Revista trimestral

Volumen 14 No 1  2022 www.farmaceuticoscomunitarios.org

Seguimiento de un caso de hipertensión arterial

diastólica resistente: problemas relacionados con los
medicamentos por cambios en la farmacoterapia
Luis A. Martínez1, Cristina García2
1. Doctor en Farmacia, Farmacéutico comunitario. Tiriez (Albacete). 2. Farmacéutica comunitaria. Tiriez (Albacete).

PALABRAS CLAVE RESUMEN

Hipertensión diastólica resistente, Una paciente de 65 años, que había tenido recientemente cambios en su tratamiento antihipertensivo para
seguimiento farmacoterapéutico, mejorar el control de su presión arterial diastólica (PAD), experimentó debilidad, pérdida de peso, dispepsia
reacciones adversas y diarrea de varios días de evolución. El estudio del caso reveló que la sintomatología podría tener su origen
en dichos cambios, que involucraban a fármacos antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA-II,
olmesartan) y diuréticos (hidroclorotiazida y espironolactona). Nuestra intervención consistió en derivar a
ABREVIATURAS la paciente a su médico de atención primaria (MAP) para la evaluación de los problemas relacionados con
RNM: resultados negativos de la medicamentos (PRM) detectados: interacción ARA-II – diurético – antiinflamatorio no esteorideo (AINE), y
medicación reacción adversa (RAM) a espironolactona. Tras consulta y valoración, su MAP realizó los ajustes sugeridos
RUM: revisión del uso de los en el tratamiento para resolver los resultados negativos de la medicación (RNM).
medicamentos
SFT: seguimiento
farmacoterapéutico Pharmacotherapeutic follow-up in a case of resistant diastolic hypertension:
Drug related problems due to changes in therapy
KEYWORDS ABSTRACT
Hypertension diastolic resistance, A 65 year old patient, who had recently had changes in her antihypertensive therapy to improve diastolic
medication therapy management, blood pressure control, suffered from weakness, weight loss, dyspepsia, and diarrhea of several days of
drug related side-effects evolution. The study of the case revealed that the symptomatology might be linked with concomitant
treatment with angiotensin II receptor blockers (ARB, olmesartan) and diuretics (hydrochlorothiazide and
spironolactone). We recommended the assessment by primary care physician to evaluate: i) combined use
of ARB, diuretics and non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAID), and ii) side-effects of spironolactone.
After evaluation, primary care physician made suggested adjustments in pharmacotherapy aimed at
solving negative outcomes associated with medication (NOM).

PRESENTACIÓN DEL CASO

D. es una paciente habitual, de 65 años, recientemente incluida en nuestro servicio de
seguimiento farmacoterapéutico (SFT). La puerta de entrada al SFT fue una revisión del
uso de los medicamentos (RUM) realizada a raíz de una consulta acerca de determina-
dos síntomas que requerían un estudio en profundidad.
La paciente experimenta astenia y sintomatología digestiva (dispepsia y diarrea de
varios días de evolución). Ha perdido tres kilos de peso en los últimos diez días. Todas las
mañanas se encuentra mareada y lo relaciona con lo débil que se siente.
En la última visita a su médico de atención primaria (MAP), hace dos semanas, su
tratamiento habitual para la hipertensión (losartan/hidroclorotiazida 100/12,5 mg y car-
vedilol 25 mg) se sustituyó por olmesartan/amlodipino/hidroclorotiazida 40/10/25 mg y
espironolactona 25 mg. La paciente no sabe precisar el motivo del cambio.

Recibido: 20/11/2020 Financiación: ninguna.

Aceptado: 17/02/2021 Conflicto de intereses: ninguno.
Disponible online: 11/01/2022 Cite este artículo como: Martínez LA, García C. Seguimiento de un caso de hipertensión arterial diastólica resistente:
problemas relacionados con los medicamentos por cambios en la farmacoterapia. Farmacéuticos Comunitarios. 2022 Jan
11; 14 (1): 57-61. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).001.08
Correspondencia: Luis A. Martínez ([email protected]).
ISSN 1885-8619 © SEFAC (Sociedad Española de Farmacia Clínica, Familiar y Comunitaria). Todos los derechos reservados.

