UNIVERSIDAD INTERCULTURAL DEL ESTADO DE TABASCO

UNIDAD ACADÉMICA VILLA VICENTE GUERRERO CENTLA TABASCO.

LICENCIATURA EN ENFERMERIA INTERCULTURAL.

PLAN DE CUIDADOS ESTANDARIZADOS DE ENFERMERÍA: PARA

PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y FRACTURA DE ROTULA

IZQUIERDA, DE LA COLONIA ALVARO OBREGON

PARA OBTENER EL TÍTULO DE:

LICENCIADO EN ENFERMERÍA

PRESENTA:

ADALBERTO RODRIGUEZ HERNANDEZ

TUTOR:

GUADALUPE DEL CARMEN GÓMEZ ENCINO

VILLA VICENTE GUERRERO CENTLA 27 DE ABRIL 2019

 Índice
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................................. 1
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE PROCESO ENFERMERO ............................................... 2
VALORACIÓN.............................................................................................................................. 3
DIAGNOSTICO ............................................................................................................................ 4
PLANEACIÓN .............................................................................................................................. 8
EJECUCIÓN ............................................................................................................................... 13
EVALUACIÓN ............................................................................................................................ 16
METODOLOGÍA ............................................................................................................................ 18
OBJETIVO ...................................................................................................................................... 19
FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE .......................................................................... 20
EXPLORACIÓN FÍSICA ............................................................................................................... 21
DESCRIPCIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON ..................... 23
REDACCIÓN POR PATRONES .................................................................................................. 26
PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS SEGÚN LA TEORÍA DE ABRAHAM MASLOW ...... 30
PLANEACIÓN DE INTERVENCIONES ENFERMERÍA ............................................................ 31
EVALUACIÓN ................................................................................................................................ 36
CONCLUSIONES .......................................................................................................................... 41
ANEXOS ......................................................................................................................................... 43
DESCRIPCIÓN DE LA PATOLOGÍA. ..................................................................................... 43
INTRUMENTOS DE VALORACION UTILIZADO ................................................................... 50
FOTOGRAFICA. ........................................................................................................................ 57
METODOLOGIA PARA LA ENTREGA DE TRABAJO PROCESO DE ENFERMERIA
METODOLOGIA PLACE .......................................................................................................... 62
INTRODUCCIÓN
En este trabajo aplicaremos los conocimientos del área de enfermería

realizando referencia en el Plan de Cuidados Estandarizados de Enfermería

(PLACE), a un paciente con diabetes mellitus tipo 2 de la colonia Álvaro obregón

Centla, el place es una herramienta que práctica Enfermería, el cual proporciona el

mecanismo por el que Enfermería utiliza sus opiniones, conocimientos y habilidades

para diagnosticar y tratar la respuesta del paciente a los problemas reales o

potenciales de la salud, es estrategia del personal de enfermería para brindar,

organizar y sustentar los cuidados otorgados.

En los cuales utilizaremos el método de los 11 patrones de Marjory Gordon,

exploración física céfalo - caudal en donde aplicaremos observación, auscultación,
palpación y percusión, el cual nos brinda datos del estado de salud del paciente.
Para realizar nuestros diagnósticos utilizaremos la herramienta de North
American Nursing Diagnosis Association (NANDA) en la cual nos basaremos para
elaborar los diagnósticos de enfermería, para la patología del paciente.
De igual manera utilizaremos el Nursing Interventions Classification (NIC); La
Clasificación de Intervenciones Enfermeras, recoge las intervenciones de enfermería
en consonancia con el diagnóstico enfermero, adecuadas al resultado que esperamos
obtener en el paciente, y que incluyen las acciones que se deben realizar para alcanzar
dicho fin.
Usaremos el Nursing Outcomes Classification (NOC), incorpora una
terminología y unos criterios estandarizados para describir y obtener resultados como
consecuencia de la realización de intervenciones enfermeras. Estos resultados
representan los objetivos que se plantearon antes de efectuar estas intervenciones.
También hace uso de un lenguaje estandarizado de cara a universalizar el
conocimiento enfermero.
En el cual serán planeados los cuidados que le brindaremos al paciente con diabetes
mellitus tipo 2 para el mejoramiento de su salud.

1
ANTECEDENTES HISTÓRICOS DE PROCESO ENFERMERO

El proceso de enfermería es un método racional y sistemático de planificación

y proporción de asistencia de enfermería. Su propósito es identificar el estado de salud
del paciente y sus problemas de salud reales y potenciales para establecer planes que
aborden las necesidades identificadas y aplicar intervenciones de enfermería
específicas que cubran tales necesidades. El proceso de enfermería es cíclico; es
decir, que sus componentes siguen una secuencia lógica, pero puede intervenir más
de un componente a la vez. Al final del primer ciclo, la asistencia puede terminar si los
objetivos se han alcanzado, o el ciclo puede continuar con una reevaluación, o el plan
asistencial puede modificarse, (kozier, 2013).
El diagnóstico de enfermería fue introducido por primera vez en la literatura de
enfermería en 1950 (McFarland y McFarlane, 1989). Fry (1953) propuso la formulación
de diagnósticos de enfermería y de un plan de cuidados individualizado para hacer la
enfermería más creativa. Esto puso de relieve la práctica independiente de la
enfermera (p. ej., la educación del paciente y el alivio del síntoma) comparado proceso
diagnóstico de enfermería con la práctica dependiente dirigida por las órdenes médicas
(p. ej., la administración de medicación y líquidos intravenosos). La enfermería
profesional no apoyó inicialmente los diagnósticos de enfermería. La Model Nurse
Practice Act de la American Nurses Association (ANA) (1955) excluyó el diagnóstico o
los tratamientos prescriptivos. Como consecuencia, pocas enfermeras utilizaron los
diagnósticos de enfermería en su práctica; Cuando Yura y Walsh (1967) desarrollaron
la teoría del proceso de enfermería, ésta incluyó cuatro fases: valoración, planificación,
implementación y evaluación (kozier, 2013). Sin embargo, los líderes de la enfermería
pronto reconocieron que debían agrupar en patrones e interpretar los datos de la
valoración antes de que las enfermeras pudiesen completar las fases restantes del
proceso (NANDA International, 2012). No se puede planificar y después intervenir
correctamente si no se conocen los problemas que se están tratando. En 1973 se
celebró la primera conferencia estadounidense para identificar las interpretaciones de

2
los datos que representan las situaciones de salud que son de interés para la
enfermería. La primera conferencia sobre diagnósticos de enfermería identificó y
definió 80 diagnósticos de enfermería, (Patricia A. Potter, 2015). El proceso de
enfermería tiene cinco etapas las cuales son: valoración, diagnostico, planeación,
ejecución y evaluación.
Valoración
Es un proceso planificado, sistemático, continuo y deliberado de recogida e
interpretación de información que permite determinar la situación de salud que están
viviendo las personas y su respuesta a ésta; Es el primer paso que debe realizar la
enfermera; puesto que todo el plan de cuidados del PE se basa en los datos recogidos,
es muy importante que la información obtenida del paciente, su familia, historia clínica,
etc., sea validada, completa y esté bien organizada, (kozier, 2013)
Valoración inicial: se inicia en el primer contacto de la enfermera con el
paciente. Su objetivo es establecer una base de datos completa, para ayudar a la
identificación de problemas, referencias o futuras comparaciones, (kozier, 2013) (Erb,
Fundamentos de Enfermeria, 2013)
Valoración focalizada: centrada en el problema que se ha identificado o para
identificar uno nuevo. Forma parte de un proceso continúo integrado en el proceso
enfermero.
Valoración urgente: se realiza durante una crisis fisiológica o psicológica del
paciente. Su objetivo es identificar problemas que amenazan la vida.
Valoración al cabo de un tiempo: se lleva a cabo un tiempo después de la
valoración inicial. Compara el estado actual del paciente con los datos obtenidos en la
valoración inicial.
La primera etapa, es la Valoración que consiste en la obtención de datos
significativos del estado de salud de una persona a partir de técnicas como la
observación que se utiliza desde el primer contacto con la persona, la entrevista
enfocada hacia las necesidades de cuidado de Enfermería que permite el
acercamiento con la persona, al igual que el intercambio de experiencias y, el examen
físico céfalo-caudal basado en los métodos de inspección, palpación, percusión y
auscultación que proporciona información global del estado de salud - enfermedad de

3
la persona, además de datos obtenidos por otras fuentes, principalmente, la historias
clínicas, los laboratorios y pruebas diagnósticas. Partiendo de esta recolección de
hechos se da una interacción enfermera sujeto de cuidado, en la cual se obtienen
datos subjetivos que hacen referencia a lo que manifiesta verbalmente la persona y
datos objetivos que se relacionan con los aspectos que la enfermera valora en la
persona. El punto de partida para la etapa de Valoración son los patrones funcionales
de Marjory Gordon creados en el año 1973, que surgen de “la evolución entre el cliente
y el entorno”5, y son once (11): cognoscitivo-perceptual, actividad y ejercicio,
nutricional-metabólico, eliminación, manejo de la salud, reproductivo-sexual, tolerancia
y manejo del estrés, relaciones de rol, autopercepción y autoconcepto, creencias y
valores y descanso y sueño, que se valoran uno a uno, recolectando los datos en un
formato específico, organizado por los patrones, donde se registra la valoración para
realizar la historia de Enfermería desde la cual se identifican los patrones alterados
para trabajar sobre ellos; al igual que la exploración física cefalo-caudal.

Diagnostico
El diagnóstico es la segunda fase del proceso de enfermería. En esta fase los
profesionales de enfermería usan las habilidades del pensamiento crítico para
interpretar los datos de la valoración e identificarlas fortalezas y problemas del
paciente. El diagnóstico es un paso fundamental en el proceso de enfermería. L as
actividades que preceden a esta fase se dirigen a la formulación de los diagnósticos
de enfermería; La identificación y el desarrollo de los diagnósticos de enfermería
comenzaron formalmente en 1973, cuando dos miembros del equipo de la Saint Louis
University, Kristine Gebbie y Mary Ann Lavin, percibieron la necesidad de identificar
las funciones de los profesionales de enfermería en un marco de asistencia
ambulatoria. La First National Conference para identificar los diagnósticos de
enfermería fue patrocinada por la Saint Louis University School o f Nursing a n d Allied
Health Professions en 1973. Después se celebraron conferencias nacionales en 1975,
1980 y posteriorm ente cada 2 años. El reconocimiento internacional llegó con la First
Canadian Conference en Toronto en 1977 y la International Nursing Conference en
mayo de 1987 en Calgary, Alberta, Canadá. En 1982, el grupo de la conferencia aceptó

4
el nombre de North American Nursing Diagnosis Association (NANDA), que reconocía
la participación y contribución de los profesionales de enfermería de EE. UU. y
Canadá. En 2002, la organización cambió de nombre por el de NANDA International,
para reflejar mejor el interés mundial por el diagnóstico en enfermería. El objetivo de
la NANDA International es definir, refinar y promover una taxonomía de la terminología
diagnóstica de enfermería de uso general para profesionales de enfermería
diplomados. Una taxonomía es un sistema de clasificación o grupo de categorías
dispuesto sobre un solo principio o grupo de principios. Los miembros de la NANDA
son profesionales de enfermería, especialistas clínicos, profesores, directores de
enfermería, decanos, teóricos e investigadores, (Erb, FUNDAMENTOS DE
ENFERMERÍA: Conceptos, proceso y práctica, 2013)

El grupo ha aprobado en la actualidad más de 200 diagnósticos de enfermería

para uso clínico y pruebas. La versión actual, Taxonomía II, puede encontrarse en el
apéndice C de la página web de recursos del estudiante. Un diagnóstico de enfermería
es un juicio hecho solo después de una recogida exhaustiva y sistemática de los datos.

Los diagnósticos de enfermería describen un proceso continuo de estados de

salud: las desviaciones de la salud, los factores de riesgo y áreas relacionadas con la
promoción del crecimiento personal.

