Prevencion Obesidad

1º Conferencia
de Prevención y Promoción
de la Salud en la Práctica
Clínica en España
Prevención de la obesidad infantil y juvenil
PREVENC OBES INFANT.QXD 17/12/07 13:08 Página 1
1.ª Conferencia
de Prevención y Promoción
de la Salud en la Práctica
Clínica en España
Prevención de la obesidad infantil y juvenil
GRUPO IMPULSOR DE EXPERTOS

Eduardo Toledano Marín (Coordinador) Juana María Janer Llobera
Susana Aznar Lain Begoña Merino Merino
Olga Cortés Rico Jesús Millán Núñez-Cortés
Ignacio Ferreira Montero Ricardo Ortega Sánchez-Pinilla
Ana María Gandarillas Grande Miguel Ángel Royo Bordonada
Alberto Grima Serrano
GRUPO AMPLIADO DE EXPERTOS

Isabel Alonso Ceballos Carmen Pilar Jiménez Lorente
Javier Aranceta Batrina Teresa Mantilla Morato
Alberto Armas Navarro Begoña Martínez Argüelles
Antonio Arribas Cachá Ana Martínez Rubio
Juan Manuel Ballesteros Arribas Maria Eugenia Medina Chozas
Susana Belmonte Cortés Margarita Medina Vinuesa
Mª Carmen Bonilla Miera Susana Monereo Megías
Elena Cabeza Irigoyen Basilio Moreno Esteban
Julia Colomer Revuelta Napoleón Pérez Farinós
Margarita Echauri Ozcoidi Joan Quiles Izquierdo
María Isabel Espín Ríos Eulalio Ruiz Muñoz
Mario Foz Sala Vicente Sánchez Vázquez
Antonio Garcia Iriarte Manuel Serrano Ríos
Blas Gil Extremera Itziar Vergara Mitxeltorena
José Joaquín Gutiérrez García
GRUPO DE EXPERTOS A PROPUESTA DE

Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN)
Asociación de Enfermería Comunitaria (AEC)
Asociación Española de Neuropsiquiatría - Profesionales de Salud Mental (AEN)
Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria y Atención Primaria (FAECAP)
Sociedad Española de Arteriosclerosis (SEA)
Sociedad Española de Cardiología (SEC)
Sociedad Española de Epidemiología (SEE)
Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
Sociedad Española de Medicina Interna (SEMI)
Sociedad Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPAP)
Sociedad Española de Salud Publica y administración Sanitaria (SESPAS)
Consejerías de Sanidad de todas las Comunidades y Ciudades Autónomas
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ISBN: 978-84-96761-47-6
ÍNDICE
CAPÍTULO 1 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
Definición y terminología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
CAPÍTULO 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Justificación y magnitud del problema. Ámbito estatal e internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
I. Magnitud y tendencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
II. Factores de riesgo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
III. Causas y consecuencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CARDIOVASCULARES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
METABOLICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
LOCOMOTORAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
TRANSTORNOS PSICOLOGICOS Y SOCIALES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
CAPÍTULO 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Antecedentes y estado actual. (Acciones relevantes en curso) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
CAPÍTULO 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Estrategias y métodos de prevención y promoción de la Salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
CAPÍTULO 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Eficacia y viabilidad de las posibles intervenciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
CAPÍTULO 6 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Conclusiones o Consideraciones Especiales 1ª Conferencia celebrada el 14-15 de junio 2007 . . . . . . . . . . . . . . . 36
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
3
CAPÍTULO 1 tienen valores de masa grasa en rango de obesidad. Pre-

senta también limitaciones en su uso en menores de
Definición y terminología 2 años, algunos grupos étnicos, atletas y en adolescen-
tes, por la influencia del estadio de desarrollo puberal3,7.
La obesidad se define, desde un punto de vista teórico,
como un exceso de la grasa del organismo en relación al Puntos de corte para categorizar obesidad y sobrepeso:
valor esperado según el sexo, la talla y la edad. percentiles de desarrollo versus valores correspondien-
La terminología utilizada en los diferentes estudios tes a la definición de obesidad en la edad adulta.
varía considerablemente. Aunque la mayoría utilizan los En términos de especificidad, sensibilidad y valor predic-
términos «sobrepeso» y «obesidad» se están introdu- tivo positivo, los puntos de corte para la definición de so-
ciendo los de «en riesgo de sobrepeso» (equivalente al brepeso y obesidad deberían determinarse en función
de sobrepeso) y «sobrepeso» (equivalente al de obesi- de los riesgos para la salud, pero en este momento no se
dad)1, justificando su utilización por ser una expresión de sabe cual es el nivel de sobrepeso infantil que identifica
bajo impacto emocional. Pero, incluso utilizando los mis- esos riesgos1,3. El largo periodo de latencia hasta que
mos términos, el significado no es el mismo en todos los aparecen los efectos adversos y la escasez de estudios
estudios, por la falta de consenso en los criterios que los de seguimiento prolongados impide la identificación de
definen. En el presente documento se utilizaran los tér- puntos de corte válidos.
minos de «sobrepeso»; «obesidad» y «exceso de peso»
como expresión conjunta de sobrepeso y obesidad. Como alternativas se han planteado dos métodos dis-
El criterio más exacto para el diagnóstico de obesidad tintos:
es la determinación del porcentaje de grasa que contiene 1. Definir un percentil determinado como punto de cor-
el organismo y la cuantificación de su exceso en relación te en una población de referencia: se trata de una de-
con el valor esperado según el sexo, la talla y la edad. El finición estadística de sobrepeso y obesidad basada
primer inconveniente en la definición surge de la falta de en la comparación del valor del IMC con los de las cur-
un estándar universalmente aceptado del contenido gra- vas percentiladas de crecimiento definidas para po-
so «correcto» en la infancia (o en la edad adulta). blaciones infantiles. Los criterios utilizados para defi-
La medición directa de la masa grasa solo puede cuan- nir un percentil (P) determinado como punto de corte
tificarse en el cadáver. De esta forma, para la práctica clí- con este método han sido tales como sumar a la media
nica, la valoración del tejido adiposo se ha aceptado dos desviaciones estándar (lo que equivale en una dis-
como medida indirecta de obesidad. tribución normal al P97,5) o la utilización de P85, P90,
Existen diversas técnicas de medición que estiman el P95 y P97.
contenido de grasa del organismo. Las que utilizan dis- A este respecto, existe un consenso en definir la
tintos métodos isotópicos, químicos y físicos, son precisas obesidad con el P95 y el sobrepeso con el P85 para es-
pero resultan poco accesibles para la práctica habitual. tudios epidemiológicos y de cribado clínico ya que
Las medidas antropométricas (peso, talla, perímetros, esta definición tiene una alta sensibilidad y una espe-
pliegues) son preferibles desde el punto de vista práctico cificidad moderada3, aunque en Europa también se
ya que combinan escaso coste y fácil uso aunque su pre- trabaja con el P97.
cisión es variable2. Según los expertos las tablas de referencia realiza-
Por su buena correlación con otros métodos indirectos das a partir de estudios poblacionales longitudinales,
de valoración del tejido adiposo y su factibilidad, el Índi- están orientadas al uso clínico para la monitorización
ce de Masa Corporal (Peso/Talla2) relacionado con la del crecimiento infantil (y su desviación tanto por ex-
edad y el sexo es en la actualidad la medida más acepta- ceso como por defecto) y su utilización para la defini-
da y utilizada en la práctica clínica en América y Europa ción de sobrepeso u obesidad es secundaria. Serían
para la estimación de la obesidad en niños y niñas de 2 a por lo tanto más adecuados los datos de referencia de
18 años, tanto para estudios epidemiológicos como para IMC obtenidos a partir de estudios poblacionales
el cribado clínico3,4. transversales creados específicamente para la defini-
La determinación del IMC para identificar a niños o ción de sobrepeso-obesidad y que incluyeran sólo
niñas con obesidad parece tener una alta sensibilidad puntos de corte1,8.
(95-100%). 2. Definir el punto de corte a partir del IMC a los 18 años,
Su principal limitación es su baja especificidad (36- que corresponde a los valores que definen sobrepeso
66%), por no distinguir entre la masa grasa y la masa li- y obesidad (30 Kg/m2) en personas adultas.
bre de grasa y su incapacidad para discernir que compar- Se ha propuesto aplicar a la población infantil el
timiento está originando el aumento o descenso del consenso de la OMS, en el informe elaborado por la
mismo5. Además se ha observado6 que algunos niños y International Obesity Task Force (IOTF) en 1998, que
niñas con cifras de IMC dentro de los límites normales definió la obesidad en mayores de 18 años como
5
1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD
IMC ≥ 30 Kg/m2 y el sobrepeso IMC ≥ 25 Kg./m2. Se pro- para el punto de corte (comparativamente sobrestima la
pugna redefinir este punto de corte en el correspon- obesidad)16.
diente IMC a los 18 años y una vez identificado su per- Existe, por lo tanto, una información insuficiente para
centil este se proyectaría al resto de grupos de edad determinar las referencias más adecuadas para aplicar a
infantil. Este criterio ha sido el utilizado por Cole6 y la población infantil española en el diagnóstico y cribado
cols. en colaboración con la IOTF aplicadas a un con- de sobrepeso y obesidad.
junto de datos antropométricos procedentes de dife- A la espera de la publicación de más información so-
rentes países. bre el tema, parece razonable que se sigan utilizando,
Los estudios realizados sobre la utilización de los cri- para el cribado clínico, las referencias nacionales17 cuyo
terios de IMC de Cole-IOTF6 y su correlación con otros uso esta muy extendido en la práctica pediátrica y que
indicadores de grasa corporal, no ofrecen duda en tienen otros usos como la supervisión del crecimiento y
cuanto a que estos criterios no pueden ser utilizados la detección de cambios relevantes en su evolución. Se
para el diagnóstico clínico ni para el cribado poblacio- propone el empleo de los puntos de corte de P85 para so-
nal, por su menor sensibilidad en la definición de obe- brepeso y el P97 para obesidad. Por la enorme variabili-
sidad3. Sin embargo son los de elección para los estu- dad en la composición corporal en la etapa de crecimien-
dios epidemiológicos de descripción y comparación to y desarrollo, la OMS recomienda para el diagnóstico
entre poblaciones1. clínico en la infancia y adolescencia18 la utilización del
IMC más otro indicador adicional de adiposidad corporal
Necesidad de encontrar los valores y la población de re- como el pliegue tricipital, en comparación con sus están-
ferencia ideal: Curvas nacionales versus internacionales. dares específicos por edad y sexo de referencia.
En la revisión realizada por Chinn10, en las publicaciones Para los estudios epidemiológicos y de comparación
internacionales, la definición de obesidad infantil más de prevalencias entre poblaciones, las internacionales
utilizada es la de Cole en colaboración con la IOTF6. Le si- Cole-IOTF.
guen las referencias a las curvas de los Centers for Disea- Para ello se utilizaran los puntos de corte estima-
se Control and Prevention (CDC) obtenidas de la revisión dos para la edad de mitad del año estudiado (por ejem-
de las tablas de crecimiento de Nacional Center for He- plo, la referencia de 7,5 años para el grupo de edad de 7
alth Statistics11 basadas en población norteamericana y a 8 años).
que son citadas, sobre todo, por investigadores america- Se recomienda que se presenten los datos referidos a
nos. Sin embargo, en los estudios realizados en países la propia población estudiada, además de las medidas de
que poseen curvas nacionales de referencia, como es el centralidad y dispersión habituales, mediante la percen-
caso del Reino Unido y de Alemania, utilizan mayorita- tilación correspondiente, presentando los P85, P90, P95 y
riamente las propias. P97 de la muestra, lo cual facilitara la realización de
En cuanto a las publicaciones realizadas sobre pobla- aproximaciones a distintas tablas de referencia.
ción española, resumidos por Marrodán12, las referencias
nacionales son las más utilizadas. Necesidades en investigación:
Además de las limitaciones ya mencionadas para la uti- 1. Son necesarias investigaciones que comparen y vali-
lización de las referencias internacionales de Cole-IOTF den los valores de IMC nacionales con otros métodos
para su uso clínico, las recomendaciones de las personas de referencia que evalúen la grasa corporal.
expertas en el tema1,3,8,13,14 dirigen hacia la utilización de 2. Ya que es recomendable que las gráficas de compara-
valores de referencia de IMC nacionales por la importan- ción se fijen en un cierto punto del tiempo para que se
cia de las diferencias étnicas en su interpretación. puedan monitorizar los cambios, y la actualización de
De las curvas de referencias nacionales tan sólo los los gráficos puede sesgar una tendencia secular de los
percentiles de IMC de los CDC han sido comparados con datos, es necesario conocer cuales de entre las refe-
indicadores de grasa corporal demostrando su buena co- rencias nacionales circulantes que corresponden a
rrelación en población infantil americana15 No hemos años diferentes, habría que utilizar.
encontrado ninguna publicación que valide esas curvas 3. El comité de nutrición de la Asociación Española de
CDC para la población infantil española. Pediatría, la Sociedad Española para el estudio de la
Tampoco hay estudios que correlacionen las curvas es- Obesidad y la Sociedad Española de Nutrición Comu-
pañolas de IMC con otros indicadores de grasa corporal. nitaria, llegó a un consenso de tipificación ponderal
De la comparación de la prevalencia de obesidad en Es- de la población infantil y juvenil española para el
paña detectada utilizando las curvas de los CDC frente a diagnóstico de sobrepeso y obesidad en la práctica clí-
las curvas Orbegozo 1988 se deduce que las diferencias nica y epidemiológica. Se utilizaron los resultados del
son menores en la definición de sobrepeso (P > 85) y muy estudio EnKid, uno de los estudios de evaluación del
importantes en la de obesidad (P > 95) siendo las de Or- estado nutricional más amplio realizado en nuestro
begozo las que presentan los valores más bajos de IMC país. Sin embargo no han tenido apenas impacto.
6
PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL
4. En el ámbito clínico, no existe un consenso efectivo de CDC de 2000). Otros estudios establecen como puntos
uso de unas tablas de referencia, por lo que se reco- de corte los recomendados por la Internacional Obesity
mienda la utilización de las tablas de Sobradillo 2004; Task Force6, por los que cada vez se inclinan más auto-
las consensuadas por AEP-SEEDO-SENC (Enkid 2000), o res, ya que aunque infraestima las cifras, ofrece un cor-
aquellas tablas autóctonas que se estén utilizando te común para todos los estudios y por tanto permite las
hasta la fecha para cada localización geográfica. comparaciones internacionales. A esto se añade la ne-
5. Las recientemente aparecidas curvas de crecimiento la cesidad de tener en cuenta que estamos hablando de
OMS con población infantil de varios países podrían un problema que lejos de estar estabilizado está cam-
ser la respuesta a la búsqueda de la población ideal de biando rápidamente, lo que dificulta las comparaciones
comparación. De momento sólo se ha publicado el se- entre diferentes períodos de estudio. Teniendo en
guimiento de 0-5 años. cuenta estas limitaciones revisamos los principales re-
sultados de los estudios españoles publicados más
recientemente.
CAPÍTULO 2
1. Prevalencia de sobrepeso/obesidad infantil y juvenil
Justificación y magnitud del problema. en España
Ámbito estatal e internacional Existen pocos estudios epidemiológicos de prevalen-
cia de sobrepeso obesidad infanto juvenil de ámbito es-
tatal, siendo el más reciente el estudio Enkid19. Se trata
I. MAGNITUD Y TENDENCIAS de un estudio transversal llevado a cabo en 1998-2000 en
una muestra de población general española de 3.534 ni-
2. JUSTIFICACIÓN Y MAGNITUD DEL PROBLEMA: ños y adolescentes entre 2 y 24 años.
ÁMBITO ESTATAL E INTERNACIONAL: En las tablas siguientes se presentan las prevalencias
de sobrepeso y obesidad por sexo y edad en la población
ESPAÑA del estudio teniendo en cuenta tres puntos de corte di-
La revisión de estudios españoles sobre prevalencia de ferentes para sobrepeso + obesidad y para obesidad. To-
sobrepeso y obesidad infantil y juvenil publicados hasta mando el percentil 85 de las tablas del CDC para definir
diciembre de 2006 refleja la dificultad de establecer estado de sobrepeso y obesidad, los puntos de corte de
comparaciones entre los resultados obtenidos, dada la Cole o el percentil 85 de las tablas españolas de la funda-
gran variabilidad en la metodología llevada a cabo. Se- ción Orbegozo, la prevalencia de sobrepeso y obesidad
gún los objetivos y el tipo de estudio pueden distinguir- oscila entre un 21,4 y un 26,3%, siendo en todos los casos
se estudios transversales y de evolución (dimensión tem- superior en varones que en mujeres. Para la obesidad, to-
poral) y según el ámbito geográfico, los que abarcan el mando el percentil 95 de las tablas del CDC, los puntos de
territorio nacional y los realizados a menor escala, bien corte de Cole o el percentil 97 de las tablas españolas de
sea de varias provincias o municipales. Así, hay hetero- la fundación Orbegozo, la prevalencia oscila entre un 5,8
geneidad en el tipo de población de estudio (población y un 13,9% siendo también en todos los casos superior
general, población escolar, atención primaria), y mas en varones que en mujeres.
importante en la definición de exceso de peso. Las dife-
rencias están tanto en los puntos de corte de los percen- Resultados similares encuentran Martínez y cols21. en es-
tiles, (percentil 85% para sobrepeso, percentiles 95% o colares de 9 a 10 años en la provincia de Cuenca para
97% para obesidad), como en las tablas de comparación 2004: tomando puntos de corte de Cole, la prevalencia
(tablas españolas de Hernández (fundación Orbegozo de sobrepeso y obesidad esta en 32% en chicos y en
1988), tablas americanas (NAHNES de 1990, 1991, NCHS, 29,7% en chicas. Resultados algo superiores encuentran
Tabla 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población española de 2 a 24 años por sexo, según diferentes puntos de corte
Sexo Exceso de peso Obesidad
CDC* P85 Cole IMC ≥ 25 Orbegozo P85 CDC*P95 Cole IMC ≥ 30 Orbegozo P9720
a los 18 años Hernández a los 18 años Hernández
Varones % 25,2 29,3 29,9 11,4 7,6 15,6

