Anamnesis Semana 13

SEMANA 13
ENTREVISTA
PSICOLOGICA
GRUPO 2
ANAMNESIS PSICOLÓGICA
HISTORIA CLINICA-ADULTO
I. DATOS PERSONALES:
1.1. Nombres: Ana Maria
1.2. Lugar y Fecha de nacimiento: Lima (Jesús María) - 30/07/2001
1.3. Edad: 22 años.
1.4. Sexo: M F x Prefiero no decir otro
1.5. Estado civil: Soltera.
1.6. Grado de instrucción: Secundaria completa.
1.7. Ocupación y/o profesión: Estudiante.
1.8. Número de hermanos: No tiene hermanos.
1.9. Lugar que ocupa entre los hermanos: Hija única.
1.10. Religión: Ateísta.
1.11. Domicilio Actual: Jr. Albaricoques #421 Urb. Naranjal.
1.12. Entrevistador (a):

Estela Ignacio Mileny Jelcy.
Escudero Ahuanari Karol Rocio.
Valverde Zamudio Ayle.
Cusma Coronado Marianela.
Mori Choque Nayeli Dasha.
1.13. Fecha de evaluación: 26/05/2024
II. MOTIVO DE CONSULTA:
La paciente acude a consulta debido a problemas en sus relaciones

interpersonales (amigos y relaciones amorosas) y en su desempeño
académico. Manifiesta una falta de interés en participar en sesiones
psicológicas, pero decidió asistir debido a un episodio explosivo relacionado
con su preocupación por la pérdida de sentimientos.
III. PROBLEMA ACTUAL:
El paciente presenta dificultades significativas en múltiples áreas de su vida,

incluyendo relaciones con amigos, relaciones amorosas y desempeño académico.
Ha experimentado una acción explosiva reciente debido a su preocupación por la
pérdida de sentimientos, lo cual ha generado malestar emocional y disfunción en
sus interacciones sociales y académicas
IV.OBSERVACIONES GENERALES:
4.1. Aspectos físicos:

Ana Maria de 22 años de edad, es de contextura delgada y de estatura alta. Posee
tez clara, tiene los ojos color marrones oscuros, su cabello es ondulado de color
negro, el tipo de vestimenta que utiliza es de acuerdo a la estación, denota aseo
personal adecuado.
4.2. Conductas:
Al iniciar la evaluación, la paciente se mostró nerviosa, pero con el paso de los
minutos y con el establecimiento del rapport se logró el desenvolvimiento y
cooperación del paciente reflejándose en sus expresiones faciales, gestos y tono de
voz. Durante la entrevista la paciente se mostró cómoda respondiendo
satisfactoriamente las preguntas que se le indicaba, sin embargo en algunas
interrogantes se mostró melancólico y triste a recordar momentos vividos con su ex
pareja. Al finalizar la evaluación el paciente se despidió amable y cordialmente.
4.3. Ambiente:
La entrevista se realizó a horas de la tarde, en el patio delantero de la casa del
paciente, donde se puede percibir una correcta iluminación y buena ventilación.
Asimismo se contó con todos los materiales a utilizar para dicha evaluación tales
como la hojas impresas de las preguntas y bolígrafos.
V.EXAMEN MENTAL:
5.1. Apariencia física:

La paciente presenta una postura encorvada y una expresión facial de tristeza,
también muestra leves signos de falta de cuidado personal como el cabello
desarreglado y la ropa arrugada.
5.2. Actividad Motora:

La paciente muestra movimientos lentos y falta de energía, dejándose ver la ligera
falta de expresión en sus gestos y movimientos.
5.3. Actitud Hacia el Examinador:

La paciente se mostró reservado y distante al principio, pero luego al paso de los
minutos tuvo un mejor desenvolvimiento más abierto a medida que se desarrolla la
entrevista.
5.4. Humor:
La paciente muestra un humor deprimido, con pocas o ninguna muestra de alegría o
placer incluyendo expresiones de tristeza y muchas veces de desesperanza.
5.5. Efecto:
La entrevistada presenta un efecto deprimido, con pocas variaciones emocionales
incluyendo episodios de llanto durante la entrevista, especialmente al recordar
eventos relacionados con su ex pareja.
5.6. Lenguaje:
La paciente muestra un lenguaje lento y entrecortado, con pausas frecuentes,
también un tono de voz monótono. Lo cual, le dificulta para encontrar las palabras
adecuadas o para expresar sus sentimientos.
5.7. Alteraciones Sensoperceptivas:

