficiencia
hepática severa.
Unión a los receptores Está indicado tantopara el Insuficiencia Hipersensibilidad En relación con la
Tramadol amp opiáceos μ dolor neuropático como la hepática o renal, atramadol; paciente se le administra
100mg iv C/8hr principalmente,y bloqueo ciática como para el dolor altera su intoxicaciónaguda para el control del dolor.
de larecaptación de nociceptivo (artrosis) y o el farmacocinética o sobredosis con
noradrenalina y dolor mixto como el dolor vómitos. depresores del
serotonina. lumbar crónico, permite constipación. SNC (alcohol,
controlar bien y a dosis bajas Retención hipnóticos, otros
el dolormoderado. urinaria, miosis. analgésicos
hipotensión. opiáceos);
34

Embotamiento concomitante con


mental. IMAO o que
Prurito, rash. hayan sido
Eleva la tratados durante
presión las 2 sem
intracraneana. anteriores;
Puede agravar concomitante con
losefectos de la linezolid;alteración
isquemia hepática o renal
cerebral o grave; epilepsia no
espinal. controlada
Crisis asmáticas adecuadamente.
enpacientes
anestesiados.
El mecanismo de acción Analgésico, pacientes con AgranulocitosisAn Contraindicada en Para controlar el dolor que
de dipirona comprende un dolor agudo severo o crónico emia Reacciones casos de presenta el paciente.
efecto a nivel periférico, en casos refractarios a otros cutáneas severas. Hipersensibilidad a
Dipirona amp 2gr IV reduciendo la actividad de analgésicos. Hipotensión. las pirazolonas,
nociceptores sensibles a la Hiperpirexia Antipirético, Broncoespasmo insuficiencia renal o
C/8h
activación de dolor y dolor agudo debido a trauma, Náuseas,vómitos hepática, discrasias
centralmente al actuar cirugía. mareos, cefalea, sanguíneas, úlcera
sobre la sustancia gris diaforesis y duodenal activa,
periacueductal, activando nafilaxia. insuficiencia
las vías inhibitorias del cardiaca, oliguria,
dolor. durante el
embarazo.
Las heparinas de bajo peso Profilaxis de la enfermedad Hemorragia, Hipersensibilidad al
Hbpm amp 80mg SC molecular (HBPM) son los tromboembólica venosa en anemia principio activo, Se le
c/12h anticoagulantes más pacientes quirúrgicos con hemorrágica, heparina o Administra ya que
utilizados para prevenir la riesgo moderado o alto, trombocitopenia, derivados
enfermedad Profilaxis de la enfermedad trombocitosis; incluyendo HBPM; el paciente está en todo
tromboembólica. tromboembólica venosa en reacción alérgica; antecedentes de momento acostado parae
pacientes médicos con una dolor de trombocitopenia
enfermedad aguda (como cabeza;aumento inducida por vitar trombosis, y que la
35

insuficiencia cardiaca aguda, de enzimas heparina(TIH) sangre fluya.


insuficiencia respiratoria, hepáticas mediada
infecciones graves o (principalmente inmunológicamente
enfermedades reumáticas) y transaminasas, en los últimos 100
movilidad reducida con un niveles > 3 días o en presencia
aumento del riesgo de vecesLSN); deanticuerpos
tromboembolismo venoso. urticaria, circulantes;
prurito, eritema; sangrado activo
hematoma, dolor clínicamente
(edema, significativo y
hemorragia, enfermedades de
hipersensibilidad, alto riesgo de
inflamación, hemorragia,
masa,dolor, o incluyendo, ictus
reacción). hemorrágico
reciente,úlcera
gastrointestinal,
presencia de
neoplasias malignas
Ibesartan, tab, Inhibe el efecto de la HTA esencial. Nefropatía con Mareo;náuseas/vó Hipersensibilidad, Para controlar los niveles
150mg, v.o, c/ dia angiotensina II sobre la diabetes tipo 2 e HTA como mitos; fatiga; embarazo. de presión arteriales altas,
presión arterial, flujo parte de tto. antihipertensivo. mareo ortostático; Concomitante con ya que como el paciente
sanguíneo renal y hipotensión aliskireno en es hipertenso tiende a
secreción de ortostática; dolor pacientes con
tener las cifras
aldosterona. musculoesquelétic diabetes o con I.R.
o; incremento CK; de moderada a
tensionales elevadas.
hipercaliemia; grave.
trombocitopenia.
Alprostadil 80mg, Inhibe la actividad alfa- Ads. y ancianos: Dolor del pene; Hipersensibilidad a Para ayudar al flujo
iv, c/dia x21 dias 1-adrenérgica sobre el Intracavernosa directa: máx. espasmos alprostadil; sanguíneo de los
tejido del pene y efecto 60 mcg. Frecuencia: 1 vez/día musculares; mujeres y niños; miembros inferiores del
relajante sobre el y no más 3 veces/sem. erección predisposición al paciente.
músculo liso cavernoso. Disfunción eréctil aumentada, priapismo (anemia
vasculogénica, psicogénica o enfermedad de falciforme,
36

