Captulo 25:

INFECCIÓN URINARIA
Dras. Irene A. Grimoldi y Alicia I. Amore

Generalidades
Las infecciones urinarias (IU) constituyen un capítulo muy importante
dentro de la pediatría, por su frecuencia, posibilidad de desencadenar una
sepsis, asociación con uropatías, reflujovesicoureteral (RVU)ydisfunciones
VES0cales, de las que pueden constituir el único síntoma, ypor las consecuen
cias alargo plazo de sus reiteraciones. El desarrollo de la biología molecular
ha sido fundamental para el conocimiento de la fisiopatogenia de la IU, al
pemitir una mejor interpretación de las manifestaciones clínicas, desarrollar
Mevos métodos diagnósticos, adecçar tratamientos y evitar secuelas.

Definiciones
tn 1979,elMedical Research Council's System Board del Reino Unido
elaboró una serie de
fiecuente en pediatría. definiciones, algunas de las cuales son de utilización
Infección de la yía urinaria: presencia de b¡cterias, con reacción
inflamatorja de la orina, Con síntomas asociados osin ellos.
en oriBact
nas erecién
riuria significativa: recuentos de colonias superioressa 10°UFC/ml
punción Suprapúbiemitidas o cualquier cantidad si la orina ha sido obtenida por
ça, según los citerios establecidos por Kass en 1957.
1
Bacteriuria ASintomática bacteriuria oculta:
SIyas,UPCIen ml de cultiVo
un
o presencia de más de
monomicrobiano, obtenido en dos muestras suce-
Cistitoriis noas cOn sedimento sin sintomatología en personas sanas.
normal,
bacterijuria coninsedifeccimónenturinaria
o inflamatbajaorio, síntomas uretroyesicales yafebril.
(IUB): infección de la vejiga y uretra,

NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA 407

 urinaria alta
Pielonefritis oinfección
bacteriemia osin
(IUA):
ella, infección del
sedimento
con

inluflmbaramao.ripoarénqimMa
renal, bacteriuria, del
hipcrtermia, alteración estado general y dolor ya
ciado a complicada: es la
nfección urinaria infección
asociada a
vesicoureteral, disfunciones vesicales.
obstructiva, reflujo
nocomprometido o trasplantce
renal; factores que facilitan y
huésped uroipnamy.ia
infección, con tendencia a progresar a insuficiencia
la
perpcea.tian
renal cróni a

Epidemiología
La real prevalencia dela IU es dee difícil determinación por la cantidad je
variables a considerar cn su análisis, métodos de recolección,loocalización de
recurrencias, nfecciones noregistradassosobrediagnóstico,edad
la infección, estadístico
sexo, yestas útimas son las de mayor valor
V En el período neonatal, el varón es 5-6 veces más frecuentemente infec-

las niñas hasta los tres meses de vida, después de lo ual so t

tadoque
7,5% de los episodios febriles
lapredominancia. Ha sido documentada en
menores de l año de edad v4 1%.
menores de S semanas de vida, 5,3% en
menores de 2 años.