Mujeres % 17,3 18,3 22,5 5,2 3,9 12,0
Total % 21,4 23,9 26,3 8,4 5,8 13,9
*Tablas del US Department of Health and Human Services, 2001.
IMC: índice de masa corporal (kg/m2).
7
Tabla 2. Prevalencia de sobrepeso y obesidad en la población española de 2 a 24 años por sexo y grupos de edad, según diferentes
puntos de corte
Exceso de peso Obesidad
CDC* P85 Cole IMC ≥ 25 Orbegozo P85 CDC*P95 Cole IMC ≥ 30 Orbegozo P9720
a los 18 años Hernández a los 18 años Hernández
Varones %
De 2 a 5 29,9 21,9 20,1 16,9 7,6 10,8
De 6 a 9 43,0 37,0 37,7 20,7 11,2 21,7
De 10 a 13 35,1 33,3 41,9 13,0 6,6 21,9
De 14 a 17 26,8 29,2 26,2 12,0 9,2 15,8
De 18 a 24 12,9 27,5 27,5 5,3 5,9 12,6
Mujeres %
De 2 a 5 40,1 33,7 21,9 15,7 10,6 11,5
De 6 a 9 31,8 29,9 22,9 9,7 7,1 9,8
De 10 a 13 17,6 18,4 20,0 4,9 2,7 10,9
De 14 a 17 12,0 12,8 17,1 2,7 2,4 9,1
De 18 a 24 7,5 12,0 26,2 1,7 2,0 14,9
Para todas las clasificaciones se observa que es entre los 6 y los 13 años cuando existe mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad, y para todas las edades las
prevalencias son superiores en chicos.
*Tablas del US Department of Health and Human Services, 2001.
IMC: índice de masa corporal.
en niños de 14 años atendidos en consultas de atención tras que en niñas se observa decremento máximo en las
primaria en Fuenlabrada22, prevalencia de sobrepeso de 14 años (-8%).
más obesidad 33,9% en chicos y 27,7% en chicas (p85 de En cuanto a los estudios de evolución de ámbito infra
tablas de CDC), y 15,2% en chicos y 11,5% en chicas de estatal, resaltamos los siguientes:
obesidad (p95 de tablas del CDC). El más recientemente publicado es el llevado a cabo
No podemos sacar conclusiones comparativas con en Cuenca21, en el que se comparan cortes para años
otros estudios por basarse en puntos de corte diferen- 1992, 1996, 1998 y 2004. Se concluye un incremento ab-
tes23,24,25. soluto de 12,2 puntos (de 21% a 33%, según puntos de
corte de Cole) en la prevalencia de sobrepeso y obesidad
2. Evolución de la obesidad infantil en las últimas en niños, mientras que en niñas apenas encontraron
décadas en nuestro país cambios.
Los autores del estudio EnKid comparan el IMC de los ni- En Zaragoza, Moreno y cols. tomando criterios de
ños de 10 y 13 años obtenidos en los tres últimos estudios Cole28, comparan prevalencias entre 1980 y 1995 obser-
de ámbito nacional realizados en España: vando un incremento en la prevalencia de sobrepeso y
Así mismo, si se compara por sexo y edad de los 2 a los obesidad en ambos sexos, constatándose un incremento
18 años el percentil 95 del IMC de las tablas de la funda- del patrón adiposo central sobre todo en varones en este
ción Orbegozo (1988) y del estudio EnKid (1998-2000), se período.
observa un incremento en ambos sexos y prácticamente
en todos los grupos de edad, siendo este incremento ma- 3. Prevalencia comparativa: Interregional,
yor (un 14,6%), en los varones de 10 años y menor, (úni- nacional, internacional.
co descenso) en mujeres de 2 años (–2,1%) (datos suavi- Siguiendo con los resultados del estudio EnKid, la com-
zados). paración de la prevalencia de sobrepeso y obesidad in-
Realizando la misma comparación con el estudio RI-
CARDIN27 (1992), para edades de 6 a 18 años, el mayor in- Tabla 4. Prevalencias de sobrepeso (puntos de corte de Cole)
cremento se observa en chicos de 10 años (5,7%), mien- en Zaragoza en 1980 y 1995, por sexo y grupos de edad
1980 1995
Tabla 3. Evolución del Índice de masa corporal en varones Varones %

españoles de 10 y 13 años de 1984 a 2000 De 6 a 8 12,6 17,5
De 9 a 11 11 25,6
Índice de masa corporal 10 años 13 años De 12 a 14 12,7 17,5
26
Estudio PAIDOS (1984) 18,1 18,4 Mujeres %
De 6 a 8 16 25,6
Estudio RICARDIN (1992) 18,5 20,4
De 9 a 11 15,2 21,6
Estudio EnKid (1998-2000) 18,8 21,1 De 12 a 14 11,8 12
8
fantil y juvenil por regiones españolas, indica un gra- grupos de edad, incluida la población infantil y juvenil,
diente noreste-sur, siendo Aragón, Baleares y Cataluña que es el segmento poblacional sobre el que vamos a cen-
en conjunto las de menor prevalencia mientras que An- trar nuestra atención en esta revisión y al que nos vamos
dalucía y Canarias las más afectadas. Estos resultados a referir en adelante. La OMS calcula que en el año 2005
coinciden con los observados por Aranceta y cols para había en todo el mundo al menos 20 millones de menores
personas adultas29. de 5 años con sobrepeso (http://www.who.int). Un estu-
En cuanto a la situación de España respecto a otros paí- dio que revisó la situación de la obesidad en la edad pre-
ses, se compara la prevalencia de obesidad (P95 de tablas escolar de los países en vías de desarrollo, estimó que la
del CDC) por sexo y edad del estudio EnKid y 4 encuestas prevalencia de obesidad en este estrato etario era del
norteamericanas llevadas a cabo entre 1963 y 1994, ob- 3,3%33. La IOTF estima que entre el dos y el tres por cien-
servándose menores tasas para el estudio español en la to de la población mundial en edad escolar (5 a 17 años)
mayoría de los grupos de edad en ambos sexos. A partir padece obesidad, entre 30 y 45 millones, y si se contabili-
de la revisión de estudios europeos, las cifras de los niños za conjuntamente a los que padecen sobrepeso las cifras
y niñas españoles estarían en una situación intermedia. alcanzan el diez por ciento, un total de 155 millones de ni-
La Asociación Internacional para el Estudio de la Obe- ños y niñas32. Estas cifras presentan una enorme variación
sidad recoge datos comparativos sobre prevalencia de a lo largo del planeta, cuyos extremos están representa-
sobrepeso y obesidad con los puntos de corte de la IOTF dos por el continente americano, con cifras de sobrepeso
en países europeos (http://www.iotf.org/database/). Te- en torno al 30%, y por el África Subsahariana, donde la
niendo en cuenta la limitación de que los datos entre paí- prevalencia está muy por debajo del 5% (figura 1).
ses no son directamente comparables, España presenta No obstante, dentro de cada zona geográfica del pla-
la mayor prevalencia de sobrepeso y obesidad en chicos neta también nos encontramos con importantes varia-
de 7 a 11 años y una de las más altas en chicas (37% y ciones, tal como veremos más adelante. La prevalencia es
32%). Destacan las altas tasas de España también para más alta entre los 5 y los 9 años en Europa, África y Orien-
población de 14 a 17 años (los chicos pasan a un segundo te Medio, mientras que en los continentes asiático y
lugar y las chicas estarían en una situación intermedia). americano la prevalencia es más alta en el grupo de 13 a
17 años. En ninguna zona del planeta se observan dife-
4. Ámbito Internacional rencias destacables en la prevalencia de obesidad infan-
La obesidad, reconocida hace más de medio siglo como til en función del sexo.
una enfermedad por la Organización Mundial de la Sa- Las consecuencias de la epidemia de obesidad entre la
lud (OMS), ha pasado a lo largo de las últimas décadas de población infantil y juvenil no se han hecho esperar: los
ser un problema de carácter individual a convertirse en factores de riesgo cardiovascular asociados a la obesidad
un fenómeno de carácter social a nivel mundial. La OMS
calcula que en 2005 había en todo el mundo 1.600 millo-
nes de personas adultas con sobrepeso y al menos 400 mi- 35
llones con obesidad. Además, estima que de seguir las sobrepeso
tendencias actuales en 2015 habrá aproximadamente 30
obeso
2.300 millones de personas adultas con sobrepeso y más
de 700 millones con obesidad (http://www.who.int). La 25
obesidad tiene un fuerte impacto sobre la mortalidad,
Prevalencia (%)
que se ha estimado en una reducción de 7 años en la es- 20

peranza de vida para una persona obesa de 40 años com-
parado con otro de peso normal30, convirtiéndose en la 15
segunda causa de mortalidad evitable después del taba-
co. Además, representa un factor de riesgo de primer or- 10
den de algunas de las enfermedades crónicas más preva-
lentes en nuestra sociedad como la diabetes tipo 2, las 5
enfermedades cardiovasculares, la patología músculo-
esquelética, algunos tipos de cáncer y diversos trastornos 0
na
/
co
al
a
s
ed o
a
psicosociales. Las dimensiones adquiridas, su impacto so-

p
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sia io
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ífi
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ar
ac
Eu
bre la morbi-mortalidad, la calidad de vida y el gasto sa-

m
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nitario han llevado al grupo internacional de trabajo en

nt
Su
A
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obesidad (IOTF) y la OMS a calificar la obesidad como la

ic
O
fr
A
epidemia del siglo XXI9,31,32.

Figura 1. Prevalencia de sobrepeso y obesidad, niños de
La primera característica de la epidemia de obesidad,
5-17 años en regiones del mundo. Criterios IOTF. Datos de estudios
aparte de su carácter mundial, es que afecta a todos los posteriores a 1990. Fuente: Lobstein, 2004.
9
(diabetes mellitus tipo 2, dislipemia e hipertensión arte- gunos países desarrollados. En este país la prevalencia de
rial), aparecen cada vez más pronto y con mayor fre- sobrepeso (incluida obesidad) en población de 6 a 18 años
cuencia, un fenómeno que puede observarse en zonas pasó del 4,1% en 1975 al 13,9% en 1997, con una tasa de
muy distantes del planeta unas con otras y con diferentes crecimiento anual de alrededor del 0,5%, muy similar a
niveles de desarrollo socioeconómico. Por ejemplo, en la observada en Estados Unidos38.
Estados Unidos, entre el 8 y el 45% de los nuevos casos de En Europa, el patrón geográfico de la obesidad es nor-
diabetes en la infancia y adolescencia son de tipo 234. De te-sur (figura 3) mientras en los países de la cuenca me-
forma similar, en Asia la edad a la que aparece la diabe- diterránea la prevalencia de sobrepeso varía entre el 20
tes tipo 2 es cada vez más baja y el número de niños, ni- y el 40%, en los países del norte se sitúa entre el 10 y el
ñas y adolescentes con diabetes tipo 2 ha aumentado 20%39.
considerablemente los últimos años, superando con cre- Este mismo patrón se observa también dentro de cada
ces los casos de diabetes tipo 135. país, como por ejemplo en España, donde la prevalencia
Otra característica de esta epidemia, particularmente de sobrepeso varía en un rango que va del 22% de Cata-
acentuada en la edad infantil, es que la prevalencia de luña (la región del noreste) al 29% de Andalucía (la re-
obesidad está creciendo de forma alarmante en todo el gión del sur de la península) o el 33% de las Islas Cana-
mundo. Durante las tres últimas décadas, la velocidad de rias40. Aunque las razones de este patrón no están claras
crecimiento ha llegado a alcanzar entre el 0,5 y el 1% parece que los factores socioeconómicos podrían tener
anual en algunas zonas del planeta, duplicando e incluso una gran influencia. En el entorno europeo, España pre-
triplicando la prevalencia de obesidad durante ese perío- senta unas de las cifras más altas de prevalencia de obe-
do en países tan diferentes como España y Brasil (figura 2). sidad en la edad infantil (figura 3) y una posición inter-
Aunque la tasa de crecimiento ha sido en general su- media en el caso de la adolescencia (figura 4).
perior en los países desarrollados, existen algunas excep- En cuanto a la tendencia de la obesidad en Europa du-
ciones a este patrón, como señalaremos más adelante. rante las últimas décadas observamos dos patrones cla-
En el continente americano, hay un claro patrón sur-
norte en la prevalencia de obesidad, con cifras más altas
en los estados del norte, Canadá y Estados Unidos, que
en el resto. En ambos países la prevalencia de sobrepeso Porcentaje de niños escolares de edades entre
(incluyendo obesidad) ha pasado de estar en torno al 7 y 11 años, obesos o con sobrepeso
13% en los años 70 a situarse alrededor del 30% en los
años 9036-37. Brasil es un buen ejemplo de un país en vías Malta
de desarrollo con una tasa de crecimiento en la preva- Sicilia
lencia de obesidad similar o incluso superior a las de al- España
Gibraltar
Creta
Portugal
35 Italia
30 Inglaterra
República de Irlanda
25
Prevalencia (%)
Chipre
20 Suecia
Grecia
15
Francia
10 Suiza
Bulgaria
5
Polonia
0 República Checa
1970 1980 1990 2000 Hungría
Alemania
Australia China Reino Unido Dinamarca
Brasil España USA Holanda
Canadá 0 10 20 30 40
Figura 2. Tendencias en la prevalencia de sobrepeso, 1970-2000. Obesidad Sobrepeso
Sobrepeso definido según el criterio de la IOTF. Edad de los niños
(en años) Australia: 2-18, Brasil: 6-18, Canadá: 7-13, China: 6-18, Figura 3. Prevalencia de niños escolares con sobrepeso (edades
España: 6-14, Reino Unido: 7-11, EE.UU.: 6-18. Fuente: Lobstein, entre 7 y 11 años). Fuente: EU Platform on Diet, Physical Activity
2004. and Health. EU Platform Briefing Paper. Brussels, 2005.
10
Incremento de las tasas de prevalencia de