57
Farmacéuticos Comunitarios. 2022;14(1):57-61. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).001.08 Casos 57
Martínez LA, García C.
Seguimiento de un caso de hipertensión arterial diastólica resistente: problemas relacionados con los medicamentos por cambios en la farmacoterapia

Tabla 1 Estado de situación inicial

Tabla resumen

Sexo: mujer   Edad: 65 años   IMC: 28,4 (160 cm, 72,6 kg)   Alergias: -   Embarazo: -

Problemas de salud (PS) Medicamentos

Inicio PS Preocupación Control Principio activo Pauta prescrita Pauta usada

Olmesartan /amlodipino/
hidroclorotiazida 1-0-0 1/2-0-0
Muchos años HTA Mucho No 40/10/25
Espironolactona 25 1-0-1 Incumple
Años ITU de repetición Normal Sí Fosfomicina 500 mg 1-1-1 1-1-1
Pregabalina 75 mg 1-0-1 1-0-1
2 años Dolor neuropático Normal Sí
Tramadol 150 mg 0-0-1 0-0-1

4-5 años Dolor articular Normal Sí Naproxeno 550 mg 1-0-1 1-0-1

0-0-1 0-0-1
Muchos años Ansiedad Poco Sí Diazepam 5 mg
Si precisa Si precisa
3 años Riesgo gastrolesión Poco Sí Omeprazol 20 mg 1-0-0 1-0-0
Astenia, diarrea,
Varios días Mucho No
dispepsia.
Presión arterial (PA, mm Hg) y Frecuencia cardiaca (FC, lpm). Control domicilio y MAP, aunque no aporta datos.
Cuatro tomas realizadas en la farmacia durante el último mes: 108/88, 86. 111/87, 86. 106/89, 74 y 109/87, 82.

Hace varios días ha dejado de tomar espironolactona Otros datos de interés: camina una hora casi a diario.
porque cree que es lo que le sienta mal. Además, fracciona Dieta hiposódica. Dice restringir pan y grasas. Sin alergias
u omite alguna toma de olmesartan/amlodipino/hidrocloro- conocidas. Sin antecedentes familiares relevantes. Contro-
tiazida si está sola en casa porque le preocupa mucho “en- la su tensión arterial en el domicilio y consultorio, pero no
contrarse tan mareada que no se pueda ni mover”. aporta registros. Los datos recabados en la primera visita se
Por lo que se refiere al resto de medicación que tiene resumen en la tabla 1.
prescrita, asocia correctamente cada medicamento con la
patología que trata, conoce sus posologías y es adherente.
Los problemas de salud de la paciente y sus correspondien-
tes tratamientos se enumeran a continuación: ESTUDIO Y EVALUACIÓN
Tras construir el estado de situación inicial, estudiamos los
1. Hipertensión arterial (HTA) de varios años de evo- problemas de salud y la farmacoterapia de la paciente con la
lución en tratamiento con olmesartan/amlodipino/hidro- ayuda de la aplicación Bot PLUS 2.0, incluyendo la consulta
clorotiazida 40/10/25 mg (Balzak Plus®) y espironolactona de las fichas técnicas de las especialidades implicadas (1). El
(Aldactone®) 25 mg. Le preocupa mucho desde que le pres- análisis del caso se completa con una revisión bibliográfica
cribieron la medicación actual. de sus aspectos más relevantes.
2. Dolor neuropático tratado con pregabalina 75 mg
(Lyrica®) y tramadol 150 mg (Gelotradol®). 1. Hipertensión arterial
3. Infección crónica del tracto urinario (ITU) en trata- Nos encontramos ante una paciente que presentaba, de ma-
miento con fosfomicina 500 mg (Fosfocina®). nera mantenida, cifras elevadas (≥ 90 mm Hg) de presión
4. Dolor articular en tratamiento con naproxeno 550 arterial diastólica (PAD) con valores de presión arterial sis-
mg (Naproxeno Cinfa EFG®). tólica (PAS) dentro del rango normal (< 140 mm Hg). En las
5. Diazepam 5 mg (Diazepan Prodes®) como tratamien- guías de práctica clínica revisadas (2) no se han encontrado
to de la ansiedad. referencias acerca de que la estrategia terapéutica de la HTA
6. Omeprazol 20 mg (Omeprazol Cinfa EFG®), dice que diastólica deba ser diferente a los casos en los que están ele-
para proteger el estómago de todas las pastillas que toma. vadas tanto PAS como PAD, o solamente PAS. Sin embargo,