mixta: inicial 2,5 mcg; Peyronie, mieloma múltiple,


aumentar en 2,5 mcg/dosis, trastorno de pene; leucemia);
hasta 5 mcg y después con hematoma en la deformación
incrementos de 5 a 10 mcg zona de inyección, anatómica del pene
hasta lograr erección, no hematoma, (angulación,
exceder más de 1 h. equimosis, fibrosis cavernosa,
Coadyuvante en pruebas de cefalea, mareos; enf. de Peyronie);
diagnóstico (ultrasonografía dolor uretral, implante de pene;
Doppler dual): 500 mcg por sangrado uretral actividad sexual
vía intrauretral ejerce un menor; erupción desaconsejada
efecto comparable a 10 mcg cutánea; escozor (trastornos
en iny. Intracavernosa peneano, eritema cardiovasculares o
peneano, dolor, cerebrovasculares)
. eritema genital, . Propensión a la
prurito genital, trombosis venosa o
edema de pene, antecedentes de
balanitis, síndrome de
hormigueo hiperviscosidad y
peneano, que, por lo tanto,
pulsaciones en el tienen un riesgo
pene, incrementado de
entumecimiento priapismo
peneano. (erección rígida
Otras reacciones con duración de 4
adversas horas o más). No
identificadas deberá utilizarse
después de la (crema,
evaluación de los bastoncilllos) en
datos de caso de que la
farmacovigilancia: pareja esté o pueda
hemorragia estar embarazada,
gastrointestinal. a menos que se
emplee
preservativo.
37

9. FISIOPATOLOGÍA
38

10. TEORÍA DE ENFERMERÍA

La teoría escogida para el seguimiento y procedimiento del paciente fue la de

Callista Roy, El modelo de adaptación fue desarrollado en 1964, por medio de un artículo

titulado “un Marco conceptual para enfermería” el desarrollo de este modelo fue debido a

sus vivencias personales y profesionales, cuando desempeñaba el rol como enfermera

pediátrica, esta teoría se centra en la adaptación de la persona, Callista plantea cuatro

modos de adaptación la cual tiene como propósito buscarla integridad fisiológica

psicológica y social todas estas son fisiológicas, autoconcepto, interdependencia y función

del rol.

La teoría de Callista Roy en relación con el caso del paciente el cual se sentía un

poco asustado y preocupado, por todo lo que está sucediendo con relación a su patología, se

intervino con relación de poder ayudarla brindándole apoyo y bienestar emocional, también

brindándole educación acerca de cómo mantener su autocuidado para que así pueda llevar a

cabo y mantenerse por sí misma su acción de autocuidado sobre su salud y la vida.

Teniendo en cuenta todo esto, es necesario que demos una buena educación al

paciente sobre su cuidado tanto a corto como a largo plazo dando hábitos de vida

saludables y tratar de que el paciente tome conciencia del estado en el que esta, es muy

importante la acción de enfermería en estos casos ya que también el paciente con ayuda de

esto puede poner en práctica su cuidado y llevar una vida sana.

Se toma al paciente E.M.S como un sistema abierto y adaptativo que contiene

conductas, estímulos, respuestas adaptativas y un mecanismo de control para afrontar el

proceso que está padeciendo en su estado de salud, los mecanismos de afrontamiento que

puede utilizar el paciente son dos: Los reguladores y los cognitivos, donde los reguladores
39

controlan los procesos internos relacionados con las necesidades fisiológicas y los

cognitivos regulan el auto concepto, la función del rol y la interdependencia.

Análisis de los patrones de conocimiento según

La teoría de Callista Roy

- Empírico: el paciente está siendo evaluada con el objetivo de ofrecerle atención

completa, considerando el diagnóstico de enfermería prioritario, utilizando la teoría de

Callista Roy, esta teoría subraya la relevancia del autocuidado para mejorar las habilidades

interpersonales de la paciente.