Porcentaje de adolescentes escolares de edades %
niños con sobrepeso (5-11 años)
entre 13 y 17 años, obesos o con sobrepeso 30
Creta 25 USA
Inglaterra Inglaterra
Italia 20
España Polonia
Chipre
Francia
República de Irlanda 15
República
Grecia Holanda Checa
Bulgaria 10 Alemania
España
5
Dinamarca
Hungría
0
Irlanda del Norte 1960 1970 1980 1990 2000
Polonia
Finlandia Figura 5. Incremento de las tasas de prevalencia de sobrepeso en
la infancia en varios países europeos (edades entre 5 y 11 años).
República Checa
Fuente: EU Platform on Diet, Physical Activity and Health. EU
Alemania
Platform Briefing Paper. Bruselas, 2005.
Holanda
Eslovaquia cremento se produjo fundamentalmente en las zonas ur-
0 10 20 30 40 banas, donde se pasó del 1,5 al 12,7% de niños obesos en
el mismo periodo44. Esta situación coexiste con la presen-
Obeso Sobrepeso
cia de desnutrición infantil, que sigue siendo un grave
Figura 4. Prevalencia de adolescentes escolares con sobrepeso problema en este país, situándose en torno al 16% de los
(edades entre 13 y 17 años). Fuente: EU Platform on Diet, Physical niños en edad preescolar45.
Activity and Health. EU Platform Briefing Paper. Bruselas, 2005. La prevalencia de obesidad infantil y juvenil en África
es la más baja del planeta, aunque también existen dife-
ramente diferenciados. Por un lado, los países de la Eu- rencias importantes entre países. En Sur África, el 17%
ropa Occidental, tanto los del norte41 como los del sur25, de los jóvenes de 13 a 19 años presentan sobrepeso y al-
han experimentado un incremento de entre 2 y 3 veces gunos países del norte del continente también presen-
en la prevalencia de obesidad (figura 5). tan cifras elevadas, como Egipto, con un 14% de adoles-
Por otro lado, los países de la Europa del este han centes obesos y una tendencia alcista en la prevalencia
mantenido unas cifras estables o incluso han experimen- de obesidad32. En los países del África subsahariana, don-
tado una reducción de las mismas, especialmente en de la desnutrición infantil es un problema de primera
aquellos países que han sufrido con mayor intensidad los magnitud, la prevalencia de obesidad en niños en edad
efectos de la recesión económica acaecida en los años preescolar está por debajo del 2%33 y en algunos países
9032. El ejemplo más claro de este fenómeno se ha obser- de esta región, la prevalencia de obesidad en preescola-
vado en Rusia, con un descenso en la prevalencia de obe- res ha descendido durante las dos últimas décadas33.
sidad del 15,6 al 9% entre 1992 y 199838.
Los datos disponibles sobre Asia y Oceanía indican Al analizar los datos revisados sobre la pandemia de
que aunque la prevalencia de obesidad varía considera- obesidad en población infantil y juvenil, es preciso tener
blemente entre países, la tendencia alcista se ha extendi- en cuenta los siguientes aspectos:
do durante los últimos años por toda la región32. Por 1. Muchos países no disponen de datos representativos,
ejemplo, la prevalencia de sobrepeso (incluyendo obesi- seriados y de una calidad aceptable que examinen el
dad) de los niños, niñas y adolescentes australianos de problema de la magnitud de la obesidad y sus tenden-
2 a 18 años paso del 12% en 1985 al 20,3% en 199542. cias. Algunos de los datos presentados están basados
Mucho más llamativo ha sido el incremento experimen- en muestras regionales o locales, que no representan
tando en la franja de 7 a 18 años de edad de las grandes necesariamente el estado de la situación a nivel esta-
ciudades de China, que vieron como la prevalencia de so- tal. La escasez de datos es especialmente acusada en
brepeso (incluida la obesidad) se multiplicaba por 8 ve- algunos países en vías de desarrollo para adolescentes
ces entre los años 1985 y 2000, pasando de estar por de- y niños mayores de 5 años, que suelen dedicar sus es-
bajo del 2% a situarse alrededor del 14%43. En la edad casos recursos al estudio nutricional de los niños me-
preescolar (2 a 6 años) la prevalencia de obesidad au- nores de 5 años, dado que la desnutrición en esa fran-
mentó del 4,2% en 1989 al 6,4% en 1997, aunque este in- ja de edad es un problema prioritario en esos países.
11
2. La estructura corporal y los patrones de maduración cómo factores socioeconómicos, ya que en el estatus so-
sexual presentan un grado de variación muy impor- cial más desfavorecido no es posible la lactancia artificial
tante entre países. Ambos factores tienen una clara por no tener medios51. En este mismo estatus también se
influencia sobre la adiposidad corporal, lo que dificul- ha relacionado con mayor prevalencia de obesidad por-
ta las comparaciones entre países. que tienen un peor nivel nutricional y formativo, que
3. Los puntos de corte en el IMC para definir sobrepeso y consideran todavía la obesidad infantil como un indica-
obesidad no son siempre los mismos. Además, los pun- dor de salud y posición social47,49,52,53,54,55. Otra considera-
tos de referencia de la IOTF, basados en datos proce- ción a tener en cuenta con la lactancia materna, es el
dentes de seis países (Estados Unidos, Holanda, Gran hecho de que dicho efecto protector desaparece si la
Bretaña, Brasil, Hong Kong y Singapur) aunque facili- madre ha fumado en el último trimestre de embarazo,
tan las comparaciones internacionales, pueden no es- la presunta razón sería que en este periodo maduran
tar midiendo lo mismo en todos los casos y ser inapro- los mecanismos internos de regulación del apetito y el
piados para algunas poblaciones. tabaco afecta a la correcta maduración de dichos me-
4. La pandemia está avanzando a tal ritmo que las esta- canismos48.
dísticas de prevalencia de obesidad quedan desfasa- Otro factor de riesgo encontrado son la duración de
das cada vez más rápidamente. En respuesta a este horas de sueño a la edad de 7 años48. Dormir más de 12 ho-
problema, el Departamento de Nutrición, Salud y De- ras se correlaciona con menor grado de obesidad que
sarrollo de la OMS está trabajando con la FAO en un dormir 10 horas; se postula que es porque se vería afec-
proyecto para establecer una base de datos global del tada la secreción de hormona de crecimiento, porque los
Índice de Masa Corporal, que estará disponible próxi- niños que duermen más estarían menos tiempo expues-
mamente en la página web de la OMS46. tos a los factores ambientales que favorecen la obesidad,
y por último se hipotetiza que el número de horas de
sueño está relacionado con la actividad física realizada,
II. FACTORES DE RIESGO así los niños que duermen más estaría más cansados por
haber realizado mayor cantidad de ejercicio durante el
El estudio EnKid47, diseñado para valorar los hábitos ali- día.
mentarios y el estado nutricional de la población infantil y No es nueva la relación entre el peso y la cantidad de
juvenil española (1998-2000), es el principal estudio reali- ingesta de bebidas refrescantes azucaradas56,57,58, se ha
zado en nuestro medio sobre hábitos alimentarios en hipotetizado que son calorías extra, que no van a susti-
nuestra población. En el se observaron que los siguientes tuir calorías que vayan a ser consumidas posteriormente
aspectos están asociados a mayor prevalencia de obesidad: al ser ingeridas en forma de líquido.
— Peso al nacer mayor de 3500 gramos. El número de horas de TV está relacionado con la obe-
— Ausencia de lactancia materna. sidad no sólo por la disminución de la actividad física,
— Ingesta de grasa ≥ 38%. sino porque durante estas horas se suele picotear48. Los
— Consumo alto de bollería, refrescos y embutidos. niños consumen entre 20-25% de las calorías diarias de-
— Consumo bajo de frutas y verduras. lante de la TV; varía si es entre semana y el fin de sema-
— Actividad sedentarias (> 3 horas TV/día). na, además se tiende a aumentar el consumo de aquellos
— No práctica deportiva. alimentos que se anuncian mientras se ve la TV59,60.
Se han observado diferencias en los patrones de con-
El peso al nacer se ha relacionado con el aporte ener- sumo de alimentos en relación con la clase social.
gético materno durante el embarazo que, si el ambiente En el estudio EnKid se observaba que las clases socioe-
favorecedor perdura más allá de la gestación, puede in- conómicas más populares consumían más cantidad de
fluir en la alimentación en la etapa neonatal y la infancia embutidos, pollo y bebidas alcohólicas, mientras que las
temprana. Por esta misma razón se ha visto que la obesi- más pudientes consumían más carnes rojas, frutas y ver-
dad de los progenitores está relacionada con la obesidad duras frescas, leche y quesos61.
de sus hijos e hijas, en relación con los factores genéticos Cuando el nivel educativo de la madre es inferior, se
y en relación con los factores del ambiente que se com- incrementa el consumo por parte de los niños o niñas del
parten como el tipo de ingesta, la actividad física en mo- hogar de carnes y embutidos, pero también de frutos se-
mentos de ocio48,49,50. cos, snacks, dulces, golosinas y refrescos62.
En los diversos estudios observacionales se ha visto También existen diferencias en el consumo calórico
que la lactancia materna es un factor protector frente a total y en relación con los distintos grupos alimentarios
la obesidad, no obstante conviene hacer diversas pun- en los distintos niveles, especialmente en relación con el
tualizaciones. En estudios diseñados para demostrar di- nivel de estudios alcanzado. A menor nivel de estudios,
cho efecto no se ha podido constatar dicha asociación, más calorías se ingieren y la distribución de las calorías
según concluyen los autores por factores de confusión es más desequilibrada63.
12
Las clases socioeconómicamente desfavorecidas tien- diados y pertenecientes al estudio de gemelos finlande-
den a comprar en menor proporción los alimentos ses, discordantes para el IMC, es decir que diferían uno
considerados como «más saludables» o «recomen- de otro en 4 kg/m2 de IMC, siendo éste en uno de ellos
dados»60. ≥ 27 kg/m2, la diferencia media de peso entre gemelo
Las ocasiones para la actividad física y la alimentación obeso y hermano delgado era de 16 kg en hombres y
saludable, en gran parte son determinadas por factores 19 en mujeres67. Estos dos estudios apoyan la tesis de que
sociales, económicos y culturales que influyen en el ac- con las mismas características genéticas es posible per-
ceso y la disponibilidad. Por consiguiente, el sobrepeso y manecer con normopeso o hacerse obeso por la influen-
la obesidad afectan a las partes más pobres de la socie- cia del ambiente. Aunque estos estudios están hechos
dad, teniendo consecuencias a largo plazo para uno de con personas adultas, es indudable que la influencia del
sus grupos más vulnerables: los niños y niñas. Para ser ambiente se puede manifestar en un corto período de
eficaces, las políticas e intervenciones para abordar el tiempo, como pueden ser los años correspondientes a la
sobrepeso y la obesidad deben dirigirse a los determi- infancia y a la adolescencia.
nantes socioeconómicos de la mala alimentación y de la El ambiente, en el caso de la obesidad, se refiere a
inactividad física. Estas conclusiones figuran en el infor- aquellos factores que crean un balance energético posi-
me de procedimientos del Foro WHO/HBSC 200664. En tivo para el organismo, en el que el número de calorías
parecidos términos se manifiesta la carta europea, deri- ingeridas diariamente supera al número de calorías gas-
vada de la Conferencia Ministerial Europea para la con- tadas con las actividades que se realizan también diaria-
tención de la obesidad, celebrada en Estambul en no- mente, haciendo que el combustible capaz de producir
viembre de 2006. ese exceso de calorías no gastadas, se acumule en forma
Como factores implicados en el desarrollo de obesi- de grasa en los adipocitos. Las calorías ingeridas diaria-
dad están algunas enfermedades que producen una mente le llegan al organismo a través de la cantidad y ca-
obesidad secundaria, la herencia genética y el ambiente lidad de la alimentación. Las calorías gastadas diaria-
que nos rodea. mente lo son en actividad física.
Entre las enfermedades, las que cursan con obesidad Ese ambiente, que algunos califican de «tóxico», inci-
pertenecen a los grupos de las endocrinológicas, hipota- ta al exceso de ingesta energética y desanima a mante-
lámicas y de origen genético. Además, algunos fármacos ner niveles adecuados de gasto calórico68.
utilizados para el tratamiento de otras enfermedades El ambiente que incita a la ingesta excesiva de calo-
pueden favorecer la aparición de obesidad. Sin embar- rías se ve favorecido por la idea que tenemos todos del
go, la prevalencia de estas enfermedades en la población mejor restaurante: «aquél en el que mejor dan de comer
infantil y juvenil es mucho más baja que en población (más cantidad y mejor elaborado) y más barato», y refle-
adulta y el uso de fármacos que puedan favorecer la apa- jado en nuestra costumbre de celebrar todo comiendo
rición de obesidad es todavía más bajo. de forma exagerada: bodas, bautizos, comuniones, cum-
En cuanto a los factores genéticos, se ha comprobado pleaños, Navidad, Nochevieja, Reyes, fiestas locales, co-
que existe un nivel moderado de heredabilidad de la midas de empresa, obtención de una plaza, fin de curso,
obesidad, así como también niveles bajos o moderados éxitos deportivos, romerías o excursiones al campo, visi-
de heredabilidad de los fenotipos intermedios determi- tas a las casas de familiares o amigos, y un largo etcétera.
nantes del contenido de grasa corporal. Sin embargo, lo Aunque estas conductas y rituales sociales son propias de
más llamativo es que el aumento de sobrepeso y obesi- personas adultas, se transmiten directa o indirectamente
dad se ha producido en los últimos 50 años, que es un a los menores. Además, la industria y la publicidad están
tiempo muy corto para que cambien los genes65. Por otra promocionando alimentos de sabores atractivos, y con
parte, es posible que la expresión genética necesite de denso contenido en calorías entre la población infantil y
un número mayor de años que el de la infancia y adoles- juvenil.
cencia para que el fenotipo se manifieste. El ambiente que desanima a mantener niveles ade-
Respecto al ambiente, parece ser el principal respon- cuados de gasto calórico está representado por todos los
sable y eso abre más posibilidades de poder prevenir la ingenios mecánicos comentados anteriormente, que in-
obesidad. Estudios realizados con las comunidades de in- dividualmente puede que nos ahorren pocas calorías,
dios Pima de Arizona y Maycoba (Méjico), que son po- pero que en conjunto y en el transcurso de los días supo-
blaciones con la misma genética, pero con diferente am- nen un ahorro de consumo de energía notable, y por la
biente, han comprobado que mientras la comunidad proliferación y promoción de las conductas sedentarias
de Arizona tiene una de las prevalencias de obesidad (videojuegos, televisión, asistencia a espectáculos o acti-
y diabetes más altas en el mundo, la comunidad de Mé- vidades en las que se participa como espectador).
jico tiene un índice de masa corporal (IMC) medio de Por tanto, los factores de riesgo para la obesidad in-
23,6 kg/m2 en hombres y 25,9 kg/m2 en mujeres66. En una fantil y juvenil son la calidad y cantidad de la alimenta-
submuestra de 23 pares de gemelos ampliamente estu- ción y el nivel de actividad física.
13
III. CAUSAS Y CONSECUENCIAS riesgo en este proceso. Hay bastante evidencia de que la
adiposidad se asocia con cambios adversos en las paredes
CARDIOVASCULARES arteriales, que ya son ostensibles en la adolescencia. La
Los niños y niñas con obesidad tienen un riesgo cardio- relación es gradual para los distintos grados de sobrepe-
vascular aumentado69. En la obesidad infantil y juvenil es so y obesidad y es ya evidente para valores de sobrepeso
frecuente constatar un aumento de los factores de ries- por debajo de los correspondientes a los que se admiten
go cardiovascular, comparativamente a los de niños y jó- para definir la obesidad76. Los niños, niñas y jóvenes con
venes de la misma edad de peso normal. Estos factores obesidad presentan alteraciones vasculares muy preco-
de riesgo son: aumento de la presión arterial sistólica y ces, que pueden ser detectadas con técnicas de imagen.
diastólica, incremento de los niveles plasmáticos de tri- En este sentido el espesor íntima-media de la carótida
glicéridos y del LDL-colesterol, así como disminución del está aumentado, y a su vez está disminuida la vasodila-
HDL-colesterol. También se ha demostrado en los jóve- tación mediada por flujo, como expresión de una disfun-
nes con obesidad hiperinsulinismo e índices altos de re- ción endotelial. La exposición infantil y juvenil a los fac-
sistencia a la insulina (HOMA). Se cree que la aparición tores de riesgo cardiovascular parece tener influencia so-
de estos factores de riesgo cardiovascular en la infancia bre la morfología y la función arterial durante la edad
puede predecir el riesgo durante la edad adulta70. adulta, que ya puede ser manifiesta en la tercera década.
En la mayoría de estudios poblacionales en la infancia Los factores de riesgo identificados en la infancia y ado-
y adolescencia se ha comprobado que el sobrepeso/obe- lescencia predicen alteraciones en la elasticidad carotí-
sidad tiene un efecto gradual sobre la presencia de otros dea valorada mediante técnicas de ultrasonidos77.
factores de riesgo cardiovascular. Esto parece ser cierto Es importante el señalar que la aplicación de medi-
para los distintos grupos étnicos, con independencia del das para la reducción de peso, por medio de la educación
sexo71. para la alimentación, terapia de conducta y aumento de
Además, un índice de masa corporal a los 18 años de la actividad física, puede lograr el efecto deseado de la
edad igual o superior a 30 kg/m2 confiere un incremento disminución del peso. Cuando la reducción ponderal es
estadísticamente significativo para la mortalidad por to- significativa, se consigue además la disminución de la
das las causas y para la cardiopatía isquémica, según ha presión arterial sistólica y diastólica, así como de los ni-
podido apreciarse tras un seguimiento de l4 años en una veles de insulina, resistencia insulínica, triglicéridos y
población de hombres de 45 a 59 años de edad72. LDL-colesterol, e incremento también significativo del
Pese a todo lo anterior, los resultados de algunos es- HDL-colestero78.
tudios de cohortes no parecen aportar una evidencia im- Sin embargo, la reducción del peso que es necesaria
portante de que el sobrepeso/obesidad durante la edad para modificar favorablemente los factores de riesgo car-
infantil y juvenil se asocien con el riesgo futuro de enfer- diovascular no está claramente establecida. Sí parece de-
medad cardiovascular73. mostrado que el incremento significativo del índice de
Por otro lado, la identificación de factores de riesgo masa corporal a lo largo de un año, modifica desfavora-
cardiovascular en población infantil tiene poder predic- blemente todos los factores de riesgo establecidos, con
tivo sobre la existencia de estos mismos factores de ries- significación estadística. Reinehr T y cols79 pudieron de-
go en sus progenitores. Esta asociación es robusta para mostrar que la modificación favorable y significativa de
varios de los factores de riesgo cardiovascular: índice de los factores de riesgo solo se lograba en los grupos que ha-
masa corporal, perímetro de cintura, presión arterial sis- bían conseguido a lo largo de un año una reducción de
tólica, triglicéridos y colesterol total. El riesgo es entre 5 peso superior a 0,5 desviaciones estándar del Índice de
y 15 veces mayor en las personas adultas cuyos hijos e hi- Masa Corporal. Estos mismos autores sostienen que la mo-
jas tengan alguno de los factores de riesgo menciona- dificación favorable del riesgo cardiovascular en los jóve-
dos74. nes con obesidad no depende tanto de la disminución del
El aumento de la masa ventricular izquierda, medida peso como de la mejoría de la resistencia insulínica, de lo
por técnicas de imagen, es un reconocido factor de ries- que cabría deducir que es ésta, la resistencia insulínica, el
go cardiovascular, tanto para la cardiopatía isquémica posible mediador necesario para el deterioro del riesgo
como para los accidentes encefalovasculares y para la in- cardiovascular en niños, niñas y jóvenes con obesidad.
suficiencia cardiaca. La masa ventricular izquierda pre- El ejercicio regular durante 6 meses puede corregir la
senta una buena correlación con el peso corporal en jó- disfunción endotelial y a su vez reducir el espesor íntima-
venes adolescentes y tiene a incrementarse con los años, media, paralelamente a la corrección de los factores de
especialmente si hay aumento adicional del índice de riesgo cardiovascular80.
masa corporal75. El tratamiento adecuado del sobrepeso durante la in-
Hoy se admite que la arteriosclerosis se inicia en eda- fancia y la adolescencia debe considerarse eficaz en or-
des muy tempranas, durante la infancia. No conocemos den a prevenir el incremento de la masa ventricular iz-
bien la actuación individual de los conocidos factores de quierda, y del riesgo cardiovascular75.
14
La prevención y el tratamiento de los factores de ries- metabólicas que acompañan a la obesidad y que de ma-
go cardiovascular debería comenzar por tanto en la in- nera sucinta se señalan88. En tal sentido, cobra especial
fancia, como planteamiento más precoz y muy probable- importancia la alteración del metabolismo lipídico que
mente también más eficaz de la prevención primaria de conduce a una dislipemia en el joven con obesidad. Esta
las enfermedades cardiovasculares70. dislipemia está caracterizada por un incremento de las li-
poproteínas de baja densidad (LDL) pequeñas y densas
(especialmente aterogénicas), junto a un descenso del
METABÓLICAS c-HDL, facilitado por la hipertrigliceridemia; todo lo cual
crea las condiciones metabólicas lipídicas adecuadas para
Consecuencias metabólicas de la obesidad el desarrollo del proceso aterogénico. Además, la persis-
La obesidad se encuentra fuertemente asociada a un tencia y la elevación de la lipemia postprandial en el jo-
mayor riesgo cardiovascular como consecuencia de que ven con obesidad (lo que se ha denominado intolerancia
entre obesidad y arteriosclerosis es posible identificar a las grasas), completa el perfil lipídico de estos pacientes.
un buen número de elementos comunes. De hecho, la Adicionalmente, el proceso oxidativo de las lipoproteínas
mayor morbimortalidad de la población con sobrepeso (determinante para una mayor facilidad de depósito lipí-
o con franca obesidad es superior a la que le corres- dico en la pared arterial) se encuentra exacerbado en el
pondería por la sóla presencia de los factores de riesgo joven con obesidad, tanto en lo que se refiere a las lipo-
cardiovascular asociados81,82. Ello es debido a que, en la proteínas de baja densidad (LDL) como a las de muy baja
práctica, muchos de los elementos fisiopatológicos que densidad (VLDL). Este puede ser un factor determinante
acontecen en jóvenes con obesidad, son también autén- en la aterogenicidad de las LDL aunque sus cifras globales
ticos factores de riesgo cardiovascular83. Por tanto, la se encuentren dentro de los límites de la normalidad89.
obesidad, por sí misma, y sobre todo algún tipo de la mis- Por otra parte, la obesidad se acompaña frecuente-
ma (la conocida como «visceral»), ha de encontrarse en- mente de hipertensión arterial, resistencia a la insulina e
tre los factores de riesgo para las enfermedades cardio- hiperinsulinemia. Una vez más, es la obesidad visceral la
vasculares84. que se encuentra más estrechamente ligada a estos fac-
tores. Para ratificar tal asociación basta señalar que se
Factores de riesgo metabólicos en la obesidad trata, habitualmente, de trastornos reversibles a medida
Entre los factores de riesgo que acompañan a la obesi- que se produce una pérdida de peso. La relación signifi-
dad cabe destacar particularmente aquellos que están cativa entre las cifras de presión arterial y los niveles de
relacionados con el metabolismo, como son: la dislipe- insulina obliga a pensar que la resistencia a la insulina y
mia, la hipertensión arterial, la insulinorresistencia y la la propia hiperinsulinemia desempeñan un papel pre-
diabetes mellitus tipo 285. Todos estos factores se en- ponderante en la génesis de la hipertensión arterial que
cuentran estrechamente vinculados al exceso de tejido acompaña a la obesidad, siendo considerados estos he-
adiposo, especialmente cuando dicho tejido tiene una chos como factores de riesgo por sí mismos y nexo de
distribución visceral. Este es el motivo por el que la dis- unión con el resto de los factores metabólicos90.
tribución visceral o abdominal de la grasa corporal en jó- Por último, en los pacientes obesos resulta muy fre-
venes con obesidad se correlaciona mejor con el riesgo cuente la aparición de diabetes mellitus tipo 2. Su fre-
de enfermedades cardiovasculares que la masa adiposa cuencia es tres veces superior que en la población sana, y
total86. Esta disposición abdominal o visceral (adiposidad condiciona la aparición de la macrovasculopatía caracte-
visceral) del joven con obesidad se encuentra íntima- rística de la arteriosclerosis acelerada de los pacientes
mente ligada a distintos trastornos metabólicos (que han con diabetes. La hipertensión arterial es aún más fre-
llegado a configurar un síndrome, conocido como sín- cuente en el obeso que tiene diabetes91.
drome metabólico) y a un elevado riesgo cardiovascular En caso de obesidad, algunos otros factores pueden
en la persona que lo padece. La trascendencia de este he- desempeñar un papel adicional decisivo en el desarrollo
cho es doble: por una parte, adquiere especial relevancia de lesiones vasculares arterioscleróticas. Es el caso de las
la detección, no sólo de la cuantía total de la grasa o de alteraciones de la función endotelial, con la consiguien-
un sobrepeso/obesidad, sino de su distribución; por otra, te modificación del tono vasomotor; la alteración de fac-
resulta particularmente necesaria una prevención del so- tores de riesgo relacionados con la hemostasia (aumento
brepeso/obesidad si queremos incidir favorablemente en de factores plasmáticos de coagulación, hiperagregabili-
la evolución de las enfermedades cardiovasculares de la dad plaquetaria e hipofibrinolisis), y la elevación de me-
población. Y para ambos casos, la detección precoz, y en diadores proinflamatorios (particularmente citoquinas92.
mayor medida la prevención, de la obesidad/sobrepeso
ha de ser especialmente considerada en la infancia87. Síndrome metabólico en la obesidad
La arteriosclerosis es muy frecuente en jóvenes con El tejido adiposo es la principal fuente de ácidos grasos
obesidad como consecuencia, en parte, de las anomalías no esterificados que son, en última instancia, los respon-
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sables de la resistencia hepática a la insulina. La conse- y un nexo de unión de los distintos elementos que lo con-
cuencia de ello es el aumento de la producción hepática figuran. No obstante, la asociación de tales elementos
de glucosa por un aumento de la gluconeogénesis y de la puede ser heterogénea ya que alguno de ellos, como la
glucogenolisis93. obesidad, es regulado de forma independiente a la insu-
La obesidad modifica la acción de la insulina en el teji- linorresistencia; mientras que otros, como la dislipemia
do muscular, favoreciendo la resistencia a la insulina93. En aterogénica y el estado proinflamatorio, se asocian fuer-
estos casos, la elevación de ácidos grasos no esterificados temente. Finalmente, la relación no es tan potente con la
en el plasma es el elemento trascendental en la patogenia hipertensión arterial o el estado protrombótico. Por tan-
de la resistencia del músculo a la acción de la insulina. Si se to, el concepto de síndrome de resistencia a la insulina
valora la captación muscular de glucosa como respuesta a no debe ser considerado como sinónimo de síndrome
la administración de insulina, se puede comprobar que el metabólico.
70% de la máxima insulinorresistencia se obtiene con los No obstante, de lo que no cabe duda es que el síndro-
niveles en plasma de ácidos grasos no esterificados que me metabólico se constituye como una asociación de de-
son los que se pueden encontrar en los obesos. terminados factores de riesgo que propende al desarro-
Esta supresión de la captación de glucosa mediada por llo de complicaciones cardiovasculares97 y que puede ser
la insulina como consecuencia del aumento de ácidos común a distintos procesos, entre los que destacan: obe-
grasos liberados desde el tejido adiposo en presencia de sidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, dis-
obesidad, puede estar en relación con una actividad dislipemia, etc98.
minuida en la cadena de los transportadores de la gluco- Los componentes definitorios del síndrome metabóli-
sa. Por otra parte, la oxidación de los ácidos grasos en el co son la obesidad, la dislipemia aterogénica, la hiper-
músculo se encuentra disminuida, y –al mismo tiempo- se tensión y la insulinorresistencia-intolerancia a la glucosa.
encuentra elevada la concentración intracelular de lípi- Otros componentes asociados son el estado proinflama-
dos, contribuyendo todo ello a una menor captación de torio y el estado protrombótico99.
glucosa y insulinorresistencia94. El estado proinflamatorio de estos pacientes se puede
Por otra parte, los adipocitos intraabdominales son li- detectar por la elevación de citoquinas, como el TNFα y
políticamente muy activos, lo que favorece el aflujo de la interleukina-6, así como de reactantes de fase aguda,
ácidos grasos al sistema portal y la presencia de todos es- como la PCR y el fibrinógeno. Probablemente, en el fon-
tos fenómenos. El sobreaporte de ácidos grasos al híga- do late la liberación de citoquinas mediadoras de la in-
do estimula la neoglucogénesis hepática y la síntesis de flamación en el tejido adiposo89. La presencia de marca-
triglicéridos. Por todo ello, la acumulación de grasa en el dores inflamatorios en el síndrome metabólico parece
músculo esquelético puede jugar un papel determinante ser un dato constante, y proporcional al número de cri-
en el desarrollo de la insulinorresistencia en la obesidad terios diagnósticos presentes, directamente relacionada
visceral93,95. con la incidencia de complicaciones cardiovasculares92.
Como consecuencia del déficit relativo o absoluto de Se han descrito, entre otras, las siguientes alteraciones:
insulina a causa de la insulinorresistencia, el páncreas in- incremento plasmático de PCR, citoquinas proinflamato-
crementa la secreción de insulina para compensar la sen- rias (IL-6 y TNF-α), amiloide sérico A y moléculas de ad-
sibilidad disminuida a la insulina en el músculo y mante- hesión, junto con disminución de niveles de adiponecti-
ner una tolerancia normal a la glucosa. Ello acarrea una na y de IL-10. También, es más frecuente en los pacientes
hiperinsulinemia crónica que, además de constituir un que tienen una insulinirresistencia demostrada por lo
rasgo característico de esta situación, puede –a su vez– que se ha sugerido que la elevación de la PCR pudiera no
potenciar la insulinorresistencia merced a una expresión ser independiente de aquella.
disminuida de receptores insulínicos y por una desensibi- El estado protrombótico se encuentra caracterizado
lización de las vías postreceptor. por la presencia de determinadas alteraciones que por
Como ya se ha señalado, la obesidad y la resistencia a una parte disminuyen el proceso fibrinolítico y por otra
la insulina son los componentes claves del síndrome me- favorecen la coagulación89. Así, la fibrinolisis parece es-
tabólico. De hecho, la obesidad, en especial la abdomi- tar inhibida por un aumento del PAI-1 y la coagulación se
nal, se asocia estrechamente con todos los componentes ve favorecida por un incremento de fibrinógeno, de la
del mismo96. Además, el tejido adiposo es el origen de actividad del factor von Willebrand y del factor VIII coa-
distintas alteraciones fisiopatológicas que conducen a al- gulante. Los pacientes con síndrome metabólico, tienen
teraciones en el perfil lipídico, hipertensión arterial, así concentraciones significativamente más altas de PAI-1 y
como a un estado proinflamatorio, datos todos ellos que fibrinógeno que la población sin este síndrome y esta si-
se pueden reconocer en la clínica acompañando al bino- tuación de hipofibrinolisis conlleva un aumento de las
mio adiposidad visceral-insulinorresistencia. complicaciones cardiovasculares. El fibrinógeno, reac-
La insulinorresistencia se ha considerado como un ele- tante de fase aguda semejante a la PCR, aumenta en res-
mento capital en la patogenia del síndrome metabólico, puesta a una mayor liberación de citoquinas. De este
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modo, el estado protrombótico y proinflamatorio pue- tisfacción corporal autoestima y depresión, concluyendo
den estar metabólicamente interconectados. un peor estado en los pacientes que buscan tratamiento
Por tanto, las alteraciones fisiopatológicas relaciona- al ser comparados con controles obesos o de peso normal
das con el metabolismo en el obeso se pueden estratifi- de la población general.
car en tres niveles: 1) las derivadas de la propia obesidad Dado el incremento de la prevalencia de obesidad, es
y de las alteraciones del tejido adiposo, 2) las derivadas lógico pensar que todos estos problemas se hayan del
del síndrome metabólico acompañante y de la resisten- mismo modo incrementado. Sin embargo no siempre ese
cia a la insulina, y 3) las derivadas de las modificaciones rechazo social afecta la autoestima. Otros factores como
de los mediadores humorales y celulares relacionados la depresión, ansiedad, preocupación de la familia direc-
con la inflamación y trombosis. ta por la figura y peso así como la propia cultura y etnia,
desempeñan un importante papel en la susceptibilidad
del niño o niña con obesidad para desarrollar un trastor-
LOCOMOTORAS no psiquiátrico. La determinación de los factores que le
La obesidad emerge consistentemente como un factor hacen resistente es un campo apasionante que necesita
de riesgo clave y potencialmente modificable para el de futuros estudios.
comienzo y progresión de patología osteomuscular, Zametkin y cols.106 revisan las publicaciones de los últi-
como fracturas y artrosis de cadera, rodilla, tobillo, pie mos 10 años sobre aspectos psiquiátricos de la obesidad
y hombro, pero también otras lesiones de tendones, en la infancia y adolescencia y concluyen que los profe-
fascias y cartílagos, debido a la mecánica aberrante du- sionales de la salud mental deberían ayudar a los niños y
rante la locomoción, que la sobrecarga ponderal impo- niñas con obesidad a potenciar su autoestima para lle-
ne sobre el aparato locomotor100. Sin embargo, los es- varles a una vida plena independientemente de cual sea
tudios realizados no han detectado aun asociación su peso.
durante la adolescencia entre la obesidad y lesiones os- En lo que se refiere a la obesidad como factor de ries-
teomusculares, quizás por el poco tiempo para que se go de los trastornos del comportamiento alimentario
desarrolle100,101,102. (TCA), según la teoría de un origen multifactorial acep-
tada en la actualidad, son varios los factores que han
sido implicados en su etiopatogenia jugando la obesi-
TRANSTORNOS PSICOLOGICOS Y SOCIALES dad un importante papel, no solo la del paciente sino
Se han descrito dificultades en la maduración psicológi- tambien la de sus familiares cercanos. Así para Garner y
ca y en la adaptación social significativamente mayores cols.107, el patrón sintomatológico de los TCA representa
en los niños y niñas con obesidad, sobre todo en niñas, una vía final común resultante de la interacción de tres
como consecuencia de la discriminación precoz y siste- tipos de factores: predisponentes, precipitantes y perpe-
mática, que sufren por parte de sus compañeros, fami- tuantes. El exceso de peso es uno de los factores predis-
liares y sociedad en general y que afecta a muchos as- ponentes tanto para la anorexia nerviosa como para la
pectos de su vida. Este rechazo tiene su origen en bulimia nerviosa. Además la obesidad esta muy relacio-
factores culturales que identifican la delgadez como nada con la baja autoestima, conductas de ayuno, y tras-
perfección mientras que la obesidad se valora como im- tornos afectivos que actuarían a su vez como factores
perfecta, indicativa de debilidad, abandono y falta de predisponentes o de mantenimiento del trastorno. Todo
voluntad103. ello se ha confirmado en diferentes estudios comunita-
Esta estigmatización, es causa de intimidación en la rios de casos y controles108-109-110 o de cohortes111. Se ha
escuela y favorece la aparición de otros trastornos psi- encontrado cierta especificidad en el sentido de que la
quiátricos como baja autoestima, depresión, distorsión obesidad en los padres sería factor de riesgo más claro
de la imagen corporal, y trastornos del comportamiento frente a la bulimia, lo que podría sensibilizar a la perso-
alimentario. na hacia su figura corporal y reforzar las conductas de
Stunkard y cols.104 estudian la compleja relación entre ayuno. Este efecto se encuentra con mayor probabilidad
obesidad y depresión distinguiendo factores moderado- en un entorno de presión social hacia la delgadez. Otros
res (severidad de la depresión, severidad de la obesidad, factores de riesgo son rasgos del carácter como la baja
género, situación socioeconómica, interacciones entre autoestima y el perfeccionismo, particularmente fre-
gen y ambiente, experiencias en la infancia), y factores cuentes antecedentes de la anorexia nerviosa112. Por otro
mediadores como la ingesta alimentaria y la actividad fí- lado, es precisamente en los adolescentes con sobrepeso
sica, burlas, trastornos alimentarios y stress. La depresión donde las prevalencias de conductas extremas para el
no solo es consecuencia de la obesidad sino que a veces control del peso es mayor, llegando a ser del 18% en chi-
puede antecederla. cas norteamericanas y del 6% en chicos113. En nuestro
Wardle y cols.105 estudia la mas reciente evidencia em- medio cerca del 24% de las adolescentes con IMC > 30 re-
pírica acerca de la relación entre obesidad infantil, insa- fieren la provocación de vómito para controlar el peso114.
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CAPÍTULO 3 La actividad física total (gasto energético de 24 horas)

