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    Hospital San Lucas

    PERÚ MINISTERIO DECENIO DE LA PERSONA CON


    DE SALUD SERV. EMERGENCIAS DISCAPACIDAD EN EL PERU
    “Año de la Promoción de la
    Industria Responsable y del
    Compromiso Climático”

    INFORME MÉDICO

    PACIENTE : Villanueva Mendoza, Angie Julieta


    SEXO : Femenino
    EDAD : 21 años
    HISTORIA CLINICA :1526447
    HISTORIA CLÍNICA : 7845123
    FECHA DE INGRESO : 15/05/2024 (Emergencia) 22:45
    F. DE ELAB. DE INFORME : 20/05/2024

    ANAMNESIS:
    Paciente ingresa por emergencia tras sufrir atropello por vehículo en estado de
    tránsito. Refiere dolor intenso en región pélvica y miembros inferiores. Niega pérdida
    de conocimiento.
    Antecedentes patológicos: Niega alergias, enfermedades crónicas o cirugías previas.
    AL EXAMEN DE INGRESO DE EMERGENCIA:
    PA: 110/70 mmHg FC: 92 x' FR: 18x'
    Piel y mucosas: Normocoloreadas, normohídricas
    Tórax y pulmones: Mvb presentes, no estertores
    Cardiovascular: Rítmico, no soplos
    Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación en hipogastrio
    Extremidades: Impresiona fractura de cadera izquierda, edema y equimosis en
    muslo derecho
    Sistema nervioso: Vigil, orientada x3, pupilas isocóricas reactivas
    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE EMERGENCIA:
     Traumatismo por accidente de tránsito
     Fractura cadera izquierda
     Contusión muslo derecho
    TRATAMIENTO EN LA EMERGENCIA:
    Analgesia ev
    Inmovilización con férulas
    Hidratación ev
    Toma de radiografías
    HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
     Fractura pertrocantérica cadera izquierda
    DIAGNÓSTICO DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN:
     Fractura pertrocantérica cadera izquierda
     Contusión muslo derecho
     Traumatismo por accidente de tránsito
    TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:
    Analgesia
    Antibióticos
    Osteosíntesis con clavos 25/05 (Ver informe operatorio)
    Terapia física y rehabilitación

    EVOLUCIÓN: Favorable, alta médica el 12/06/2024

    DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
    Fractura pertrocantérica cadera izquierda operada
    Secuela de contusión muslo derecho
    Sistema nervioso: LOTEP, Glasgow 15
    Hospital San Lucas DECENIO DE LA PERSONA CON
    PERÚ MINISTERIO DISCAPACIDAD EN EL PERU
    DE SALUD SERV. EMERGENCIAS “Año de la Promoción de la
    Industria Responsable y del
    Compromiso Climático”

    INFORME MÉDICO

    PACIENTE : Carreño Rosales, Felipe


    SEXO : Masculino
    EDAD : 21 años
    HISTORIA CLÍNICA : 8745321
    FECHA DE INGRESO : 15/05/2024 (Emergencia) 22:50
    F. DE ELAB. DE INFORME : 25/05/2024
    ANAMNESIS:
    Paciente masculino ingresa por emergencia tras sufrir atropello por vehículo en estado de
    tránsito. Refiere intenso dolor en pierna derecha. Niega pérdida de conocimiento.
    Antecedentes patológicos: Niega alergias, enfermedades crónicas. Deportista profesional.
    AL EXAMEN DE INGRESO DE EMERGENCIA:
    PA: 120/80 mmHg FC: 88 x' FR: 16x'
    Piel y mucosas: Normocoloreadas, normohídricas
    Tórax y pulmones: Mvb presentes, no estertores
    Cardiovascular: Rítmico, no soplos
    Abdomen: Blando, depresible, no doloroso
    Extremidades: Acortamiento e importante deformidad en tercio medio de pierna derecha
    Sistema nervioso: Vigil, orientado x3, pupilas isocóricas reactivas
    IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA DE EMERGENCIA:
     Traumatismo por accidente de tránsito
     Fractura expuesta tercio medio de pierna derecha
    TRATAMIENTO EN LA EMERGENCIA:
    Analgesia ev
    Inmovilización con férulas
    Hidratación ev
    Antibióticos
    Toma de radiografías
    HALLAZGOS RADIOLÓGICOS:
    Fractura expuesta tercio medio de pierna derecha
    DIAGNÓSTICO DE INGRESO A HOSPITALIZACIÓN:
    Fractura expuesta tercio medio de pierna derecha
    Traumatismo por accidente de tránsito
    TRATAMIENTO DURANTE HOSPITALIZACIÓN:
     Analgesia
     Antibióticos
     Limpieza quirúrgica y osteosíntesis con clavos 18/05 (Ver informe operatorio)
     Terapia física y rehabilitación
    EVOLUCIÓN: Favorable, alta médica el 28/06/2024 con indicaciones de terapia física y
    rehabilitación ambulatoria. Secuelas esperables que impedirían retomar actividad deportiva
    de alto rendimiento.
    DIAGNÓSTICO DE EGRESO:
     Fractura expuesta tercio medio de pierna derecha operada
     Secuelas funcionales en pierna derecha
    INDICACIONES AL ALTA:
     Seguir terapia física y rehabilitación ambulatoria
     Control por consultorio externo en 1 mes
     Valoración por medicina deportiva

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