- Estético: La estrecha relación establecida con el paciente en el entorno clínico ha

permitido crear un ambiente de tranquilidad donde se ha fomentado la expresión de

sentimientos, el rol del enfermero como confidente transmite confianza, respeto y

amabilidad, además, se han demostrado gestos de aprecio, una actitud de interés y

respuestas a sus inquietudes, destacando así la habilidad y el arte de la enfermería en este

ámbito.

- Ético: Se fundamentó en los principios éticos y morales del ejercicio de la

enfermería para proporcionar una atención completa y comprensiva, destacando valores

como el respeto, la dignidad y la integridad de cada individuo, así como el derecho a recibir

información y una comunicación activa y receptiva.

- Personal: Cada paciente al que se le ofrece cuidado representa una experiencia

única y significativa en el campo de la enfermería, como en el caso presente, donde se

buscó proporcionar la atención adecuada que requería. Se valora al paciente, se respeta su

opinión sin prejuicios, y se fomentan valores como el respeto, la empatía, la solidaridad y la

gratitud. Ser un apoyo para nuestro paciente es una experiencia relevante en su proceso de
40

recuperación, permitiéndole encontrar consuelo y tranquilidad, sintiéndose escuchado y

cuidado, lo cual enriquece las relaciones interpersonales e intrapersonales tanto del paciente

como del profesional de la salud.

METAPARADIGMAS DESCRIPCIÓN

Según la perspectiva de Roy, el individuo es un ser biopsicosocial que se


encuentra en una interacción continua con su entorno, al explorar este concepto,
PERSONA
es esencial tener en cuenta la historia personal del paciente, sus vivencias
pasadas, su entorno social y sus aspectos biológicos, la paciente requiere
intervenciones de enfermería para promover y estimular su bienestar, con el fin
de mejorar su estado de salud en general.
Roy caracteriza el entorno como el conjunto de condiciones, circunstancias e
influencias que rodean y ejercen efecto sobre la persona, al examinar el entorno,
ENTORNO
analizamos cómo el entorno físico, social y cultural influye en la salud de la
paciente, esto implica considerar elementos como el hogar, la familia, el trabajo
y otros aspectos de su entorno.
Es esencial para el bienestar del paciente E.M.S, ya que la aplicación de este
modelo ofrece una oportunidad para evaluarla de manera integral, ayudarla a
SALUD
adaptarse a cambios, comprender su percepción y manejo de su situación actual,
así como identificar los estímulos relevantes para intervenciones más eficaces.
Esto implica proporcionar el apoyo necesario para mejorar su estado de salud.
Se le brinda apoyo al paciente E.M.S, durante su estancia hospitalaria debido a
un diagnóstico de POP amputación de hallux de pie izquierdo en la unidad de
ENFERMERÍA
hospitalización, como enfermero, se actúa como compañero cercano,
permaneciendo junto al paciente y llevando a cabo actividades que contribuyan
a mejorar su actividad física y su comprensión para el cuidado de heridas,
fomentando así su capacidad de autocuidado.
41

11. DIAGNÓSTICOS PRIORITARIOS

JERARQUÍA DOMINIO CLASE DIAGNÓSTICO

[00292] Autogestión ineficaz de la salud


R/C personas con antecedentes de gestión
1 1 promoción de la 2 gestión de la
ineficaz de la salud, percepción poco
salud. salud.
realista de la severidad de la enfermedad,
compromiso inadecuado con un plan de
acción M/P Descuido de los signos y
síntomas de la enfermedad.
[00132] Dolor agudo R/C procedimiento
2 9 afrontamiento. 2 respuestas de quirúrgico (amputación) M/P expresión de
afrontamiento.
dolor y facies de dolor.
[00044] Deterioro de la integridad tisular
11 seguridad y 2 lesión física. R/C procedimiento quirúrgico
3 protección.
(amputación) M/P herida quirúrgica.

[00085] Deterioro de la movilidad física


R/C dolor M/P movimientos lentos,
4 4 actividad reposo 2 actividad reposo. Disminución de las habilidades motoras
gruesas.