Agentes etiológicos porción distal de la uretra, es

Eltracto urinario, con excepción de la
patógenos para la vía urinaria
estéril. tamayoría de los microorganismos
integran la flora habitual del intestino.
sOn bacterias gramnegativas, que
para llegar por via ascen
desde donde se propagan a la región urogenitalniñas por la brevedad de la
dente hacia la vejiga, camino favorecido en las
familia Enterobacte
uretra. Los bacilos gramnegativos pertenecientes ala
infecciones urinaras
riaceae son los principalmente implicados en las
pediáricas. Constituyen un grupo complejo, formado por varios geners
existen en ta gra
cuyos principales determinantes de virulencia bacteriana
mayoría de sus especies. de las IU
Escherichia coli es la bacteria responsable del 80-90% dellac-
fecal
ambulatorias. Descripta por Escherich, en 1884, en la flora la orinade
en
tante; en 1894, este pediatra alemán demostró su presencia somáticos 0.
pacientes con síntomas de IU. En base a los antígenoS
diferentesde
capsular Ky flagelar H, se estiman mas de 50.000 serotipOS
estaespecie bacteriana.
Le siguen por frecuencia varias especies de Proteus y P. mirabilisesel
30% de
segundo bacilo gramnegativo móvil de la flora fecal, en el
las JU del varón y, muy hallado
frecuentemente, colonizan el prepuci0. fieundii.
Oras bacterias encontradas son Klebsiella
Spp, Citrobacter, hallan
Enterobacter cloacae. Dentro de los no fermentadores se infec-
Pseudomonas, Ac inetobacter y en
Stenotrophomonas,
ciones hospitalarias, pacientes sOndados o frecuentes uropatías.
asociadas a
408 INHECCIÓN URINARIA
nfermedady
causar
Ninaia, aeróbicas.
consituyene miKiento,
CspeciesCuandoel
iopaología interelacionadas, Wilenca
en crónica. Cuando
plicadas epara Iovias casaiestaciones
OSÓmicamente e
tbacteriond
Virulencia Lacolonizacsón las E.coli
Fsiopatología
Lapresencia nlasma matitis ruede Lena islados tuberulosis
eloDentro moniliásicas.
Otras en
erium StapyVococCus,guinos Las
dos a
deinirse
comoPodría y de halló es
úkimas y estos calusar el hacerlo el Dentyro Snpto c ocCUS de
las es de piclonefritis ureal ytic um,
virus cistitisen de bacterias de
tiseminadciróec asi,n Dentro mathir, Muraectmriotpshilus
menosS período la de
y el la
Soninfección los por las
mic ro ab sC CSOS bacterias en
ninoritario investigaciones décadas bacteria de clínicas,
especie StreptocoCCUS, grupo co lo niz ar
los
depatógeno
deficientes,
que BK, virus, vía levaduras,
influenzae
nlo aporte bacterias hemorrágicas el
adolescentes.
intestinal van perteneciente en deben neonat albicans
al puede B, grampositivas
introito
que fundamentales
mecanismosfueron para sintomática; el ascendente, como
y
del superan pacientes sedimento especialmente
patología y
se de más desde adenovirus frecuentes, llegar ot ros,
capacidadla de dentro ser H.
denominan organismo la sobre pasando investigadas también y
hemató- género loses el vaginal y
los parainfluenzae S.
flora frecuentemente de la ante másla pueden
aureus,
como
perpetuarse. bacteriuria los al más
coli
E.del
factoreslos ésta del a con suy
inflamatorio través a pulmonarriñón frecuentes
fecal, mecanismos la ha como
reiteradas
daño por tracto
trasplante,renal, serotipo frecuente, enhallarse
saprophyticus
S. ser
pueden
islotes ocurre se familia sido Çandidainfecciones
es espectro
amplio un de por patógenas
la aunque
materno, renal en produciría en
Varios asintomática urinario implicado Chlamydiacatéteres
DILOGI ACA bacteria encontrado las previa. via
son en\legar pueden
ÁTRIasociados muy virulencia de
de de 11 antibioticoterapias; y
de ha IU representapor
hematógena, las
façtores, es la el los cultivos Ente
el prontoy defensa no sido de diseminación neonatales. IU
conocimiento cuando poliomavirus.
las en y por para
encontrarse
con para pielonefritis.
permanece hasta siempre igual trachomatis rococcus de S.
predominante en identificadocomo pacientes las vía la
la después adolescentes
negativos. epidernmidis,
codificadoscolonizar las la dedel los que hematógena vía
atogenicidad uropatógeno. el adolescentes.
a
bacteriaesta 1U condiciones a factores es
huésped 90% veces,faecalis urinaria,
como pielonefritis suficien citomega Mycobac-
409 la del de no y con de asocia-
de naci- la com- como
çro- via las un fi- con Urea- der- por son
o de y y al-
 Klebsiellu. en delerminadas secretoria Lipos manosa manosa. en
(MR). brias: no un cel
Iaular partevin1lmayor por en
descriplas
410 |
Proieus pielonefritis de deanligeno
y glucoesfingolípido, sty
eipo 14 Esl
un
os aei oligosacárido, expresi ó n Const it u i
yen flamat ori o s. membr ana encitra.ción vir y los (Tabla PAD,
elconsuuye
los
fimbrias grupo Dentro Las la lipopol
Svanborgy del lacomplejo bacteria. sacár id El
patógenos Las alfa-D-galaciosa)
daiño de en
OLras clasificación deEIadherien rse distintas 7). han
pacientes
fimbrias
glóbulos
rojos de de huésped,
la adherenci a Esel
células la sm os
la polismeccani acár i d o
renal. del
sanguíneo y tipo más el
lipopolisacárido
po r Estos sido
expresiones
INFECCION
URINARA SOn en la grupo adhesinas pueden de tipo
actualidad, LPS con membrana célula. al
la el
parte las así 1 1o im
col.port ant edomi n ant e re sponsabl e un a si t u aci ones,
f acto res
producción lambién con 90% de lo y se vagina praostaglasu ndi
ycact
onnas,ivación ident
de
i fic ados
sanguíneo, con hallarse hacen
encuentran las las ur o epit elio ;
Los capsular
1UB; activa tambiénestá
que tip o elementos destacaron
a sensibleinicial
de contienen
cadenaexterna.
de (LPS)
los
se ycélulas proteínacélulas
virulencia existen sin
fenotipo en 2, con
sus reconocen área antde
ig éni c o de ant íg enos defensasegúnpueden
pacientes del se en según delos de
de embargo, receptor parte fimbrias,cualquier la en a vi rul e nci a inflamatorias
esséricaestaría leucocitos EI
es le elcomo
del
en
han periuretral,
la depoliefect sacár o s
i d osconst i
Iípidotuye confmuy ie re
emolisinas, Py, mucoproteína urinarios manosa indispensable
la ci to qui nas sitio ser
bacteriana otros de pordescripto abundancia, importancia en al importante
KI expresados huésped.representantes
celular,
con presente éstees tipo respuesta dos bacteriana, la tóxicos y Alasohrev.y infección de
no loque CD14. de K5 laa
(MS) tipos así mayoría interferón. del epara endotoxina bacteria
se tanto,
pueden de que que se la se
uimiotácticas
sustançiaS no (Dgalactosaun
hacarbohidrato algunas también
vejiga
como de la
Se en infección de pueden y a de de moléculaencuentran para con
men03 se contengan de para laproducciónletales de
clarificada han las aglutinar Tamm-Horsfall fimbrias
la la permite superficie de extienden capacidad y la
de tipo lalasmediada la diferentes
condicionados
la
denominan cepas
adherirse la
de
colonización viulencia
células está
y
aglutinaciónadherencia
identificado
solo urinaria colonización cepas La
via que 2 colonizar sebacteria
importantes que o (pili), riñón interacción
por embebido
iibera
de a en
frecuencasy
. suen los del la \as para
urinaria, v
manosa resistente de mediadores
la superficie bacteriaa
un fimbrtas
eritrociS
constituye y leucocito.
E. unión al y
cepas
y
contienta ; ydistintos a
ro e piteliales cobasade.
n nor intesti- ycoli. forma pene.
mportancia 10-15 lacomo
es morir en de
que las como lgA D. a
 mecanismo condicionante de bacteriuria asintomática
biofilm, vejigas neurogénicas.
omacion
de sondas yen
s con
pacreMes

los Expresión de la virulencia bacteriana.