Estados de los diagnósticos de enfermería

Estado se refiere a la actualidad o potencialidad del diagnóstico o a su
categorización (NANDA International, 2009, p. 44). Las clases de diagnósticos de
enfermería de acuerdo con el estado son: actual, promoción de la salud, riesgo y
bienestar.

diagnóstico de enfermería actual

Un diagnóstico actual es un problema del paciente que está presente en el
momento de la valoración de enfermería. Ejemplos de diagnóstico actual son Patrón
respiratorio ineficaz y Ansiedad. Se basa en la presencia de signos y síntomas
asociados.

Diagnóstico de promoción de la salud

5
 Está relacionado con la preparación de los pacientes para aplicar conductas
que mejoren su estado de salud. Estos nombres de diagnósticos empiezan con la frase
Disposición para mejorar; por ejemplo, Disposición para mejorar la nutrición.

Diagnóstico de enfermería de riesgo

Es un juicio clínico de que un problema no existe, pero la presencia de factores

de riesgo indica que es probable que aparezca a no ser que el profesional de
enfermería intervenga. Por ejemplo, todas las personas ingresadas en un hospital
tienen alguna posibilidad de adquirir una infección; sin embargo, un paciente con
diabetes o una alteración del sistema inmunitario tiene un mayor riesgo que otros. Por
tanto, un profesional de enfermería debería usar la etiqueta de Riesgo de infección
para describir el estado de salud del paciente.

Diagnóstico del bienestar

Describe las respuestas humanas a niveles de bienestar en un individuo, familia

o comunidad, (NANDA International, 2009, p. 420). Al igual que los diagnósticos de
promoción de la salud, estos diagnósticos comienzan por la frase Disposición para
mejorar. Ejemplos de diagnóstico del bienestar serían Disposición para mejorar el
bienestar espiritual o Disposición para mejorar el afrontamiento familiar.

Componentes de los diagnósticos de enfermería de la NANDA

Un diagnóstico de enfermería tiene tres componentes: 1) el problema y su

definición; 2) la etiología, y 3) las características definidoras. Cada componente sirve
a un objetivo específico.

Componentes de un diagnóstico de enfermería Problema (etiqueta diagnóstica)

y definición

La declaración del problema, o etiqueta diagnóstica, describe el problema de

salud del paciente o la respuesta p ara la que se administra el tratamiento de
enfermería. Describe el estado de salud del paciente de forma clara y concisa en pocas
palabras. El objetivo de la etiqueta diagnóstica es dirigir la formación de los objetivos

6
del paciente y los resultados deseados. También puede sugerir alguna intervención de
enfermería.

Para que sean útiles en la clínica, las etiquetas diagnósticas deben ser
específicas; cuando la palabra especificar sigue a una etiqueta de la NANDA, el
profesional de enfermería determina el área en la que ocurre el problema; por ejemplo,
Conocimientos deficientes (medicamentos) o Conocimientos deficientes (ajuste de la
dieta).

Etiología (factores relacionados y factores de riesgo)

El componente etiológico de un diagnóstico de enfermería identifica una o más

causas probables de los problemas de salud, da instrucciones para el tratamiento de
enfermería requerido y capacita al profesional de enfermería para individualizar la
asistencia del paciente. Las etiologías probables de la Intolerancia al ejercicio son el
estilo de vida sedentario, la debilidad generalizada y otras. Diferenciar entre las
posibles etiologías en el diagnóstico de enfermería es esencial porque cada una puede
exigir diferentes intervenciones de enfermería. Ejemplos de problemas que tienen
diferentes etiologías y p o r tanto exigen diferentes intervenciones (Erb, Fundamentos
de Enfermeria, 2013).

Características definidoras

Las características definidoras son un grupo de signos y síntomas que indican

la presencia de u n a etiqueta diagnóstica particular. En los diagnósticos de enfermería
actuales, las características definidoras son los signos y síntomas del paciente. En los
diagnósticos de enfermería del riesgo no hay signos subjetivos ni objetivos. Por ello,
los factores que hacen que el paciente sea más vulnerable al problema constituyen la
causa de un diagnóstico de enfermería del riesgo.

Las listas de la NANDA de características definidoras todavía se están

desarrollando y refinando. En algunos casos, las características se enumeran por
separado en función de si son de naturaleza objetiva o subjetiva. (kozier, 2013)

7
Planeación
La tercera etapa, la Planeación, consiste en la determinación de intervenciones
o actividades conjuntamente (enfermera-paciente) conducentes a prevenir, reducir,
controlar, corregir o eliminar los problemas identificados con base a los diagnósticos
de enfermería. Es aquí donde se elaboran las metas u objetivos definiendo los
resultados esperados, estableciendo prioridades de cuidado y se organizan y registran
en un plan, que puede ser según el ámbito de cuidado, individualizado o colectivo.
La planificación es una fase deliberada y sistemática del proceso de enfermería
que implica la toma de decisiones y la solución de problemas. En la planificación, el
profesional de enfermería se refiere a los datos de la valoración del paciente y las
declaraciones diagnósticas para obtener indicadores con el fin de formular los objetivos
del paciente y diseñar las intervenciones de enfermería necesarias para
evitar, reducir o eliminar los problemas de salud del paciente. Una intervención de
enfermería es «cualquier tratamiento, basado en el juicio clínico y el conocimiento,
que un profesional de enfermería realiza para potenciar los resultados del
paciente/cliente» (Bulechek, Butcher y Dochterman, 2008, p.xxi). El producto final de
la fase de planificación es un plan asistencial del paciente. Aunque la planificación es
responsabilidad del profesional de enfermería, la ayuda del paciente y de las personas
de apoyo es esencial para que el plan sea eficaz. L os profesionales de enfermería no
planifican para el paciente, sino que le animan a participan activamente hasta donde
sea posible. En el m arco domiciliario, las personas de apoyo y cuidadores del paciente
son los únicos que ponen en m archa el plan asistencial; por ello, su eficacia depende
en gran medida de ellos.
Tipos de planificación

La planificación comienza con el primer contacto con el paciente y continúa

hasta que termina su relación con el profesional de enfermería, habitualmente cuando
el paciente es dado de alta de la institución de salud. Toda la planificación es
multidisciplinar (implica a los proveedores de asistencia de salud q u e interactúan con
el paciente) e incluye al paciente y a la familia en la mayor extensión posible en todos
los pasos.

8
Planificación inicial
El profesional de enfermería que realiza la valoración del ingreso suele llevar a
cabo el plan asistencial inicial completo. Este profesional tiene la ventaja de que
observa el lenguaje corporal del paciente y, además, puede obtener alguna
información intuitiva de la que no puede disponerse en una b ase de datos escrita. La
planificación debe iniciarse lo antes posible tras la valoración inicial.

La planificación en curso

La hacen todos los profesionales de enfermería que trabajan con el paciente. A

medida que los profesionales de enfermería obtienen información nueva y evalúan las
respuestas del paciente a la asistencia, pueden individualizar más el plan inicial de
asistencia. La planificación en curso también tiene lugar al comienzo de un turno y a
que el profesional de enfermería planifica la asistencia para ese día. Usando los datos
de la valoración continua, el profesional de enfermería hace planificaciones diarias con
los siguientes propósitos:

1. Determinar si el estado de salud del paciente ha cambiado

2. Establecer prioridades para la asistencia del paciente durante el turno

3. Decidir en qué problemas centrarse durante el turno

4. Coordinar las actividades de enfermería de manera que pueda abordarse más de

un problema en cada contacto con el paciente

Planificación para el alta

La planificación para el alta, el proceso de anticipación y planificación de las

necesidades que surgirán después del alta, es una parte crucial de la asistencia de
salud completa y debe realizarse en el plan asistencial de todos los pacientes. Como
la estancia media de los pacientes en hospitales de procesos agudos se ha acortado,
a las personas se les da a menudo el alta cuando todavía precisan asistencia. Aunque
a muchos pacientes se les d a el alta para ir a otras instituciones (p. ej., instituciones
de cuidados prolongados), este tipo de asistencia cada vez se presta más en el

9
domicilio. La planificación eficaz para el alta comienza en el primer contacto del
paciente e implica una valoración completa y continua para obtener información sobre
las necesidades continuas del paciente. Para obtener detalles sobre la planificación
para el alta (Erb, FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA: Conceptos, proceso y práctica,
2013).

Fijación de objetivos/resultados deseados del paciente

Tras establecer las prioridades, el profesional de enfermería y el paciente fijan

los objetivos para cada diagnóstico de enfermería. En un plan asistencial, los
objetivos/resultados deseados describen, en términos de respuestas observables
del paciente, lo que el profesional de enfermería espera conseguir poniendo en
práctica las intervenciones de enfermería. Los términos objetivo y resultado deseados
se usan de forma intercambiable en este texto, excepto cuando se comenta y usa el
lenguaje estandarizado. Algunas referencias bibliográficas también usan los términos
resultado esperado, resultado predicho, criterio para e l resultado y objetivo.
Parte de la bibliografía de enfermería diferencia los términos definiendo los
objetivos como declaraciones amplias sobre el estado del paciente y los resultados
deseados como los criterios observables más específicos usados para evaluar si los
objetivos se han cumplido.
Clasificación de los resultados de enfermería

En todas las fases del proceso de enfermería es necesario un lenguaje

estandarizado o común si se van a incluir todos los datos de enfermería en bases de
datos computarizadas que se analicen y utilicen en la práctica de la enfermería. Los
líderes e investigadores de la enfermería han estado trabajando desde 1991 para
elaborar una taxonomía, la clasificación de los resultados de enfermería (NOC, del
inglés Nursing Outcomes Classification), que describa los resultados del paciente que
responden a las intervenciones de enfermería. En la taxonomía, unos 385 resultados
pertenecen a uno de siete dominios (p. ej., salud fisiológica o salud familiar) y a una
clase dentro del dominio (p. ej., nutrición bajo salud fisiológica o bienestar familiar bajo
salud familiar). A cada resultado de la NOC se le asigna un identificador de cuatro
dígitos, indicado en este texto entre corchetes, y una definición. La tabla 13-3 muestra

10
un resultado de la NOC asociado al movimiento. Un resultado del paciente sensible
hacia la enfermería es u n estado, conducta o percepción de un individuo, familia o
comunidad que se mide a lo largo de un continuo en respuesta a una(s)
intervención(es) de enfermería» (Moorhead, Johnson, Maas y Swanson, 2008, p. 30).
Los resultados de la NOC se establecen de forma amplia y conceptual. Son
conceptos variables, lo que quiere decir que las respuestas de los pacientes a las
intervenciones pueden valorarse con el tiempo. En este sentido difieren de un objetivo,
que se alcanza o no se alcanza. Para medirlo, un resultado debe hacerse más
específico identificando los indicadores que se aplican a un paciente en particular. Un
indicador es «el estado específico del paciente que es más sensible a las
intervenciones de enfermería y para el cual pueden definirse procedimientos de
medida» (Moorhead et al., 2008, p. 36). Los indicadores se expresan también en
términos neutros, pero cada resultado comprende una escala de cinco puntos (una
medida) que se usa para puntuar el estado del paciente en cada indicador (v. Apéndice
B en la web de recursos del estudiante). Cuando usa la taxonomía de la NOC para
escribir un resultado deseado en un plan asistencial, el profesional de enfermería
escribe la etiqueta, los indicadores que aplica al paciente en particular, el valor según
la NOC en el inicio (estado inicial del paciente) y el objetivo del resultado (lugar en la
escala de medida que se desea para cada indicador).
Selección de intervenciones y actividades de enfermería (NIC)
Las intervenciones y actividades de enfermería son las acciones que un
profesional de enfermería realiza para conseguir los objetivos del paciente. Las
intervenciones específicas elegidas deben centrarse en la eliminación o reducción de
la causa del diagnóstico de enfermería, que es la segunda cláusula de la declaración
diagnóstica.
Cuando no es posible cambiar los factores causales, el profesional de
enfermería elige intervenciones que traten los signos y síntomas o las características
definidoras de la terminología de la NANDA International (2009). Ejemplos de esta
situación serían Dolor relacionado con la incisión quirúrgica y Ansiedad relacionada
con el desconocimiento de la causa.