[00146] Ansiedad R/C Factores


9 afrontamiento / 02 respuesta de Estresantes (Hospitalización) M/P
5 Tolerancia al Estrés. afrontamiento.
Expresa Preocupación.
42

NOMBRE DEL PACIENTE: E.M. S


FECHA: 10/06/2024
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INSTITUCIÓN: Clínica Valledupar
SERVICIO: Hospitalización
DX. MÉDICO: POP amputación del primer dedo del pie o Hallux Falange Distal.
PATRÓN FUNCIONAL ALTERADO: 1 Percepción-manejo de la salud
DOMINIO: 1 Promoción de la salud CLASE: 2 Gestión de la salud
DX DE ENFERMERÍA: [00292] Autogestión ineficaz de la salud R/C personas con antecedentes de gestión ineficaz de la salud, percepción
poco realista de la severidad de la enfermedad, compromiso inadecuado con un plan de acción M/P Descuido de los
signos y síntomas de la enfermedad.
CARACTERÍSTICAS Descuido de los signos y síntomas de la enfermedad.
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): El paciente E.M.S. tendrá un preeminente conocimiento sobre su proceso de enfermedad mediante la educación en
salud brindada por medio de las intervenciones de enfermería para el mejoramiento de su estado de salud durante la
estancia hospitalaria como también por fuera de ella.
RESULTADO ESPERADO INTERVENCIÓN DE ACTIVIDADES DE JUSTIFICACIÓN
INDICADORES/ESCALAS ENFERMERÍA ENFERMERÍA (RACIONAL CIENTÍFICO)
[1803] conocimiento: proceso de [5510]Educación para la salud Identificar los factores internos y La motivación es el proceso que inicia, guía y mantiene
comportamientos orientados a objetivos. Es lo que hace que actúes, ya
la enfermedad DOMINIO: 3 Conductual externos que puedan mejorar o sea para tomar un vaso de agua para saciar tu sed o leer un libro para
Dominio:4 Conocimiento y CLASE: S Educación de los disminuir la motivación para aprender. La motivación involucra fuerzas biológicas, emocionales,
sociales y cognitivas que activan tu comportamiento.
conducta de salud. pacientes seguir conductas saludables. Transdoc :: ¿Qué es la motivación y cómo nos ayuda a alcanzar
Clase: GG Conocimiento sobre nuestras metas? :: transdoc.com. (s/f). Transdoc. Recuperado el 10
de junio de 2024, de https://transdoc.com/articulos/interesantes/Qu-
su condición de salud. es-la-motivacin-y-cmo-nos-ayuda-a-alcanzar-nuestras-metas/74943.
Identificar los recursos (personal,
[180309]complicaciones espacio, equipo, dinero, etc.) El nivel socioeconómico de una familia puede determinar los
recursos disponibles para acceder a servicios de salud y medicinas,
potenciales de la enfermedad necesarios para llevar a cabo el influenciar en los hábitos individuales y afectar en la salud mental. El
programa. nivel de educación es otro factor determinante en relación con las
condiciones de salud. Asimismo, la educación puede moldear el
Escala: 20 comportamiento y las actitudes de una persona frente a una
1 ningún conocimiento enfermedad. (s/f). Edu.ec. Recuperado el 11 de junio de 2024, de
https://journal.espe.edu.ec/ojs/index.phpvinculos/article/
2. Conocimiento escaso view/1639/1312.
43

3. Conocimiento moderado El material educativo es un instrumento que se utiliza en educación


para la salud, para facilitar la comunicación entre educador y
4. Conocimiento sustancial Desarrollar materiales educativos paciente. Su finalidad es aportar los conocimientos suficientes, para
5. Conocimiento extenso escritos en un nivel de lectura crear hábitos saludables y para facilitar que el paciente asuma su
estado de salud. El material informativo tiene que ajustarse a los
adecuado a la audiencia diana. objetivos educativos de dicha intervención, y su finalidad será la de
Puntuación Diana: servir de apoyo para una correcta alimentación, la adherencia
terapéutica y la observación de unas correctas medidas de hábitos
Puntuación inicial 1 y llevarlo a saludables. Molina Casco, A., & López-Pardo Martínez, M. (2014).
puntuación final 3 Utilizar sistemas de apoyo social y Análisis del material didáctico para educación nutricional en
pacientes con insuficiencia renal. Enfermería nefrológica, 17(4),
familiar para potenciar la eficacia 298–304. https://doi.org/10.4321/s2254-28842014000400009
de la modificación de conductas de Las redes de apoyo social juegan un importante papel en el bienestar
estilo de vida o de la salud. de los cuidadores, protege contra el estrés generado por la enfermedad
y capacita al paciente para reevaluar la situación y adaptarse mejor a
ella, ayudándole a desarrollar respuestas de afrontamiento. La familia
es la fuente principal de apoyo social con que cuenta el enfermo
crónico para afrontar con éxito los problemas a que da lugar la
enfermedad, destacándose el papel de la cuidadora primaria, quien
Enseñar estrategias que puedan aporta el máximo apoyo instrumental, afectivo y emocional.
utilizarse para enfrentarse a (S/f). Isciii.es. Recuperado el 11 de junio de 2024, de
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1695-
conductas insalubres o que 61412009000200021#:~:text=respuestas%20de%20afrontamiento.-,L
entrañen riesgo. a%20familia%20es%20la%20fuente%20principal%20de%20apoyo%
20social%20con,apoyo%20instrumental%2C%20afectivo%20y%20e
mocional.