o
Tobla 1.
Polisacárido capsular.
"Lipopolisacárido(endotoxina)
fimbrias.
Adherencia por
"
Resistencia ala acción bactericida del suero.
de hemolisinas.
"Producción
dehierro.
" Secuestro
de "biofilm",
" Formación expresión de virulencia
" Variación en la

Mecanismos de defensa del huésped

integridad de la vía urinaria es indispensable paraimpeir la coloni-
La
zación
bacteriana. El parénquima renal afectado por displasias, cicatrices.
traumatismos, litiasis o malformaciones
obstructivas favorece la infección y,
además, su recurrencia.
de gérmenes a través de
El adecuado flujo urinario permite la eliminaciónCuando existe obstrucción
mecanismos de adherencia a las proteínas urinarias.
baja virulencia pue
al fujo urinario o reflujo vesicoureteral, las bacterias con formación de cica
tendencia a la
den producir pielonefritis, a veces con mayor multiplicación de bacterias la
trices (fimbrias de tipo 1). También favorece la
orgánica, como
alteración del funcionamiento vesical; que puede ser por lesión
mielomeningocele, o por altera
ocuTe en la vejiga neurogénicasecundaria a miccionales, retención vesical,
ciones funcionales relacionadas a los hábitos
constipa
Vaciamiento incompleto con aumento del residuo posmiccional o por normal y
con víaurinaria
VOn. Estas son situaciones muy frecuentes en niñas
alta tendencia a las recurrencias.
antiadherencia del tracto uri
nas importante de los mecanismos de urogenital,
aio es la resistencia a la colonización bacteriana de la flora principal
organismo es el
s nalla representada por Lactobacilus. Este uroepitelial en forma
ante de la flora urogenital: se adhiere a la célula inhibición competiti-
de una capa continua yactuaría por un mecanismo de
este mecanis-
Va para la ilora uropatógenas mpQrtante tener en cuenta facilitar las
y no
mo, para eyitar, su aleración çon el uso de antibiótiços
Tecurrencias (Tabla 2).
Respuesta inflgmatoria,.
En la açtualidad se acepta que no son solamente los mecanismos de
inflamatoria, sino
de lareaçción
virulencia bacteriana los desencadenantes
411
NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
 asintomáticos.
|412 | dadas de
transcurrido
mentalesporción
episodioo
localización
SerExiste pendiendo
sexo,
Diagnóstico cicatrices
1)receptores lesión
localización quevilización presentarmonoci
Los sa tes mente por bactmos eriano, reacción que
polimorfonucle(arPMN)es .
metatobols, itoshiIL-8drol6,aenzimas estimulados
de síntomas estos celular. La la Lase Si
esta
en inflamaloria.
Reacción
genéticos.
Factores "
" fagociticas.
Calulas " " " " y sín tesi s no
NARIA
CCION pacientes la
fundamentalmente sanguineo.
Grupo " dependería de en segunda
desde de Mecanismos
" Propiedades Flujo
Integridad presentan. mayor liotras.
sosomal hay del
intomatología de macrófagos
las
participinaciterlóenuquinas expresará dependería que
la Tabla neutrófilos reactivos
Los contenidas de
la infecciÑn, la de urinario tendencia
células La
estimet
ula
apa
ció(10ll-like huésped
infección. que infección pacientes citotóxica, I determina
última de 2. de lesión a de (IL
mediadores n
clínicamente O de
pueden de
anhibocterianas Defensos la y del en est á
y la expresión uroepiteliales. del estos reacci
I, ón la
infección.
están antiadherencia. vociomiento vio a otrasoxidativa susinflarmatorios receptors, l armada
de
primer urinaria área lgrupo
as con oxígeno IL6y de asi ligada
la uringria. células elastasas está inflamatoria receptores,
como la
afectada
recurrencias gránulos.
representada
alteraciones
edad,
anatómica, naturales IL susceptibilidad
primera
son de participa
(ROM) TLR4) laa
bacteriuria
8),
vesical
de receptores Tarmbién del y receptores
cantidadde
por sanguíneo
y como
por fase
muy lo que por
la
la suparénquima por
orina. del por
la promuevenpropiamentecolonizaciÑn
las
edadtambién adecuado. relación por
liberación. acción de
recurrencias variables se través lapor asintomática.
huésped. de aumento la células la
individual
del Las ha reacción
quimioquinaspostulado con mieloperoxidasa la
activación
PMN de liberación
una con fenotipo renal de activadaS, del
en la de la dicha de
lipopoisacahds
la del producción
quecitoquinas, inilarmatvia
Rsiaiormade
y formación micrOorgai,
está :
número
que levan de
del
pediatrá, dierea espeiY.
marecala
dpacifenretncias pequeña
(CXO? lapueden P
ydsio funda tiempo
po e de mode ala de. L,
Clinica primer mes
de vida, la pielonefritis puede presentarse sin hiper-
I
generalmente
el
Durante lo hace con detención en la curva de peso. La
termia.pero frecuente prácticamente hasta los 3 meses de edad, que
clínicaes
cuentaparael manejo terapéutico. También pueden presentar
bacteriemia
tener en síntomas relacionados conSNC, convulsiones oicteri-
importa abdominal,
distensión acción hemolítica yaumento de la bilirrubina conjugada por
por bacterianas.
mitocondrial, ambos, efectos de las endotoxinas
producida
cia
deshidratación por poliuria también puede estar presente, como en los
afectación
La En este grupo predomina la hipertermia, manifestaciones
lactantes.
gastrointestinales(vómitos o
diarrea), detención en la curva de peso, anorexia,
veces relacionadas con la micción o dolor abdominal.
crisisde llanto a modificaciones en el oloro color de la orina ola
anemia, referirse
TambiénpuedenCon el crecimiento y especialmente en las nifñas comienzan a
materiafecal. urinarios bajos; la presencia de hematuria macroscó-
predominarlos síntomas sugiere IUA.
dolor lumbar con síntomas generales de infección,
picaoel uretrovesicales no siempre
importante destacar que los síntomas
Es
localización alta, especialmnente en los pacientes menores de 2
excluyen la síntomas suelen
edad. Cuando existen reiteradas infecciones, los
años de probablemente por desarrollo de anticuerpos o
disminuir oestar ausentes, adolescentes con manifestaciones uretrovagi-
En
tolerancia ala endotoxina.
importante interrogar sobre vida sexual activa.
nales es
Examenfisico
Es importante la palpación del abdomen para detectar la presencia de ma
examinar la zona genital para descartar
sas en flancos o distensión vesical;
urinarios bajos y adherencias
uretritis o vulvovaginitis causantes de síntomas
favorecen la colonización bacte
de labios menores ofimosis en el varón, que
constipación o encopresis.
riana, Investigar sobre disfunciones vesicales,
digitales, del pabellón
Acualquier edad, la presencia de malformaciones (síndrome del abdomen
auricular, genitales, agenesia de músculos abdominales (mielomeningocele,
en ciruela pasa" (prune-bellyl), anomalías del tubo neural conocida deben re
omeningocele) o síndromes cromosómicos de asociación
ozar la presunción diagnóstica ante signos generales de infección.