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 Las intervenciones de los diagnósticos de enfermería de riesgo deben centrarse
en medidas para reducirlos factores de riesgo del paciente, que también se encuentran
en la segunda cláusula. La identificación correcta de la causa durante la fase de
diagnóstico proporciona la base para elegir intervenciones de enfermería
satisfactorias. Por ejemplo, la etiqueta diagnóstica Intolerancia a l ejercicio puede tener
varias causas: dolor, debilidad, estilo de vida sedentario, ansiedad o arritmias
cardíacas. L as intervenciones variarán en función de la causa del problema.

Tipos de intervenciones de enfermería

Las intervenciones de enfermería se identifican y escriben durante la fase de
planificación del proceso de enfermería; pero en realidad se realizan durante la fase
de aplicación. Las intervenciones de enfermería comprenden la asistencia directa y la
indirecta, así como los tratamientos iniciados por el profesional de enfermería,
iniciadas por el médico y otros tratamientos iniciados por el proveedor. La asistencia
directa es una intervención realizada por el profesional de enfermería a través de la
interacción con el paciente. La atención indirecta es una intervención delegada p o r el
profesional de enfermería en otra persona o realizada en otro lugar, pero en nombre
del paciente, como una colaboración o tratamiento interdisciplinar del entorno
asistencial.
Las intervenciones independientes son aquellas actividades que los
profesionales de enfermería están autorizados a iniciar sobre la base de su
conocimiento y habilidades. Comprenden la asistencia física, la evaluación continua,
el apoyo y bienestar emocional, la educación, el asesoramiento, la gestión del
ambiente y las remisiones a otros profesionales de la salud. Recordar que los
diagnósticos de enfermería son problemas del paciente que pueden tratarse sobre
todo mediante intervenciones de enfermería independientes. Al realizar una actividad
autónoma, el profesional de enfermería determina que el paciente requiere ciertas
intervenciones de enfermería, que bien realiza o delega en otros profesionales, y es
responsable de la decisión y de las acciones. Un ejemplo de acción independiente es
la planificación y proporción de asistencia oral especial a un paciente sespués de
diagnosticarle un Deterioro de la mucosa oral.

12
 Las intervenciones dependientes son actividades realizadas bajo las órdenes
o la supervisión de un médico u otro proveedor de cuidados de salud con autorización
para escribir órdenes p ara los profesionales de enfermería. Las órdenes del médico
dirigen habitualmente al profesional de enfermería para que administre medicamentos,
tratamiento intravenoso, pruebas diagnósticas, tratamientos, dieta y actividad. Con el
paciente, el profesional de enfermería es responsable de la valoración de la necesidad
de las órdenes médicas, de su explicación y de su administración. Las intervenciones
de enfermería pueden escribirse para individualizar la orden médica en función del
estado del paciente. Por ejemplo, para una orden médica de «ambulación progresiva,
según tolerancia», un profesional de enfermería podría escribir lo siguiente:
1. Sentarse a los pies de la cama durante 5 minutos, 12 horas después de la operación.
2. Mantenerse de pie al lado de la cama 24 horas después de la operación; observar
la aparición de palidez, mareo y debilidad.
3. Comprobar pulso antes y después de caminar. No continuar si el pulso es mayor de
110.
Las intervenciones conjuntas son acciones que el profesional de enfermería
realiza en colaboración con otros miembros del equipo de salud, como los
fisioterapeutas, los trabajadores sociales, los dietistas y los médicos. Las actividades
de enfermería conjuntas reflejan las responsabilidades solapadas y relaciones de
compañerismo entre el personal de salud. Por ejemplo, el médico podría ordenar
fisioterapia para enseñar al paciente a caminar con muletas. El profesional de
enfermería sería responsable de informar al departamento de fisioterapia y de
coordinar la asistencia del paciente para incluir las sesiones de fisioterapia. Este
profesional puede ayudar al paciente a andar con los bastones y colaborar con el
fisioterapeuta para valorar el progreso de dicho paciente. El tiempo empleado por el
profesional de enfermería en sus funciones independientes respecto a las conjuntas o
dependientes varía en función del área clínica, el tipo de institución y la posición
específica del profesional de enfermería.
Ejecución
La cuarta etapa, la Ejecución, es la aplicación del plan de cuidado, que
desarrolla tres criterios: preparación, ejecución propiamente dicha y documentación o

13
registro, donde interviene según la planificación, el paciente, la auxiliar, la enfermera,
el equipo de salud, los familiares y las redes de apoyo, con la dirección del profesional
de Enfermería.
En el proceso de enfermería, la aplicación es la fase de acción en la que el
profesional de enfermería realiza las intervenciones de enfermería. Usando la
terminología de la NIC, la aplicación consiste en la realización y registro de las
actividades que constituyen las acciones de enfermería específicas necesarias para
llevar a cabo las intervenciones. El profesional de enfermería realiza o delega las
actividades de enfermería para las intervenciones que se elaboraron en el paso de la
planificación y después concluye el paso de aplicación registrando las actividades de
enfermería y las respuestas resultantes del paciente. La quinta norma de práctica de
la American Nurses Association (ANA) es la aplicación. Tres de las subnormas de
aplicación tienen que ver con todos los profesionales de enfermería: coordinación de
la atención, enseñanza de salud y promoción de la salud y consulta. La cuarta
subnorma, autoridad prescriptiva y tratamiento, se aplica solo a los profesionales de
enfermería de práctica avanzada (ANA, 2010).

Relación entre la aplicación y otras fases del proceso de enfermería

Las primeras tres fases del proceso de enfermería (valoración, diagnóstico y

planificación) proporcionan la base de las acciones de enfermería realizadas durante
el p aso de la aplicación. A su vez, la fase de aplicación proporciona las actividades de
enfermería reales y las respuestas del paciente que se examinan en la fase final, la
fase evaluadora. Usando los datos adquiridos durante la valoración, el profesional
de enfermería puede individualizar la asistencia prestada en la fase de aplicación,
adaptando las intervenciones para que se ajusten al paciente específico en lugar de
aplicarlas de forma sistemática a categorías de pacientes (p.ej., todos los pacientes
con neumonía). Mientras ejecuta la actividad de enfermería, el profesional de
enfermería continúa revalorando al paciente en todos los contactos, obteniendo datos
sobre las respuestas del paciente a las actividades de enfermería y sobre cualquier
problema nuevo que pueda aparecer. Una actividad de enfermería en el plan

14
asistencial del paciente para la intervención de la NIC manejo de las vías respiratorias
podría formularse como «auscultar los ruidos respiratorios/4 horas». Cuando se realiza
esta actividad, el profesional de enfermería está llevando a cabo la intervención
(aplicación) y realizando una valoración. Por ejemplo, mientras se baña a un paciente
anciano, el profesional de enfermería observa una zona enrojecida en el sacro del
paciente. O, cuando se vacía una bolsa de orina, el profesional de enfermería mide
200 ml de una orina marrón maloliente.

Habilidades de aplicación

Para ejecutar el plan asistencial con éxito, los profesionales de enfermería

deben disponer de habilidades cognitivas, interpersonales y técnicas. Estas
habilidades son diferentes entre sí; pero, en la práctica, los profesionales de
enfermería las usan en diferentes combinaciones y con diferente énfasis, dependiendo
de la actividad. Por ejemplo, cuando se coloca una sonda urinaria, el profesional de
enfermería necesita un conocimiento cognitivo de los principios y pasos del
procedimiento, habilidades interpersonales para informar y tranquilizar al paciente y
una habilidad técnica para preparar al paciente y manipular el equipo. Las habilidades
cognitivas (habilidades intelectuales) incluyen la resolución de problemas, la toma de
decisiones, el pensamiento crítico y la creatividad. Son cruciales para una asistencia
de enfermería segura e inteligente.
Las habilidades interpersonales son todas las actividades, verbales y no
verbales, que las personas usan cuando interaccionan directamente entre sí. La
eficacia de una acción de enfermería depende a menudo en gran medida de la
capacidad del profesional de enfermería de comunicarse con otros. El profesional de
enfermería usa la comunicación terapéutica para comprender al paciente y ser a su
vez comprendido. Un profesional de enfermería también necesita trabajar con eficacia
con otros miembros del equipo de salud. Las habilidades interpersonales son
necesarias para todas las actividades de enfermería: asistencia, proporción de
bienestar, defensa, remisión a terceros, asesoramiento y apoyo son solo algunas de
ellas. Las habilidades interpersonales comprenden la proporción de información,

15
actitudes, sentimientos, interés y apreciación por los valores culturales y estilo de vida
del paciente. Antes de que los profesionales de enfermería puedan estar muy bien
entrenados en relaciones interpersonales, deben tener conciencia de sí mismos y
sensibilidad frente a otros.
Las habilidades técnicas son actitudes «manuales» dirigidas a un fin como
manipular equipo, administrar inyecciones, poner vendajes, mover, levantar y
recolocar a los pacientes. Estas habilidades también se denominan tareas,
procedimientos o habilidades psicomotoras. El término psicomotor se refiere a las
acciones físicas que están controladas por la mente, no reflexivas. Las habilidades
técnicas requieren conocimiento y, con frecuencia, destreza manual. El número de
habilidades técnicas que se espera de un profesional de enfermería ha aumentado
mucho en los últimos años por el uso generalizado de la tecnología, en especial en los
hospitales de pacientes agudos.

Proceso de aplicación

E l proceso de la aplicación se compone normalmente de los siguientes

aspectos:
 Revaloración del paciente
 Determinación de la necesidad de ayuda del profesional de enfermería
 Aplicación de las intervenciones de enfermería
 Supervisión de la asistencia delegada
 Registro de las actividades de enfermería
Evaluación
La quinta y última etapa es la Evaluación, entendida como la parte del proceso
donde se compara el estado de enfermedad o salud del paciente con los objetivos del
plan definidos previamente por el profesional de Enfermería, es decir, se miden los
resultados obtenidos. Cabe anotar, que esta evaluación se realiza continuamente en
cada una de las etapas del proceso citadas anteriormente, verificando la relevancia y
calidad de cada paso del proceso de Enfermería.

16
 Evaluar es juzgar o valorar. La evaluación es la quinta y última fase del proceso
de enfermería. En este contexto, la evaluación es una actividad planificada, continua
y con un fin en el que los pacientes y los profesionales de la salud determinan: a) el
progreso del paciente hacia la consecución de objetivos/resultados, y b) la eficacia del
plan asistencial de enfermería. La evaluación es un aspecto importante del proceso
de enfermería porque las conclusiones extraídas de la evaluación determinan si las
intervenciones de enfermería deben terminarse, continuarse o cambiarse. La
evaluación es la sexta de las normas de práctica de la ANA y sostiene que «el
profesional de enfermería evalúa los avances de cara a la consecución de los
resultados» (2010, p. 45). La evaluación es continua. La evaluación hecha mientras o
inmediatamente después de la aplicación de una orden de enfermería capacita al
profesional de enfermería a hacer modificaciones de una intervención sobre la marcha.
La evaluación realizada a intervalos especificados (p. ej., una vez a la semana
para la asistencia domiciliaria del paciente) muestra la extensión del progreso hacia la
consecución de objetivos/resultados y capacita al profesional de enfermería a corregir
cualquier deficiencia y modificar el plan asistencial cuando sea necesario. La
evaluación continúa hasta que el paciente consigue los objetivos de salud o es dado
de alta de la asistencia de enfermería. La evaluación en el momento del alta incluye el
estado de consecución de los objetivos y las capacidades de autocuidado del paciente
con respecto al seguimiento. La mayoría de las instituciones tiene registros de alta
especiales para esta evaluación.
Mediante la evaluación, los profesionales de enfermería demuestran la
responsabilidad de sus acciones, indican el interés en los resultados de las actividades
de enfermería y demuestran un deseo de no perpetuar acciones ineficaces sino de
adoptar o tras más eficaces.