La paciente no reporta alteraciones sensoperceptivas significativas en su caso.
5.8. Pensamiento:
La paciente presenta pensamientos negativos recurrentes, especialmente
relacionados con la ruptura amorosa y sus consecuencias.
5.9. Conciencia:
La conciencia del paciente parece estar intacta, ya que es capaz de comprender y
responder adecuadamente a las preguntas durante la entrevista.
5.10. Orientación:
La paciente se muestra estar orientado en cuanto a la persona, el lugar y el tiempo.
5.11. Memoria:
La paciente muestra dificultad en recordar detalles específicos o eventos recientes
debido al impacto emocional de la ruptura.
5.12. Concentración y atención:

La capacidad de concentración y atención del paciente se muestra disminuida debido
a la ansiedad y la distracción causada por los pensamientos relacionados con la
ruptura. El evaluado presenta dificultad para mantener la atención en la conversación
durante períodos prolongados.
VI. HISTORIA FAMILIAR:
La paciente menciona que ambos padres eran arquitectos, por lo que

constantemente estaban viajando o fuera de casa, asimismo comenta que en casa y
alrededores no tenía amigos, o que si se le acercaban ella tenía mucho temor a que
no jugaran con ella porque era flaquita y muy menudita, como le decía su mamá.
VII.HISTORIA PERSONAL:
7.1. Pre embarazo:

El paciente manifiesta que fue deseado y planificado por sus padres.
7.2. Nacimiento:
El paciente menciona que nacimiento con un peso de 3.5kg y una talla 52,4 cm en
una clínica del distrito de Jesús María, fue atendido por un médico por parto normal,
no presentó convulsiones, ni necesito incubadora.
7.3. Desarrollo motor:
La paciente comenta que con respecto a su desarrollo motor se sentó solo 6 meses,
gateó a los 3 meses de manera independiente, se paró a los 8 meses con apoyo de
las superficies de su cuna, caminó a la edad de 1 año y 3 meses con la ayuda de los
padres, corrió a la edad 1 año y 6 meses.
7.4. Infancia:
La paciente menciona que creció en un hogar donde los padres estaban casi siempre
fuera de casa por motivo de trabajo. Desde temprana edad se quedaba al cuidado de
una nana. Asimismo la entrevistada refiere que incluso esto se dio desde que era muy
pequeña, solo que no lo recuerda tan marcado, como sí lo es, a esa edad.
7.5. Niñez:
La paciente manifiesta que durante su niñez, tanto en casa y alrededores no tenía
amigos, o que si se le acercaban tenía mucho temor a que no jugaran con ella porque
era flaquita y muy menudita, como le decía su mamá.
7.6. Adolescencia:
La paciente menciona que durante su adolescencia, a pesar de las dificultades
emocionales, se destacó como un alumna prometedora, obteniendo buenas notas y
demostrando un gran potencial académico.
7.7. Escolaridad:
La paciente manifiesta que ha lo largo de su escolaridad, el paciente mantuvo un
rendimiento académico destacado. Sin embargo, a la edad de 10 años, su profesora
llamó a su madre al colegio porque noto que prefería hacer los trabajos tanto en el
colegio como fuera, sola, no quería trabajar con ningún compañero. Adicional a ello,
relata que desde niña presenta ideas fantásticas sobre la existencia de dos mundos:
uno, en el que constantemente piensa y anhela, poblado por gente que la quiere y se
preocupa por ellos y otro en el que todos le son indiferentes y que no prestan
atención a las cualidades de Ana.
VIII. SEXUALIDAD:
La paciente menciona que a la edad de 5 años conoció la diferencia entre el hombre y

la mujer de pequeño tenía el pensamiento que la cigüeña traía entre sus alas a los
bebés para entregarlos a sus mamás; tuvo su primera información sobre la
sexualidad a la edad de 10 años gracias a las charlas informativas de su escuela, a la
edad de 14 años por curiosidad tuvo su primera masturbación, lo cual actualmente ya
no lo realiza, el entrevistado también hace mención que su primera relación sexual lo
tuvo a la edad de 19 años y lo asumió de manera responsable. Actualmente el
paciente refiere no tener pareja sexual y tampoco siente la necesidad de realizar
actos coitales con personas de su mismo sexo.
IX. ACCIDENTES Y/O ENFERMEDADES:
La paciente menciona no haber sufrido ningún tipo de accidente, pero refiere tener
presión alta, intensos dolores de cabeza y gastritis.
X. TRABAJO:
La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo calzados

