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    Ficha Amarilla y Ficha Blanca Evento Adverso

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    Ficha Amarilla y Ficha Blanca Evento Adverso

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    487849177-FICHA-AMARILLA-Y-FICHA-BLANCA-EVENTO-ADVERSO

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    SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

    REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A MEDICAMENTOS -


    FALLA TERAPÉUTICA-ERROR DE MEDICACIÓN.
    HOSPITAL MUNICIPAL GUAYAQUIL BICENTENARIO
    1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE: N° NOTIFICACIÓN:

    NOMBRE O INICIALES DEL PACIENTE: EDAD: SEXO: PESO TALLA (cm) ETNIA N° HISTORIA CLÍNICA
    F M (Kg)

    2. INFORMACIÓN SOBRE SOSPECHA DE: RAM FT EM

    DESCRIPCIÓN DE LA RAM, FT, EM: FECHA FECH HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE DEL PACIENTE: Enfermedades, diagnóstico, alergias,
    (Enlistar las por separado) INICIO A FIN embarazo, cirugía previa, datos del laboratorio, etc.)

    3. MEDICAMENTO (S) SOSPECHOSO (S):


    NOMBRE NOMBRE LOTE FORMA FECHA FECHA DOSIS FRECUENCIA VÍA ADM. MOTIVO DE
    GENÉRICO COMERCIAL FARMACÉUTICA INICIO FIN PRESCRIPCIÓN

    RESULTADO DEL EVENTO ADVERSO SEVERIDAD


    ¿El evento adverso desapareció al suspender el Recuperado/resuelto
    medicamento? Muerte

    SÍ NO DESC Recuperando/resolviendo
    Hospitalización prolongada
    ¿El evento adverso desapareció al reducir la dosis Recuperado/resuelto con
    Requirió hospitalización
    del medicamento? secuela
    Anomalía congénita
    SÍ NO DESC No recuperado/no resuelto
    Amenaza a la vida

    ¿El evento adverso reapareció al administrar de Fatal Discapacidad


    nuevo el medicamento?
    N/A
    SÍ NO DESC Desconocido
    Otra condición médica importante

    Cuál………………………………………………...
    4. TRATAMIENTO:

    PACIENTE RECIBIÓ TRATAMIENTO PARA TRATAR EL EVENTO: SI NO DESCONOCE

    Describa:

    5. MEDICAMENTOS CONCOMITANTES O UTILIZADOS:


    NOMBRE NOMBRE LOTE FORMA FECHA FECHA DOSIS FRECUENCIA VÍA ADM. MOTIVO DE
    GENÉRICO COMERCIAL FARMACÉUTICA INICIO FIN PRESCRIPCIÓN

    6. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR:


    NOMBRE O INICIALES DEL PROFESIÓN: LUGAR DE TRABAJO: SERVICIO MÉDICO: DIRECCIÓN:
    NOTIFICADOR:

    PROVINCIA: TELÉFONO: E-MAIL:

    FECHA DE REPORTE: TIPO DE REPORTE: ORIGEN REPORTE:


    AMBULATORIO HOSPITALARIO
    INICIAL SEGUIMIENTO

    El Centro Nacional de Farmacovigilancia agradece por su reporte y le recuerda que los datos proporcionados son confidenciales.

    1. INFORMACIÓN DEL PACIENTE


    NOMBRE O INICIALES DEL EDAD SEXO PESO TALLA ZONA
    SISTEMA NACIONAL DE FARMACOVIGILANCIA
    REPORTE DE SOSPECHA DE EVENTOS ADVERSOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLE A LA
    VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI)
    HOSPITAL MUNICIPAL GUAYAQUIL BICENTENARIO
    PACIENTE
    MASCULINO _____ # HISTORIA
    FEMENINO ______ ______kg ______cm CLÍNICA
    2. INFORMACIÓN SOBRE EL ESAVI.
    TIPO DE ESAVI Fecha de notificación: ______/______/______ MEDICACIÓN CONCOMITANTE
    Asociado a la vacuna Fecha de vacunación: ______/______/______ ___________________________
    Asociado a la vacunación Fecha del ESAVI: ______/______/______ ___________________________
    CONDICIONES MÉDICAS RELEVANTES
    DESCRIPCIÓN DEL ESAVI (incluyendo su duración)
    PREVIAS A LA VACUNACIÓN
    Alergias (medicamentosas, alimenticias)
    Diabetes
    Hepatopatías
    Insuficiencia Renal
    Epilepsia (y otras enfermedades neurológicas)
    Inmunosupresión. HIV-Neoplasia
    Tratamiento corticoideo
    Enfermedades autoinmunes
    Desnutrición
    Otras ________________________
    ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS POST ESAVI
    RESULTADO DEL ESAVI
    (Laboratorio, Rx, EEG, etc.) (Con resultado)
    Requirió tratamiento
    Recuperación ad-integrum
    Secuela
    Hospitalización
    Riesgo de vida
    Muerte
    DATOS DE LA VACUNA
    Tipo de vacuna Sitio aplicación Dosis Laboratorio/Productor N° de lote/serie

    ¿Recibió otras dosis previamente del mismo tipo de vacuna? ¿Recibió otras vacunas en las 4 últimas semanas?
    Si ____ Cuando: Si ____ Cuando:
    No ___ ____/____/____ No ___ ____/____/____
    Tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas ¿Hermanos,
    ¿Recibió al mismo tiempo otras vacunas?
    padres, abuelos?
    Si ____ Cuando: Si ____ Cuales:
    No ___ ____/____/____ No ___ _____________________________
    LUGAR DE VACUNACIÓN MARCO DE APLICACIÓN DE LA VACUNA
    Hospital Durante una campaña de vacunación
    Centro de atención primaria Calendario de vacunación
    Centro o Sub-centro de Salud Indicación médica
    Otro _______________________ Otros (brote, etc.)
    Nombre del Establecimiento de Dirección del establecimiento de
    salud salud
    3. INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR
    NOMBRE DIRECCIÓN PROFESIÓN LUGAR DE TRABAJO TELÉFONO MAIL FIRMA

    El Centro Nacional de Farmacovigilancia agradece por su reporte y le recuerda que los datos proporcionados son
    confidenciales.

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