17
 METODOLOGÍA

Para la realización de este proceso se ocupó la guía de exploración física, la

cual consta de 4 técnicas para recabar información precisa la cual el paciente no nos
puede brindar de forma verbal, estas técnicas son la inspección, palpación, percusión
y auscultación. De igual manera se utilizó la guía de los 11 patrones funcionales de
Marjory Gordon, para recabar información por medio de la entrevista y observación del
paciente y familiares que conviven con él.

Se utilizo la Escala Visual Analógica (EVA), para medir el dolor del paciente en
un nivel d numérico del 0 al 10, donde cero es nada de dolor y 10 es el máximo de
dolor. En esta escala se le pidió al paciente caminar una distancia considerable para
observar su marcha, equilibrio, gestos de dolor y cantidad de esfuerzo.

Se utilizo el libro de NANDA para realizar los diagnósticos por patrones de salud
alterados, se priorizo según la escala de Abraham Maslow, de igual manera se utilizó
el libro del NOC para seleccionar los resultados esperados en el paciente, se utilizo el
NIC para elegir las intervenciones que realizamos con el paciente, para ayudarlo a
mejorar su estado actual.

18
 Objetivo

Objetivo general

Desarrollar un plan de cuidados de enfermería para mejorar la salud del paciente con
diabetes mellitus tipo 2 de la C. Álvaro obregón Centla Tabasco de 76 años.

Objetivos específicos

Registrar datos generales del estado de salud del paciente.

 Interpretar las necesidades y reacciones humanas del paciente.
 formular un plan de cuidados estandarizado de enfermería para el
paciente con diabetes mellitus tipo 2.
 Aplicar los cuidados diseñados para el paciente con diabetes
mellitus tipo 2.
 Examinar los resultados obtenidos del plan de cuidados aplicado.

19
FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

FICHA DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombre: C.M. H. Sexo: Masculino

Edad: 76 años Estado civil: Casado

Lugar de origen: Centla Tabasco. Religión: católica

Domicilio: Col. Álvaro Obregón s/n calle principal Alergias:

Negadas.

Ocupación: Desempleado Escolaridad: Primaria

terminada

Derecho habiente: seguro popular.

Patología actual: Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2), fractura de rotula

izquierda en recuperación.

Tratamiento: enalapril 5mg c/12 horas, ketorolaco tab. 10 mg c/12hrs,

gibenclamida 5mg c/12hrs, metformina de 850 mg c/12 hrs.

20
EXPLORACIÓN FÍSICA

Signos vitales: peso de 70 kg, con talla de aproximadamente 176 cm, una T/A
de 120/70 MMHG, FC de 77xmin, FR de 17xmin, y una temperatura de 36.7°c.
glicemia: 112.
Se encuentra paciente masculino de edad acuerdo a la cronológica con piel de
color con poca palidez y muchas pecas, con una marcha alterada por intervención
quirúrgica en la extremidad inferior izquierda, que le ocasiona maquear al caminar con
ayuda de un bastón. Con escala de Glasgow de 15 puntos, dando como resulta que el
paciente se encuentra en sus tres esferas espacio, lugar y tiempo.
Cabeza: sin hundimientos, cabello delgado, de color gris con canas, sin caspa,
ojos simétricos, pupilas responde de forma normal, nariz con fosas nasales con
permeabilidad integras sin aleteos; boca: labios no presentan resequedad, su
dentadura está incompleta le faltan 3 molares inferiores y dos superiores no presenta
halitosis, sus oídos no presentan fluidos anormales, el pabellón auditivo esta aseado
en forma alargada.
Cuello: central, alargado y delgado, sin ganglios palpables su tráquea es
centrada, movimientos normales de cuello, y pulsos carotideos normales y palpables.
Tórax: es simétrico sin datos de dificultad para respirar, pulmones ventilados si
ruidos anormales, ni tirajes intercostales al respirar, no presenta alteraciones al hablar,
ritmo cardiaco normal, sin alteración y auscultable.
Abdomen: globoso de moderado tejido adiposo peristalsis presente, no
presenta dolor a la palpación en ninguno de sus cuadrantes.
Genitales: de acuerdo con su edad cronológica y genero inguinal, sin presencia
de fluidos purulentos, sin soplo femoral.
Extremidades superiores: integras no presentan daño o mal formación
alguna, son simétricas, tiene llenado capilar de 3 segundos, reflejos musculares
normales, pulso radial y cubital presente y palpable.
Extremidades inferiores: inferior izquierda comprometida por secuela de
fractura en la rótula, simétrica, arcos reflejos normales y pasivos, con llenado capilar
de 3 segundos en inferior derecha, presenta una aducción de 45° al igual que la
abducción. Por intervención quirúrgica que provoca que la extremidad sea
21
disfuncional, recibe sesiones de ejercicios como terapia de recuperación en casa por
sesiones de 25 minutos cada 15 días.

22
DESCRIPCIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON

1.- Patrón Percepción de Salud- Manejo de Salud.

Se observa paciente con buena higiene, refiere tener un estado de salud
regular, porque padece diabetes mellitus tipo 2 con evolución de 22 años, no consume
cigarros ni bebidas alcohólicas actualmente, menciona que para mantenerse lo más
saludable posible sigue las indicaciones médicas y su dieta, toma su tratamiento de
metformina/gibenclamida 1/12 horas tab, de 500mg/5mg, sufrió un accidente en casa
el cual le provoco la lesión en la extremidad inferior izq. en la rótula, su esquema de
vacunación esta actualizado la última aplicación fue influenza en el mes de noviembre
del 2018. Menciona que lo importante para él es estar tranquilo disfrutar del tiempo
que tiene para estar con esposa, hijos y nietos. Su casa es de material con techo de
concreto, cuenta con todos los servicios agua, luz, sanitarios, fosas sépticas, convive
con un gato y dos perros, tienen animales de corral, tiene patio grande y limpio donde
conviven por las tardes con su familia, su higiene bucal la realiza dos veces al día, se
baña dos veces al día. Su última visita al médico para estudios de próstata fue hace 2
años. Menciona no tener alergia alguna. Menciona tener una intervención quirúrgica
en ojo izquierdo por diagnóstico de cataratas hace más de 4 años no usa lentes.

2.- Patrón Nutrición- Metabólico

Peso: 70kg, Talla:176 cm imc:22 p.
Paciente menciona tener una alimentación balanceada en la cual consume dos
litros de agua natural más sus aguas de frutas naturales, su ingesta de alimentos
diarias son carne 3/7, pollo 3/7, pescado 3/7, verduras 6/7, lácteos 6/7. Cereales 6/7.
Menciona que ha perdido peso en su última consulta médica peso 78 kg, actualmente
pesa 70 kilos una pérdida de 8kg. Su dieta es blanda sin demasiadas calorías, tiene 3
comidas al día más 4 o 5 colaciones, toma 1 litro de agua natural y más de 2.5 litros
de líquidos con saborizantes y endulzantes. Los frijoles le provocan flatulencias. Boca
y labios humectados, lengua liza color rosa con una capa blanquecina, dentadura
incompleta faltan 5 molares 2 superiores, 3 inferiores, con presencia de sarro, refiere
que no le provoca dolor o molestia alguna, piel delgada con pecas de color blanca,
pelo delgado suave, uñas de manos y pies de color amarillentas.
23
 3.- Patrón Eliminación
Intestinal: Paciente menciona que evacua cada 24 horas su apariencia es de
una salchicha alargada sin grietas de color amarillo canario con olor no muy fuerte, sin
molestias al defecar.
Urinaria: menciona que ha aumentado las micciones (polaquiuria) más de 7
veces al día, de color amarillo claro sin olor, no presenta molestias. Sudoración poca
sin olor.
4.- Patrón Actividad- Ejercicio
T/A:110/70 MMHG, FR: 17xm, FC: 77 x min, Temp: 36.7 °C.
Paciente refiere tener energía suficiente para realizar sus actividades
cotidianas, no realiza ejercicio, su movilidad es limitada por la presencia de
intervención quirúrgica en la extremidad inferior izquierda en la rótula secuela a una
fractura, ocupa bastón como dispositivo de apoyo, presenta dolor en la escala visual
analógica (EVA) es de 4/10, aumenta cuando camina distancias largas disminuye con
el descanso, realiza movimientos pasivos en sesiones de aproximadamente 25
minutos; consume analgésicos cada 12 horas.
5.- Patrón Sueño-Reposo
Menciona no tener problemas para conciliar el sueño, no tiene siestas durante
el día, menciona que se despierta temprano para iniciar con suficiente energía para
sus pequeñas actividades, menciona no tener pesadillas de ningún tipo.
6.- Patrón Cognitivo-Perceptual.
Refiere no presentar molestias para escuchar, no usa gafas menciona que su
última revisión médica de ojos y oídos fue hace 4 años, presenta dolor cuando camina
largas distancias en pierna izquierda por intervención quirúrgica, no presenta
alteraciones en memoria o para toma de decisiones, el paciente se encuentra
consciente en sus 3 esferas de orientación lugar, tiempo, espacio.
7.- patrón autopercepción-autoconcepto.
El paciente se describe así mismo como una persona amable, sociable,
comprensible sobre todo muy humilde, se siente a gusto la mayor parte de su tiempo,
menciona q se ha sufrido cambios en su cuerpo por su edad y más por la operación

24
quirúrgica de su extremidad inferior izquierda, en los sentimientos se sintió deprimido
cuando supo de su enfermedad la diabetes mellitus tipo 2.
8.- Patrón rol-Relaciones.
Menciona que vive con esposa dos hijas una nieta y un bisnieto, niega mal trato,
en su enfermedad es apoyado para que este estable, no se siente solo en casa
siempre están pendiente de él y su tratamiento, convive con sus vecinos de vez en
cuando charlando por las tardes.
9. Patrón sexualidad-reproducción.
Menciona que sus relaciones sexuales con su pareja ya son insatisfactorias
para el por los cambios en su cuerpo la energía ya no es la suficiente para tal desgate
físico, no utilizan anticonceptivos, refiere no presentar problemas en próstata no tiene
ningún drenaje de ayuda.
10.- Patrón de adaptación-tolerancia al estrés.
Niega presencia de alguna crisis, soledad emocional al estar solo porque no lo
visitan amigos u otros familiares que no sean sus hijos, menciona superar con apoyo
familiar los problemas con su familia o con el mismo por su enfermedad.
11.- Patrón valores-creencias.
Menciona que la mayoría de sus planes los a concretado, que tiene planes a
futuro con su familia, manifiesta ser católico y que la religión es muy importante para
él, que le ayuda cuando tiene dificultades con su patología, va a misa los domingos
acompañado de su esposa e hijas.