Es importante enseñar estrategias que puedan utilizarse para


enfrentarse a conductas insalubres o que entrañen riesgo, en vez de
dar consejos para evitar o cambiar la conducta. La educación para la
salud y la promoción de salud están estrechamente entrelazadas,
siendo la educación para la salud una herramienta y un vehículo que,
al ser desarrollada en conjunto con la participación activa de las
personas, se transforma en promoción de la salud.
(S/f-b). Redalyc.org. Recuperado el 11 de junio de 2024, de
https://www.redalyc.org/journal/2738/273863770021/html/

El objetivo propuesto fue logrado exitosamente, de acuerdo a los resultados esperados e indicador en un 98% dado a que se logró educar a la
paciente sobre la enfermedad que presenta, los signos y síntomas, y las recomendaciones necesarias para el mejoramiento de su estado de
EVALUACIÓN: salud. por medio de las intervenciones de enfermería para el mejoramiento de su estado de salud durante la estancia hospitalaria como también
por fuera de ella.
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48

VERSIÓN:
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CÓDIGO: EF 209
ENFERMERÍA
FECHA:

NOMBRE DEL PACIENTE: E.M. S


FECHA: 10-06-2024
PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA INSTITUCIÓN: Clínica Valledupar
SERVICIO: Hospitalización
DX. MÉDICO: Post Amputación del primer dedo del pie o Hallux Falange Distal.
PATRÓN FUNCIONAL ALTERADO: Patrón 4 Actividad-ejercicio.
DOMINIO: 4 Actividad / reposo CLASE: 2 Actividad/Ejercicio.
DX DE ENFERMERÍA: [00085] Deterioro de la movilidad física R/C dolor M/P movimientos lentos, Disminución de las
habilidades motoras gruesas.
CARACTERÍSTICAS Disminución de las habilidades motoras gruesas.
DEFINITORIAS:
OBJETIVO (NOC): El paciente E.M.S lograra adaptarse a la limitación funcional que presente debido a la amputación, con la
ayuda de las intervenciones de los estudiantes de enfermería durante su estancia hospitalaria en la Cínica
Valledupar S.A, Ayudando así con mejoramiento y el autocuidado en el paciente.
Resultado esperado Intervención de Actividades de Justificación
Indicadores/escalas Enfermería Enfermería (racional Científico)
RESULTADO: (1800) Ayuda con el Ayudar al paciente a aceptar Decir "no puedo" también nos recuerda que está bien pedir ayuda
(1308) Adaptación a la discapacidad autocuidado. las necesidades de cuando lo necesitamos. A veces, queremos demostrar independencia
y competencia, pero todos enfrentamos momentos en los que
física. dependencia en la movilidad. necesitamos el apoyo de otras personas. Pedir ayuda no es una señal
DOMINIO: 3 salud psicosocial DOMINIO: de debilidad, sino de valentía y humildad.Aceptar que no siempre
CLASE: N Adaptación psicosocial 1fisiológico: Básico. podemos hacerlo todo por nosotros mismos nos abre a nuevas
oportunidades de aprendizaje y crecimiento, además de fortalecer
INDICADORES: CLASE: F Comprobar la capacidad del nuestras relaciones con quienes están dispuestos a apoyarnos en
nuestros desafíos.Nava, J. R. (2023, August 1). La importancia de
[130803] se adapta a las limitaciones Facilitación del paciente para ejercer un decir "no puedo": Aceptandonuestras limitaciones para crecer.
funcionales. autocuidado. autocuidado independiente al LinkedIn. Retrieved October 20, 2023,from
caminar. https://es.linkedin.com/pulse/la-importancia-de-decir-puedo-
49