Farmacéuticos Comunitarios. 2022;14(1):57-61. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).001.08 Casos 58

Martínez LA, García C.
Seguimiento de un caso de hipertensión arterial diastólica resistente: problemas relacionados con los medicamentos por cambios en la farmacoterapia

cuando los valores de PA siguen estando por encima del lí- e) Consideramos menos probable que la sintomatología
mite pese a un tratamiento basado en tres antihipertensivos digestiva pueda deberse al tratamiento antibiótico, pues-
(un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina to que la paciente lo ha utilizado en varias ocasiones para
(IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II manejo de sus ITUs, o que estemos ante un nuevo problema
(ARA-II), un bloqueante de los canales de calcio y un diuréti- de salud.
co) hablamos de HTA resistente (3). Se trata de una situación
clínica común y se ha establecido que la espironolactona es Dada la coincidencia en el tiempo, parece más probable,
el cuarto fármaco de elección para su tratamiento (4). y por tanto prioritario, valorar que estemos ante un PRM mo-
La modificación del tratamiento habitual de la pacien- tivado por cambios en la farmacoterapia. Teniendo en cuenta
te, aparte de la introducción de espironolactona, implica los múltiples factores a considerar, se decide derivar a la pa-
adición, retirada y cambio de posología de varios principios ciente de inmediato a su MAP para que reevalúe la situación.
activos antihipertensivos. Este cambio supone una situación
de relativa complejidad donde la sintomatología que mani- 2. Ansiedad
fiesta la paciente podría tener origen multifactorial: Se recomienda evitar el tratamiento simultáneo con diaze-
pam y omeprazol. El bloqueo del citocromo p-450, isoenzi-
a) En la ficha técnica de espironolactona se advierte ma CYP2C19, por parte de omeprazol supone la inhibición
de su uso precautorio junto a ARA-II (olmesartan) y AINE del metabolismo hepático del derivado benzodiazepínico,
(naproxeno) para minimizar el riesgo de hiperpotasemia. Se la disminución de su aclaramiento y el incremento de sus
trata de una complicación poco frecuente en pacientes sin niveles plasmáticos, con el consiguiente riesgo de efectos
alteración previa de la función renal, pero potencialmente tóxicos (6). La interacción es fácilmente evitable empleando
peligrosa. Además, la combinación de fármacos hipotenso- benzodiazepinas que no se metabolizan por dicha vía, como
res con diuréticos y AINE (triple whammy) puede alterar los lorazepam.
mecanismos reguladores de la PA, aumentando el riesgo de
sufrir fallo renal agudo. 3. Manejo de la forma farmacéutica
b) Un aspecto clave de dichos tratamientos concomi- La paciente divide los comprimidos de Balzak Plus® para su
tantes es que se considera esencial emplear la dosis más administración. Aunque la ficha técnica del medicamento
baja tanto de ARA-II como de espironolactona cuando, a no hace mención expresa a dicha manipulación (sí advierte
juicio del prescriptor, es necesaria su administración con- que los comprimidos deben tragarse enteros, sin masticar)
junta (5). Nuestra paciente tiene prescritos 40 mg de ol- hemos constatado que su fraccionamiento no es posible
mesartan y 50 mg de espironolactona diarios, por lo que se (Lab. Menarini®, comunicación privada). Además, existen
estaría incumpliendo este criterio. presentaciones de Balzak Plus® disponibles en el mercado
c) La dosis diaria de hidroclorotiazida ha aumentado de para cubrir todas las opciones terapéuticas sin necesidad
12,5 mg a 25 mg. Los diuréticos tiazídicos también pueden de manipulación previa, por lo que la administración resulta
contribuir a la aparición de desequilibrios electrolíticos a claramente inadecuada. Asimismo, la omisión voluntaria de
través de varios mecanismos que se manifiestan con debi- alguna de las tomas del fármaco antihipertensivo, detec-
lidad, fatiga, hipotensión y alteraciones gastrointestinales. tada con el test de Haynes-Sackett, puede considerarse un
d) Las reacciones adversas descritas en ficha técnica incumplimiento de la terapia.
para espironolactona incluyen malestar, fatiga, diarrea y Los RNM detectados y los PRM que los originan están
náuseas hasta en un 10 % de los pacientes tratados. resumidos en la tabla 2.