25
 REDACCIÓN POR PATRONES
ETIQUETA
DATOS OBJETIVOS Y
PATRON FUNCIONAL DE DIAGNOSTICA Y R/C M/P TIPOS DE
SUBJETIVOS ENCONTRADOS EN
SALUD DEFINICION E S DX
EL PTE.
P
Riesgo de síndrome Historial de caídas
 Dm2 22 Años De Evolución
de fragilidad del Expresa deseo
 Tiene adherencia terapéutica
anciano de mejorar las
 Conoce su enfermedad Riesgo
elecciones de
 No ha realizado examen de
la vida diaria
I.PATRON PERCEPCION - próstata
para satisfacer
CONTROL DE LA SALUD  Esquema De Vacunación Promoción
los objetivos
Completo de la salud
 No alergias
Disposición para
 Expresa deseos de mejorar
mejorar la gestión de
 Antecedente de caída
la salud
II. PATRON NUTRICIONAL-  IMC de 22 = peso normal Ausencia de
METABOLICO  Dentadura incompleta dientes, caries
 Presencia de sarro en los en las raíces.
dientes
Deterioro de la Higiene oral
 Lavado bucal ineficaz Reales
dentición inadecuado
NUTRICION  3 comidas diarias (carne, pollo,
frutas) y más de 4 colaciones (pan,
galletas)

 2250ml de líquidos Manifiesta

Disposición para
 250 ml de agua, deseos de
EQUILIBRIO HIDRICO mejorar el equilibrio Riesgo
 2 litros de refrescos con mejorar el
de líquidos
endulzantes y saborizantes

26
  Expresa deseo de tomar más balance de
agua líquidos
TERMORREGULACION o 36.6°c
 Color claro, con manchas, poca
INTEGRIDAD DE LA PIEL
humectada,
III. PATRON DE  Frecuencia de 2 veces por día
ELIMINACION  No presenta dificultad al
defecar.
ELIMINACION FECAL
 Con olor no fétido
 micciones 7 VECES AL DIA Y 4
por las noches, -DE 50 ML Micciones
 Sensación de no vaciar por Deterioro de la Multicausalidad frecuentes,
ELIMINACION URINARIA Real
completo la vejiga eliminación urinaria nicturia.
 De color amarillo claro
 Sin olor
 T/A: 110/70MM/HG FR: 17XM  Deterioro de la  Dolor  Alteraci
IV. PATRON ACTIVIDAD Real
FC:77XM TEM: 36.6°C movilidad física ón en la
EJERCICIO  Movilidad limitada secundaria marcha,
por intervención Qx en la rodilla limitación de la
izquierda  Miedo a caerse amplitud de
Real
 dispositivo de apoyo (baston)  Deterioro de la movimientos,
 Historial de caídas ambulación enlentecimient
 Miedo a caerse o del

 Presencia de dolor al caminar  Diabetes mellitus movimiento

MOVILIDAD Riesgo
 Escala de EVA 4/10 y aumenta
al caminar hasta 7/10.  Riesgo de deterioro  Deterio
Riesgo
 Disminuye el dolor con reposo y de la función cardiovascular  Uso de ro de la

analgésico dispositivo de habilidad para

 Realiza movimientos pasivos ayuda (bastón)

27
  Riesgo de caída sortear
obstáculos
 Llenado capilar de 2 segundos
OXIGENACION  FRACUENCIA Respiratoria DE
17 POR MINUTO
V. PATRON SUEÑO-  Sueño reparador de 8 horas,
DESCANSO  Despierta con suficiente energía
CALIDAD DEL SUEÑO para sus actividades.
VI. PATRON COGNITIVO-
PERCEPTIVO
 En sus tres esferas lugar,
ESTADO DE LA
tiempo y espacio.
CONCIENCIAPERCEPCION
SENSORIAL
CAPACIDAD PARA  Recuerdos intactos desde más
RECORDAR de 5 años
 Se expresa de forma normal si
ELABORACION DE tartamudear
PENSAMIENTOS Y EL  Analiza los datos que se le
LENGUAJE otorgan para dar una respuesta
exacta
 Presenta dolor al caminar Temor,
distancias largas. MAS DE 4 MESE S deterioro de la
PERCEPCION DEL DOLOR Síndrome de dolor crónico Real
 Disminuye con el descanso y movilidad física
analgésico
 Se siente cómodo consigo
VII. PATRON PERCEPCION
mismo
DE SI MISMO-
 Menciona que sus planes están
AUTOCONCEPTO
saliendo bien

28
  Se mantiene en comunicación
con esposa e hijos
 Comparte tiempo de calidad con
VIII. PATRON ROL-
hijos y nietos.
RELACIONES
 No lo visitas de personas
significativas

IX. PATRON SEXUALIDAD-  Dificultad para mantener Déficit de Dificultad en la Real

REPRODUCCION actividad sexual con su pareja Patrón sexual ineficaz habilidades para actividad
 Insatisfacción al momento del las alternativas sexual,
coito. relacionadas con la alteración de la
sexualidad actividad
sexual.

 Sin alteraciones

Disposición para Expresa

 Busca estar en contacto con mejorar el bienestar deseos de
XI. PATRON VALORES - Bienestar
dios con acompañamiento familiar espiritual mejorar la
CREENCIAS
aceptación

29
 PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS SEGÚN LA TEORÍA DE ABRAHAM MASLOW

priorización
Redacción de diagnóstico de
según la teoría
Dominio y clase enfermería
de Abraham
P+E+S
maslow
Dominio: 4 Riesgo de deterioro de la función
Clase: Respuestas cardiovascular r/c dm2. Fisiológico
Cardiovasculares/Pulmonares
Dominio: 3. Eliminación E Intercambio Deterioro de la eliminación urinaria
Clase: Función Urinaria r/c multicausalidad m/p micciones
Fisiológico
frecuentes, nicturia.

Dominio: 12 Confort Síndrome de dolor crónico m/p

Clase:1 Confort Físico temor, deterioro de la movilidad Fisiológico
física.
Dominio: Seguridad/Protección Deterioro de la dentición r/c higiene
Clase: Lesión Fisca oral inadecuado m/p ausencia de
Fisiológico
dientes, caries en las raíces.

30
 PLANEACIÓN DE INTERVENCIONES ENFERMERÍA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA (NANDA) CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

PATRÓN: ACTIVIDAD- RESULTADOS

EJERCICIO DOMINIO: 4 ESPERADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
CLASE: RESPUESTAS DIANA
CARDIOVASCULARES/PU
LMONARES
Utiliza medidas Nunca demostrado (1) VI VF
DIAGNÓSTICO DE DOMINIO: 4 preventivas para Raramente demostrado (2) 10-01-19 28-03-19 Mantener a:
ENFERMERÍA CONOCIMIENTO Y reducir el riesgo de A veces demostrado (3) 1 3
CONDUCTA DE complicaciones Frecuentemente 2
SALUD demostrado (4) 1 3
RIESGO DE DETERIORO CLASE: Sigue la dieta Siempre demostrado (5) Aumentar a:
DE LA FUNCIÓN CONDUCTA DE LA recomendada 6
CARDIOVASCULAR R/C SALUD
DM2. RESULTADO:
AUTOCONTROL:
DIABETES.
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
Campo: 3. CONDUCTUAL Clase: EDUCACION DE LOS Campo: 3. conductual Clase: O Terapia conductual
PACIENTES
INTERVENCIÓN ENSEÑANZA: PROCESO DE ENFERMEDAD INTERVENCIÓN: modificación de la conducta
Actividades:  Actividades:
 Describir el proceso de la enfermedad,
 Proporcionar información al paciente acerca de la enfermedad,  Ayudar al paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos
según corresponda.  Animar al paciente que examine su propia conducta
 Identificar cambios en estado físico del paciente.  Facilitar la implicación familiar en el proceso de modificación según
 Comentar los cambios en el estilo de vida que pueda ser corresponde.
necesarios para evitar futuras complicaciones y/o controlar el  Realizar un seguimiento de refuerzo a largo plazo. (contacto telefónico o
proceso de enfermedad personal).
 Describir las posibles complicaciones crónicas, según
corresponda.

31
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC
(NANDA)
PATRÓN: ELIMINACIÓN RESULTADOS
DOMINIO: 3. ELIMINACIÓN E ESPERADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓ
INTERCAMBIO N
CLASE: FUNCIÓN URINARIA DIANA
Gravemente VI VF Mantener a:
DIAGNÓSTICO DE DOMINIO: SALUD comprometido (1) 10-01-19 28-03-19
ENFERMERÍA FISIOLÓGICA  Cantidad de orina Sustancialmente
 Ingesta de líquidos comprometido (2) 15
CLASE:  Vacía la vejiga Moderadamente
ELIMINACIÓN completamente comprometido (3) 4 Aumentar a:
3
Levemente comprometido 4
4
DETERIORO DE LA RESULTADO:  Micciones frecuentes (4)
3 4
ELIMINACIÓN URINARIA ELIMINACIÓN  Nicturia No comprometido (5) 19
R/C MULTICAUSALIDAD URINARIA 3
2
M/P MICCIONES Grave (1) 4
3
FRECUENTES, NICTURIA. Sustancial (2)
Moderado (3)
Leve (4)
Ninguno (5)
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: 1. FISIOLÓGICO CLASE: B CONTROL DE ELIMINACIÓN CAMPO:1 FISIOLÓGICO COMPLEJO CLASE: CONTROL DE LA PERFUSIÓN TISULAR
BÁSICO
INTERVENCIÓN: MANEJO DE LA ELIMINACIÓN URINARIA INTERVENCIÓN: MANEJO DE LÍQUIDOS
Actividades: Actividades:
 Monitorizar la eliminación urinaria, incluyendo la frecuencia,  Realizar un registro de entradas y salidas
consistencia, olor, volumen y color, según corresponda.
 Controlar ingesta de alimentos/líquidos y calcular la ingesta calórica diaria,
 Anotar la ultima hora de eliminación urinaria, según según corresponda.
corresponda.
 ADMINISTRACION DE LIQUIDOS, SEGÚN CORRESPONDA.
 Remitir al médico si se presentan signos y síntomas de
infección del tracto urinario.  Distribuir la ingesta de líquidos en 24 horas, según corresponda.

 Enseñar al paciente a observar los signos y síntomas de  Vigilar la respuesta del paciente a la terapia prescripta.
infección del tracto urinario.

32
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC
(NANDA)
PATRÓN: COGNITIVO- RESULTADOS
PERCEPTIVO ESPERADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN PUNTUACIÓN
DOMINIO: 12 CONFORT DIANA
CLASE:1 CONFORT FISICO
DOMINIO: VI VF
DIAGNÓSTICO DE CONOCIMIENTO Y  Estrategias para controlar el 10-01-19 28-03-19 Mantener a:
ENFERMERÍA CONDUCTA DE dolor crónico. Ningún conocimiento (1)
SALUD (IV)  Precauciones en la actividad Conocimiento escaso (2) 2 4 10
CLASE:  Aplicación efectiva calor/frío Conocimiento moderado 2 4
SINDROME DE DOLOR CONOCIMIENTO  Beneficios del masaje (3) 2 3
CRONICO M/P TEMOR, SOBRE LA SALUD  Beneficios de las Conocimiento sustancial 2 4 Aumentar a:
DETERIORO DE LA (S) modificaciones en el estilo de (4) 2 3
MOVILIDAD FISICA. RESULTADO: vida para reducir el dolor. Conocimiento extenso 18
CONOCIMIENTO: (5)
MANEJO DEL
DOLOR
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: FISIOLÓGICO: BÁSICO CLASE: FOMENTO DE LA COMODIDAD CAMPO: FISIOLÓGICO: BÁSICO CLASE: CONTROL ACTIVIDAD Y EJERCICIO
FÍSICA
INTERVENCIÓN: MANEJO DEL DOLOR INTERVENCIÓN: TERAPIA DE EJERCICIOS: MOVILIDAD ARTICULAR
Actividades: Actividades:
 Determinar las limitaciones del movimiento articular y su efecto sobre la
 Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor. función.
 Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia  Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el
del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimiento) movimiento articular.
 Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (no farmacologías e  Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
interpersonales).  Realizar ejercicios pasivos o asistidos de rango de movimiento si está
 Enseñar el uso de técnicas no farmacológicas (aplicación de calor/frio y indicado.
masaje) antes, después y si fuera posible, durante las actividades  Enseñar al paciente/familia a realizar de forma sistemática los ejercicios de
dolorosas; antes de que se produzca el dolor o de que aumente, y junto rango de movimiento pasivos o activos.
con otras medidas de alivio del dolor.
 Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una
valoración continua de la experiencia dolorosa.