comprende la desarrollada en las actividades de la vida
Antecedentes y estado actual. cotidiana, la desarrollada durante la actividad laboral o
(Acciones relevantes en curso) profesional, que en el caso de la infancia y la adolescen-
cia corresponde a su actividad escolar, y la que se desa-
El peso corporal es el resultado del balance energético du- rrolla en el tiempo libre o de ocio.
rante un período extenso de tiempo. El balance energéti- Contamos con datos de que la actividad física de las ac-
co es el equilibrio entre las calorías que ingerimos en las tividades de la vida cotidiana ha disminuido sustancial-
24 horas del día y las calorías que gastamos en ese mismo mente. La proliferación de máquinas y todo tipo de inge-
período de tiempo. De hecho, la razón por la que nos ali- nios mecánicos que realizan la casi totalidad de las tareas
mentamos es conseguir la energía necesaria para que que entrañan esfuerzo físico (automóviles, escaleras me-
nuestro cuerpo se mueva y realice actividades físicas y cánicas, ascensores, mandos a distancia, elevalunas eléctri-
mentales. Cuando el balance energético es positivo du- cos, puertas automáticas, correo electrónico, teléfonos
rante semanas el peso corporal aumenta. Eso puede ser móviles, pasillos rodantes, lavavajillas, lavadoras, sierras
debido a que se reduzca la cantidad de calorías que gas- mecánicas, cortacésped mecánicos, etc.), han ahorrado
tamos en 24 horas, manteniendo igual las calorías que in- una cantidad ingente de calorías diarias, que el epidemió-
gerimos, a que aumente la cantidad de calorías ingeridas logo americano Steven N. Blair cifra en unas 800 kilocalo-
en 24 horas, manteniendo igual las calorías que gastamos, rías diarias las que ha perdido el norteamericano medio en
o a que aumenten las calorías que ingerimos en 24 horas los últimos 60 años117. Por otra parte, el automóvil ha re-
al mismo tiempo que se reduzcan las que gastamos115. ducido tanto la locomoción humana, que los trayectos in-
Los estudios observacionales de que disponemos has- feriores a 1,5 Km. se hacen en automóvil en el 76% de los
ta la fecha (nivel de evidencia II-2 o evidencia de catego- casos y en los de longitudes entre 1,5 y 3 Km. este porcen-
ría C) han comprobado que: una gran parte de la pobla- taje sube al 91%118. Y esto se constata en todas las edades.
ción ingiere más calorías que las pasadas generaciones A falta de datos concretos, también el análisis de la ac-
con el mismo gasto energético; otra parte tiene un gasto tividad escolar nos lleva a sospechar que la actividad físi-
energético más bajo y sigue ingiriendo las mismas calorí- ca desarrollada en esta ocupación por los niños, niñas y
as; y el resto ingiere menos calorías que las pasadas ge- adolescentes también ha declinado. La simple observa-
neraciones, pero su gasto energético es todavía más ción de un recreo nos muestra que un número significa-
bajo. En estos tres escenarios, la reducción del gasto tivo de menores ha sustituido los juegos tradicionales
energético se muestra como un factor más determinante que requerían un gasto calórico por otros pasatiempos
que la ingesta de calorías en el aumento de la prevalen- más sedentarios. Las clases de educación física, además
cia de obesidad115. de ser insuficientes en cantidad (sólo dos veces a la se-
Los componentes de la ingesta energética diaria son: mana), tienen un contenido dirigido a la enseñanza de
la accesibilidad a los alimentos, la calidad o composición habilidades y destrezas, pero no tienen como objetivo
y la cantidad. Respecto a la accesibilidad es evidente que alcanzar una intensidad de esfuerzo suficiente para au-
en las últimas décadas ha aumentado la disponibilidad mentar la forma física, mejorar la salud o inculcar un es-
de alimentos y se ha reducido su coste, haciendo que tilo de vida físicamente activo. La práctica deportiva es-
haya una mayor oferta calórica a disposición de la socie- colar, llamada actualmente en muchas comunidades
dad. Como ejemplo puede servir, en el caso de la infancia autónomas «deporte base», está en manos de los clubes
y adolescencia, el consumo de bebidas refrescantes, que deportivos en lugar de los colegios e institutos, lo que
se ha asociado con el desarrollo de obesidad57. Con rela- convierte el deporte escolar realizado en los colegios en
ción a la calidad o composición de los alimentos, también deporte de tiempo libre realizado fuera de él. Esto resta
es evidente que en las últimas décadas han aparecido ali- posibilidad de su práctica en niños, niñas y adolescentes.
mentos con mayor densidad energética y/o con mayor Además, al ámbito competitivo (provincial, regional y
contenido de grasas. Y con respecto a la cantidad de las nacional) se va reduciendo a medida que los participan-
raciones, también es evidente que la sociedad ha evolu- tes son de menor edad, con lo que también se reduce el
cionado hacia raciones alimenticias más grandes y/o una atractivo que tienen los viajes y la repercusión social para
mayor frecuencia de la alimentación116. captar practicantes en los diferentes deportes y, sobreto-
Los componentes del gasto energético diario son: la do, en los de mayor esfuerzo físico. Algo muy similar ocu-
tasa metabólica basal, el efecto térmico de los alimentos rre en la sociedad norteamericana, como reconocen en
y la actividad física. Respecto a la tasa metabólica basal y un documento sobre promoción de la actividad física en
al efecto térmico de los alimentos no existen datos de niños, niñas y jóvenes emitido recientemente por la
que haya declinado en los últimos tiempos. Con relación American Heart Association119.
a la actividad física, se cuenta con datos sustanciales de En la actividad física de tiempo libre, las tendencias de
que ha disminuido en las últimas décadas116. las Encuestas Nacionales de Salud120 apuntan que la inac-
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tividad física ha aumentado desde el 20 al 27% en la el Ministerio de Sanidad y Consumo se han llevado a
franja de 0 a 15 años, desde 1993 a 2001, y en 2003 la cabo diversas campañas de comunicación sobre preven-
prevalencia de inactividad física, en cuya definición ha ción de la obesidad, así como la edición de manuales so-
habido un cambio con respecto a años anteriores, es de bre la alimentación durante la infancia. Asimismo se han
alrededor de un 25% en la franja de 5 a 15 años. Por otra firmado convenios de colaboración con asociaciones y
parte, la aparición de conductas sedentarias en el tiempo empresas tales como instituciones deportivas, medios de
libre, como el uso del ordenador o las horas que se pasa comunicación dirigidos a público infantil, o cocineros de
viendo televisión, están bastante relacionadas, según di- prestigio, que han contribuido a la divulgación de men-
versos estudios121,122,123,124,125 con un aumento del IMC. En sajes claros y positivos que han alcanzado un notable im-
España, según las Encuestas Nacionales de Salud de 1995 pacto y difusión. Además, en el año 2005 se presentó en
a 2003, la proporción de menores de 0 a 15 años que ve Santander la «Declaración sobre prevención de la obesi-
televisión todos o casi todos los días permanece elevada dad en el ámbito local», en la que los representantes de
y constante en torno al 90%, siendo la proporción de las corporaciones se comprometían a promover la salud
aquellos que la ven más de una hora al día de alrededor de sus ciudadanos mediante una alimentación saludable
del 75%120. Así mismo, a falta de datos concretos, si com- y la práctica habitual de actividad física de acuerdo a las
paramos los juegos de los niños y niñas actuales en las ca- recomendaciones de la Estrategia NAOS. Esta Declara-
lles o los parques, con los de generaciones anteriores, es ción se está impulsando a través de un convenio de cola-
evidente que ha ocurrido lo mismo que en el colegio: los boración con la Federación Española de Municipios y
antiguos juegos que entrañaban un alto gasto calórico Provincias.
se han sustituido por juegos sedentarios. El ámbito escolar es también prioritario, como el otro
gran pilar en la mejora de los hábitos de los niños y niñas,
Estrategia NAOS126 dado el elevado tiempo que éstos permanecen en el co-
Desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, a través de la legio y la gran eficacia de este medio para modificar es-
Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición tilos de vida. En el año 2006, y bajo el convenio que los
(AESAN), se ha abordado el problema de la elevada pre- Ministerios de Sanidad y Consumo y de Educación y Cien-
valencia de obesidad a través de la puesta en marcha, en cia tienen suscrito, se puso en marcha el Programa PER-
el año 2005, de la Estrategia NAOS (Estrategia para la SEO127 (Programa piloto Escolar de Referencia para la Sa-
Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad). lud y el Ejercicio contra la Obesidad), que tiene entre sus
Su objetivo es sensibilizar a la población del problema objetivos generales inculcar hábitos alimentarios saluda-
que la obesidad representa para la salud e impulsar to- bles y estimular la práctica habitual de actividad física
das las iniciativas que contribuyan a lograr que los ciuda- entre los niños, detectar precozmente la obesidad, sensi-
danos, y especialmente los niños, niñas y jóvenes, adop- bilizar a la sociedad en general, y sobre todo al entorno
ten estilos de vida saludables. escolar, de la importancia que los educadores tienen en
La estrategia NAOS pretende servir como plataforma este campo, crear un entorno escolar que favorezca una
de todas las acciones que ayuden a la consecución de di- alimentación equilibrada y la práctica frecuente de acti-
cho objetivo, integrando los esfuerzos y la participación vidad física y diseñar indicadores sencillos y fácilmente
más amplia posible de todos los componentes de la so- evaluables.
ciedad, Administraciones Públicas, expertos en el tema, El programa está dirigido a niños y niñas de educación
empresas del sector privado, consumidores, y toda la po- primaria de 6 a 10 años, e incluye intervenciones en cen-
blación. Su implantación es, pues, global, incidiendo en tros escolares seleccionados en seis Comunidades Autó-
todos los aspectos de la vida en los que se puede influir nomas y en las Ciudades Autónomas de Ceuta y Melilla.
sobre el problema de la obesidad, pudiendo desglosarse En él participan todos los actores que intervienen en el
sus acciones y medidas en cuatro ámbitos de aplicación: ámbito escolar, profesores, equipos directivos de los cen-
familiar y comunitario, escolar, empresarial y sanitario. tros escolares, asociaciones de padres, así como profesio-
En el ámbito familiar y comunitario el principal objeti- nales de la Salud de Atención Primaria, pues la implica-
vo es crear un estado de opinión favorable a los compor- ción de las familias y la actuación sobre el entorno
tamientos saludables y educar a los ciudadanos sobre infantil se presume imprescindible para poder obtener
cómo llevar una vida sana, especialmente promoviendo buenos resultados. Además se cuenta con un equipo de
la idea de que comer bien es compatible con comer sano, expertos integrado por especialistas y profesionales de
y de la importancia de la práctica de actividad física re- prestigio con experiencia en Didáctica y en Salud Pública
gular para la salud, sin importar la edad. Esto es impor- y Nutrición Comunitaria.
tante porque en este ámbito, desde edades tempranas, En la mitad de los centros seleccionados se han puesto
se adquieren hábitos y costumbres que son difíciles de en marcha las medidas de intervención, mientras que la
cambiar en la edad adulta, de manera que es mucho más otra mitad de centros sirven como grupo control. Estas
ventajosa su adopción en estas etapas de la vida. Desde medidas, en función de los recursos y de las característi-
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cas de cada centro, se llevan a cabo tanto en los espacios pañola de Industrias de Alimentación y Bebidas (FIAB),
de las diferentes asignaturas como en los horarios de re- con el objetivo de establecer un conjunto de reglas para
creo y de comedor y en las actividades extraescolares. De guiar a las diferentes empresas en la difusión de sus men-
manera específica, pretenden llegar a la consecución de sajes publicitarios dirigidos a los menores. El Código
logros concretos al servicio de los objetivos generales, PAOS fue suscrito por las 35 mayores empresas de la in-
como la distribución adecuada de la ingesta alimentaria dustria alimentaria, que representan más del 70% de la
a lo largo del día, la disminución de la ingesta de grasas inversión publicitaria en el sector. Supone un gran avan-
no saludables y azúcares y el aumento del consumo de ce en la regulación de la publicidad infantil de alimentos,
frutas y verduras, así como promover la práctica habitual no sólo porque establece los principios que han de regir
de actividad física y reducir el tiempo dedicado la televi- el diseño, la ejecución y difusión de los mensajes publici-
sión, videojuegos u ordenadores. tarios, los cuales van a precisar y ampliar lo que estable-
Tras la evaluación del funcionamiento del programa ce la legislación vigente, sino también porque fija los me-
piloto y sus resultados y si éstos son positivos, está pre- canismos que garantizarán el control y la aplicación de
visto que la intervención se extienda al resto de las Co- estas normas. El Código PAOS adopta además un signifi-
munidades Autónomas. cado especial puesto que ha sido la primera iniciativa de
Con respecto al ámbito empresarial, la Estrategia estas características en Europa.
NAOS también contempla entre sus objetivos establecer El ámbito sanitario también constituye un factor cla-
un marco de colaboración con las empresas del sector ali- ve en la prevención de la obesidad. La Estrategia NAOS
mentario para promover la producción y distribución de otorga máxima importancia a la sensibilización de los
productos que contribuyan a una alimentación más profesionales de Atención Primaria respecto al proble-
sana. De ese modo se firmaron siete convenios de cola- ma del sobrepeso y la obesidad como enfermedad cró-
boración con diferentes sectores empresariales del ámbi- nica. Sin embargo, dicho problema no sólo debe abor-
to de la alimentación para estimular la puesta en el mer- darse desde Atención Primaria, sino desde todos los
cado de productos que contribuyan a una mejor actores que intervienen en el sistema sanitario, Aten-
alimentación, convenios que han tenido consecuencias ción Especializada, Salud Pública, farmacéuticos, nutri-
positivas por lo que se esperan sus sucesivas renovacio- cionistas, etc. La detección sistemática del sobrepeso y la
nes. La industria alimentaria es consciente del problema obesidad debe formar parte de las actuaciones habitua-
de salud pública que representa la obesidad y por ello les de las consultas y de las farmacias, para poder co-
asume el compromiso de reducir de forma progresiva el menzar a establecer medidas de control o derivar a las
contenido de sal, azúcares y grasas en sus productos, de personas con sobrepeso a la atención médica requerida.
manera que cada vez son más las empresas y los sectores Es fundamental empezar la prevención de la obesidad
que de forma voluntaria y bajo estos acuerdos y conve- desde la infancia, y por ello, la cartera de servicios co-
nios, han comenzado la reformulación de sus productos. munes del Sistema Nacional de Salud incluye entre las
Estos convenios también incluyen los compromisos de actividades de prevención de enfermedades y promo-
implantar y mejorar la información nutricional asequible ción de la salud, la valoración del estado nutricional y la
y comprensible en los alimentos, y de potenciar y difun- detección precoz de la obesidad en la infancia y adoles-
dir actividades y campañas publicitarias sobre estilos de cencia, así como la atención sanitaria protocolizada de
vida, nutrición y fomento de la actividad física. la obesidad. También desde el sistema sanitario deben
Además, desde la Estrategia NAOS se considera que la realizarse campañas y estrategias informativas para la
publicidad de alimentos y bebidas, y especialmente la di- prevención de la obesidad y para la promoción de la lac-
rigida al público infantil y juvenil, puede condicionar de tancia materna.
forma importante la selección de los elementos de la die- Otras estrategias relevantes son las propuestas por
ta (se estima que los niños y niñas españoles ven una me- Organismos Internacionales, como la OMS (por ejemplo:
dia de 54 anuncios publicitarios diarios por televisión). «The Challenge of Obesity in the WHO European Region
Los menores tienen una limitada experiencia y una ma- and the Strategies for Reponse») y la Comisión Europea
yor credibilidad e ingenuidad frente a los mensajes que (por ejemplo: «Fomentar una alimentación sana y la
reciben. Esto hace que mensajes publicitarios que, en actividad física: una dimensión europea para la preven-
condiciones normales, resultarían claros y veraces para ción del exceso de peso, la obesidad y las enfermedades
un público adulto, puedan ser considerados engañosos crónicas»).
cuando van dirigidos a la población infantil. Por todo Existen numerosas iniciativas en las Comunidades y
ello se considera necesaria la existencia de medidas de Ciudades Autónomas que seria interesante fueran cono-
regulación de dicha publicidad. cidas por los profesionales. Por lo tanto, el documento
En el año 2005 entró en vigor el Código de autorregu- no puede en este momento ser exhaustivo, dado que no
lación de la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a existe un repertorio integrado para recoger dichas ini-
menores (Código PAOS), elaborado con la Federación Es- ciativas.
20
Los Planes Integrales de Cardiopatías y de Diabetes, Por los ritmos de vida actuales la dificultad de conci-
enfermedades en los que la obesidad y el sedentarismo liar la vida familiar y laboral, la escasez de reparto de ta-
son factores de riesgo, y por tanto incorporan líneas de reas en el hogar, etc., reduce la disponibilidad de tiempo
acción preventivas. En relación con este último se vincula para la compra de comidas y para su elaboración, por lo
además con los Procesos Asistenciales de Diabetes tipo 1 que se disminuye la cantidad de comidas frescas (más rá-
y tipo 2. También se prevé una coordinación eficaz con el pidamente perecederas), con aumento del consumo de
Plan Integral de Salud Mental. comidas precocinadas y envasadas (en general más alta-
Programas de Salud como el de Control, del Embarazo, mente energéticas y más ricas en grasas y en sal). Conlle-
Parto y Puerperio (y el proceso asistencial con el mismo va también a una disminución de la lactancia materna, la
nombre); el de Seguimiento de Salud Infantil y del Ado- cual es un factor de protección importante frente al de-
lescente; el Programa Salud Escolar, y el Programa Forma sarrollo de sobrepeso y obesidad.
Joven. En todos estos programas se realizan recomenda- Niños, niñas y adolescentes pasan muchas horas fuera
ciones y actuaciones específicas dirigidas a la prevención de casa y tienen mayor accesibilidad y mayor tendencia a
de la obesidad durante los primeros años de vida. tentempiés, casi siempre hipercalóricos, y en muchos ca-
Por último, el Plan Integral de Obesidad Infantil ten- sos hacen una mala distribución del consumo energético
drá líneas de desarrollo complementarias y coordinadas total, con supresión del desayuno, el cual participa signi-
con otros planes de la Junta de Andalucía, que por su te- ficativamente en el equilibrio nutricional de la alimenta-
mática le son afines, como el Plan Integral de Atención a ción diaria. En el estudio EnKid, el 8,2% de la población
la Infancia; y el Plan de Apoyo a la Familia. infantil y juvenil española no toma desayuno. En el estu-
dio de Rampersaud que revisa la literatura publicada so-
Otras estrategias relacionadas de la Consejería de Salud. bre el impacto del desayuno en el peso de los niños y ni-
Andalucía se suma a las iniciativas surgidas desde las ins- ñas, se concluye que los que tienen sobrepeso u obesidad,
tancias europeas y estatales, dirigidas a promover cam- se saltan más el desayuno que los delgados, asociándose
bios en los hábitos de alimentación y a impulsar las posi- la ingesta regular de desayuno con un menor IMC.
bilidades para realizar más actividad física, y presenta una Por otra parte hay una tendencia en la sociedad actual
línea muy específica, al asumir las recomendaciones cien- a consumir más energía de la que se necesita bien en for-
tíficas que insisten en la necesidad de promover la lactan- ma de alimentos generalmente ricos en grasas y proteí-
cia materna (LM). Por ello se ha desarrollado una investi- nas y pobres en agua y fibra como los tentempiés o los
gación encaminada al conocimiento de la prevalencia en cereales de desayuno, consumo de bebidas con alto con-
nuestra comunidad de la LM y de los factores que dificul- tenido en azúcares, como refrescos o zumos de frutas,
tan su práctica. También está previsto implementar en que han desplazado al agua como la bebida habitual, in-
breve periodo un Plan Estratégico de apoyo a la LM. cremento en el tamaño de las raciones y escaso consumo
La inclusión de estrategias en el ámbito autonómico de frutas y verduras.
no es exhaustiva y estas citadas se ponen solo a modo de Hay además una clara disminución de la actividad físi-
ejemplo. ca en la sociedad actual, tanto en los días laborales,
como en los días de ocio, tanto en los menores como en
la población adulta. Hace unos pocos años el medio ha-
CAPÍTULO 4 bitual para ir de un sitio a otro era a pie, no había ascen-
sores y se utilizaban las escaleras, los niños y niñas salían
Estrategias y métodos de prevención diariamente a la calle al acabar los deberes a jugar, bási-
y promoción de la Salud camente a juegos de pillar (correr), actualmente se va a
todas partes en coche, se coge siempre el ascensor, los ni-
a) Prevención de la obesidad infantil. ¿Cuál es el punto ños y niñas no salen a la calle a jugar porque no parece
de partida? actualmente un lugar seguro y hay pocos parques donde
Para poder prevenir el constante aumento del sobrepeso puedan jugar al aire libre, siendo los juegos preferidos la
y la obesidad infantil es necesario actuar sobre todos videoconsola, los juegos de ordenador, los chats y ver la
aquellos factores que influyen en su desarrollo. Esto im- televisión, actividades que ocupan la mayor parte del
plica toda una serie de iniciativas para modificar los esti- tiempo libre en estas edades.
los de vida relacionados con la etiología de la obesidad, La vida en la ciudad, en la que las actividades al aire li-
que son el consumo excesivo de alimentos de alta densi- bre están limitadas, dependiendo de los recursos locales:
dad energética, la falta de actividad física y el comporta- parques infantiles, jardines y zonas verdes, instalaciones
miento sedentario. Sin embargo, esto no es tan sencillo, deportivas municipales. Si no existen estos recursos, se
pues es un problema no solo individual, sino también fa- ven limitadas las actividades al aire libre.
miliar y social, debido a los profundos y rápidos cambios Finalmente la gran influencia que ejerce la publicidad
ocurridos en la sociedad en los últimos años. y los medios de comunicación, con mensajes contradicto-
21
rios y muchas veces equívocos cuando no claramente exacta de causalidad ni la duración necesaria de la lac-
erróneos sobre los alimentos y los estilos de vida. tancia materna que produce una asociación significativa,
Todos estos factores actúan de forma interrelaciona- (Nivel II-2) sin embargo un probable factor implicado es
da y por otra parte no hay que olvidar que vivimos en la liberación menor de insulina por parte de la leche ma-
una sociedad con unas políticas legislativas sobre pro- terna que las leches artificiales frenando así el desarrollo
ducción de alimentos y mercado de alimentación, educa- de los adipocitos. Contiene además factores bioactivos
ción, sanidad, medios de transporte, medios de comu- que inhiben in vitro la diferenciación de los adipocitos137,
nicación y publicidad, y por tanto el abordaje de la y por otra parte intervienen aspectos conductuales, ya
obesidad infantil, para tener éxito, debe incluir a toda la que la lactancia materna se realiza fundamentalmente
familia, los servicios sanitarios, los colegios, la publicidad «a demanda», lo que facilita el desarrollo de los meca-
y los medios de comunicación y las políticas guberna- nismos de control del apetito de hambre y saciedad138.
mentales, con una perspectiva global de salud pública.
La prevención es el arma más importante en la lucha c) Periodo escolar primario
contra la obesidad infantil y más efectiva que el tratamien- La precocidad del rebote adiposo, antes de los 5 años.
to de los niños con sobrepeso/obesidad ya establecida. El análisis de las curvas de IMC en función de la edad ha
En la prevención, al igual que en el tratamiento de la permitido describir su evolución a lo largo de la infancia.
obesidad infantil se puede actuar en dos frentes: limitar Hay una pendiente de crecimiento rápido durante el pri-
la ingesta calórica y aumentar el gasto energético, pero mer año de la vida, pasando de 13 Kg/m2 al nacimiento, a
se requiere una actuación multidisciplinar con un cambio 17 Kg/m2 a los 12 meses de vida. Decrece a partir de esta
de comportamiento por parte del niño/adolescente, la edad llegando a sus valores mínimos entre los 4 a 8 años,
familia y el entorno social. con unos valores de 15,5 Kg/m2, momento en el que se
Con respecto a los factores de riesgo de obesidad, produce un nuevo incremento, denominado rebote adi-
existen tres periodos importantes para el desarrollo de poso hasta la edad adulta, aumentando el IMC de forma
obesidad infantil, sobre los que se puede influir en la fisiológica en 0,5 unidades por año desde aproximada-
prevención, conociendo e intentando modificar estos mente los 8 años hasta la adolescencia, alcanzando a los
factores de riesgo, el primero durante la gestación y lac- 20 años un valor medio de unos 21 Kg/m2 (139,6).
tancia, el segundo, el preescolar, y el tercero en el perio- Se ha observado que este incremento o «rebote adi-
do escolar y adolescencia: poso», cuando se produce precozmente, antes de los
5 años, conduce a una elevación más rápida del IMC y se
b) Periodo de gestación y lactancia asocia significativamente a un mayor riesgo de obesidad
en la edad adulta 128,129,140,141. (Nivel II-2)
Peso al nacimiento
Existe una asociación positiva entre macrosomía (peso d) Periodo escolar secundario y adolescencia
superior a 4 kg al nacimiento) y padecer obesidad en la
infancia y en la etapa adulta (Nivel II-3 y III)128. Aumento rápido del IMC anual
Igualmente existe una relación positiva entre bajo El incremento rápido del IMC a partir de los 8 años de
peso al nacimiento y catch-up rápido posnatal, de modo edad (≥ 2 unidades/año) se asocia significativamente a
que los niños con bajo peso para la edad gestacional y rá- un mayor riesgo de obesidad en la vida adulta129,141,142.
pido incremento del IMC a partir de los 2 años tienen un
mayor riesgo de desarrollar obesidad129, así como mayor Características de la alimentación
probabilidad de padecer mortalidad por enfermedad co- En una revisión sistemática que evaluó la fuerza de la
ronaria y en general con los diversos componentes del evidencia científica de la características de la alimenta-
síndrome metabólico (obesidad, hipertensión arterial, ción, clasificó como «fuertemente» implicados en la etio-
dislipemias)130,131. logía la elevada ingesta de alimentos densos en energía,
como «probables» la poderosa publicidad para el consu-
Lactancia materna mo de estos alimentos y el elevado consumo de refrescos
La lactancia materna es la alimentación más adecuada con azúcar y como «posible» (con menor nivel de evi-
para el lactante132 y está considerada como un factor im- dencia) el gran tamaño de las porciones143.
portante de protección frente al desarrollo de sobrepeso En el estudio EnKid, realizado en población infantil
y obesidad133,134,135. española, la prevalencia de obesidad fue mas elevada en
Un reciente meta análisis de 9 estudios con una mues- niños y jóvenes que ingerían mayor proporción de ener-
tra de 69.000 sujetos demuestra que dar el pecho tiene gía a partir de las grasas (>40% Kcal.)16. En este mismo es-
un efecto protector frente al desarrollo de obesidad. tudio, se apreciaron diferencias significativas entre el
Odds ratio ajustada de 0,78 (IC 95%, 0,71 a 0,85)136. En el grupo de obesos y los no obesos en el consumo de pro-
momento actual no se ha llegado a concluir la relación ductos azucarados, bollería, embutidos, productos de
22
pastelería, huevos y frutos secos, con algunas diferencias des deportivas extraescolares, y participación e implica-
en cuanto a edades y sexo. ción de toda la familia en este estilo de vida.
La prevalencia de obesidad fue mas elevada entre los Por ello, al igual que existe una pirámide alimentaría
menores y jóvenes que realizaban bajos consumos de fru- con recomendaciones para una dieta sana y equilibrada,
tas y verduras (< 2 raciones/día), así como en aquellos que las autoridades estadounidenses están elaborando una
no desayunaban o realizaban un desayuno incompleto y pirámide del ejercicio con recomendaciones para promo-
entre los que fraccionaban en menor número de comidas ver un ejercicio físico saludable. En España, la Sociedad
la ingesta total diaria (1 a 2 comidas frente a 4 al día). Española de Nutrición Comunitaria (SENC), ha elaborado
una «pirámide del ejercicio recomendado para niños»
Inactividad física basada en la pirámide elaborada por la Durham Public
La escasa actividad física y el sedentarismo, estimado por School de North Carolina152, fomentando el ejercicio
el número de horas invertidas en actividades sedenta- en todos los ámbitos de su vida: en la vida cotidiana, en
rias (televisión, ordenador, videojuegos) están significa- la escolar y en el juego y el tiempo libre. Además, la
tivamente asociados a la obesidad (nivel de eviden- Agencia Española de Seguridad Alimentaría y Nutrición
cia II-2)128,143,144. Se ha evidenciado además una relación (AESAN), en el seno de la estrategia NAOS ha creado la
directa entre la cantidad de horas consumidas en ver la pirámide NAOS de los estilos de vida saludables, que con-
televisión y la ingesta energética y de grasa145. juga ambos aspectos en una misma representación gráfi-
El tercer informe de septiembre 2006, elaborado por el ca, tanto la alimentación saludable como la práctica de
Observatorio Idea Sana Eroski, junto con la Fundación actividad física diaria.
Dieta Mediterránea para conocer los hábitos de alimenta-
ción y de ejercicio físico y de ocio de la población infantil e) Propuestas de intervención en Prevención Primaria
española entre los 5 y los 16 años, muestra que el 28% de Es prevención universal de la obesidad. Su objetivo es
los niños, niñas y adolescentes dedica más de 2 horas al día mejorar la alimentación de la comunidad, reducir el ries-
en ver la televisión o jugar al ordenador, aumentando este go de las enfermedades crónicas y mejorar el estado de
porcentaje al 43% en el caso de los adolescentes. En cuan- salud y la calidad de la vida de la población en general.
to a la práctica de actividades deportivas extraescola- La prevención primaria debe ser parte de una política
res, un 36% de los escolares y un 48% de los mayores de global de salud pública.
14 años no realizan ninguna actividad deportiva extraes- La estrategia para prevención primaria se basa en con-
colar, y sólo con las clases de educación física no se cumplen sejos dirigidos a toda la población, y puesto que vivimos
las recomendaciones actuales de actividad física diaria. en una sociedad, para conseguir sus objetivos es necesa-
La evidencia muestra que la actividad física es un fac- rio que sea llevada a cabo en conjunto desde los distintos
tor protector de obesidad (II-2 y II-3). En el estudio En- ámbitos sociales que rodean a los menores: Atención Pri-
Kid16 la tasa de obesidad fue significativamente inferior maria de salud, guarderías y centros escolares, comuni-
entre los que caminaban como media mas de 1 hora al dad y medios de comunicación, y en todos ellos con un
día, los chicos que practicaban actividades deportivas enfoque familiar153.
tres veces por semana y las chicas que lo hacían al menos Revisaremos a continuación las principales estrategias
dos veces semanales. de promoción de alimentación saludable y de actividad
La modificación de los estilos de vida, con disminución física que pueden llevarse a cabo en diferentes escena-
de la vida sedentaria y aumento de la actividad física son rios promotores de la salud.
componentes fundamentales de la prevención y el trata- La consulta y el centro de salud ofrecen múltiples
miento de la obesidad y de otros factores de riesgo car- oportunidades prácticas para promover estilos de vida
diovasculares como dislipemia, insulinresistencia y el sín- saludables que posibiliten la prevención de la obesidad
drome metabólico, por lo que se aconseja la práctica de infantil y juvenil, pudiéndose poner en marcha diferen-
actividad física regular: de 30 a 60 minutos de actividad tes intervenciones educativas, así como otras de promo-
física moderada, preferiblemente todos los días de la se- ción de salud, información y comunicación publica, in-
mana, y disminución de actividades sedentarias (TV, or- cluyendo el uso de los medios de comunicación, acción
denador, videojuegos) a menos de 2 horas al día, para social en salud, apoyo a medidas políticas y técnicas, etc.
prevenir la obesidad, la HTA y otros factores de riesgo
cardiovasculares146,147,148,149,150,151. Atención sanitaria
Sin embargo, al hablar de actividad física en la infan-
cia, no debe referirse exclusivamente a la práctica de al- Promoción de la lactancia materna
gún deporte, sino a un estilo de vida, estimulando un há- (Nivel de Evidencia A)
bito de vida activo, favoreciendo los desplazamientos al Elaboración de procesos y protocolos a nivel de Atención
colegio a pie, utilizando las escaleras en vez del ascensor, Primaria y hospitalaria para la promoción de la lactancia
jugando al aire libre, junto con el aumento de activida- materna.
23
Estimular y mejorar la formación de los profesionales mendaciones actuales aconsejan limitar el tiempo dedi-
relacionados con la salud (pediatras, matronas, médicos cado a estas actividades a menos de 2 horas al día154.
de familia y personal de enfermería), tanto en los hospi-
tales como en los centros de salud, para que promuevan Enfoque familiar
y aconsejen la lactancia materna como la principal y más Involucrar activamente a madres y padres, promoviendo
adecuada nutrición para el bebe. en las familias la adquisición de conocimientos adecua-
Ofrecer talleres de lactancia materna en los Centros dos para la adopción de hábitos saludables, que permi-
de Salud o/y en colaboración con asociaciones locales de tan modificaciones mantenidas en el tiempo, ya que la
apoyo a la lactancia materna. familia es el principal núcleo de educación en la infancia
Colocar posters favorables a la lactancia materna en y los patrones dietéticos, de actividad física y de estilos
los centros sanitarios. de vida de los niños y adolescentes son reforzados por los
Tener habilitado un lugar adecuado para poder dar el patrones familiares.
pecho en los centros sanitarios. Información y consejo nutricional a las familias, esti-
Dar información por escrito acerca de las ventajas de mulando la elección de una alimentación saludable para
la lactancia materna, modo de realizarla, posibles pro- todo el núcleo familiar.
blemas que pueden surgir con las soluciones más ade- Implicar a las familias en la participación de activida-
cuadas. des físicas, que puedan tener características lúdicas para
Comunicación fluida con los hospitales maternoinfan- personas adultas, niñas y niños, aumentando el contacto
tiles de referencia para que desde las salas de parto se es- con los hijos y un hábito de vida saludable.
timule la lactancia materna y no se ofrezca lactancia arti- Ofrecer recursos educativos y talleres para todas las
ficial salvo que sea imprescindible, promoviendo la edades sobre alimentación, ejercicio físico y estilos de
iniciativa de UNICEF: Hospitales amigos de los niños. vida saludables.
Potenciar el aspecto socializador de la comida, estimu-
Promoción de alimentación saludable lando que siempre que se pueda y lo permitan los hora-
Correcta introducción de la alimentación complemen- rios laborables de los progenitores, hagan el mayor nú-
taria. mero posible de comidas al día junto con sus hijos e hijas.
Respetar el apetito de los niños y no forzar la alimen- Padres y madres como modelo, de forma que estos
tación. comportamientos formen parte del estilo de vida sana
Restringir el consumo de alimentos energéticamente que debe desarrollarse en las fases precoces de la infan-
densos como tentempiés y refrescos azucarados, aconse- cia. El objetivo es promover y modelar actitudes positivas
jando el agua como principal fuente de bebida. hacia la alimentación y la actividad física sin centrarse en
Dieta equilibrada, rica en verduras, frutas frescas y ce- el peso corporal para evitar efectos adversos tales como
reales integrales («5 al día», «Pirámide de la alimenta- los trastornos de la alimentación o la estigmatización.
ción»). Tener en cuenta las posibilidades del entorno y las ca-
Fomentar el desayuno como una de las principales racterísticas culturales y sociales de la familia al realizar
comidas, que debe aportar un 15-20% de las calorías las recomendaciones.
del día. Ofrecer un entorno de la consulta pediátrica coheren-
Disminuir el consumo diario de grasas saturadas. te con los consejos evitando la televisión en las salas de
Limitar el aporte de sal. espera y las recompensas con caramelos.
Promoción de actividad física Estrategias y métodos comunitarios de promoción de la