Antecedentes de cuadros febriles a repetición ofamiliares de

uropatía obs-
Personales
tructiva (U0)o RVU.
Laborat
Orina orio
y
urocultivo representa
La bacteriología 14f:d la certificación diagnóstica en IU, por eso,
para evitar sobrediagnósticos quei requieran estudios innecesarios o descar-

413
NEFROLOGÍAPEDIÁTRICA
 IMiento
cenrifugada
adaplados
uInenioS. y posibilidadneurogénicas
urelerostomías,
unaen Secandidiasis. cho, Se salina +ción los La
utiliza, por enproteinuria acidosis encon las
boisas con promisoparenquimatoso.
La requiera higiene
labios respondera diagnóstico. ms coltivo.
rior rrirmental para cultivo Ia 19r
0 sondeo
Elcuando La toma Elcampo. orina Se La orin as
densidades el cn ceSamicnto
muestra punción colectoras método pH. Cuando dedel orina. falsos
Conservarse extremar considera proteinuria, lo s afirmar
RINARIA
FECCIÓN unestéril
mayores de del inflamatorio
centrifugada tubularrecién higienecvadro. paso cuando dcbe
los a En a
cuanto 3.000 introducir
de vesical
existan los chorro La de valores se niños densidad.
pacientes debe en suprapúbicarápido de tipo infección o
negativos,
de
genitales por elecciónpresencia muy que siempre la
las las o y normal asociada encuentran local Esta con poner se
alrpm ingresar es agua emitidas
en normas vejigas el medio
el y tubular, de extremos bajas
indicacióndiagnóstico dudas de y
nunca rcquicre EstpHye muestra,
recuento lavado alto es que orinafactores en Se
durante gérmenes
pediátricosrefrigerador hervida. microhematuria de la estar del
puede
exigegrado por para unpresencia o de ante requiere
acompañarse
debe sedimento duda debe
inmediatamente genitales, deporla cilindros
marcador cuandouropatías. parénquima
inhiben densidades previa iniciar cdad
5 falsos con la micción la presente,pacientes recuentos evitarse de la investigar
bacteriano, absoluta y de
recolección riesgo;
por minutos esterilidad utilizarse. retracción
jabón presunción del
la
lacontarminación
orina leucocitarios de el el debe Una
a urinarias
urinario.
características pacientede
diferencias 4-8°C, positivos espontánea, indiscutible cuando.hasta excreción no
desarrollo renal cultivo ser
para rápida las sobre
vía en sin con bajos siempre
los. al
noen es reColectada la
examinada e olos
en usO del del se 5
significativa y
urinaria
higiene pueda leucocitos
encuentran acidosis de es lo
correcta
terapéutica, diagnóstica: yla
criterios laboratorio no el
el prepucio
es menores nedicación técnica
pacientes O
período previo, urocultivo pone bacteriano importante
colonias. cual previa
de ante ser que de importante
al.
Imás na de pacicrentítiecuo;ando debeinfección
interpretactn
aumenta
presentan en metabólica. recolecCIón
de los la
recolectada de y o por de
con ademaS, de
recida.
densidad, de p con neonatal,
abundante evitarse
la evidencia más y 1015,puete
Lo \as
24 es campo corresponde
sde4 ytener co
separación sugiere mismo
ph
al
urinaria: misnas
Cs
colpaonibra zada
su nefrostomíaprs esunción (20-303%). acecho
el alcainos,
SUgeren en
del Ihund
la hematies
el de octre. cuenta pose
micprHlascKaosphiagn aBacecuand0 usO or.
yreit a
ornp sol1 alta. acom- 400X dañio en.
sico arocesa de de a
 positivos,
falsos
B-2-microglobulinas uiljdad
como
ubuar, Javadomortbilidad. administración
de) ellos escasadebajo
de de
AratTambién
en es antbiótica la ble
uy.costosos
a seDiagnóstico ubularCeactiva
repercusiÑn
sobre complementarios
dio en laExámenes
en elevada
los la mento ción "in cuando ción
Existen abandonado descripto
han sehan Se Fadecidir la
lactantes toma En y del vitr o El
identificación
junto La
al
pacientes el
tratamiento, perreinsfeiccisteoncines a, ocuoemntoa,tología UFC/ml
cuantificación esperada renal localización, cuantoa fármaco
los
pielonefritis,
tendencia yestado (PC-R) posibilidad de urocultiv o que ,es en
monomicrobiana ,suprapúbica, vesical.
Fairley),
vesical de SUCesívas de o
útiles
otros
muy
antpaciibieontgranteamaibiograma, repetir
s¢ c¡mbio, 5 de hemocultivos no la.
factores entre Se
años una de tipo portadores las en importante
utilizan la sin siempre
la
métodos localización..
conducta
mportante ácido-básico determinaciones de ya es muestra, con ,
IV, infección,
recolecció10'n cons-10*idera
de
reinfecciones