ESCALA 13 aceptando-nuestras-para-nava-cepeda

Es importante comprobar la capacidad del paciente para ejercer


1.Nunca demostrado Proporcionar ayuda autocuidado e independencia porque esto puede tener un gran
2.Rara vez demostrado hasta que el paciente impacto en su calidad de vida y en su proceso de recuperación. Al
3. A veces demostrado sea totalmente capaz de evaluar la capacidad del paciente para cuidarse a sí mismo, los
4. Frecuentemente demostrad asumir el autocuidado, profesionales de la salud pueden adaptar el plan de cuidados para
brindar el nivel adecuado de apoyo.La autogestión puede
5. Siempre demostrado. en la deambulación. empoderarte. Le permite sentirse en control de su condición.
También puede ayudar a mejorar su salud. Autogestión: Tomando
Puntuación Diana: Control de su Salud. (2004, febrero 1). familydoctor.org.
puntuación inicial 2 y llevarlo a https://es.familydoctor.org/manejo-personal-de-su-salud-
puntuación final 4. usted-esta-a-cargo/.

La importancia del proceso de atención al paciente está en que


puede ayudarlos a tener una pronta recuperación, les brinda
tranquilidad y, además, mejora la calidad física y mental de
aquellos pacientes con enfermedades o problemas de mayor
duración o cuidado. Zendesk. (2023, September 18). Proceso de
atención al paciente: qué es, elementos y modelo. Zendesk.
Retrieved October 20, 2023, from
https://www.zendesk.com.mx/blog/modelo-proceso-atencion-
paciente/.

Evaluación: El objetivo planteado se logró llevar a cabo exitosamente de acuerdo con los resultados esperados en un 98% ya que la paciente manifestó
de estar en 2 sustancialmente comprometido allegar a 4 levemente comprometido, sin ninguna complicación, por medio de las intervenciones de
enfermería durante su estancia hospitalaria, recuperando así, su estado de salud y ayuda con el autocuidado logrando adaptarse a sus limitaciones
funcionales.
50
51
52

ANEXOS

Escala de Glasgow:

Interpretación; El resultado obtenido ante la escala de Glasgow dio un puntaje de


15/15, lo que significa que el paciente no tiene riesgo de una lesión neurológica.

Escala de Braden:

Interpretación: El resultado de la valoración de la escala de Braden dio un puntaje

de 19, definiendo esto cómo riesgo leve de la afectación de la integridad de la piel.


53

Escala de Morse:

Interpretación: El resultado obtenido ante la escala de morse arrojó un puntaje de

65, lo que significa alto riesgo alto de caída.

Escala de Eva:

Interpretación: El resultado obtenido en la escala de Eva dio un puntaje de 6/10, lo

quesignifica que el paciente presenta dolor moderado.


54

FAMILIOGRAMA

INTERPRETACIÓN: La familia Martínez Giraldo se casaron en 1978 y hasta el

momento aún están casados, tienen 8 hijos entre ellos uno fallecido, por accidente de

tránsito, viven todos por fuera, unos están casados, es una familia de acogida ya que viven

con un nieto hijo de la hija de ellos diana Martínez.


55

ECOMAPA

INTERPRETACIÓN: La familia Martínez Giraldo es una familia de acogida, que

profesa la fe católica, la cual desempeña un papel significativo en su vida espiritual. Poco

se recrean con toda la familia, asimismo, cuentan con cobertura de EPS, garantizando así su

bienestar en términos de salud; En cuanto a su situación laboral, disfrutan de estabilidad

laboral y económica.
56

APGAR

INTERPRETACION OBSERVACIONES
8 - 10 Puntos = Sugiere una La puntuación obtenida es de 15 en total, lo cual
Buena función familiar nos muestra que en la familia una buena función
4 - 7 Puntos = Sugiere una familiar.
disfuncionalidad En este instrumento se ve plasmada toda la
0 – 3 puntos = Sugiere una funcionalidad de la familia, el apoyo, adaptación,
disfuncionalidad severa resolución de necesidades o problemas, el afecto y
su participación en la toma de decisiones.
57

PLAN DE AUTOCUIDADO:
58

CONCLUSIÓN

La aplicación del proceso de enfermería se centra en la priorización de las

necesidades de los pacientes, debido a que son una herramienta eficaz para evaluar el

estado de salud de personas, lo que permite identificar problemas que requieren una rápida

solución que utilizan taxonomías NANDA, NOC y NIC, además de otros instrumentos de

valoraciones de la salud familiar y adaptación de la teoría de Callista Roy. Con esto, es

posible desarrollar intervenciones que apunten a la realidad; pacientes que sigan el patrón

para ejecutar el plan de cuidados de enfermería en concordancia con los patrones alterados

del paciente y hacer el diagnóstico, y de esta manera, finalizar efectivamente el proceso de

enfermería como método aplicable y auténtico, en resolución de los problemas del estado

de salud del paciente, abordadas por profesionales de enfermería.