Recomendar de forma habitual a los niños y niñas, así salud y prevención de la obesidad infantil y juvenil
como sus progenitores en todos los controles de salud, la Una de las causas del incremento de la epidemia de obe-
práctica habitual de la actividad física, haciendo hincapié sidad establecida, tanto en países desarrollados como en
en las ventajas que supone para la salud, no solo para el países en vías de desarrollo, es lo que ha empezado a lla-
mantenimiento de un peso adecuado sino para la mejo- marse el ambiente obesogénico. El ambiente obesogéni-
ra global de todo el organismo. (Nivel de Evidencia B). co es un término que resume las complejas causas inte-
Ayudarles en la elección de las actividades, de forma rrelacionadas, determinadas por las políticas sociales,
que sean adecuadas a su entorno y capacidad física y pre- económicas y de desarrollo: crecimiento de la forma de
ferencias, y estimulando la práctica del deporte como vida urbana mecanizada y sedentaria, dependencia
una actividad lúdica y de estimulo de otras habilidades de alimentos procesados y altamente energéticos155.
sociales como la colaboración en equipo y una forma de En este contexto, la importancia de intervenir no solo
hacer nuevas amistades. en el ámbito individual desde los servicios sanitarios, sino
Recomendar limitar el tiempo que dedican a ver la te- a nivel colectivo con acciones y políticas de amplio alcance
levisión, jugar al ordenador o videoconsolas. Las reco- (legislación, control de precios, etc.) y en el nivel comuni-
24
tario, la escuela y el entorno familiar comienza a estable- En este ambiente obesogénico, los factores que deter-
cerse como una de las estrategias claves para el abordaje minan la actividad física vienen representados por el
de la prevención de la obesidad infantil y juvenil y para la modelo de la figura 6 (Determinantes de la Actividad Fí-
creación de las condiciones ambientales que favorecen sica), derivado el modelo de determinantes sociales de la
la alimentación equilibrada en nutrientes y energía y un salud de Dahgren, G. & Whitehead, M.
estilo de vida activa a lo largo de todo el ciclo vital. En la tabla 5 pueden verse algunos ejemplos de accio-
Aunque las evidencias de efectividad de las interven- nes llevadas a cabo por diferentes sectores para influir en
ciones dirigidas a mejorar estas condiciones obesogéni- estos determinantes.
cas son aun escasas, puesto que el problema es reciente y El modelo modificado de la Figura 7 (Factores que in-
complejo, existen conocimientos suficientes para iniciar cluyen en la actividad física de las comunidades) ha sido
intervenciones que comprendan el diseño e implemen- adaptado para su aplicación a nivel local158.
tación de acciones y programas de amplio alcance que Dentro de este contexto deben establecerse estrate-
posibiliten vivir activamente y alimentarse equilibrada- gias efectivas de cambio a fin de que puedan incremen-
mente. Una reciente revisión para valorar la efectividad tarse los niveles de actividad física para que al menos
de los programas de intervención diseñados a través de puedan cumplirse las recomendaciones ampliamente
cambios en los comportamientos de dieta y actividad fí- consensuadas.
sica señala la necesidad de una mayor duración de los di-
chos programas. Además, esta revisión indica que los f) Recomendaciones sobre actividad física
programas que abordan ambas estrategias (dieta y acti- para la infancia y la adolescencia
vidad física) tiene menos éxito que aquellos que abordan Las actuales recomendaciones son las siguientes:
los comportamientos por separado (dieta o actividad 1. Que los niños, niñas y adolescentes deben realizar al
física). Además, el estudio indica la necesidad de mejo- menos 60 minutos (y hasta varias horas) de actividad
rar el diseño y la implementación de dichos programas física de intensidad moderada a vigorosa todos o la
(Summerbell y cols 2005)156. mayoría de los días de la semana.
2. Al menos dos días a la semana, esta actividad debe in-
Las acciones dirigidas a promocionar la actividad física cluir ejercicios para mejorar la salud ósea, la fuerza
deben cumplir las siguientes características157: muscular y la flexibilidad.
• Centrarse en la actividad física en un amplio sentido y
estar basadas en la evidencia. Éstas son las recomendaciones internacionales pre-
• Ser multisectoriales y estar orientadas a las necesidades sentadas por expertos a nivel mundial en el campo de la
poblacionales actividad física y la salud159. Dichas recomendaciones han
• Mejorar el entorno para la actividad física sido aceptadas y adoptadas por diversos organismos in-
• Incrementar la equidad en el acceso a los entornos fa- ternacionales importantes y gobiernos, incluidos el Mi-
vorables y a los equipamientos e instalaciones, así nisterio de Sanidad del Reino Unido, Centers for Disease
como incrementar la equidad en la oferta de posibili- Control and Prevention (CDC: red de centros para el con-
dades de ser físicamente activo. trol y la prevención de enfermedades) de Estados Unidos
Macroentorno
Microentorno
Entorno individual
Entorno Entorno
físico social
Actividad
física y Estilo
de vida activo
Factores no modificables (factores genéticos, edad, clima,