para evaluación
debe de control,orina); ha: del de
frecuente
localización. coinciderecordar
necesario
rsido patógeno
numerosps edad con
de
germen
serán o
perriesgo.
poco por solicitarsebacteriernia en tener
alUFC como
eleyad terapéutica,
antes medicado, importantes no acecho, C/ml
en ser o, conocer leucocitosis,
con
uropatías. todos
significativo
de
en de en que para y
la otros
inyasivos en con descartar el Podrán vías en
io
en métodos el portadores ionográma la lo s de de
cuenta
la isie Urea
hemograma, (30%), cambiar lo se
seleccionar conocimiento del sin-
recoleccións
práctica para orina no pronóstico Cuando laboratorio recibe según siempre
urinarias,
localización elección
vía pacientes que considerarse
-D-glucosaminidasa) la de h¡n para y urinaria entonces,ocurre los en IU.
FROLOGIA
PEDIATRICA y (cateerismo infecciones a eritrosedimentación
creatinina especialmente una cualquier
localización,
sfen enzimas la se la
demostradolocalizar formación del del deUO.parala información antibiótico el el sedimento
criterios muestrastrateque por
útil trata menores en medicación. en momento
investigación del
pacienteantibiótico cuando o
para sangre evolución el causaslas se
catéter
recuento
detección de paciente biotipo
relacionadas laurinarias proceso para que
pero ureteral
en cicatrices de la un en de inflamatorio,
la 1U, será la existen es se a de
valoración primer el 3 bacteriológica
clínica, discutirán utilizar,pero de deentre y
infeccioso. o adecuación de o neonato, meses,
indispensa (concentra- considerar la bajordee-l por
(anticuer- que práctica algunoso bajadiferente s tiempo acidosisproteína
por atécnica especie, 10
punción
415 dudasepiso
por sedi- -10
ser por daño la de con por si de de y en
 416
condiciones la porticomedular
cualquier Ese hasta adecuado
del miento mile portadores decquipo
de y diatría SIdopueden niños,los Diagnóstico
imágenes
en por IUA. mDMSA
ñón añospielonefritis, considera puntaje
omporlamiento la la confirmación los La cilindros
ria "'sedimentación
piclonefritis 38°C, ca pos
sanguínurinaria
Cistouretrografía
delectar Otrasonografia
el vía propuesto trasplantado)Finalmente,de disminución la
En
También
invasivo,
estudio morfología para adecuar pacientes infección Con La
uréter,
excretora, edad, de afcctación clínicaespecíicos,
INFECCIÓN
URINARIA momento el ante como
de RVU debe ultrasonografía localización
ofrece lcucocitarios
localización de de
evaluar estudio por diagnóstica el
aportadores presencia en y
esterilidad, que
renal; y primer
ella urinaria
define
aumento
variacionesla y un del lo s > interleuquinas
junto y la
el y realizársele
del ecoestructura
donde personal el
identificación método 25 del los
procalcitonina.
miccional consiste (US): de
Comité los 87% lactantes
filtrado con laa
caracterización
mm
único episodio
miccional características rcactantes
estado
llenado episodio,
estos estudios suele la del dedepor en
permite
capacitado es de delocalización de
referencia con
leucocitosis o
en que de inmunocomprometido,
uropatía RVU
i:. focales imágenes, orina
PC-R>
a pacientes..
un IU, ser tamañosensibilidad general IL-6e
con (CUGM);es
posibilita infeccioso, todos Nefrología de glomerular buenos
de
de la del método a en debe la huéspedUO, o de alta pielonefritis
radioscopia la
colocación detectar
parénquima realizar. primera
han 20 fase
IL-8) de
de ambos la o
renal, (gold > y
vejiga los la permite ser o de resolución
difusas resultados sido 10.000 dolor aguda, cepas
no RVU; población la mg,
SLy vejigay
pacientes deestudiada
El IUA. centellografía y densidadeslumbar, y,
dilataciones invasivo, la sexos y standard)
especificidad
pérdida 100% de utilizados recientemente,
pielonetritógenas,
con
cl¡sificación, uno algoritmo es a de puede
televisada,
aoonsejandose una Sociedad porveces mim, como
de la
muy y de puede
de postmiccional.
residuo la ecogenicidad observarse neutrofilia: definen la
contraste una
los a eso riesgo
cualquier vía ünica de para urinarias porhiperteTmma
'c omo ique. que,
sonda buena de observarse la la renal los
y estudjos clásicamente la
Es desdelos realizado Argentina laurinaria manifestación
cuando (menores localización
diferenciación CUaniCacifín
autores >65%, CuantificacIí