33
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC
(NANDA)
PATRÓN: ACTIVADA/EJERCICIO RESULTADOS PUNTUACIÓN
DOMINIO: ACTIVIDAD/REPOSO ESPERADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
CLASE: ACTIVIDAD/EJERCICIO
VI VF
Diagnóstico de enfermería
Gravemente comprometido 10-01-19 28-03-19
Dominio:  Marcha (1) Mantener a:
DETERIORO DE LA MOVILIDAD SALUD  Realización de Sustancialmente 3 4
FÍSICA R/C DOLOR M/P FUNCIONA traslado comprometido (2) 3 4
ALTERACIÓN EN LA MARCHA, L  Correr Moderadamente 2 3 14
LIMITACIÓN EN LA AMPLITUD DE CLASE:  Ambulación comprometido (3) 3 4
MOVIMIENTOS, ENLENTECIMIENTO MOVILIDAD  Se mueve con Levemente comprometido 3 4 Aumentar a:
DE MOVIMIENTOS. RESULTAD facilidad (4)
O: No comprometido (5) 19
MOVILIDAD
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
CAMPO: FISIOLÓGICO: BÁSICO CLASE: CONTROL DE ACTIVIDAD Y CAMPO: FISIOLÓGICO: CLASE: CONTROL DE ACTIVIDAD Y
EJERCICIO BÁSICO EJERCICIO
INTERVENCIÓN: FOMENTO DEL EJERCICIO: ESTIRAMIENTO INTERVENCIÓN: TERAPIAS DE EJERCICIO: EQUILIBRIO
Actividades: Actividades:
 Enseñar que hay que comenzar la rutina de ejercicio por los grupos de
músculos/articulaciones que estén menos rígidos o lesionados y cambiar  Determinar la capacidad del paciente para participar en actividades que
gradualmente a los grupos de músculos/articulaciones mas limitados. requieren equilibrio.
 Enseñar a extender lamentablemente el musculo/articulación hasta el punto de
estiramiento máximo (o un punto de molestia razonable) manteniendo la  Proporcionar la oportunidad de comentar los factores que influyen en el
extensión durante el tiempo especificado y posteriormente relajar lentamente miedo a caerse.
los músculos estirados.
 Realizar demostraciones de los ejercicios, si es preciso.  Instruir al paciente sobre ejercicios de equilibrio, como ponerse en pie con
 Controlar la tolerancia al ejercicio (dolor o inflamación) una sola pierna, inclinarse hacia delante, estiramientos y resistencia según
corresponda.

 Vigilar al paciente a los ejercicios de equilibrio.

34
 DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
(NANDA)
PATRÓN: NUTRICIONAL- RESULTADOS PUNTUACIÓN
METABÓLICO ESPERADOS INDICADORES ESCALA DE MEDICIÓN DIANA
DOMINIO:
SEGURIDAD/PROTECCIÓN
CLASE: LESIÓN FISCA
DIAGNÓSTICO DE DOMINIO: 1 SALUD VI VF Mantener a:
ENFERMERÍA FUNCIONAL Gravemente comprometido (1) 10-01-19 28-03-19
CLASE:  Se cepilla los dientes Sustancialmente
AUTOCUIDADO  Utiliza hilo dental comprometido (2) 9
RESULTADO:  Acude al dentista Moderadamente comprometido 4 5
DETERIORO DE LA AUTOCUIDADOS: (3) 3 4 Aumentar a:
DENTICIÓN R/C HIGIENE regularmente.
HIGIENE ORAL Levemente comprometido (4) 2 3
ORAL INADECUADO M/P No comprometido (5) 12
AUSENCIA DE DIENTES,
CARIES EN LAS RAÍCES.

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)

CAMPO: FISIOLÓGICO: CLASE: FACILITACIÓN DEL CAMPO: FISIOLÓGICO: BÁSICO CLASE FACILITACIÓN DEL
BÁSICO AUTOCUIDADO AUTOCUIDADO
INTERVENCIÓN: MANTENIMIENTO DE LA SALUD BUCAL INTERVENCIÓN: RESTABLECIMIENTO DE LA SALUD BUCAL
Actividades: Actividades:

 Observar el color, el brillo y la presencia de restos de alimentos  Instruir al paciente o a su familia del paciente sobre la frecuencia y calidad de la
en los dientes. atención de la salud oral adecuada (uso de hilo dental, cepillado).

 Enseñar y ayudar al paciente a realizar la higiene bucal después  Instruir al paciente para que mantenga los cepillados de dientes y otros equipos
de las comidas y lo mas a menudo que sea necesario. de limpieza limpios.

 Facilitar un cepillado de dientes y el uso del hilo dental a  Explicar la importancia de una ingesta nutricional adecuada.
intervalos regulares.
 Aconsejar que se eviten los alimentos picantes, salados, ácidos y secos, ásperos
 Enseñar a la persona a cepillarse los dientes, las encías y la o duros.
lengua.

 Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua.

35
 EVALUACIÓN

FECHA HORA SIGNOS VITALES DIAGNOSTICO DE NOTA DEL PROFESIONAL DE

ENFERMERIA ENFERMERIA.

Se encuentra paciente con poca

Temperatura: información sobre el tema de las

36.4°c complicaciones de la diabetes mellitus
19-03-19 18:00 pm T/a: 110/70 RIESGO DE DETERIORO
tipo 2, se le brinda información sobre las
DE LA FUNCIÓN
Fc: 83 x min
posibles complicaciones, si no se
CARDIOVASCULAR R/C
Fr: 17 x min
DM2. adhiere a la prescripción médica y la

dieta correcta

36
 FECHA HORA SIGNOS VITALES DIAGNOSTICO DE NOTA DEL PROFESIONAL DE

ENFERMERIA ENFERMERIA.

20-03-19 18:00 pm Temperatura:

Paciente refiere presentar micciones
36.6°c
frecuentes se realiza conteo de líquidos,
T/a: 110/70
DETERIORO DE LA
dan como resultado mayor ingesta de
Fc: 82 x min ELIMINACIÓN URINARIA

Fr: 17 x min R/C MULTICAUSALIDAD líquidos, se le disminuye la cantidad de

M/P MICCIONES líquidos por las tardes y antes de dormir,

21-03-19 Temperatura:
18:pm
FRECUENTES,
36.5°c
NICTURIA. Dando como resultado una disminución
T/a: 110/70
de las vistas al sanitario.
Fc: 84 x min

Fr: 17 x min

37
 FECHA HORA SIGNOS VITALES DIAGNOSTICO DE NOTA DEL PROFESIONAL DE

ENFERMERIA ENFERMERIA.

22-03-19 18:00 pm Temperatura:

Se realiza actividades de ejercicios
36.4°c
pasivos en cama con el paciente,
T/a: 110/70
SINDROME DE DOLOR
menciona que no le provoca mucho
Fc: 82 x min CRONICO M/P TEMOR,

Fr: 17 x min DETERIORO DE LA dolor se realiza técnica masaje para

MOVILIDAD FISICA. disminuir el dolor, los resultados fueron

23-03-19 Temperatura:
18:pm
36.5°c favorables el paciente refiere seguir con

T/a: 110/70 los masajes para disminuir el dolor

Fc: 84 x min

Fr: 18 x min

38
 FECHA HORA SIGNOS VITALES DIAGNOSTICO DE NOTA DEL PROFESIONAL DE

ENFERMERIA ENFERMERIA.

24-03-19 18:00 pm Temperatura:

Se realiza actividades de ejercicios
36.4°c
pasivos en cama con el paciente,
T/a: 110/70
menciona que no le provoca mucho
Fc: 82 x min
DETERIORO DE LA
Fr: 18 x min MOVILIDAD FÍSICA R/C dolor se realiza técnica masaje para
DOLOR M/P
ALTERACIÓN EN LA
25-03-19 Temperatura: MARCHA, LIMITACIÓN
disminuir el dolor, se realiza d igual
18:pm
EN LA AMPLITUD DE
36.5°c MOVIMIENTOS, manera la técnica de calor frio los
ENLENTECIMIENTO DE
MOVIMIENTOS.
T/a: 110/70 resultados fueron favorables el paciente

Fc: 84 x min refiere seguir con los masajes para

Fr: 16 x min
disminuir el dolor.

39
 FECHA HORA SIGNOS VITALES DIAGNOSTICO DE NOTA DEL PROFESIONAL DE

ENFERMERIA ENFERMERIA.

26-03-19 18:00 pm Temperatura:

Se le brinda información al paciente
36.6°c
sobre el cepillado correcto en pacientes
T/a: 110/70
con diagnósticos de diabetes Mellitus
Fc: 85 x min
DETERIORO DE LA
Fr: 16x min
DENTICIÓN R/C tipo 2 se le entrega tríptico con la
HIGIENE ORAL
INADECUADO M/P
27-03-19 Temperatura: AUSENCIA DE información del cepillado correcto en
18:pm DIENTES, CARIES EN
LAS RAÍCES.
36.7°c adultos, se le brinda información sobre el

T/a: 110/70 plato del bien comer.

Fc: 88 x min

Fr: 17 x min

40
 CONCLUSIONES

Las intervenciones de enfermería fueron puestas en práctica dando como resultado el

mejoramiento en la movilidad y disminución del dolor del paciente, se le enriqueció su

conocimiento sobre su enfermedad al igual que las posibles complicaciones, las

ventajas de las técnicas de masaje fueron que el paciente se sintió a gusto durante la

realización, coopero en las técnicas de ejercicios, sintió alivio al realizar técnica de

contraste (calor/frio).

De este trabajo realizado podemos decir que las habilidades obtenidas servirán a

futuro para la vida profesional, el cual personalmente podría decir que me falta reforzar

mas mi conocimiento sobre cómo realizar el PLACE y sus componentes, es decir cómo

manejar en conjunto los tres libros NANDA, NOC y NIC.

En mi opinión se debería seguir ofertando este diplomado a futuras generaciones para

que de esta forma elevar el nivel de conocimiento en place a los egresados de nuestra

institución académica.

41
 REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS APA

Erb, K. &. (2013). Fundamentos de Enfermeria. Madrid España: P EARSON EDUCACIÓN, S.A.

Erb, K. &. (2013). FUNDAMENTOS DE ENFERMERÍA: Conceptos, proceso y práctica. Madrid España:
PEARSON EDUCACIÓN, S.A.

kozier, b. (2013). fundamentos de enfermeria. españa: PEARSON.

Patricia A. Potter, R. M. (2015). FUNDAMENTOS DE ENFERMERIA. Barcelona, España: Elsevier.

42
 ANEXOS
Descripción de la patología.
La diabetes mellitus es una enfermedad metabólica caracterizada por un defecto en

la regulación de la glucemia por la insulina. En la actualidad, la prevalencia de

diabetes es alta en la población mexicana, ocupando el segundo lugar en las

principales causas de mortalidad. La diabetes comúnmente se clasifica con base en

el origen que la desencadena, por lo cual existe la diabetes tipo 1, tipo 2, MODY,

entre otras. La fisiopatología de la enfermedad involucra un deterioro progresivo de

la integridad de las células β pancreáticas encargadas de la secreción de insulina en

respuesta al incremento de la glucemia. La muerte celular como consecuencia de la

hiperglucemia es un proceso común en los diferentes tipos de diabetes, y el

esclarecimiento de los mecanismos involucrados en dicho proceso permitirá el

desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas útiles para prevenir el daño e incluso

revertir la pérdida de la masa celular en pacientes con diabetes avanzada. En este

trabajo se revisan algunos procesos que se alteran durante la diabetes, como la

secreción de insulina y la señalización del receptor para insulina, además de los

mecanismos que participan en la pérdida de la integridad de las células β

pancreáticas por fenómenos inflamatorios.

