Historia Clinica

HISTORIA CLINICA
INTEGRANTES
Frank Jerry Cunguia
Lopez
Jesenia castillo cango
Farfán farfán freisy
Lescano Santiago
Kimberly
¿QUÉ ES?
La historia clínica comprende el conjunto de los documentos relativos a los procesos
asistenciales de cada paciente, con la identificación de los médicos y de los demás
profesionales que han intervenido en ellos. Su objetivo es obtener la máxima integración
posible de la documentación clínica de cada paciente, al menos, en el ámbito de cada centro.
Gracias a ella, el profesional de la salud tiene acceso a toda la información médica del
paciente, sea él o no el que la ha cumplimentado (como puede ocurrir en los casos en los que
hay un cambio de médico o especialista).
De este modo, la historia clínica:
Posibilita la atención médica basada en datos del paciente
Permite realizar una adecuada atención médica entre profesionales de distintas áreas
sanitarias.
Aporta información para un correcto diagnóstico, basado en los antecedentes del paciente
y en su situación actual.
Permite decidir cuál es el tratamiento más adecuado para el paciente
Se convierte en la herramienta de control de la evolución del paciente.
QUÉ DATOS DEBE INCLUIR LA HISTORIA CLÍNICA:
La historia clínica, independientemente del formato que se utilice para almacenarla, debe recoger una
información mínima del paciente.
✓Modelo de historia clínica

Datos del paciente que permitan su identificación
✓Anamnesis y exploración física
✓Informes de urgencia
✓Órdenes médicas cursadas (recetas, tratamiento y cuidados a seguir por el paciente)
✓Exploraciones complementarias solicitadas por el personal médico
✓Hoja de interconsulta
✓Consentimiento informado del paciente en el que da permiso para la realización de tratamiento o
intervenciones quirúrgicas.
✓El informe de anestesia, de quirófano y de anatomía patológica
✓La evolución y planificación de cuidados de enfermería tras la intervención
✓El gráfico de constantes del paciente
✓ El informe clínico de alta
Y en función de la especialidad. podemos encontrar distintos tipos historial clínico por incluir aspectos
diferenciales.
LA SALUD MENTAL CUENTA CON LA HISTORIA CLÍNICA EN EL SECTOR DE LA SALUD MENTAL
CON PARTICULARIDADES PROPIAS QUE ATIENDEN, SOBRE TODO, A LA PRIVACIDAD DE LA
INFORMACIÓN DEL PACIENTE.
HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA
LA HISTORIA CLÍNICA NUTRICIONAL
EN FISIOTERAPIA, HISTORIA CLÍNICA PARA FISIOTERAPEUTAS
HISTORIAL CLÍNICO EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
HISTORIA CLÍNICA EN TRAUMATOLOGÍA
Y OTRAS
ALMACENAMIENTO Y CONSULTA
ASÍ MISMO, ESTA LEY HACE HINCAPIÉ EN LA OBLIGACIÓN QUE TIENE EL CENTRO MÉDICO DE
ALMACENAR DE MODO SEGURO ESTOS DATOS, GARANTIZANDO SU PRIVACIDAD, SEGURIDAD Y
LA POSIBILIDAD DE CONSULTA DE LA INFORMACIÓN POR PARTE DEL PERSONAL AUTORIZADO
PARA HACERLO.
POR ESTE MOTIVO, ES IMPORTANTE IMPLEMENTAR EN EL CENTRO MÉDICO MECANISMOS DE
CONTROL DE ACCESO LAS HISTORIAS CLÍNICAS DE PACIENTES, YA QUE ESTE DEBE ESTAR
RESTRINGIDO AL PERSONAL QUE DESEMPEÑE EXCLUSIVAMENTE FUNCIONES DE
ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DEL CENTRO DE SALUD.
REALIZAR ESTAS TAREAS TE SERÁ DE GRAN AYUDA LA IMPLEMENTACIÓN EN TU CENTRO
MÉDICO DE UN SOFTWARE DE GESTIÓN MÉDICA EN LA NUBE QUE INCLUYA TODAS ESTAS
FUNCIONALIDADES.
funciones de la historia clinica
La principal función es la asistencial.

Docencia.
Investigación clínica y epidemiología.
Mejora continua de calidad asistencial.
Evaluación, planificación de la gestión sanitaria y
administración.
Utilización en casos legales en aquellas
situaciones jurídicas en que se requiera.
Importancia
La historia clínica se puede definir como un documento donde se recoge
la información que procede de la práctica clínica relativa a un paciente, y
donde se mencionan todos los procesos a los que ha sido sometido. Este
documento forma parte importante en la atención adecuada e integral del
paciente.
CONCLUCIÓN
La historia clínica con todos los datos de salud constituye un
documento
privado que contiene detalles íntimos acerca de aspectos físicos,
psíquicos y sociales del paciente, en el cual se registran
cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los
actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el
equipo de salud que interviene en su atención, y en ella se
relaciona información personal y familiar. Por regla general, dicha
información no puede ser conocida por fuera del marco
asistencial sin la autorización de su titular, teniendo en cuenta la
información sensible que en ella se contiene.
Gracias

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Historia Clinica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

HISTORIA CLINICA

✓Modelo de historia clínica

La principal función es la asistencial.

También podría gustarte