asf con unna <

un deiniou Figura edad,
iransito. e mayor
de también de lo
se yTC \O\5,
citto.
de en comy
dUçálices todos
I y existe aln
cOn Pe ha de a de 99
Qbservaciónvesicalprpcedi quo per
 IJAy
pecificidad COmo 10$<0 (Qinfectado,
las a OrmalesHospital
Htenbargo, Niños de vMOP Dl MP) técnicala Nomal
Centellograma
tecnecio-99
células es- y y encima Casicamente,
enaños oños<2
cionalidad
evaluar
renal agente los 48 DMSA CUGM
en ePISOdios Anormal
identificar
tubulares,
la de esta de
mayores por prevías hcondoblede
presencia
transporte población. los laurocultivo
Normal Figura
Justo,San de 2 de alta se
micción.
renal años con ha y Reinfecciones
en
cístitis),
inçídencia
posteriores Seguimiento
Permite CUGM altas Normal
de píelonefritis
un de aceptado en 1.
dimercaptosuccínico
cicatrices, ácido el con análisis edad ! Ecografia Diognostco
laNo.
ESPECIALIZADA
CONSULTA DMSA años>2
semaná Infección
urinaria
DMSA; las Algunos de
si qúe al debe
porcentual retrospectivo elprocedimiento. Cicatrices
funcional + o
CUGM renal
autoras recurrentes RVU este
evidenciar autores realizarse
previa
utiliza centellograma en por
con hallaron estudio y
FROLOGIA
PEDIÄTRICA esta al vesical imágenes.
y muy el han
(se estudio
mientras
diferencial.áreasradioisótopo de población,
debe dilatación
Anormalcon
buena 40% propuesto
pacientes DMSA RVU
de renalexcluyen y
(DMSA), de realizarse
quimioprofilaxis CUGM
sensibilidad el
hipocaptación con
centellogramas con nolas así paciente DTPARRGcon
MAG3 o RVUNo
como
que realizarlaniñas
RVUDMSA en
417 se tam todos
del >ó está
en tij a eS
 con el
Radiorrenogramacon DTPA: mismo radioisótopo,
transportecl ac. dictilen-triaminopentacético
agente
casi
de
exclusivamente por
guíneo renal,
filtración
filtración glomerular. Permite
glomerular ysu excreción en pelvis, (DTPA), climinat
jiga. Es muy útil para
tración de furosemida.
el seguimicnto dela UO,
combinado
con a y urélereasdrimis.
Cistouretrografía radioisotópica. Este procedimiento
cnforma indirccta
similarra la realización del utiliza DrPA;
pucde hacerse
oen forma
radior enograma
directacon colocación de sonda vesical. Como no permite das,
ficar el reflujo, requicre control de esfínteres y no es accesible en todos Is
medios, solo se utiliza para el seguimiento de los reflujos, espccialmente en
niños Urodinamia.
mayores. Es un estudio de realización ocasional, indispensatble en;
evaluación de las vejigas neurogénicas o cuando existen recurrencias infec
vesicales.
ciosas atribuibles a disfunciones
Todos estos métodos de diagnóstico se comentan Con mayor amplitud n
relacionado con ans.
el capítulocorrespondiente, aquí solo se considera lo
tología y el algoritmo.

Tratamiento
La eleccióndel antibiótico de acuerdo a lasensibilidad bacteriana es im
portante para el tratamiento de la infección urinaria, pero lo fundamental es el
conocimiento de las características propias de cada paciente, como edad, sexa,
localización de la infección, posibilidad de bacteriemia, malformaciones 2S0
ciadas otipo de recurrencias. Los principales factores de riesgo para el desa
llo de daño renal son la demoraen iniciar el tratamiento, edad menor de 2a
obstrucción de la vía urinaria y episodios recurrentes de pieloneis
Es por esto que, frecuentemente el paciente es medicado en forma empír-
ca, previa recolección del urocultivo, teniendo en cuenta el cuadro clínicoylas
características del sedimento. La edad del paciente y el cuadro clínicosonlos
elementos más importantes para decidir el antibiótico a utilizar, vía deadmi-
nistración, lugar de tratamientoy su
duración.
Infección urinaria
La duración alta (|UA)no debe ser
del tratamiento menor de 10 días, pudiendo
extenderse a14 días en las pielonefritis con grave compromiso del parén-
quima renal oen los niños menores de 3meses con hemocultivos positivos.
Es
importante
Lorio, tener en cuenta que,
la lU debe además del de
labord-
cuadro clínico y menores
de 2años, ante laser considerada como alta, en
presencia de
episodio la infección no pueda seruropatías o
todos los pacientes mprimer
diferenciada entrey alta obaja
en en
un unavía
urinaria no estudiada. reflujo cuando