aspectos geográficos)
Figura 6. Determinantes de la actividad física.
25
Tabla 5. Ejemplos de acciones de diferentes sectores en los determinantes de la actividad física
Tipo Sectores clave

determinante Salud Deporte y ocio Transporte y planes urbanísticos
Macroentorno Proporcionar ayuda para las Planificar y desarrollar estra- Desarrollar planes regionales
acciones multidisciplinares. tegias de deporte para todos de gestión de los espacios
Desarrollar programas de que reduzcan el coste de la que maximicen las
salud pública para incrementar participación para las estrategias de salud pública y
las oportunidades de práctica personas con niveles promuevan un estilo de vida
de AF para personas con salariales bajos y celebrar activo.
niveles salariales bajos. la diversidad cultural.
Microentorno Representar al sector salud Mejorar el acceso andando Priorizar el acceso a los
en los comités y en bicicleta a las peatones y ciclistas en el plan
multidisciplinares de oportunidades de deporte urbanístico y el diseño de
planificación. y ocio. comunidades donde se
Promocionar la actividad pueda andar fácilmente.
física en el sector de salud
entre sus empleados y
usuarios.
Entorno individual Proporcionar consejos sobre Desarrollar programas Desarrollar e implementar
actividad física desde los deportivos dirigidos a las programas de marketing
centros de atención comunidades. social para andar e ir en
primaria. bicicleta.
AF: actividad física.
y el Ministerio de Sanidad y de la Tercera Edad de Aus- Es importante subrayar que a esta edad la variedad de
tralia. la actividad es importante. Por ejemplo, las actividades
Estas recomendaciones básicas, con las adaptaciones que implican una intensidad de moderada a vigorosa ge-
si fueran necesarias, e incluyendo la metodología mas nerarán beneficios cardiorrespiratorios. Por otra parte,
apropiada, deberían formar parte de la cartera de servi- todos los movimientos que implican el acarreo del peso
cios del Sistema Nacional de Salud. corporal, como pasear, contribuyen al mantenimiento
del equilibrio calórico en niños, niñas y adolescentes. En
¿Cómo pueden llevar a cabo los niños, niñas lo que se refiere a la salud ósea, resulta especialmente
y adolescentes estas recomendaciones sobre importante que los niños y niñas realicen actividades de
actividad física? fuerza muscular, es decir, sesiones de actividades de car-
Es importante comprender que estas recomendaciones ga de peso que provoquen unas elevadas tensiones físi-
sobre actividad física son los niveles mínimos recomen- cas en huesos y articulaciones, tales como el footing, los
dados para que niños, niñas y adolescentes obtengan be- saltos, la comba, los juegos de pelota o la gimnasia. Los
neficios para su salud. Tal y como se ha descrito, los au- juegos activos que implican actividades de transporte,
mentos de la actividad física que sean superiores a los escalada y lucha contribuirán a desarrollar y mantener la
niveles recomendados generarán unos beneficios adicio- condición física muscular y la flexibilidad. Esta gama de
nales para la salud, en la medida en que parece existir tipos e intensidades diferentes de actividad proporciona
una relación lineal gradual entre la cantidad de activi- un conjunto completo de beneficios para la salud a todos
dad física y el estado de salud. los sistemas corporales. Aunque gran parte de lo afirma-
Los niños y niñas pueden llevar a cabo el objetivo de do con anterioridad es asimismo válido para todos, los
los 60 minutos de actividad física mediante la acumula- adolescentes de ambos sexos comienzan a adoptar mo-
ción de sesiones de actividad de duración variable a lo delos de actividad similares de tipo adulto y tienen más
largo del día. Esto puede incluir sesiones cortas e inter- probabilidades de lograr los niveles de actividad reco-
mitentes de actividad física, así como actividades más lar- mendados a través de una serie diferente de actividades.
gas, como la participación en deportes. Este hecho refle- Estas actividades pueden incluir los desplazamientos a
ja los modelos naturales de actividad de los niños y niñas, pie hasta y desde el centro escolar, los juegos y los de-
que incluyen los juegos espontáneos durante los recreos portes organizados, las clases dedicadas al ejercicio físico
escolares o en las cercanías del hogar, así como despla- y las actividades de ocio como el baile. Los modelos de
zarse andando hasta y desde el centro escolar, y las acti- actividad que se han descrito sirven para promover una
vidades programadas, como la educación física y los de- gama completa de beneficios para la salud. Con el fin de
portes, la natación o los juegos. hacer que la actividad física durante toda la vida sea una
26
Entorno natural
agua clima
Entorno construido
transporte uso del suelo

Entorno social
aire topografía
cultura Nivel de
Determinantes ingresos
diseño cohesión individuales espacios
equidad
urbanístico social verdes
género edad
Actividad apoyo
motivación habilidades
física y estilo social
de vida activo creencias
Figura 7. Factores que influyen en la actividad física en las comunidades.
perspectiva atractiva para los niños y adolescentes de plica necesariamente deportes organizados o competiti-
ambos sexos, resulta esencial que los programas educativos, con frecuencia es la más eficaz a la hora de adoptar
vos les ayuden a disfrutar de un amplio número de ac- y mantener un nivel adecuado de actividad física duran-
tividades, a sentir confianza acerca de su cuerpo y su ca- te la juventud y en la edad adulta. Esta estrategia no re-
pacidad física, y a apreciar la importancia y los beneficios quiere grandes conocimientos por parte de profesiona-
para la salud que se derivan de la actividad física. les de la medicina, la enfermería o del profesorado, está
En la Tabla 7, se describen los cinco «niveles gradua- diseñada para ser divertida y tiene el objetivo funda-
les» de la actividad física (con inclusión del nivel reco- mental de proporcionar asistencia a los niños y adoles-
mendado), el modelo convencional de actividad requeri- centes de ambos sexos para que descubran los tipos de
do para alcanzar dicho nivel, y los beneficios para la actividad física que más les gustan y para motivarles a
salud que dicho nivel ofrece. El modelo de actividad con- participar tanto dentro como fuera del centro escolar.
vencional para cada nivel engloba el transporte personal Un criterio esencial es que este proceso se debe llevar a
y las actividades escolares y de ocio. En relación con cual- cabo sin ningún tipo de coacción; se ha de fomentar que
quier modelo de actividad física, el «nivel» resultante es los menores participen por propia voluntad.
un valor de medición compuesto de las actividades reali- Las personas adultas deben conocer que la educación
zadas (tipo de actividad), la frecuencia, la intensidad y la física relacionada con la salud se centra en el proceso en-
duración. caminado a que el alumnado asuma progresivamen-
Se debe subrayar que la estrategia basada en el «esti- te más responsabilidad en relación con su propia salud,
lo de vida» para promover la actividad física, que no im- su condición física y su bienestar161. La «escalera hacia la
condición física» que se ilustra en la Figura 8 describe el
Tabla 6. ¿Cómo pueden llevar a cabo los niños, niñas proceso a través del cual los y las estudiantes son orien-
y adolescentes los niveles recomendados de actividad? tados hasta alcanzar este objetivo. Por supuesto, el nivel
Grupo de edad Actividades de dependencia estará relacionado con la edad de los
alumnos. Cuanto más joven sea, mayores probabilidades
Niños/as – Desplazamientos diarios a pie hasta y desde
el centro escolar.
habrá de que se encuentre en una etapa inferior, más
– Sesiones diarias de actividad en el centro dependiente. Cuanto mayor sea la edad, más deberá ac-
escolar (recreos y clubes de actividades). tuar de acuerdo con una etapa superior, progresión que
– 3 o 4 oportunidades de realizar juegos por debe ser facilitada por el profesorado implicado.
las tardes.
– Fines de semana: paseos más largos, visitas al
Percepciones de las personas adultas sobre la educación
parque o a la piscina, paseos en bicicleta, etc.
física y la actividad física
Adolescentes – Paseo diario (o en bicicleta) desde y hasta Lo irónico acerca de la educación física en los centros es-
el centro escolar.
colares es que la mayoría de los adultos (padres, madres,
– 3 o 4 deportes o actividades organizados
o informales de lunes a viernes. profesores, médicos, etc.) probablemente esté de acuer-
– Fines de semana: paseos, montar en do en que la actividad física, la condición física y el
bicicleta, natación, actividades deportivas. aprendizaje de nuevas capacidades motoras son impor-
Fuente: Adaptada de Chief Medical Officer160. tantes para la infancia. Aun así, muchas personas adultas
27
Tabla 7. Niveles de actividad física
Nivel Descriptor Modelo de actividad convencional Beneficios para la salud
1 Inactivo – Siempre es llevado en vehículo al centro Ninguno.

escolar o utiliza el transporte público.
– Realiza poca educación física o juegos
activos en el centro escolar.
– Dedica mucho tiempo en el hogar a ver
la televisión, a internet o a los juegos
de vídeo.
– Inexistencia de ocio activo.
2 Poco activo Realizará una o más de las siguientes Cierta protección frente a las
actividades: enfermedades crónicas. Se puede
– Algunos desplazamientos activos al considerar como un «trampolín» para
centro escolar a pie o en bicicleta. alcanzar el nivel recomendado (nivel 3).
– Alguna actividad de educación física
o de juego activo en el centro escolar
(< 1 hora / día).
– Algunas actividades poco exigentes
en el hogar, como barrer, limpiar
o actividades de jardinería.
– Alguna actividad de ocio de intensidad
leve (< 1 hora/día).
3 Moderadamente activo Realizará una o más de las siguientes Alto nivel de protección frente a las
(recomendado) actividades: enfermedades crónicas. Riesgo mínimo
– Desplazamiento activo y periódico al de lesiones o de efectos adversos para la
centro escolar a pie o en bicicleta. salud.
– Muy activo en el centro escolar en
materia de educación física o de juegos
en el recreo (> 1 hora/día).
– Actividades periódicas de jardinería
o del hogar.
– Ocio o deporte activo y periódico de
intensidad moderada.
4 Muy activo Realizará la mayoría de las siguientes Máxima protección frente a las
actividades: enfermedades crónicas. Leve aumento del
– Desplazamiento activo y periódico al riesgo de lesiones y de otros potenciales
centro escolar a pie o en bicicleta. efectos adversos para la salud.
– Muy activo en el centro escolar en
materia de educación física o de juegos
en el recreo (> 1 hora/día).
– Actividades periódicas de jardinería
o del hogar.
– Ocio o deporte activo y periódico de
intensidad vigorosa.
5 Extremadamente activo – Realiza grandes cantidades de deporte Máxima protección frente a las
o de entrenamiento vigoroso o muy enfermedades crónicas. Incremento del
vigoroso. riesgo de lesiones y de otros potenciales
efectos adversos para la salud.
Fuente: Adaptada de Chief Medical Officer160
parecen escépticas acerca de si la educación física escolar centros escolares, contribuyendo de este modo significa-
contribuye realmente a alcanzar estos objetivo161. Esto tivamente a la salud de los niños y niñas.
posiblemente se deba en gran parte a los recuerdos de Tal y como se ha debatido, las actitudes de las perso-
muchos adultos en relación con sus propias experiencias nas adultas respecto a la actividad física constituyen una
de la educación física, la cual por desgracia asocian a sen- importante influencia para los niveles de participación
timientos tales como timidez, dolor, aburrimiento, trivia- de niños, niñas y adolescentes. Las personas que tienen
lidad e irrelevancia. Las percepciones desde la visión una actitud positiva respecto a la actividad física y los
adulta acerca de la educación física deben cambiar si que son activos ejercerán una influencia positiva sobre
queremos que la educación física se mantenga en los los niños, niñas y adolescentes con quienes se relacionan.
28
Independencia
Resolución de problemas/
Paso 5 Toma de decisiones
Planificar un programa de ejercicio
Convertirse en un consumidor informado
Auto-evaluación
Paso 4 Evaluar la propia condición física
Interpetrar los resultados de una prueba
Obtener un modelo de ejercicio personal

Paso 3 Seleccionar actividades personales
Evaluar programas de ejercicio y deportes
Conseguir un nivel de condición física

Paso 2 Conseguir el nivel de condición física/salud deseado
Aprender a marcarse metas de fitness realistas
Practicar ejercicio regular

