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    TEPUY-SST-FOR-077 - Permiso Izaje de Carga - V00

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    TEPUY-SST-FOR-077_Permiso Izaje de Carga_V00

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    Codigo: TEPUY-SST-FOR-077

    SISTEMA DE GESTIÓN CALIDAD Versión: 00


    [FORMATO]
    Fecha: 20-11-2023
    PERMISO IZAJE DE CARGA
    GENERALIDADES
    FECHA DE VERIFICACION dd / mm / aa Desde: _____________ Hasta:_________________
    ESTADO DEL PLAN DE IZAJE VERIFICADO
    ANULADO Razón:

    EMPRESA:
    PERSONAS QUE REALIZARAN EL TRABAJO:

    Manifiesto que me
    ITEM Nombre y Apellido Cédula encuentro en buen Firma
    estado de salud Si/NO
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    ESPECIFICACIÓN DEL TRABAJO
    TRABAJO A REALIZAR :
    DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:

    UBICACIÓN DEL SITIO DE TRABAJO


    PESO DE LA CARGA A IZAR: Lb. / Kg. / Ton.

    TIPO DE EQUIPO USADO:


    CAPACIDAD DEL EQUIPO:
    CANTIDAD Y TIPO DE ELEMENTOS PARA IZAJE:

    REFERENCIA TIPO CAPACIDAD (kg) LONGITUD (mts) FECHA ULTIMA INSPECCIÓN

    CUADRANTE DE OPERACIÓN

    Distancia posición lateral Distancia posición trasera


    __________________ ______________________

    Distancia posición frontal Distancia posición lateral


    ____________________ ______________________

    DOCUMENTOS ADJUNTOS
    SI N/A
    Plan de Izaje
    Planificación Diaria de trabajo seguro ¿cual?
    Hoja de Seguridad de Productos Químicos (MSDS) ¿cual?
    Certificado de Competencia y/o Entrenamiento ¿cual?
    Registros de inspeccion de equipos de izaje Fecha
    Certificados de equipos de izaje Fecha
    Certificados de elementos de izaje Fecha
    Procedimientos aplicables ¿cual?
    Planos ¿cual?
    Diagrama de izaje (hoja de calculo de esfuerzos y angulos)
    Otros ¿cual?
    PELIGROS
    RIESGOS DETECTADOS EN EL SITIO DE TRABAJO (Marque con X)
    GASES O VAPORES INFLAMABLES TRABAJO A LA INTEMPERIE TRÁNSITO VEHICULAR
    GASES O VAPORES TÓXICOS RUIDO TRÁNSITO PEATONAL
    ATMÓSFERA PELIGROSA RADIACIONES NO IONIZANTES RIESGO MECÁNICO
    TEMPERATURAS EXTREMAS MATERIAL PARTICULADO RIESGO QUÍMICO
    RIESGO ELÉCTRICO PROYECCIÓN DE PARTÍCULAS RIESGO DE CAÍDAS
    OTROS. ¿CUAL?
    EQUIPOS Y ELEMENTOS DE PROTECCIÓN PERSONAL REQUERIDOS
    Equipos y elementos de protección personal requeridos, adicional a los EPP básicos (Casco, botas, gafas, protección auditiva, overol manga larga.)
    SENSOR DE TENSIÓN POR
    PROTECCIÓN RESPIRATORIA BOTAS DIELÉCTRICAS
    PROXIMIDAD
    PROTECCIÓN FACIAL OVEROL IMPERMEABLE EQUIPO PARA MEDICIÓN DE GASES
    EQUIPO PROTECCIÓN CONTRA CAÍDAS (Arnes de
    EXTINTORES EQUIPO DE PRIMEROS AUXILIOS
    Seguridad, eslingas, lineas de vida, etc.)