418 |
INFECCION URINARIA
 men0res de 3 meses deben ser internados.
los lactantes
nconatoy
independientementede su condición clínica, por la elevada incidencia de
El
iniciar tratamiento en formà parenteral. Los nifos ma-
(30%)esolamente
hacteriemia se internarán si presentan compromiso del
d e 3 meses,
yoresgeneral, intolerancia oral, deshidratación oriesgo social, iniciando
cstado por vía parenteral. Después de 48-72 h, si el paciente se en-
tratamicnto sedimento urinario normalizándose, urocultivo y
afcbril, con
cnentra podrá ser externado y continuat tratamiento por
hemocultivo negativos, 10odías. Existen experiencias que han documenta-
completar
hasta
vÍa oral, grupoimportante de pacientes
dentro de estas edades, la similar
do.en
un tratamiento antibiótico por vía parenteral y por vía oral,
efectividad del
cefalosporinas de 3ra generación.
especialmente con
del antibiótico en estos pacientes debe hacerse buscando una
elección
La concentración en el parénquima renal para controlar la reacción
buena concentración
rápida
inflamatoriay disminuir la formación de cicatrices; una
impida la bacteriemia y una muy baja resistencia para los
que empí-
ensangre habituales. Generalmente, el tratamiento se inicia en forma
gérmenes
neonatos, por la frecuente incidencia de Enterococcus, puede
rica. Enlos sensi-
ampicilinas +gentamicina. Cuando se sospechaE. colila
utilizarse
cefalosporinas de 3 generación es excelente, por lo que puede
hilidad a las
ceftriaxona, debiendo evitarse esta última en los pacien
nsarse cefotaxima o bilirrubina de la albúmina. Es también
muy
tes ictéricos por desplazar a la

Tabla 4. Infección urinaria alta.

Tratamiento parenteralot
"Cefalosporinas de.3 generación
o IM)
Ceftriaxona: 50-80 mg/ka cada 12-24 h (EV
Cefotaxima: 100-150mg/kg cada 8 h (EV o IM)
Ceftazidima: 150 mg/kg cada 8h (EV oIM)

" Aminoglucósidos
Gentamicina: 3-5 mg/ka cada 8-12 h (EV o IM)
Amikacina: 15 ma/ka cada 8-12 h (EV o IM)
" Aminopenicilinas
Ampicilina; 100-200 mg/kg cada 6 h (EV o IM)
"Carbapenémicos
Imipenem: 50 mg/kg coda 12 h(EV)
Meropenem: 60 mg/kg/día, cada 8 h(EV)
419
NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA
 baja la resistencia de esta bacteria a
los
amikacina, inferior al 3% y por su concentració
arninoglucósidpermios, te
en las células
e ntarm C in a
proximal, su liberación es lenta hacia la
más cortos, el inconveniente es su orina,
lo que
nefrotoxicidad,
ministración de una dosis diaria, por lo que que
renal. especialmente en pacientes Con
Cuando existe la posibilidad de
pacientes internados con infecciones
uropatías
o
infección
por
debe
deMoni
sh idr t
la
aot r
aed isminuyetrat rcmoimIet ra
dar
osse
. funeúm
a.
ocarbapenémicos. En la Tabla 4se
la IUA por vía parenteral.
reiteradas) Pseudomonas
deberái
detallan antibióticosutilizarse (uropaí ,
En lactantes y niños
mayores, cuando el
y
dosis sucgeeftraizdidaisma en
mite. puede utilizarse la via oral, con paciente
centración sanguínea y urinaria, como
cefalexina o cefadroxilo, de 2da
de 3ra generación, como
antibióticos alcancen
cefalospori n
generación, como cefaclo.as cl ín
que
ica m ent
de
e
buena
lo per-
cOn-
cefixima.
Pueden utilizarse también otros ,o generación,
cefalosporinas
Tabla5. antibióticos por via oral
sugeridOS en la
Tabla 5. Infección urinaria.
Tratamiento oral
" Cefalexina: 50
" Cefadroxilo: 30 mg/kg/día,
cada8 h
" Cefaclor: 40 mg/kg/día, cada 12 h
nte

" Cefixima: 8 mg/kg/dia, cada 12 h

mg/kg/día, cada 24 h
" Amoxicilina + Ac.
"
clavulánico 20-40 ma/ka/día(amoxicilina), cada 8h
"
Aminopenicilinas +Sulbactam: 20-40 ma/ka/dia (amoxicilina), coda 8n
"
Nitrofurantoina: 5
mg/ka/dia, cada 12h
Trimetroprima/Sulfametoxazol (TMS): 6/30 mg//kg/dia,
cada 12h respectivamente

Infección urinaria baja (|UB)

En pacientes con vía urinaria normal, sin reflujo, estas inteccionestienel
baja controlk

factoresmorbilidad
y, en la más del
mayoría de los casos, dependen utilizado.Sedeke
rán locales y
hábitos miccionales que del tratamiento Cnorina mect Vesl.