La diabetes tipo 1, también conocida como diabetes insulinodependiente, inicia

comúnmente desde la infancia y se considera una enfermedad inflamatoria crónica

causada por la destrucción específica de las células β en los islotes de Langerhans

del páncreas. Como se mencionó anteriormente, estas células tienen como función

primordial la secreción de insulina en respuesta al incremento en la glucemia.22

43
Existen distintas causas por las cuales puede ocurrir la destrucción de los islotes:

virus, agentes químicos, autoinmunidad cruzada o, incluso, una predisposición

génica.23 Durante la etapa previa al inicio de la diabetes tipo 1, en el 80% de los

individuos se detectan anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos o membranales

de las células β pancreáticas como la descarboxilasa del ácido glutámico 65 y 67

(GAD65 y 67), la proteína de choque térmico 65 (Hsp-65), y contra insulina. Sin

embargo, la mayor susceptibilidad para desarrollar diabetes tipo 1 se encuentra en

los genes del antígeno leucocitario humano (HLA clase II) del cromosoma 6, que

contribuyen con el 50% del riesgo, y son asociados algunos polimorfismos genéticos

en los sitios de unión del péptido. Mediante la identificación de estos anticuerpos en

personas sanas, se establece el riesgo de desarrollar la enfermedad; por ejemplo, la

presencia de anticuerpos contra insulina confiere un riesgo pequeño, mientras que la

combinación de anticuerpos contra células de los islotes y contra GAD o contra

insulina representa un riesgo alto para desarrollar diabetes tipo 1.

La obesidad mórbida se asocia con el desarrollo de diferentes enfermedades, entre

las que destacan la diabetes y la hipertensión. La obesidad es una consecuencia de

la ingesta continua y desregulada de alimento rico en contenido energético que no es

aprovechado como consecuencia de una baja actividad metabólica y/o sedentarismo,

por lo tanto, se almacena y acumula en tejido graso. Durante esta situación, el

páncreas tiene una hiperactividad por la concentración alta y constante de glucosa

en sangre, con una secreción de insulina elevada para conservar la glucemia en

niveles normales. Las causas que desencadenan la diabetes tipo 2 se desconocen

en el 70-85% de los pacientes; al parecer, influyen diversos factores como la herencia

poligénica (en la que participa un número indeterminado de genes), junto con factores
44
de riesgo que incluyen la obesidad, dislipidemia, hipertensión arterial, historia familiar

de diabetes, dieta rica en carbohidratos, factores hormonales y una vida sedentaria.

Los pacientes presentan niveles elevados de glucosa y resistencia a la acción de la

insulina en los tejidos periféricos.24 Del 80 al 90% de las personas tienen células β

sanas con capacidad de adaptarse a altas demandas de insulina (obesidad,

embarazo y cortisol) mediante el incremento en su función secretora23 y en la masa

celular.26 Sin embargo, en el 10 al 20% de las personas se presenta una deficiencia

de las células β en adaptarse, lo cual produce un agotamiento

celular, con reducción en la liberación y almacenamiento de insulina.23 La diabetes

tipo 2 se asocia con una falta de adaptación al incremento en la demanda de insulina,

además de pérdida de la masa celular por la glucotoxicidad. Sin embargo, el receptor

a insulina presenta alteraciones en su función. Cuando la insulina se une a su

receptor en células del músculo, inicia las vías de señalización complejas que

permiten la translocación del transportador GLUT4 localizado en vesículas hacia la

membrana plasmática para llevar a cabo su función de transportar la glucosa de la

sangre al interior de la célula. La señalización del receptor termina cuando es

fosforilado en los residuos de serina/treonina en la región intracelular para su

desensibilización, y finalmente esto permite la internalización del receptor.

Diabetes mellitus tipo 2

La diabetes es una enfermedad crónica que se caracteriza por presentar niveles

aumentados de azúcar en sangre (glucemia). Una enfermedad crónica es aquella

que no se cura, pero con un seguimiento y tratamiento adecuado la persona con

diabetes puede prevenir complicaciones y llevar una vida normal. Se estima que la
45
diabetes afecta a más de 3.000.000 de personas en nuestro país y dado que por

varios años permanece silenciosa, aproximadamente la mitad de quienes la padecen,

desconocen su condición.

Causas

La glucosa es un azúcar que proviene de la digestión de los alimentos que comemos,

circula por la sangre y es utilizada por el organismo como fuente de energía. La causa

de la diabetes es una alteración en la producción o el funcionamiento de la insulina,

hormona fabricada por el páncreas, que funciona como una llave facilitando el pasaje

de la glucosa desde la sangre a los órganos y tejidos. Existen varios tipos de diabetes.

En la diabetes tipo 1 no hay producción de insulina por lo tanto el organismo no

cuenta con la llave que permita abrir la puerta de entrada de los azúcares a los tejidos.

Comienza generalmente antes de los 30 años y su tratamiento requiere seguir un

plan de alimentación adecuado y la aplicación de inyecciones de insulina. La diabetes

tipo 2 es la forma más común. Si bien suele comenzar después de los 40 años, la

enfermedad se observa en forma cada vez más frecuente en jóvenes y adolescentes.

Este tipo de diabetes suele ser consecuencia del sobrepeso, la obesidad, la mala

alimentación y el sedentarismo. Si bien existe producción de insulina la misma actúa

de forma inadecuada. La llave no encaja en la cerradura de modo que el pasaje de

la glucosa a los tejidos se ve dificultado. En consecuencia, a través de cualquiera de

los dos mecanismos, la glucosa se acumula en la sangre y los órganos se quedan

sin combustible para su funcionamiento. El aumento del azúcar en sangre por encima

de valores normales se denomina hiperglucemia. La hiperglucemia sostenida y sin

tratamiento puede dar lugar a complicaciones en diferentes órganos, como los ojos,

riñones, corazón, arterias y pies, entre otras.

46
Diagnostico

El diagnóstico de diabetes se realiza mediante la determinación de glucemia en

ayunas en sangre venosa. La determinación en sangre capilar (punción en la yema

del dedo) es útil para la supervisión del tratamiento en las personas que reciben

insulina, pero no se recomienda como método diagnóstico. ¿Cómo se presenta la

enfermedad? La diabetes puede presentarse por varios años de manera silenciosa.

Esto significa que a veces no presenta síntomas, pero con el tiempo pueden

aparecer:

- Tendencia a infecciones en la piel

- Aumento de la sed

- Pérdida de peso.

- Aumento del apetito

- Aumento de la producción de orina

- Sequedad de boca.

Existen algunas situaciones que aumentan el riesgo a desarrollar la enfermedad:

- Tener más de 45 años

- Padres o hermanos con diabetes

- Obesidad o sobrepeso

- Hipertensión arterial

- Enfermedad cardiovascular

- Colesterol elevado

- Diabetes durante el embarazo

47
- Mujeres con hijos nacidos con peso mayor a 4,5Kg. Si tiene alguno de estos

síntomas o características, acérquese al centro de salud más cercano para realizar

un control.

Cómo prevenir la diabetes

- Aumentar el consumo de frutas y hortalizas

- Evitar los alimentos con alto contenido en sodio (fiambres,

embutidos, aderezos, productos de copetín, quesos, etc.

- Cocinar sin agregar sal. Reemplazarla por perejil, albahaca, tomillo, romero y

otros condimentos.

- Realizar 6 comidas diarias: 4 principales y 2 colaciones

- Consumir carnes rojas o blancas (pollo o pescado) no más de 5 veces por semana.

- Cuidar el cuerpo y evitar el sobrepeso.

- Sumar al menos 30 MINUTOS diarios de actividad física de manera continua

o acumulada: usar escaleras, caminar, bailar, etc.

- Y muy importante, no fumar. Incluso pocos cigarrillos por día son muy dañinos

para las arterias, en especial para las personas con diabetes. Para tener en

cuenta... Las personas con diabetes tienen mayor riesgo de presentar niveles

elevados de colesterol, hipertensión arterial y enfermedades cardiovasculares. La

prevención y control de estos factores son un aspecto fundamental del tratamiento

de esta enfermedad. Si Ud. tiene diabetes, recuérdele a su médico: -

Pesarlo, medirlo y tomarle la presión.

- Examinarle los pies.

- Calcular su riesgo cardiovascular global al menos una vez al año

- Control con oculista y odontólogo.

48
 - Consulte si debe recibir aspirina.

Tratamiento

Se basa en 4 pilares:

1. Plan de alimentación saludable.

2. Actividad física.

3. Tratamiento farmacológico: medicación vía oral o inyecciones de insulina, y

otros dependiendo de los factores de riesgo asociados.

4. Educación diabetológica: Incorporar conocimientos acerca de la enfermedad y

las estrategias para los cuidados cotidianos es un componente esencial del

tratamiento de la diabetes y otras enfermedades crónicas.

49
INTRUMENTOS DE VALORACION UTILIZADO
Valoración de Enfermería (Marjory Gordon)

Nombre y apellidos: ________________________________________________

NªHº: __________________ Fecha: _____________

1º Patrón Percepción de Salud

–
Manejo de Salud.
¿Cómo ha sido su salud en general? Buena__ Regular__ Mala__
¿Tuvo algún catarro el año pasado? Si NoSi procede:
¿Falto al trabajo o a la escuela? Si No¿Qué cosas importantes realiza para
mantenerse sano? _______________________________________ ¿Cree
que estas cosas provocan un cambio en la salud? Si No¿Realiza
autoexámenes mamarios? Si No¿Fuma cigarrillos? Si No ¿Cuantos?
__________ ¿Toma drogas? Si No ¿Cuales?_______________ ¿Tuvo alguna
vez problemas con la bebida? Si No ¿Cuándo bebió por ultima
vez?____________ ¿Ha sufrido accidentes (en casa, trabajo, conduciendo)?
Si No ______________________________ En el pasado, ¿le resulto fácil
seguir las recomendaciones que su medico o enfermera leindicaron? Si No
.Estado de vacunación:
____________________________________________________ Si procede
¿Qué cosas son importantes para usted mientras este
aquí?________________________ _________________________________
____________________________________________________________

2º Patrón Nutrición
–
Metabólico
¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? (Describir)
______________________________________ _______________________
______________________________________________________________
________ ¿Suplementos? Si No (cuantificar)
___________________________________________________________ ¿Ha
habido perdida/ganancia de peso? Si No (Cuantificar)
_________________________________ ____________________________
______________________________________________________________
___ Respecto a los alimentos o a la alimentación: ¿malestar? Si No
¿Deglución?___________________ ¿Restricciones en la dieta? Si No
____________________________________________________________ Si
procede: ¿Esta amantando? Si No ¿tiene algún problema? Si No ¿Tiene
algúnproblema?__________________________________________________
_________________________________ Piel y mucosas:
______________________________________________________________
_________________ Peso: _________ Talla: __________ IMC:
___________

50
3º Patrón Eliminación
Patrón de eliminación intestinal (describir). Frecuencia, características, molestias:
_______________ ______________________________________________
________________________________________________ Problemas con el
control. Si No Uso de laxantes Si NoPatrón de la eliminación urinaria
(describir). Frecuencia:
_______________________________________ ______________________
______________________________________________________________
__________ ¿Problemas de control? Si No
______________________________________________________________
__ Drenajes. Si No Tipo: ______________________Sondas Si No Tipo:
_______________________________

4º Patrón Actividad
–
Ejercicio
Patrón ejercicio. Tipo. Regularidad:
____________________________________________________________ _
______________________________________________________________
_______________________________ Actividades de tiempo libre. Niños:
actividades de juego: ______________________________________ TA:
___________ FC: __________ FR: _____________ (Síntomas respiratorios:
________________________)

5º Patrón Sueño
–
Descanso
Generalmente, ¿se encuentra descansando y preparado para las actividades de la
vida diariadespués de dormir? Si No ¿Tiene problemas para conciliar el
sueño? Si No¿Ayudas? Si No Tipo: _____________________ ¿Sueños
(pesadillas)? Si No ¿Despertar temprano?Si No ¿Periodos de descanso -
relax? Si No ___________________________________________________

6º Patrón Cognitivo
–
Perceptual
¿Tiene dificultades para oír? Si No ¿Ayudas? Si No
___________________________________________ Visión ¿lleva gafas? Si
No ¿Cuándo se hizo la ultima revisión? ______________ ¿Algún cambio enla
concentración de la memoria? Si No ¿Le resulta fácil o difícil tomar
decisiones? Si No¿Algún malestar? Si No _______________ ¿Dolor? Si No
¿Cómo lo trata?
______________________ _______________________________________
_______________________________________________________ Nivel de