    BARBUQUEJO EQUIPO DE RESCATE SISTEMA DE ILUMINACIÓN


    GUANTES KIT CONTRA DERRAMES OTROS:
    CASCO DIELÉCTRICO EQUIPO DE LÍNEA DE
    AIRE/FULL FACE
    PUNTOS A VERIFICAR EN EL SITIO DE TRABAJO A REALIZAR (Si, No, N/A)

    1. ¿Se realizó un analisis de trabajo seguros y se divulgo a quienes van a realizar el trabajo?
    2. ¿Se coordinó con los responsables del área la intervención de la carga?.
    3. ¿Se planifico totalmente la actividad de izaje, asignando equipos y personal competente para desarrollar la tarea de forma segura?.
    4. ¿El izaje de cargar excede el 80% de la capacidad de la grua?
    5. ¿El izaje se hace cerca a equipos o lineas presurizadas?
    6. ¿Se vertificaron los certificados y registros de la ultima inspección de los equipos y elementos a utilizar en el izaje?
    7. ¿Se vertificaron los certificados de competencia del personal involucrado en la actividad segun su rol?
    8. ¿Se verificaron que no se encuentren lineas energizadas cerca del levantamiento de cargas?
    9. ¿Se verifico que la grúa se encuentre en una superficie solida y plana?
    10. ¿Se inspeccionaron los equipos y herramientas antes de realizar la actividad?
    11. ¿Se planificó el desplazamiento de la carga antes de moverla?. (El lugar por el que se va ha desplazar debe estar libre de obstáculos, superficies
    deslizantes, el lugar donde va ha colocar la carga debe estar libre y debe ser adecuado para el volumen y peso de la carga asegurando que en este
    proceso no se golpee ninguna estructura).
    12. ¿Se ha comunicado a los operadores y encargados de la actividad, el plan de izaje / elevación y todos los peligros relacionados con el mismo.?
    13. ¿El area de izaje fue señalizada, restringida y sin presencia de personal ajeno a la labor?
    14. ¿Se cuenta con vientos para controlar las cargas suspendidas. (usar cuantos vientos sean necesarios (mínimo dos) para controlar efectivamente
    la carga. Los vientos deben ser del largo suficiente como para no restringir el movimiento de la carga y para no exponerse debajo de la misma)?.
    15. ¿Se han identificado y controlado todos los riesgos adicionales al de izaje?
    16. ¿Se realizo medición de velocidad de viento antes de efectuar las maniobras. (Por encima de los 50 km/h se detendrán las maniobras). Las
    mediciones se harán a intervalos de 60 minutos o cuando cambien las condiciones climáticas?.
    17. ¿Se verifico que la carga no supera la capacidad nominal del equipo para el tipo de izamiento
    18. ¿Se cuenta con un responsible a nivel de piso que señale y guíe la carga?
    OBSERVACIONES:

    EJECUTOR
    Como ejecutor manifiesto que he verificado el sitio de trabajo, se han aplicado los controles para minimizar los riesgos asociados a la actividad y los comunicaré a todo el
    equipo de trabajo. He verificado que el estado de los equipos y elementos para izaje, son adecuados para su utilización. Me comprometo a no apartarme de los
    requerimientos de seguridad. Ante cualquier cambio que pueda afectar la seguridad, suspenderé el trabajo y daré aviso al jefe inmediato y al responsable de la
    supervisión, de igual manera ratifico que mis condiciones de salud y la de mi equipo de trabajo son optimas para realizar esta actividad

    AUTORIZACIÓN EJECUCIÓN DEL TRABAJO


    SE HA VERIFICADO EN EL SITIO DE REALIZACIÓN DEL TRABAJO, CON LAS AUTORIDADES DE ÁREA LOCAL Y EJECUTANTE LA APLICACIÓN DEL ATS Y LOS
    DEMÁS CONTROLES PARA MINIMIZAR LOS PELIGROS ASOCIADOS A ESTE TRABAJO Y QUE HAN SIDO COMUNICADOS AL GRUPO EJECUTOR
    Nombre
    Firma
    Operador Grua Aparejador SST Encargado de Obra
    CIERRE DEL TRABAJO REALIZADO
    SE HA VERIFICADO QUE EL SITIO DEL TRABAJO REALIZADO QUEDA EN CONDICIONES DE SEGURIDAD, ORDEN Y ASEO
    OPTIMAS.
    Nombre
    Firma
    Operador Grua Aparejador SST Encargado de Obra

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