Tabla 2 Resumen de RNM y PRM

Medicamento
PS implicado PRM/RNM Comentarios

Espironolactona
Hidroclorotiazida Posibilidad de alteraciones electrolíticas,
HTA, Dolor Interacción / RNM inseguridad
Olmesartan hipotensión, riesgo de fallo renal.
Naproxeno
Astenia, debilidad, dispepsia, diarrea se
Reacción adversa / RNM
HTA Espironolactona presentan con una frecuencia 10 % de
inseguridad
los tratamientos
Ansiedad, protección Diazepam Riesgo de toxicidad de la
Interacción / RNM inseguridad
gastrolesión Omeprazol benzodiazepina

Farmacéuticos Comunitarios. 2022;14(1):57-61. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).001.08 Casos 59

Martínez LA, García C.
Seguimiento de un caso de hipertensión arterial diastólica resistente: problemas relacionados con los medicamentos por cambios en la farmacoterapia

INTERVENCIÓN RESULTADOS
El objetivo prioritario es comunicar al MAP los síntomas para Tras una nueva consulta, las modificaciones llevadas a
valorarlos en función de los cambios en la farmacoterapia. De- cabo por el MAP son la retirada de espironolactona y
rivamos a D. a su centro de salud con la información recopi- naproxeno y el ajuste de dosis de olmesartan/amlodi-
lada durante el SFT. La intervención propuesta es la siguiente: pino/hidroclorotiazida a 40/5/12,5 mg. También se sus-
pende el tratamiento con diazepam indicando que se
1. Determinar si la sintomatología puede ser conse- valorará la prescripción de un nuevo ansiolítico en caso
cuencia del nuevo tratamiento instaurado: se propone ajus- de necesidad, con lo que se resuelven todos los PRM
tar las posologías de ARA-II y espironolactona, considerar planteados.
la posibilidad de que espironolactona esté produciendo Queda pendiente para próximas visitas la valoración de
efectos adversos y reevaluar su inclusión en el tratamiento, la desprescripción de omeprazol, ya que carece de indica-
informando a MAP que la paciente lo incumple. ción tras la retirada de naproxeno como tratamiento antiin-
2. El uso concomitante de diazepam y omeprazol cons- flamatorio (RNM no necesidad).
tituye riesgo de aparición de efectos tóxicos derivados de la El resultado de las intervenciones realizadas se resume
benzodiazepina: se propone su sustitución por lorazepam. en la tabla 3. En la figura 1 se muestra la evolución de la
3. La intervención relativa a la administración inade- PA desde la inclusión de la paciente en el SFT. La PAS ha au-
cuada e incumplimiento de Balzak Plus® (por fracciona- mentado en torno a 20 mm Hg y la PAD se encuentra sobre
miento) se realiza exclusivamente con la paciente. el límite de control.