El proceso de atención nos ayuda a poder identificar los patrones y necesidades de

los cambios en la paciente, y poder organizar los problemas encontrados en orden de

prioridad, para realizar las intervenciones adecuadas a través de actividades especialmente

planificadas para ella, por otro lado, se tomó una postura de ayuda de una manera empática

que hizo que la paciente se sintiera en confianza.

Todo esto se logra con un buen diagnóstico en relación con NANDA, NIC y NOC,

que nos muestra el paso a paso, lo cual es muy satisfactorio ya que intervenimos no solo

mental y físicamente, sino que también se realizó una intervención Emocional, la cual es

una parte importante del buen cuidado.


59

NARRATIVA

El arte de cuidar...
Un nuevo día, un nuevo amanecer, otra oportunidad de seguir viviendo, de estar en

pie, como de costumbre me levante con la disposición de adquirir nuevas experiencias ya

que esta sería unas de mis últimas semanas para terminar mi rotación en hospitalización;

iniciar la jornada como estudiante de prácticas formativas de mi amada asignatura de

enfermería médico-quirúrgica.

Me dirigí a mi sitio de rotación y al llegar al servicio me dispuse a realizar el recibo

y entrega de turno, la ronda de enfermería en compañía de la docente encargada Grimal

Pitre y mis compañeros, luego de saber cuáles eran los pacientes que me correspondía esa

mañana para realizar la curación, poder brindarle una atención integral y realizarle el

proceso de atención de enfermería.

Llegue a la habitación 217B en la cual me encontré con el paciente E.M.S con

diagnóstico médico de úlcera en pies derecho del dedo índice, me presenté y le explique

que yo y mi compañera era quien íbamos a estar pendientes junto a mi docente y le íbamos

a estar realizando la curación y mi compañera en el día de hoy a todo lo relacionado con su

salud, me sorprendió ver una pareja a su edad tan juntos y como el uno estaba pendiente del

otro, mire los ojos de mi paciente y vi un brillo, pero en el fondo de ellos se podía notar a

simple vista la preocupación y el dolor que cargaba.

En mi mente merodeaban muchos pensamientos en ese momento, desde el primer

momento supe que esto sería un gran reto para mí, pues primera vez que me tocaba realizar

una curación de un pie diabético, los nervios y la ansiedad me consumía pero trataba de no

demostrarlo; desde el minuto cero procedí a entablar una relación afectiva paciente-

enfermero poniéndome en sus zapatos porque sabía que esa patología no es fácil para así
60

lograr satisfacer sus necesidades básicas en pro de la evolución de su salud ya que este

manifestó desde el principio tener mucho dolor, tenía que velar que al momento de curar no

le doliera más, empecé a realizarle la curación al momento de destapar la herida quede

asombrada con lo que me encontré, jamás había visto algo así y me empecé a interesar y a

tener muchas preguntas en mi cabeza, me dirigí donde mi docente y le pregunte para poder

realizar curación avanzada y así salvar su dedo, pero no se podía, procedí a curar poco a

poco mediante la valoración de la herida fui hablando y ganando su confianza sentí que se

soltó y me comenzó a contestar todas las preguntas con mucha más fluidez, en este instante

yo estaba muy entusiasmada ya que estaba logrando el objetivo de mis actividad en la

curación se estaba logrando.

En el cubículo ya se podía presentir un ambiente de confianza y fue ahí donde todo

empezó como una persona me iba enseñar cosas insignificantes en la vida y darme cuenta

lo hermoso que es el arte de cuidar, cuando termine le dije listo todo salió muy bien espero

no le haya dolido tanto, lo cual me dijo “enfermera no se preocupe , gracias y gracias, lo

importante es que voy mejor y con Dios , diciendo de nuevo gracias” a lo cual yo le

respondí muy amable mente con gusto, en se momento solo vi un gracias como cualquier

otro sin darme cuenta que había detrás del. Día después, logre poder volverlo a curar pero

esta vez no contaba con que su dedo ya uno iba a estar, cuando destape la herida me lleve

una gran impresión, muchas preguntas y sentimientos a mi llegaron, pues tenía la fe que eso