no
indicar
antibióticos que alcancen buena concentracionelprincipal
modifiquen
nismo de
la flora urogenital normal (que representa Cortos 3-5dus

antiadherencia huésped)
nunca más de 7 días. del períodos
y durante
deI"e
cetalosporinaspresen
Son
neración,adecuadas
pesarde
por los para este ipo de infecciones las
clevados niveles que alcanzan en orina, a
420
INFECCIÓN URINARIA
 s mensuales cortos.
lapsos 0 carniñas, períodos trolar Debe en orinasen a
Quimioprofilaxis pueden
lepacientes
tados hasta(QMP) posibilidad año, do const ip aci ón
residuo el En recurrente
Infecci
urinaria
pacientes ón utilización
zado sudeplevadas por se. r senta alcalinas.
la En
Por c omLa
pl
conicada contro l; El No La
u til zarsemizado cuan do con tra il timos vece s
luyentes,
indicada.
fecha los cuando la es reevaluarse
ritmo cambio uso c ese
n trac ión E
recurrencia de selec io na r mejor en
últimos hacerse los
natural
posmiccional),importante 3-6 de cu an d o seantib ogrcaomndaic ones
col i años,
trabajoS con s miccional
y, centellograma ut iliz a a si
la. tres
mayores recientement e,
orecurrencias,utilizan combien n a ció n
en cuandomeses. pie lonefri tis ori
enn a, in fe cci o nes se
afños ante vía
tendencia
primeros algunos vía de
quilan ol onas sensi
en en
b ili d ad usan
Nitrofurantofna resi tencia
través
en ne
bi
es
ie
pc
n
r e
vs
ioa
, r ia s in
controlar mat eria deIUA de se
ialmente
Controlados síntomas.
urinaria(frecuentementà las urinaria,
menores pedi má
en
sa t ría puede floos rma del otrO debido para vitro.
cuestionada
sidoha la amoxi cq
iue
l ina encuentra
a
evaluarrecurrencias renal años, 6 es por
FDA los del fecalusarse
por antibiótico
de
meses
de pacientes,
las factores de las la tiempo,
Trimetoprima-sulfametoxazol la
aesta
normal, y por
repetir
E. deniños 20% Proteus jarabe,
mal localización,
reinfecciones
reinfecciones colocarla coli (Food cepas para
macrdeocristales en
elevada
sobre y y io 18 monodosis,
luego indicación la
no amoxicilina más
pronóstico
aleatorizados se es años pordisminución.
puede que
la asociadas
locales, son posibilidad
úil
CUGM Pseudomonas and estáproductoras
tratamientossulbactammirabilis la resistencia
aconseja
cada al con de
ocasionar
mantiene
su la bajas,paciente Drug aún por rápida
absorción pero
OLOGÍ
EDIÁpobl
TRIACAación disminuye dos durante decomo si para infección
autorizado y
utilidad, quimioterapia a de la no sola, su
que control de el Administration) que no
meses; urodinamia,
retención, primera ser Cortos
de efectividad o absorción,
trastornos su
en multirresistentes.
elvulvovaginitis, alta desarrollar
parénquima clavulánico
con prAce.- debería
hayan pero al primer efectivas;
betalactamasas. más eXcelente ha
quimioterapia
frecuencia del alcanzado (TMS)
15%, con
durante es por ymuy lenta.
no
tracto las no
aportado incontinencia
controlar normal, efecto
buena disminuye digestivos utilizarse
ha urocultivos
los el año también cicatrices.renal reiterados.
hapresentan
entidades debeNoactividad reúne
421 Contro-segun- (40%), modifi en urinarioautori-
con- minj- en
resulhabi- do por la las por con aun los sin las
 Bibliografia sintomáticas. colonización
cientestrasplante riesgo
como asintomática
con conBacteriuria
Tebrile 92:200-204.
acute tratamiento use of "Trimetroprima/
Nirofurantoína: " " "
Dosis Cefadroxilo:
Cefalexina:
Quimioprofilaxis ros enmávesi
Hoberman mice
HangL, Benador
GrimoldiCommittee renal riñones
En recurrencias En nocturna. y los s cal daño y quirúrgica,
have of con la una de
1980, no indicados Deben Se
Pyelonephritis.
infants systemic lesions actualidad, pacientes
por y
Frendeus N,
cateterismo complicaciones
renal, profilaxis
normales. no del utiliza
subepithelialA, de 1, on En de Hanson utilizarse en
Ruvinsky Siegrst cepas 20 30 tiempos parénquima
Han-Pu lasInfections in previo
el en /Sulfametoxazol
(TMS): mg/kg.
2 mg/kg. so n
modifiquen RVU previa
diatrics J fluoroquinolones.
infecciones menores
B, pyelonephritis. CA, RVU sólo
biológica La el mg/kg. lo s
Godaly
J intermitente virulentas.
a 80% y demasiado antibioticos
Tabla la
C,
Infect
neutrophil R,GendrelD, intervenciones
debería persistencia Jodal Dosis Dosis nitrofuranos, adecuandola
Kelle su ypor Dosis de2
Diseases.
renalreal, ización
flora
1993: Casellas tratamiento pieloncfritis nocturna.
Dis G,
urinarias demostraron
eliminación
o nocturna. 6. meses, y
DM. Svanborg antiadherencia nocturna. Intección en su
3. 2000: considerarse prolongados, prolongacion
urogenital que las
entrapment Pediatrics
JM, Pediatrics et si de en TMS de
valence
urinary of American al. Do 2/15 recurrencias
alcancen
2:173848. pediátricas. et
cefadroxiloProcalcitonin urológicas que CUGM,
son enbacteriasaguda
y
C.Cefacloral, dequc urinaria.
cefalosporinas no en
Interenkin-8receptor pediatría mg/
renaland
2006; 1998: sintomáticos. Gn bactcriaS ver la
buena
Academy bacteriana enel su kg, pueden a en
freçuentesi
cada so de prolongación
Tabla características
Argent
Arch bajatratamiento respectivamente. de
102:1422-1425. Concentración IUA. UO
118:1287-1292. is se 15% ser hasta
Y a caso de 6.
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Pediatr Pediatrics. tratar durane impedir pacientes
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