Tabla 3 Resultado de las intervenciones

Principio activo
PS/PRM implicado Resultado de la intervención Situación actual

Espironolactona
MAP ajusta tratamiento con olmesartan/amlodipino/
HTA / Hidroclorotiazida La sintomatología ha
hidroclorotiazida a 40/5/12,5 mg y suspende
interacciones Olmesartan desaparecido
naproxeno
Naproxeno
HTA /
La sintomatología ha
Reacciones Espironolactona MAP suspende tratamiento con espironolactona
desaparecido
adversas
Ansiedad / Diazepam El riesgo de toxicidad ha
MAP suspende tratamiento con diazepam
Interacciones Omeprazol desaparecido

140 PAS
PAD
130

120

110

100

90

80
6 febrero 10 febrero 14 febrero 17 febrero 21 marzo 2 mayo 13 junio

Figura 1 Evolución de los valores de PA

Farmacéuticos Comunitarios. 2022;14(1):57-61. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).001.08 Casos 60

Martínez LA, García C.
Seguimiento de un caso de hipertensión arterial diastólica resistente: problemas relacionados con los medicamentos por cambios en la farmacoterapia

Actualmente, D. continúa incluida en nuestro SFT y si- 2. Williams, B., Mancia, G., Spiering, W., Agabiti Rosei, E., Azizi, M.,
gue utilizando el tratamiento antihipertensivo ajustado, que & Burnier, M. (2019). Guía ESC/ESH 2018 sobre el diagnóstico y
se muestra efectivo y seguro. El seguimiento de las cifras de tratamiento de la hipertensión arterial. Rev Esp Cardiol, 72(2),
160. Disponible en: https://www.revespcardiol.org/es-pdf-S0300
presión arterial que realiza la paciente con automediciones
893218306791
se complementa con determinaciones periódicas en nues-
3. W. Vongpatanasin. Resistant Hypertension. A Review of Diagno-
tra farmacia y en el consultorio médico, evidenciándose un sis and Management. JAMA 2014; 311 (21): 2216-24. doi:10.1001/
control aceptable de su HTA. jama.2014.5180
4. Grassi, G., Calhoun, D. A., Mancia, G., & Carey, R. M. (2019). Resistant
hypertension management: comparison of the 2017 American and
CONCLUSIONES 2018 European high blood pressure guidelines. Current hypertension
La inclusión de la paciente en el servicio SFT nos ha permi- reports, 21(9), 67. doi:10.1007/s11906-019-0974-3
tido detectar y solucionar un RNM de origen multifacto- 5. Spironolactone and renin-angiotensin system drugs in heart
rial, estudiando y abordado situaciones tan diversas como failure: risk of potentially fatal hyperkalaemia. Medicines and
la posología inadecuada, la manipulación inapropiada de la Heath care Products Regulatory Agency (MHRA). Drug Safe-
forma farmacéutica e interacciones farmacológicas. ty Update 2016; 9 (6): 2. Disponible en: https://www.gov.uk/
drug-safety-update/spironolactone-and-renin-angioten-
sin-system-drugs-in-heart-failure-risk-of-potentially-fatal-hy-
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS perkalaemia
1. Bot PLUS 2.0. Base de Datos del Conocimiento Sanitario. Conse- 6. RS Wedemeyer, H Blume. Pharmacokinetic drug interaction profiles
jo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos. Disponible en: of proton pump inhibitors: an update. Drug Saf. 2014; 37: 201-211.
https://botplusweb.portalfarma.com/botplus.aspx?accion=INICIO doi:10.1007/s40264-014-0144-0

Farmacéuticos Comunitarios. 2022;14(1):57-61. doi:10.33620/FC.2173-9218.(2022/Vol14).001.08 Casos 61

Copyright of Farmacéuticos Comunitarios is the property of Sociedad Espanola de Farmacia
Familiar y Comunitaria and its content may not be copied or emailed to multiple sites or
posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users
may print, download, or email articles for individual use.