no ocurriera pero paso y fue inevitable , sentí un poco de rabia y dije entre mi ¿porque estas

cosas pasan? tengo que confesar que en ese momento no estaba pasando por un buen

momento en mi vida personal, en mi como persona, llegaba a pensar hasta de dimitir en la

carrera y al ver esto dije no esto no es para mí, le hable honestamente al mostrarles la

realidad de la situación por la que estén pasando y hacerlos reflexionar sobre sus estilos de
61

vida, para poder mejorar su salud, pero fue ahí donde ocurrió la verdadera magia, luego de

terminar la curación y recoger todo es palabras y un simple gracias cambio mi pensamiento

“Gracias enfermera dijo junto a su esposa, ustedes son un ángel Dios le bendiga esa gran

labor , gracias por curarme y siempre estar al pendiente de mí y su esposa dijo Dios pone

nuestro camino exacto y a las personas indicada, con fe va a mejorar gracias, verdad porque

ustedes lo curan muy bien y lo tratan con amor”. En ese momento de cuidado recibí el

agradecimiento, ese día aprendí el valor de cuidar, basándose en el amor por el otro y en la

fe por lo que ha de venir, ahora me siento feliz con la carrera que escogí.

Este nuevo reto jamás pensé que me sacaría de mi zona de confort era mi nueva

realidad, aquella realidad que puede ser dura, pero sin importar las adversidades lo lograría

porque si algo nos caracteriza a las enfermeras es nuestra capacidad de afrontar las

diferentes situaciones y ayudar a quien lo requiera dando nuestro 100% a servir a ser

empáticos, a cuidar y que la persona que esté bajo nuestro cuidado pueda mejorar su estado

de salud.

Entendí que se hizo un buen trabajo ya que le brindamos toda la atención necesaria,

sinceramente me hubiese gustado hacer más por el sobre todo en su educación y

conocimiento de su patología, pero con lo que hicimos me voy orgullosa y satisfecha. Solo

me queda decir gracias dios y gracias vida por ponerme en la vida de estas personas.

Como profesional de la salud muchas veces no podemos cambiarlo todo, pero

siempre intentamos mejorar las cosas que las personas tomen conciencia de lo que están

haciendo cada día y si entendí que donde estoy es donde debo estar en el arte del cuidar.
62

Análisis de Situación:

Patrones de conocimiento Contraste con la situación del señor E.M.S

Empírico: Hace referencia al empleo de leyes Se aplicó el Proceso de Atención de Enfermería, del cual se
generales y teorías con el propósito de describir, derivaron diferentes intervenciones acordes con su situación
explicar y predecir fenómenos de especial de salud además se hizo uso de la teoría de Dorothea Orem,
preocupación para la disciplina. en la cual se busca “ayudar al individuo a llevar a cabo y
mantener por sí mismo acciones de autocuidado para
conservar la vida, la salud y el bienestar, cuando el individuo
no puede hacerlo debido a limitaciones en su capacidad o
conocimientos”. Todo esto con el objetivo de promover y
mantener la independencia del paciente de la manera más
rápida y efectiva posible.

Estético o arte de enfermería: Una experiencia Como profesional de la salud muchas veces no
estética involucra la creación y/o apreciación de podemos cambiarlo todo, pero siempre intentamos
expresiones singulares o particulares de mejorar las cosas que las personas tomen conciencia de
posibilidades subjetivas imaginadas o reales que se
lo que están haciendo cada día y si entendí que donde
originan de una proyección discursiva del lenguaje
estoy es donde debo estar en el arte del cuidar.

Ético: Es el componente moral de la disciplina. La labor de enfermería en la búsqueda de los pequeños


Permite demostrar el deber ser de la disciplina detalles por medio de los cuales podamos llevar a cabo el
fundamentado en valores humanísticos personales, cuidado para con los pacientes y sus allegados, el respetar los
profesionales e institucionales. límites del paciente, pero ser honestos al mostrarles la
realidad de la situación por la que estén pasando y hacerlos
reflexionar sobre sus estilos de vida.

Personal: Es el componente que hace referencia al La experiencia con el señor E.M.S fue satisfactoria ya que
afrontamiento de la situación, en donde la enfermera fue colaborador en todo momento lo que facilitó brindar los
y el paciente tienen el espacio para expresar sus cuidados de enfermería, motivándolo a tener hábitos que
propias ideas y convicciones sobre el ser. contribuyan en su salud.
63

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