Paso 1 Aprender hábitos personales
Aprender a hacer ejercicio y disfrutar del mismo
Dependencia
Figura 8. Escalera hacia la condición física.
Por lo tanto, la mejora de las actitudes de las personas • Promover la incorporación de sesiones cortas de activi-
adultas hacia la actividad y el ejercicio físico y su partici- dad física durante el horario escolar.
pación son un elemento esencial en la estrategia para in- • Fomentar que el alumnado vaya andando o en bicicle-
crementar la práctica de actividad física en la infancia y ta al centro escolar.
adolescencia de nuestra sociedad. • Crear una red de padres y madres voluntarios que ac-
La comunicación entre los centros escolares, las orga- túen como supervisores del alumnado que va andando
nizaciones comunitarias y las personas resulta esencial o en bicicleta al centro escolar.
para el éxito de cualquier esfuerzo por mejorar a gran • Mejorar el acceso a las instalaciones escolares en horarios
escala los niveles de actividad física infantil y juvenil. En nocturnos y no lectivos, los fines de semana y vacaciones.
relación con los centros escolares, una última revisión de • Promover programas deportivos y de actividad física
los programas de intervención llevados a cabo para compara todos los niños y niñas, y no sólo para quienes tie-
batir la obesidad infantil, destaca la importancia de los nen más capacidad.
programas de educación física, las actividades extraesco- • No utilizar la prohibición de la actividad física (recreos,
lares y la reducción del tiempo de ver la televisión, como juegos libres) como castigo ni tampoco su realización
estrategias más efectivas162. (flexiones, vueltas adicionales).
A continuación se reseña una lista de recomendacio- • Desarrollar las capacidades motoras del alumnado en
nes y sugerencias prácticas que pueden ser aplicadas a relación con actividades físicas para toda la vida.
los entornos escolar, comunitario y doméstico con el fin • Desarrollar el uso de las capacidades conductuales de
de mejorar la actividad física de niños, niñas y adolescen- los alumnos y alumnas que les permitan mantener un
tes (adaptado de163). Si se desea obtener información estilo de vida físicamente activo (establecimiento de
adicional, puede consultarse el documento titulado Gui- objetivos, autoseguimiento, toma de decisiones).
delines for School and Community Programs to Promote • Aumentar los conocimientos del alumnado sobre
Lifelong Physical Activity for Young People163, «Orienta- CÓMO ser físicamente activo.
ciones para la elaboración de programas escolares y co- • Fomentar las creencias y las actividades positivas acerca
munitarios para fomentar entre niños, niñas y adoles- de la actividad física.
centes la actividad física durante toda la vida»), • Incluir en el currículo trasversal de los planes educati-
publicado por Centers for Disease Control and Preven- vos materias relacionadas con la alimentación saluda-
tion (red de centros para el control y la prevención de en- ble y la actividad física.
fermedades) de Estados Unidos. • Trabajar para que el personal escolar HAGA QUE LA
ACTIVIDAD FÍSICA SEA DIVERTIDA E INTERESANTE.
Entorno escolar
• Promover una educación física de alta calidad en los Ventajas y limitaciones de las estrategias de promoción
centros escolares. de la actividad física realizadas en los centros escolares164
• Incluir un componente de actividad física en las clases Los centros escolares presentan oportunidades únicas
de educación para la salud. para que niños, niñas y adolescentes realicen actividades
29
físicas. Las ventajas de las estrategias de promoción de la más eficaz a la hora de adoptar y mantener un nivel ade-
actividad física realizada en centros escolares inclu- cuado de actividad física durante la juventud y en la
yen161,165 que: edad adulta. Esta estrategia no requiere grandes conoci-
• Los centros escolares reúnen personas adultas y ni- mientos por parte del profesorado, está diseñada para
ños/as de todas las edades y su interacción facilita que ser divertida y tiene el objetivo fundamental de propor-
se produzcan cambios en la forma de actuar y pensar cionar asistencia a los niños y adolescentes de ambos se-
en relación al estilo de vida. xos para que descubran los tipos de actividad física que
• Los niños, niñas y adolescentes pasan gran parte de su más les gustan y para motivarles a participar tanto den-
tiempo en este entorno. tro como fuera del centro escolar. Un criterio esencial es
• Las estrategias desarrolladas en los centros escolares que este proceso se debe llevar a cabo sin ningún tipo de
pueden ser dirigidas virtualmente a todos los miem- coacción; se ha de fomentar que el alumnado participe
bros de un grupo de edad. por propia voluntad.
• La mayoría de los niños, niñas y adolescentes conside- Pate y cols (2006), desde la Asociación Americana del
ran que el profesorado es fuente de información creí- Corazón han redactado las recomendaciones de activi-
ble. dad física desde el entorno escolar involucrando a todos
• Los centros escolares proporcionan acceso a las instala- los trabajadores del centro y su vinculación con la comu-
ciones, las infraestructuras y la asistencia requeridas nidad119.
para realizar actividad física.
• Ya funciona una estructura de entrega de prestaciones La educación física «tradicional» frente a la educación
(a través de la educación física, de otras áreas curricula- física «moderna»
res y de las prácticas escolares). Las clases de educación física «moderna» deben ser dife-
• Los centros escolares son el lugar de trabajo de educa- rentes de la perspectiva antigua, más tradicional. El pro-
dores cualificados. fesorado de educación física generalmente ha crecido
con el énfasis tradicional en los deportes de equipo, las
Las limitaciones potenciales de las intervenciones reali- aptitudes y la competitividad, pero deben ser sensibles al
zadas en los centros escolares incluyen161 que: hecho de que sus intereses pueden ser muy diferentes de
• Aquellos estudiantes a quienes guste menos la vida las actuales necesidades de sus estudiantes. La educación
escolar tengan más probabilidades de participar en física moderna debe ser165,166:
conductas comprometedoras para la salud y menos • Educativa: los y las estudiantes han de aprender por
probabilidades de ser influenciados por los programas qué la educación física es importante y cómo resulta
impartidos en el centro escolar. beneficiosa. La perspectiva tradicional decía que se de-
• Para realizar actividad física fuera del horario escolar, bía hacer, pero no el porqué.
se dispone a la semana de 20 horas más que durante el • Orientada hacia la salud: se debe hacer hincapié en la
horario escolar. condición física relacionada con la salud, además de en
• Ya se plantean muchas exigencias a los centros escola- los programas tradicionales orientados hacia las capa-
res. cidades.
• Algunos profesores presentan bajos niveles de compe- • Individualizada: el alumnado tiene que recibir ayuda
tencia percibida a la hora de enseñar conceptos rela- de acuerdo con sus propios niveles de habilidad, con el
cionados con la actividad física. fin de lograr una mejora personal óptima. La perspec-
• Las oportunidades para realizar actividad física en el tiva tradicional impartía la misma educación a todo el
centro escolar pueden no corresponderse con cómo y alumnado al mismo tiempo.
cuándo el alumnado prefiere ser activo. • Igualitaria: los y las estudiantes deben ser evaluados so-
bre la base de sus mejoras personales y recibir asistencia
Se debe subrayar que la mayoría de las limitaciones ci- para establecer los objetivos de mejora de su condición
tadas se puede ver mitigadas mediante muchas de las es- física relacionada con la salud. La perspectiva tradicio-
trategias de promoción de la actividad física que se rese- nal utilizaba las pruebas de evaluación de la condición
ñan en la guía «Actividad física y salud en la infancia y la física para otorgar calificaciones y recompensas.
adolescencia. Guía para todas las personas que partici- • Divertida: el alumnado tiene que disfrutar de su expe-
pan en su educación»164. riencia de la educación física y disponer de una varie-
La estrategia basada en la clase, por ejemplo, está di- dad y una capacidad de elección siempre que sea posi-
señada para educar a niños, niñas y adolescentes acerca ble. La perspectiva tradicional utilizaba los mismos
de la naturaleza y la importancia de la actividad física, ejercicios y los mismos juegos sin tener en cuenta el
y la estrategia basada en el «estilo de vida» para promo- grado de interés del alumnado, ofreciendo pocas elec-
ver la actividad física, que no implica necesariamente de- ciones. Además, las actividades físicas se utilizaban con
portes organizados o competitivos, con frecuencia es la frecuencia como una forma de castigo.
30
• Realista: se debe fomentar que los estudiantes de am- • Centrarse en los logros deportivos o físicos positivos, y
bos sexos exploren maneras diferentes de ser física- NO en los fracasos o los problemas.
mente activos y mejoren su condición física relacionada • Hacer que la actividad física sea divertida e interesante.
con la salud, con el fin de lograr una transferencia óp-
tima a los escenarios de la vida real. La educación física Estas recomendaciones parecen ser insuficientes para
tradicional ofrecía un programa escolar restringido, a los niños, niñas y adolescentes que presentan sobrepeso
menudo repitiendo las mismas actividades con el fin de u obesidad, que deberían realizar actividad física de ma-
lograr un nivel básico de rendimiento. yor duración o intensidad167.
Una revisión sobre las barreras que presentan los ni-
Entorno comunitario ños, niñas y adolescentes hacia la práctica de actividad fí-
• Promover una comunidad que fomente el uso de la bi- sica indica que es importante que se elija bien la activi-
cicleta. dad física a realizar. Para que esta elección tenga éxito es
• Promover una comunidad que fomente los desplaza- necesario que sea divertida, y para ello tiene que supo-
mientos a pie. ner un reto adecuado dependiendo del nivel de habili-
• Promover la provisión y el uso de las instalaciones co- dad individual además de incluir la interacción social168.
munitarias para actividades físicas (información en
centros de atención primaria). Las acciones para promocionar la alimentación equili-
• Mejorar el acceso a las instalaciones comunitarias para brada y saludable deben dirigirse a:
actividades físicas. • Lograr un equilibrio energético y nutricional y un peso
• Patrocinar u organizar programas deportivos en la co- normal.
munidad. • Reducir la ingesta de calorías procedentes de las grasas
• Organizar eventos sobre actividad física en la comuni- y modificar el consumo de grasas saturadas al de gra-
dad (por ejemplo, días libres de coches). sas insaturadas en las proporciones recomendadas.
• Centrarse en la participación y la diversión en los de- • Aumentar el consumo de frutas y verduras.
portes, y no en ganar. • Aumentar el de legumbres, granos integrales y frutos
• Informar a los niños, niñas y adolescentes acerca de to- secos.
dos los programas disponibles a través de las organiza- • Reducir la ingesta de azúcares y limitar el consumo de
ciones comunitarias. bebidas azucaradas/refrescantes.
• Trabajar para que los proveedores de la comunidad
hagan que la actividad física sea divertida e intere- En la infancia y adolescencia, asegurar estos objetivos
sante. generales debe incluir otros objetivos específicos como:
• Asegurar el equilibrio energético y nutricional según
Entorno doméstico los requerimientos de cada edad.
• Proporcionar a los niños y adolescentes de ambos sexos • Iniciar una educación alimentaría adecuada a las dis-
ropa y equipo para realizar las actividades físicas. tintas edades, proporcionar conocimientos y practicar
• Limitar el «tiempo de pantalla» (ver la televisión o ví- habilidades que permitan facilitar unos hábitos ali-
deos, juegos de vídeo, uso de ordenador). mentarios saludables a lo largo de todo el ciclo vital.
• Fomentar que jueguen al aire libre siempre que sea • Iniciar y permitir la experimentación con una gran va-
posible. riedad de alimentos, de sabores, texturas. Respetar y
• Promover que sean físicamente activos o participen en valorar el propio cuerpo, las oscilaciones del apetito
deportes. y habituar paulatinamente a los niños y niñas en la
• Actuar como un modelo positivo siendo usted mismo toma habitual de alimentos saludables variados, en ra-
activo. ciones suficientes. Evitar los usos de los alimentos como
• Planificar actividades físicas que impliquen a toda la recompensa y castigo. Situar el proceso alimentario
familia. como un valor importante en si mismo. Analizar el sig-
• Pagar las cuotas, matrículas o inscripciones y comprar nificado cultural de los alimentos y situar los propios
los equipos necesarios para participar en programas valores de acuerdo con el respeto a lo saludable, lejos
deportivos y de actividad física. de los valores de consumo y modas.
• Proporcionar transporte para las prácticas, juegos o ac-
tividades. Facilitar:
• Fomentar que los niños y adolescentes de ambos sexos • La toma de fruta y verdura, proporcionando presenta-
participen en deportes o sean físicamente activos con ciones y preparaciones diversas.
sus amistades y vecinos. • Los desayunos, tentempiés y meriendas saludables y
• Elogiarles y recompensarles por ser físicamente ac- energéticamente equilibrados.
tivos. • Como bebida preferentemente agua.
31
En esta tarea educativa deben colaborar tanto la fa- tervenciones efectivas en el nivel clínico y comunitario
milia como el entorno escolar pero también los medios como las recomendaciones concretas que para imple-
de comunicación y las distintas administraciones concer- mentarlas se pueden llevar a cabo según las distintas au-
nidas en el proceso alimentario para hacer que lo más sa- diencias. En dicha revisión, se presenta la evidencia de
ludables sea lo más accesible, apetitoso y fácil de tomar. pocos ensayos controlados aleatorizados que estudien
Algunos de los factores relacionados con la preven- los factores asociados al incremento de peso en la pobla-
ción o desarrollo de la obesidad están claramente esta- ción infantil. Como ya ha comentado, esta demostrado
blecidos y en otros casos son necesarios nuevos estudios que la obesidad y el sobrepeso en los progenitores, in-
para su establecimiento31. En la tabla 8 se presentan crementa el riesgo de que también las padezcan sus hi-
algunos de los hallazgos recopilados en 2003 por jos170,171,172,173, lo que sugiere la importancia de prevenir
OMS/FAO. la obesidad en la familia.
La más reciente revisión sobre la prevención de la obe- Estudios longitudinales prospectivos (tres en el Reino
sidad en todas las edades se ha realizado en el Reino Uni- Unido173,174,175, seis en los Estados Unidos176,177,178,179,180,181,182,
do169. En ella se recopilan tanto las evidencias de las in- uno en Canadá183 y otro dos en Australia173,184 y un estudio
Tabla 8. Sumario de la solidez de las pruebas científicas sobre los factores que pueden promover el exceso de peso y la obesidad y
sobre los factores protectores frente al exceso de peso y la obesidada
Pruebas científicas Reducción del riesgo Inexistencia de relación Aumento del riesgo
Pruebas científicas Actividad física periódica Estilos de vida sedentarios