deportivos, de esta manera ayuda en casa económicamente y cubre sus
mensualidades de sus estudios. Empezó a trabajar a los 18 años, en lo mismo (venta
de calzados deportivos), pero posterior a ello trabajaba como call center en un lapso
de 2 semanas, lo cual tuvo que abandonar el puesto anteriores para obtener un mejor
sueldo.
XI. HÁBITOS E INTERESES:
El paciente manifiesta que en sus tiempos libres le gusta jugar en línea, realizar
deporte. Asimismo el entrevistado refiere que en estos últimos 4 meses nada de las
actividades que solía realizar le generan satisfacción como antes. En cuanto a sus
creencias religiosas el evaluado menciona ser ateista.
XII. ACTITUD CON LA FAMILIA:
El entrevistado menciona que actualmente no tiene una buena relación con su

familia, no al menos como a ella le gustaría tener, ya que aún no puede entablar una
comunicación amena con su padre y madre ya que no paran mucho en casa por lo
que no siente un apego hacia ellos, pero a pesar de ello la paciente refiere querer
mucho a su familia.
XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:
La entrevistada menciona que está consciente ante el problema que está pasando
por lo que trata de cuidarse en lo posible, aunque refiere que en ocasiones es
inevitable tener un horario fijo para alimentarse debido a que se se siente muy
agotada y sobre piensa por lo que está pasando y se siente triste por esto, lo cual le
quita el apetito.
XIV. SUEÑOS:
La entrevistada hace mención de que viene sufriendo de insomnio muy

frecuentemente, pesadilla y no logra dormir las otras adecuadas.
XV. ASPECTOS DE VIVIENDA:
Vive por el óvalo Naranjal , casa propia de material noble, se siente cómoda con ella y
considera que tiene buena relación con sus vecinos, cuenta con todos los
servicios básicos como agua, luz. Internet, etc. Así mismo cuenta con 3
dormitorios, cada uno cuenta con su propia habitación; tiene 5 mascotas entre
ellos perros y gatos.
XVI. RECOMENDACIONES:
Exploración de la historia personal: Comprender eventos y relaciones clave desde
la infancia.
Desarrollo de habilidades de apego: Trabajar en establecer relaciones
emocionalmente seguras.
Técnicas de regulación emocional: Enseñar estrategias para manejar emociones
de manera saludable.
Identificación de creencias: Reconocer y desafiar creencias autolimitantes sobre
el apego.
Terapia adaptada: Adaptar el enfoque terapéutico a las necesidades individuales.
XVII.CONCLUSIONES:
La paciente presenta dificultades significativas en sus relaciones interpersonales

y en su rendimiento académico, acompañadas de un desinterés en el tratamiento
psicológico. La situación se ve agravada por un reciente episodio explosivo
relacionado con su preocupación sobre la pérdida de sentimientos, lo que sugiere
un posible trasfondo emocional o psicológico que requiere intervención. Se
recomienda una evaluación exhaustiva para identificar las causas subyacentes de
su comportamiento y desarrollar un plan de tratamiento adecuado.

Anamnesis Semana 13

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Anamnesis Semana 13

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Anamnesis Semana 13

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

SEMANA 13

1.1. Nombres: Ana Maria

1.2. Lugar y Fecha de nacimiento: Lima (Jesús María) - 30/07/2001

1.3. Edad: 22 años.

1.4. Sexo: M F x Prefiero no decir otro

1.5. Estado civil: Soltera.

1.6. Grado de instrucción: Secundaria completa.

1.7. Ocupación y/o profesión: Estudiante.

1.8. Número de hermanos: No tiene hermanos.

1.9. Lugar que ocupa entre los hermanos: Hija única.

1.10. Religión: Ateísta.

1.11. Domicilio Actual: Jr. Albaricoques #421 Urb. Naranjal.

1.12. Entrevistador (a):

1.13. Fecha de evaluación: 26/05/2024

II. MOTIVO DE CONSULTA:

La paciente acude a consulta debido a problemas en sus relaciones

El paciente presenta dificultades significativas en múltiples áreas de su vida,

4.1. Aspectos físicos:

5.1. Apariencia física:

5.2. Actividad Motora:

5.3. Actitud Hacia el Examinador:

5.7. Alteraciones Sensoperceptivas:

5.12. Concentración y atención:

VI. HISTORIA FAMILIAR:

La paciente menciona que ambos padres eran arquitectos, por lo que

7.1. Pre embarazo:

La paciente menciona que a la edad de 5 años conoció la diferencia entre el hombre y

IX. ACCIDENTES Y/O ENFERMEDADES:

La evaluada menciona trabajar en una tienda comercial vendiendo calzados

XI. HÁBITOS E INTERESES:

El entrevistado menciona que actualmente no tiene una buena relación con su

XIII. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD:

La entrevistada hace mención de que viene sufriendo de insomnio muy

XV. ASPECTOS DE VIVIENDA:

La paciente presenta dificultades significativas en sus relaciones interpersonales

También podría gustarte