Reporte Farmacovigilancia
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NOMBRE O INICIALES DEL PACIENTE: EDAD: SEXO: PESO TALLA (cm) ETNIA N° HISTORIA CLÍNICA
F M (Kg)
DESCRIPCIÓN DE LA RAM, FT, EM: FECHA FECH HISTORIA CLÍNICA RELEVANTE DEL PACIENTE: Enfermedades, diagnóstico, alergias,
(Enlistar las por separado) INICIO A FIN embarazo, cirugía previa, datos del laboratorio, etc.)
SÍ NO DESC Recuperando/resolviendo
Hospitalización prolongada
¿El evento adverso desapareció al reducir la dosis Recuperado/resuelto con
Requirió hospitalización
del medicamento? secuela
Anomalía congénita
SÍ NO DESC No recuperado/no resuelto
Amenaza a la vida
Cuál………………………………………………...
4. TRATAMIENTO:
Describa:
El Centro Nacional de Farmacovigilancia agradece por su reporte y le recuerda que los datos proporcionados son confidenciales.
INSTRUCCIONES PARA EL REPORTE DE SOSPECHA DE REACCIONES ADVERSAS A
MEDICAMENTOS - FALLA TERAPÉUTICA - ERROR DE MEDICACIÓN.
En este formato se deberán reportar todas las sospechas de reacciones adversas a medicamento, las
sospechas de fallas terapéuticas y las sospechas de errores de medicación. La información será escrita
con letra legible o puede ser llenada mediante una computadora.
3. MEDICAMENTO SOSPECHOSO
Medicamento o fármaco: escribir el o los medicamentos sospechosos
Lote: indicar el lote de los productos en sospecha. Por tanto se deberá guardar los envases de los
medicamentos sospechosos.
Fecha de inicio y fin de tratamiento: es la fecha que inició y concluyó con la medicación, expresado
en dd/mmm/aaaa.
Dosis: la cantidad de medicamento que va a ser administrado.
Frecuencia: es el tiempo transcurrido entre la primera dosis administrada y la siguiente, por ejemplo:
cada 8h, cada 12h.
Vía de administración: Oral, Intramuscular, Intravenosa, etc.
Motivo de prescripción: para que patología o síntoma fue prescrita la medicación.
Resultado del evento adverso: escoger la opción que se adecue a la situación del paciente.
Severidad: seleccionar una casilla, esta debe reflejar la posible consecuencia que generó el
medicamento sospechoso, si escoge otra condición médica importante, se especificará cual, en el espacio
colocado para el efecto.
4. TRATAMIENTO:
Se debe escribir todos los medicamentos que el paciente se administra con o sin receta médica o
también puede ser utilizado este espacio para citar todos los medicamentos utilizados para tratar el
evento adverso.
Los datos sobre el notificador deberán ser completados en su totalidad. Únicamente cuando se notifique
la sospecha de un error de medicación se podrá indicar únicamente las iniciales, en caso de que la
notificación corresponda a un hospital se notificará al secretario técnico del comité de farmacovigilancia.