51
 conciencia: ____________________________ Orientación:
________________________________

7º Patrón Autopercepción
–
Autoconcepto
¿Cómo se describe así mismo?
______________________________________________________________
_ ____________________________________________________________
__________________________________ la mayor parte del tiempo, ¿Se
siente a gusto (o no tan gusto) consigo mismo? Si No ¿Se hanproducido
cambios en su cuerpo o en las cosas que pueden hacer? Si No
____________________ _________________________________________
_____________________________________________________ ¿Ha habido
cambios en sus sentimientos hacia si mismo o hacia su cuerpo (desde que
comenzóla enfermedad)? Si No
______________________________________________________________
________ ¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? Si No
_____________________________________ ¿Le hacen sentir miedo? Si No ¿Le
producen ansiedad? Si No ¿Le deprimen? Si No ¿Qué
leayuda?_______________________________________________________
_______________________________ ¿Alguna vez ha perdido la esperanza?
Si No ¿No se siente capaz de controlar las cosas en suvida? Si No ¿Qué le
ayuda?
______________________________________________________________
___

8º Patrón Rol
–
Relaciones
¿Vive solo? Si No ¿En familia? Si No
Estructura familiar (diagrama):
¿Cómo trata la familia por regla general los problemas? Bien__ Regular__ Mal__ La
familia¿depende de usted para alguna cosa? Si No ¿Qué tal lo trata? Bien__
Regular__ Mal__ Siprocede: ¿Cómo vive la familia/otros su
enfermedad/hospitalización? Bien__ Regular__
Mal__ _________________________________________________________
_____________________________________ Si procede: ¿Tiene problemas
con sus hijos? Si No ¿Dificultad para tratar con ellos? Si No¿Pertenece a
algún grupo social? Si No ¿Tiene amigos cercanos? Si No¿Se siente solo
(con frecuencia)? Si NoSituación laboral:
_____________________________ En el trabajo: ¿generalmente las cosas
van bien? Si No ¿Se siente parte(o aislado) del barriodonde vive?
______________________________________________________________
________________

52
9º Patrón Sexualidad
–
Reproducción
Si procede según la edad: ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias? Si No ¿Ha
habidocambios? Si No ___________________________ ¿Problemas? Si No
______________________________ _______________________________
______________________________________________________________
_ Si procede: ¿Utiliza anticonceptivos? Si No _________________________
¿Problemas? Si No __________________________________ En mujeres:
¿Cuando comenzó la menstruación? ___________ Ultimo periodo menstrual
________________ ¿Problemas menstruales? Si No
_____________________ Formula menstrual si procede:
__________________ ¿Embarazos? Si No __________________________

10º Patrón de Adaptación

–
Tolerancia al Estrés
¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en el último año/dos últimos
años? Si
No ____________________________________________________________
__________________________________ ¿Alguna crisis? Si No
______________________________________________________________
___________ ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Si No ¿Cuándo
está tenso que le
ayuda? ________________________________________________________
____________________________________ ¿Utiliza alguna medicina, droga
o alcohol? Si No ____________________ Cuando (si) ha habidograndes
problemas (cualquier problema) en su vida ¿Cómo los ha tratado?
____________________ _______________________________ La mayor
parte del tiempo, ¿Está (estas) forma(s) ha(n) tenidoéxito? Si No

11º Patrón Valores

–
Creencias
Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? Si No ¿Tiene planes de
futuroimportantes? Si No ¿La religión es importante en la vida? Si No Si
procede: ¿Le ayuda estocuando surgen las dificultades? Si No

12º Otros
¿Hay alguna cosa de la que no hemos hablado y quiera mencionar? Si
No ____________________________________________________________
__________________________________ ___________________________
______________________________________________________________

53
 _____ ________________________________________________________
______________________________________ ¿Tiene alguna pregunta? Si
No
______________________________________________________________
Notas
__________________________________________________________________

____________________________ __________________________________

54
1. UNIVERSIDAD DE LAS REGIONES AUTONOMAS DE LA COSTA CARIBE NICARAGUENSE
URACCAN - BILWI II AÑO DE MEDICINA INTERCULTURAL 13 DE MAYO DEL 2013

2. OBJETIVO: DESCRIPCION DE LA ELABORACION DE UN EXAMEN FISICO GENERAL SEGÚN

LA HISTORIA CLINICA EN EL EXPEDIENTE CLINICO DE ADULTOS.

3. EXAMEN FISICO Es la exploración que practica el personal de salud capacitado a todos los
pacientes que van a ser examinados con el fin de realizar una revisión total o parcial del
cuerpo humano. El examen físico debe ser sistemático, céfalo-caudal y continuo. Examen
Físico General. Examen Físico Regional o Segmentario. Examen Físico por Sistema.

4. Instrumentos utilizados durante el examen físico: Estetoscopio o fonendoscopio Reloj con

segundero Tensiómetro o esfigmomanómetro Termómetro de mercurio o digital Técnicas
utilizadas durante el examen Físico: Inspección Palpación Percusión Auscultación Olfación

5. Signos vitales: Indicadores que reflejan el estado fisiológico de los órganos vitales: Cerebro,
corazón y pulmones .

6. Piel y mucosas Mediante la inspección:  Color y pigmentación  Higiene y lesiones Mediante la

palpación:  Humedad  Temperatura  Textura y grosor  Turgencia y movilidad.

7. Ejemplo: Piel normo coloreado, normo térmica, normo hídrica, elasticidad, grosor y movilidad
normales, con buena higiene y sin lesión.

8. Cabeza (inspección y palpación):  Cráneo: Inspección: Posición, forma y proporción de la cabeza.

 Ojos: Inspección: cejas, párpados y pestañas, forma de los ojos y simetría.  Orejas:
Inspección: Integridad de la piel, forma, tamaño, simetría y posición de las orejas. Palpación:
Sensibilidad.

9.  Nariz: Inspección: forma y configuración, posición e integridad, permeabilidad, color y volumen ,

secreciones, lesiones y masas. Palpación: Senos Para nasales: Sensibilidad y
transiluminacion.  Boca: Inspección y palpación: Boca abierta y cerrada. Simetría, forma,
color, volumen, lesiones en labios y comisuras, mucosa bucal y encías. Examinar Lengua,
dientes, glándulas salivales y paladar , amígdalas y oro faringe.
10. Ejemplo: Cráneo: normo cefálico, cabello bien implantado, sin masas palpables ni visibles. Ojos:
Cejas y pestañas integras, conjuntiva palpebral y bulbar normo coloreada, ojos y pupilas
isocoricas. Orejas: Simétricas, bien implantadas, sin salida de secreciones, no dolorosas a la
tracción, sin masas palpables ni visibles

11. Ejemplo: Nariz: Con buena implantación, sin alteraciones anatómicas, sin salida de secreciones,
sin masas palpables ni visibles, senos paranasales translucidos y no dolorosos al tacto. Boca:
Húmeda, normo coloreada e integra, dientes completos y simétricos, sin caries, buena
higiene. Labios y lengua móviles.

12.  Inspección del cuello en su conjunto: Forma, volumen, posición, movilidad, latidos y presencia o
no de tumoraciones  Exploración de la glándula tiroides  Examen de los ganglios linfáticos
 Examen de los vasos del cuello  Exploración del resto de las estructuras: Laringe y
tráquea.
13. Ejemplo: Cuello: Simétrico de largo y ancho conservado. Ausencia de tumoraciones, sin
regurgitación yugular, sin adenopatías. Se observa y se palpa pulso carotideo, se observa
pulso venoso.

55
14. Inspección: Estado de la piel, Forma y Simetría, estructura musculo esquelética, expansibilidad de
la caja toraxica. Palpación: Sensibilidad, expansibilidad toráxica e intensidad de las
vibraciones vocales o frémito.

15. Percusión: La percusión dígito-digital del tórax produce dos tipos de sensaciones: La auditiva, que
se debe a la sonoridad del pulmón. La táctil, que se debe a la elasticidad del pulmón.
Auscultación: – Soplo glótico. – Murmullo vesicular. – Respiración bronco vesicular.

16. Ejemplo: Torax: Normo lineo, simétrico, expansible con buena elasticidad. FC de 16 x min con
buena amplitud, ritmo y simetría. Mamas: Simétricas, pezones pronunciados, normo
coloreadas, no dolorosas a la palpación, sin masas palpables ni visibles, ausencia de
secreciones.

17. Ejemplo: Campos pulmonares: Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible
sin ruidos agregados (roncos, sibilantes, crepitantes). Cardiaco: Corazón rítmico, r1-r2
audibles con buen tono, ausencia de soplos cardiacos.
18. Abdomen (inspección, auscultación, palpación y percusión): Secuencia: Inspección, Auscultación,
Percusión, Palpación superficial y Palpación profunda. Inspección: contorno, simetría,
movimientos respiratorios, pulsaciones, peristaltismo, integridad de la piel, masas.
Auscultación: sonidos intestinales (ruidos hidroaéreos), sonidos vasculares.

19. Percusión: tono, límites de los órganos abdominales. Palpación: tono muscular, características de
los órganos, sensibilidad, masas, pulsaciones, acu mulación de líquido.
20. Ejemplo: Abdomen : Plano , blando, deprecible, buena coloración y pigmentación, piel integra,
indoloro a palpación, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristálticos audibles
normales (35xmin), sin signos de irritación peritoneal.

21. Extremidades superiores e inferiores (inspección y palpación): Ejemplo: Piel integra, buena
coloración y pigmentación, simétricas, móviles, no sensibles a la palpación, sin alteraciones
patológicas (edema, atrofia…etc)
22. Genitales (cuando aplique el caso) sección incluida en examen ginecológico: Ejemplo: Región
bulbar integra, labios mayores íntegros normo coloreados, normo tensos. Ausencia de
secreciones extrañas. Tacto rectal (cuando aplique el caso): Ejemplo: Ano integro, sin lesión,
sin cicatrices. Sin presencia de masas visibles ni palpables. Ausencia de secreciones
extrañas.

23. Examen neurológico  Estado de conciencia  Funciones vitales  Actividad  Orientación:

tiempo, espacio, personas  Memoria  Signos meníngeos  Fuerza y tono muscular 
Coordinación  Sensibilidad  Reflejos
24. Ejemplo: Paciente consiente, con buenas funciones vitales, activo, orientado temporo
espacialmente, con buena memoria, sin alteraciones meníngeas, con buen tono y buena
fuerza muscular, buena coordinación, buena sensibilidad a la palpación, con buenos reflejos.

25. Diagnostico: Paciente con … __________________________________________

__________________________________________ Nombre, Firma, código y sello (de quien
elaboro la historia): __________________________________________

56
 FOTOGRAFICA.

Platicas de alimentación y complicaciones de la diabetes.

EJERCICIOS DE MOVILIDAD ARTICULAR

57
58
TÉCNICAS DE MASAJE

59
TÉCNICA DE CONTRASTE CALOR/FRIO

60
PLATICAS DE CEPILLADO CORRECTO Y ALIMENTACIÓN

61
METODOLOGIA PARA LA ENTREGA DE TRABAJO PROCESO DE
ENFERMERIA METODOLOGIA PLACE
1. PORTADA
2. INDICE
3. INTRODUCCION
4. OBJETIVOS
a. GENERAL
b. ESPECIFICO
5. MARCO TEORICO (Antecedentes Históricos De Proceso Enfermero)
6. CONTENIDO TEMATICO
a. Ficha de identificación del paciente
b. Descripción de la patología
c. Valoración con Patrones Funcionales de MARJORY GORDON
d. Valoración física
e. redacción de patrones en formato (anexo 4)
f. Redacción y priorización de diagnóstico (anexo 6)
g. Presentación de intervenciones en formato (anexo 7)
h. Redacción de nota de enfermería (anexo 8)
7. CONCLUSIONES
8. REFERENCIAS (APA)
9. ANEXOS
a. INSTRUMENTOS DE VALORACION UTILIZADOS
b. EVIDENCIA FOTOGRAFICA.

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