convincentes
Elevado consumo Elevado consumo de
alimentario de NSP (fibra alimentos de alta densidad
nutricional)b energética y pobres en
nutrientesc
Pruebas científicas probables Entornos domésticos y Comercialización intensiva
escolares que promueven de alimentos de alta
unas elecciones saludables densidad energéticad y de
en materia de alimentación puntos de venta de comidas
y actividad física para los rápidasd
niñosd
Elevado consumo de bebidas
Amamantamiento y zumos de frutas azucarados
Condiciones socioeconómicas
adversasd (en los países
desarrollados, especialmente
para las mujeres)
Pruebas científicas posibles Alimentos con un bajo índice Contenido de proteínas de Tamaños grandes de las
glucémico la dieta raciones
Elevado porcentaje de
comidas preparadas fuera
del hogar (países
desarrollados)
Modelos alimentarios de
«restricciones
rígidas/desinhibición
periódica»
Pruebas científicas Incremento de la frecuencia Alcohol
insuficientes de comidas
a
La solidez de las pruebas científicas: se ha tomado en consideración la totalidad de las pruebas científicas. Se ha tomado como punto de partida el
esquema del Fondo Mundial para la Investigación del Cáncer, pero éste ha sido modificado de la siguiente forma: se concedió prioridad a los estudios
controlados aleatorios como el diseño de estudio de mayor categoría (los estudios controlados aleatorios no han sido una fuente importante de pruebas
científicas sobre el cáncer); asimismo se ha tenido en cuenta las pruebas asociadas y la opinión de los expertos en relación con los determinantes
medioambientales (los estudios directos generalmente no están disponibles).
b
Las cantidades específicas dependerán de las metodologías analíticas utilizadas para medir el contenido de fibra.
c
Los alimentos de alta densidad energética y pobres en nutrientes tienden a ser alimentos procesados con un elevado contenido de grasas y/o de azúcares.
Los alimentos de baja densidad energética (o de energía diluida), tales como las frutas, las legumbres, las verduras y los cereales integrales, presentan un
elevado contenido en fibra nutricional y agua.
d
Se incluyen las pruebas asociadas y la opinión de los expertos.
32
transversal185), analizaron de forma específica la asocia- El entorno escolar y familiar actuando conjuntamente
ción entre el peso y aspecto de la dieta, y un estudio trans- con los servicios sanitarios. Estrategia clave para la pre-
versal se centró en el tamaño de las raciones de comida. vención de la obesidad infantil y juvenil
Los estudios identificaron que los niños con un peso Desde finales de los años 80 se ha introducido en España
normal, que no tomaban desayuno, incrementaban su diversas medidas para que la educación para la salud for-
ingesta calórica, consumían más grasas y tomaban mas me parte de la enseñanza obligatoria, como respuesta al
comidas con poco valor nutricional, parecía que gana- mandato Constitucional de los artículos 27 y 43 de los de-
ban más peso que niños que no tenían dichas conductas. rechos a la educación y la protección de la salud respecti-
Asimismo, Burke (2005)173 investigó la relación entre vamente. Entre las más importantes, destaca la inclusión
diferentes categorías de comida y el IMC a la edad de en el currículo educativo de la enseñanza obligatoria de
8 años en 340 niños y niñas australianos, y encontró que educación para la salud y otras asignaturas transversales
existía una asociación positiva entre el incremento de que introdujo la LOGSE y que otras leyes posteriores han
peso y la comida rápida precocinada. seguido manteniendo. También el mantenimiento del
Ocho estudios longitudinales prospectivos evaluaron currículo nacional de educación física que mantiene en-
la asociación entre el peso de los niños/as y la actividad fí- tre dos y tres horas semanales en la secundaria y prima-
sica171,173,174,180,183,184,186,187. Estos estudios sugieren que los ria respectivamente. La implementación de esta medida
niños/as que no participan en actividades físicas o depor- legislativa es lenta y paulatina y ha necesitado de la im-
tivas organizadas fuera del colegio y aquéllos que son plementación de medidas de formación del profesora-
menos activos en general, parece que tienen a ganar mas do, elaboración de materiales educativos con las diferen-
peso que los niños/as que son más activos. tes temáticas y en concreto sobre alimentación saludable
Como intervenciones efectivas, las mejoras en los ser- y actividad física y salud. Este proceso de inclusión de la
vicios de comida para los niños más pequeños, (comedo- educación para la salud ha coincidido con la descentrali-
res de los colegios), puede resultar en una menor inges- zación de los servicios sanitarios y educativos y con la
tión de grasa y mejora en el peso de los niños y niñas188. proliferación, por tanto, de materiales educativos hete-
Las intervenciones dirigidas al entorno familiar para rogéneos con distintos enfoques y alcances. En los últi-
mantener el peso en niños y niñas y personas adultas, mos años se ha visto la efectividad de implicar, en las me-
parecen que tienen existo durante el periodo de inter- didas dirigidas a educar y mejorar la salud del alumnado,
vención, si la intervención es combinada con dieta y ejer- al entorno familiar y comunitario y la necesidad de to-
cicio169,170,189,190,191. mar otras medidas dirigidas al entorno escolar, comple-
Una revisión sistemática sobre los factores que dificul- mentarias al currículo educativo, como la mejora de los
tan o favorecen la alimentación saludable en los niños sin- ambientes escolares (comedores, patios de recreo, etc.)
tetizaba los hallazgos en la investigación y en la evalua- que faciliten y posibiliten los estilos de vida saludables.
ción de intervenciones en las siguientes recomendaciones Este modelo llamado de «escuela promotora de la salud»
para la práctica y la puesta en marcha de actividades192: se ha mostrado efectivo193,194 y los centros educativos es-
Las intervenciones escolares basadas en el aprendiza- tán caminando paulatinamente hacia él, con importan-
je activo acerca de las frutas y las verduras, que utilizan la tes heterogeneidades y velocidades según la Comunidad
cocina/los guisos, que implican la prueba de sabores, que autónoma responsable. Como un paso más en este senti-
hacen accesible las frutas y las verduras durante la comi- do y garantizada la inclusión de la educación para la sa-
da y en los recreos, así como que involucran a las familias lud, ahora los profesionales y las administraciones rela-
en la promoción de frutas y verduras, podrían incremen- cionadas con la educación para la salud en la escuela,
tar el consumo, en media, en un quinto de la fruta con- trabajan en la definición de criterios de calidad para las
sumida por día y en casi también un quinto en los vege- actividades y programas de los centros educativos en
tales consumidos por día. esta materia.
Se pueden esperar mayores efectos si las intervencio- También uno de los desarrollos mas recientes es la re-
nes tienen como principal mensaje la promoción de fru- alización de materiales educativos complementarios
tas y verduras. También pueden esperarse mayores efec- para profesorado y familias a fin de trabajar coordinada-
tos de las intervenciones basadas en la opinión infantil y mente los diferentes aspectos de los temas de salud en
en sus experiencias. Al igual se incrementan los efectos si los diferentes entornos. En el caso de la actividad física y
como resultado de una intervención con las familias mo- la alimentación existen materiales de trabajo actualiza-
tivadas para cambiar sus hábitos. También es importante dos, elaborados por los Ministerios de Sanidad y Consu-
un mínimo de preparación de la intervención y la dura- mo y Educación y Cultura, para el abordaje de estos te-
ción e intensidad. Y por ultimo, contar con la aceptación mas en el aula y en la familia164,195,196,197.
de la intervención por parte de los niños y niñas y sus fa- Sigue pendiente el reto de definir el papel del sistema
milias es crítico para desarrollar intervenciones acepta- sanitario en el modelo de escuela promotora de la salud
bles y efectivas. y de proponer la participación formal, practica y conti-
33
nuada del sector sanitario en las mesas/comisiones inter- más extensas. Algunos estudios mostraron beneficios
sectoriales que para la coordinación de la promoción y persistentes a largo plazo por participación en actividad
educación para la salud en la escuela que existen a dife- física.
rentes en todas las Comunidades Autónomas a diferen- A modo de síntesis de la revisión realizada para este
tes niveles territoriales. apartado de estrategias y métodos comunitarios podría-
La importancia del desarrollo de la escuela promotora mos decir que el macro entorno escolar y comunitario
de la salud y el apoyo de estructuras dinámicas de coor- puede influir enormemente en la prevención de la obesi-
dinación sobre todo el nivel local con una fuerte implica- dad infantil y juvenil. En el microentorno, el familiar, el
ción de las administraciones locales podría marcar una escolar concreto y el de los servicios sanitarios de pedia-
diferencia en el abordaje de la prevención de la obesidad tría y atención primaria es fundamental que se acuerden
infantil y juvenil en el nivel comunitario. las recomendaciones sencillas y fáciles de cumplir que to-
Una reciente revisión realizada dentro de la Red dos los actores deben tener en cuenta. Deben articularse
HEN191,198 sigue ampliando la evidencia sobre la efectivi- las metodologías adaptadas a cada uno de los actores
dad de este modelo de Escuela Promotora de la Salud concernidos por estas recomendaciones. Deben definirse
(EPS). Y, dentro de este modelo, en el ámbito de la pro- medidas y actividades de apoyo para conseguir progresi-
moción de la alimentación saludable y la actividad física, vamente el cumplimiento de las recomendaciones. Debe
se identificaron dos revisiones de estudios de interven- delimitarse la responsabilidad de cada sector y los medios
ciones para la promoción de una alimentación saludable y recursos para asumir esas responsabilidades. Deben mo-
y actividad física, uno trataba solamente la actividad físi- nitorizarse y evaluarse tanto los procesos, como el impac-
ca y el otro, de actividad física y alimentación saludable. to de las medidas puestas en marcha para la prevención
En la primera se revisaron estudios relacionados con de la obesidad infantil y juvenil, así como los resultados
las barreras o dificultades y con los facilitadores para la intermedios y finales de las mismas. Solo así, con una sola
salud en la juventud199. Esta revisión sintetizó estudios de voz y aprendiendo de nuestra práctica podremos elimi-
programas de intervención sobre alimentación saluda- nar la amenaza de los entornos obesogénicos y realizar
ble y actividad física en jóvenes, especialmente de aque- una prevención efectiva de la obesidad infantil y juvenil.
llos procedentes de medios marginados. Veintidós estu-
dios de intervenciones que fomentaban la alimentación g) Intervención en Prevención Secundaria
saludable y doce estudios de intervenciones que fomen- Es prevención selectiva, centrada en aquellos niños y ni-
taban la actividad física, cumplían los criterios de inclu- ñas con un riesgo elevado de obesidad por factores de
sión. Sólo se consideraron metodológicamente validos 7. riesgo asociados. La implicación sanitaria es de particular
De estos siete estudios, cuatro trataban de la actividad fí- importancia en esta prevención para identificar y poder
sica y la alimentación saludable, y tres se ocupaban sólo manejar a estos menores.
de la alimentación saludable. Todos los programas se re- La prevención secundaria mediante el cribado de pa-
alizaron en escuelas secundarias y fueron intervenciones cientes en riesgo en edad pediátrica tiene una califica-
multifactoriales. La mayoría de los programas fueron ción I ya que existe insuficiente evidencia sobre la efec-
efectivos, pero se observaron efectos debidos a la edad y tividad de la intervención en los casos detectados, así
sexo, con mayores beneficios en chicas y en estudiantes como de sus posibles riesgos (trastornos de la alimenta-
de más edad. ción, estigmatización, disminución de la autoestima) sin
Los programas que fueron efectivos adoptaron pro- embargo la prevención secundaria es recomendable por
puestas globales en la escuela y ofrecían alimentos salu- la importancia del problema a prevenir y la suficiente
dables en los comedores de la escuela. Asimismo, las in- evidencia que relaciona las técnicas de cribado propues-
tervenciones por pares fueron efectivas para las chicas, tas con la detección del problema de salud.
particularmente, en lo relativo a alimentación saludable.
Cuando se implicaba a los profesores, la formación era La prevención secundaría precisa:
importante. 1. Identificación y seguimiento de pacientes de riesgo:
En la segunda se revisaron los efectos de las interven- a) Con antecedentes de riesgo:
ciones de actividad física en la juventud y se realizo una • Obesidad en los padres.
síntesis200. • Macrosomía al nacimiento.
Esta revisión y síntesis identificó 14 estudios controla- • Bajo peso al nacimiento con recuperación rápida.
dos y completados y 8 estudios en curso. La mayoría de • Comportamiento sedentario.
los estudios estaban basados en la escuela e iban diri- • Dieta inadecuada.
gidos a estudiantes de grado elemental superior. Había b) Con cambios de riesgo en el IMC.
pocos estudios de intervenciones de la comunidad y los
resultados variaban. No obstante, los estudios que mos- Se recomienda la valoración de peso y talla, cálculo
traban los mayores beneficios utilizaban intervenciones del índice de masa corporal (IMC) y comparación con las
34
curvas de referencia para edad y sexo, en todas las visitas cio202, aunque un reciente meta-análisis sólo encontró un
de salud a partir de los dos años. pequeño impacto positivo sobre el IMC de las interven-
ciones basadas en la dieta o la actividad física203, variable
Se consideran hallazgos de riesgo: con dieta y ejercicio156,204 demostrando que la grasa se
• Rebote adiposo precoz, antes de los 5 años. pierde y la proporción de sobrepeso se reduce con este
• Incremento rápido del IMC a partir de los 8 años de último.
edad (≥ 2 unidades / año) Puesto que el gasto energético diario, que correspon-
de a los niveles de actividad física total, es uno de los fac-
Se recomienda en estos dos casos: tores que influyen en el balance energético, el reto que
• Evaluación de antecedentes, del estilo de alimenta- se plantea es cómo aumentar esos niveles de actividad fí-
ción, de la actividad física y de los conocimientos y ac- sica para evitar la obesidad en personas de riesgo.
titudes sobre alimentación y estilos de vida saludables. De los tres componentes de la actividad física total212,
• Intervención mediante consejo y reeducación sobre el gasto calórico de las actividades de la vida cotidiana,
hábitos alimentarios y actividad física en los niños y sólo puede aumentar en la infancia y adolescencia a tra-
sus familias, y seguimiento con valoración de IMC vés de los desplazamientos que hacen al colegio y a otras
anual. actividades extraescolares. Sin embargo, las intervencio-
2. Actualización de Procesos y Programas de obesidad nes para cambiar la forma de desplazamientos y que en
infantil y juvenil, con revisiones y actualizaciones ba- lugar de ir en automóvil se hagan andando o en bicicle-
sadas en la Evidencia de factores de riesgo, criterios ta, es poco viable, porque los colegios están lejos de los
diagnósticos y recomendaciones terapéuticas. domicilios, el tráfico hace las calles cada vez más insegu-
3. Inclusión en Cartera de Servicios del Programa de ras y hasta más o menos los 12 años los niños suelen ir
Obesidad infantil y juvenil; y dotación en todos los acompañados por personas adultas, que sólo les llevan
Centros Sanitarios de herramientas informáticas para andando si son trayectos cortos (menos de 500 metros), o
el diagnostico y seguimiento de pacientes (calculo del en el autobús del colegio. Únicamente podría ser viable
IMC con tablas percentiladas). en adolescentes, siempre que el centro escolar o el lugar
donde se realicen las actividades extraescolares no disten
más allá de 3 Km118.
CAPÍTULO 5 El gasto calórico de la actividad escolar es el que más
puede incrementarse, a través de la clase de educación
Eficacia y viabilidad de las posibles física y de los recreos. Las clases de educación física que
intervenciones se desarrollan en la gran mayoría de los colegios públicos
y concertados siguen un patrón similar al de otros paí-
Intervenciones concretas ses119: no tienen objetivos dirigidos a la salud, la activi-
Existe ya suficiente evidencia en edad adulta, como la dad física moderada-alta ocupa menos del 40% de las
que se muestra en la tabla 9, y alguna en la infancia201 clases, que suelen oscilar entre 45 minutos y 1 hora de
que demuestra que la obesidad es prevenible con ejerci- duración, con una frecuencia de 2 veces por semana, por
Tabla 9. Principales estudios de seguimiento que demuestran que la obesidad es prevenible con ejercicio
Estudio Cohorte Seguimiento Variables Resultados
Int J Obes 1998205 4.599 h y 724 m 7,5 años Forma física y peso Aumento de la forma física relacionado
con menor ganancia de peso
Int J Obes 1998206 19.478 h 4 años Actividad física, Aumento de la actividad física relacionado
TV y peso con menor peso ganado
Am J Public Health 22.076 h 2 años Actividad física, Mayores niveles de actividad física, menor
1996207 TV y peso riesgo de sobrepeso
Am J Public Health 1.823 h y 2.083 m 7 años Forma física Disminución de la forma física relacionada
1997208 y peso con más ganancia de peso
Circulation 1992209 507 m 3 años Actividad física Actividad física basal más alta, ganancia
y peso de peso atenuada
Int J Obes 1993210 3.515 h y 5.810 m 10 años Actividad física Actividad física baja, ganancia importante
y peso de peso en 10 años
Eur J Clin Nutr h/m finlandeses 5 años Actividad física Relación inversa entre categoría de
1991211 y peso actividad física y aumento de 5 kg
35
lo que no satisfacen las recomendaciones mínimas del nores practiquen algún deporte, ya que constituye un
ejercicio para que sea de utilidad a la salud. En los recreos número apreciable el de aquellos niños, niñas y adoles-
se han sustituido, en muchas ocasiones, los juegos tradi- centes que están practicándole porque sus progenitores
cionales que entrañaban una carga importante de activi- recibieron la recomendación del médico para ello por al-
dad física, por juegos electrónicos o actividades más se- gún problema de salud del menor. Suelen ser bastantes
dentarias. los pacientes con escoliosis, a quienes el médico les ha re-
Existen estudios de intervención a nivel escolar que comendado que practiquen la natación.
han demostrado que modificando las clases de educa- Para los niños y niñas menores de 9-10 años, que no
ción física en la dirección de conseguir objetivos de sa- son susceptibles de práctica deportiva, el gasto calórico
lud, se puede reducir la grasa corporal156,213. Por otra par- de tiempo libre debe venir marcado por el cambio de las
te, aunque no existen datos que lo corroboren, ya que en horas de videoconsola y televisión por juegos activos al
los estudios no se especifican las intervenciones concre- aire libre. Pero la viabilidad de las intervenciones para
tas, la enseñanza y supervisión durante el recreo de los conseguir eso viene marcada por la falta de lugares para
juegos tradicionales que suponían una actividad física jugar, la inseguridad de la calle o la falta de tiempo de
significativa puede contribuir al aumento del gasto caló- los padres para practicar esos juegos con sus hijos e
rico en el ámbito escolar. hijas215,216.
En el deporte practicado en el ámbito escolar ha habi-
do un cambio sustancial en los últimos años, y ha sido
que la organización basada en equipos deportivos de los CAPÍTULO 6
centros escolares se ha sustituido por equipos de clubes
de la comunidad, con lo que el profesorado y especialis- Conclusiones o Consideraciones Especiales
ta en educación física se sienten menos involucrados e in- de la 1ª Conferencia celebrada
centivados y dejan la práctica deportiva al ámbito del el 14 y 15 de junio 2007
tiempo libre.
El gasto calórico de tiempo libre resulta más difícil de 1. Definición y Terminología
aumentar, ya que existen muchas recomendaciones, en- 1. Son necesarias diferentes definiciones:
tre ellas la pirámide de actividad, pero las intervenciones a. Genérica
para conseguir que la población cumpla esas recomen- b. Operativa:
daciones han conseguido resultados muy discretos. • Para estudios epidemiológicos e investigación
El consejo sanitario sobre ejercicio para que los niños, • Para clínica con diferencia para seguimiento,
niñas y adolescentes aumenten sus niveles de actividad cribado y diagnóstico
no ha demostrado ser una intervención con resultados 2. Terminología
apreciables. Existen pocos estudios, y en el realizado en a. Sobrepeso
España con adolescentes de 12 a 21 años214, el consejo b. Obesidad
servía más para que los activos mantuvieran su estilo de c. Exceso de peso (sobrepeso + obesidad)
vida que para que los sedentarios dejaran de serlo. 3. Criterios para definir:
Por otra parte, en la población infantil y juvenil existe a. Sobrepeso para niños y adolescentes (Percentil
un problema añadido, que es el tipo de actividad posible IMC para edad y sexo entre 85 - 97)
según la edad. De entrada, a esas edades se necesita un b. Obesidad para niños y adolescentes (Percentil
ejercicio motivante como es la práctica deportiva, ya que IMC para edad y sexo ≥ 97 + valor pliegue cutá-
es impensable que niños, niñas y adolescentes salgan pe- neo superior a 2 DE)
riódicamente a caminar, correr o montar en bicicleta úni- c. Exceso de peso (Percentil IMC ≥ 85)
camente para mantener su salud. A esas edades se busca 4. Tablas recomendadas
la comparación con los demás y la imitación de conduc- a. Para asegurar la posibilidad de comparación
tas de modelos sociales, algo que sólo se puede conse- epidemiológica, se recomienda utilizar los crite-
guir con el deporte o juegos competitivos. Por otra par- rios poblacionales de Cole – IOTF
te, la práctica deportiva no es aconsejable en edades b. En el ámbito clínico, no hay consenso actual-
tempranas. Así por ejemplo, en natación no se empieza mente para la población infantil española sobre
a competir hasta los 9 años y, si no se tiene posibilidad de las tablas a utilizar, por lo que se propone la re-
conocer y practicar otros deportes en el colegio, esa es- alización de estudios poblaciones con represen-
pecialización temprana en un deporte no es aconsejable tatividad estatal que permitan correlacionar el
para el correcto desarrollo de las cualidades físicas du- IMC con el grado de adiposidad. Por el momen-
rante la pubertad215,216. to se recomienda utilizar las tablas de Sobradillo
Aunque tampoco hay datos publicados, el consejo a y las de la AEP (Enkid) o las tablas autóctonas
madres y padres puede ser más efectivo para que los me- que se estén usando hasta la fecha.
36
2. Justificación y magnitud del problema. Ámbito esta- d. Limitar la ingesta de sal, grasas saturadas y
tal e internacional alimentos altamente energéticos
1. La obesidad es un problema de alta prevalencia y e. Agua como principal bebida
tendencia creciente. Viendo la situación en otros paí- 3.2. Promover actividad física:
ses, de no actuar seguirán las tendencias actuales. a. Hábito de vida activo: en la vida cotidiana,
2. Es preciso impulsar estudios que permitan en nues- en el colegio y en el juego y tiempo libre
tro entorno identificar la relación causal de los fac- b. Para todos los niños/niñas/adolescentes, re-
tores asociados con el desarrollo de la obesidad. alizar 60 minutos de actividad física de in-
3. Este Grupo considera conveniente incorporar los tensidad moderada a intensa, preferible-
factores potencialmente asociados a la obesidad mente todos los días de la semana
infantil y juvenil como son los psicosociales. c. Al menos dos días a la semana, esta actividad
4. La prevención del exceso de peso en la edad infan- debe incluir ejercicios para mejorar la salud
til y juvenil a través de la actividad física y de una ósea, la fuerza muscular y la flexibilidad
alimentación adecuada logra disminuir el riesgo d. Limitar el tiempo dedicado a actividades se-
cardiovascular asociado a los trastornos metabóli- dentarias de ocio a menos de 2 horas al día
cos propios de la obesidad. e. Estilo de vida activo familiar
4. Para conseguir estos objetivos habría que priorizar
3. Antecedentes y estado actual (Acciones relevantes los siguientes aspectos:
en curso) 4.1. Aumentar el consumo de al menos una pieza
1. El documento borrador no es exhaustivo respecto a de fruta al día sobre el perfil de consumo ac-
las acciones relevantes en curso realizadas en todas tual.
las Comunidades Autónomas. Se propone hacer 4.2. Necesidad de mejorar el entorno alimentario
una mención general de la estrategia NAOS y un en el marco escolar: comedor escolar y máqui-
comentario sobre la realización de acciones en las nas expendedoras de alimentos y bebidas
diferentes administraciones públicas, así como 4.3. Utilizar el espacio escolar para la incentivación
aquellas asociaciones científicas, de consumidores, de actividad física gratificante (recreos escola-
empresas, sector privado. res activos, y apertura de los centros en hora-
2. Seria necesario arbitrar la recopilación periódica de rios extraescolares)
iniciativas, materiales, acciones realizadas y datos 4.4. Desde el ámbito sanitario: promoción de la
que cumplan unos criterios de inclusión con respec- lactancia materna, sobre alimentación y activi-
to al problema de la obesidad y su prevención. Pro- dad física y desarrollar todas las herramientas
poniendo el Observatorio de la Obesidad o la necesarias para ello
Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nu- 5. Adaptar el entorno urbano de tal forma que favo-
trición como lugar adecuado para ello. rezca la vida activa y segura. Resaltar el importante
papel que las corporaciones locales y otras adminis-
4. Estrategias y métodos de prevención y promoción traciones públicas tienen en la creación de espacios
1. Se debe apoyar, implementar y reforzar las estrate- para el fomento de la práctica deportiva y el ejerci-
gias multisectoriales que se desarrollan en todos cio físico.
los niveles de la Administración y en cuatro ámbi- 6. Estos espacios podrían aprovecharse para la reali-
tos: familia, medio sanitario, medio escolar y medio zación de actividades comunitarias promovidas por
comunitario. Se aconseja que todos aquellos impli- los equipos de atención primaria de salud con la
cados en la prevención de la obesidad, tengan la misma finalidad.
estrategia NAOS como marco de referencia
2. Se deben explorar, difundir y poner en marcha mo- 5. Eficacia y viabilidad de las posibles intervenciones
delos de abordaje del exceso de peso con buenos 1. Se plantea la posibilidad de hacer en el futuro una
resultados y protocolos de actuación revisión sistemática mediante algunos de los méto-
3. Se deben consensuar aquellos mensajes básicos dos al uso, al objeto de sistematizar el nivel de evi-
que deben darse a padres y niños para evitar el ex- dencia disponible para cada una de las intervencio-
ceso de peso nes propuestas.
3.1. Promover una alimentación saludable:
a. Dieta variada y saludable
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CAPÍTULO 1 tienen valores de masa grasa en rango de obesidad. Pre-

1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL

Sexo Exceso de peso Obesidad

Varones % 25,2 29,3 29,9 11,4 7,6 15,6

1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Exceso de peso Obesidad

Tabla 3. Evolución del Índice de masa corporal en varones Varones %

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL

que se ha estimado en una reducción de 7 años en la es- 20

psicosociales. Las dimensiones adquiridas, su impacto so-

bre la morbi-mortalidad, la calidad de vida y el gasto sa-

nitario han llevado al grupo internacional de trabajo en

obesidad (IOTF) y la OMS a calificar la obesidad como la

epidemia del siglo XXI9,31,32.

1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL

Incremento de las tasas de prevalencia de

1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

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1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

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1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

CAPÍTULO 3 La actividad física total (gasto energético de 24 horas)

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1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Promoción de actividad física Estrategias y métodos comunitarios de promoción de la

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL

Factores no modificables (factores genéticos, edad, clima,

Figura 6. Determinantes de la actividad física.

1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Tabla 5. Ejemplos de acciones de diferentes sectores en los determinantes de la actividad física

Tipo Sectores clave

AF: actividad física.

PREVENCIÓN DE LA OBESIDAD INFANTIL Y JUVENIL

transporte uso del suelo

Figura 7. Factores que influyen en la actividad física en las comunidades.

1.ª CONFERENCIA DE PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

Tabla 7. Niveles de actividad física

Nivel Descriptor Modelo de actividad convencional Beneficios para la salud

1 Inactivo – Siempre es llevado en vehículo al centro Ninguno.

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Obtener un modelo de ejercicio personal

Conseguir un nivel de condición física

Practicar ejercicio regular