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    UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTÍN

    FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


    ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA

    LA HISTORIA CLÍNICA

    ASIGNATURA:
    Semiología general

    DOCENTE:
    Obsta. Mg. Manuela Aurora Vega Celis

    ESTUDIANTE:

    Torres Satalaya Thaiz Nicool

    MORALES- PERÚ
    2024
    Introducción
    La historia clínica y otros registros médicos son documentos de gran valor en diversos
    aspectos médico, gerencial, legal y académico. Una gestión adecuada de estos registros
    contribuye directamente a mejorar la calidad de la atención médica para los pacientes, así
    como a optimizar la gestión de los establecimientos de salud. También protege los
    intereses legales tanto del paciente como del personal de salud y del propio
    establecimiento. Además, proporciona información valiosa para propósitos de
    investigación y enseñanza.

    Por lo tanto, es crucial administrar correctamente todos los procesos y procedimientos


    relacionados con las historias clínicas desde su creación. Esto garantiza que se pueda
    responder de manera efectiva a las demandas cada vez más exigentes tanto de los
    pacientes como de los proveedores de servicios de salud, manteniendo altos estándares
    de calidad, oportunidad e integridad en la atención médica. Además, el uso de tecnologías
    de la información y comunicación en la gestión de la historia clínica puede facilitar el
    acceso a la información, mejorar la coordinación entre profesionales y contribuir a una
    atención médica más eficiente y segura.
    Historia Clínica

    La historia clínica es el documento médico legal que registra datos de identificación y


    procesos estrechamente relacionados con la atención del paciente de manera ordenada,
    integrada, secuencial e inmediata de la atención brindada por el personal médico y de otras
    áreas.

    Objetivos de la Historia Clínica

    ▪ Obtener datos minuciosos y exactos acerca de la condición de salud del paciente.


    ▪ Asistir en la identificación y tratamiento de patologías.
    ▪ Mejorar la interacción entre los profesionales de la salud.
    ▪ Establecer un punto de partida para el seguimiento continuo y la evaluación del
    paciente.
    ▪ Salvaguardar los derechos y la confidencialidad del paciente.

    Importancia

    La relevancia de la historia clínica reside en su capacidad para recopilar los antecedentes


    médicos del paciente, los cuales son fundamentales para realizar diagnósticos precisos y
    planificar tratamientos adecuados. Este documento proporciona al médico información
    vital para evaluar la situación médica actual del paciente. Además, la historia clínica es
    crucial como evidencia legal en situaciones legales donde el médico necesite respaldar
    sus decisiones y acciones clínicas.

    Funciones de la Historia Clínica

    Dentro del campo de la salud, el historial médico de un paciente es un elemento


    fundamental en el ejercicio. Dentro de su estructura e información contenida puede
    desempeñar diversas funciones.

    • Registro médico – legal: Debe contener descrito todos los procedimientos


    realizados en la relación médico – paciente. Ya que la historia clínica tiene
    una función legal, con el cual se apoya un juicio y juzgado de las prácticas
    clínicas.
    • Científica: Como registro de las prácticas médicas realizadas, el historial
    médico permite estudiar las acciones ejecutadas para servir de apoyo en
    futuras prácticas. Además, para investigar los errores realizados y
    corregirlos en próximas intervenciones.
    • Actualizaciones: Se encuentra en procesos de innovación y constante
    desarrollo para mejorar la experiencia y optimizar los resultados a partir de
    los datos obtenidos en la anamnesis
    • Gestión del servicio médico: La información destacada funciona como
    registro en las acciones tomadas y para evaluaciones de calidad y
    resolución de los casos médicos que asiste la institución.
    • Epidemiología: Con los datos recopilados se puede realizar un estudio de
    las patologías asociadas a una zona particular y las situaciones de riesgo
    que padecen en la región, estado o país.
    Estructura de la Historia Clínica

    1. Identificación de paciente
    2. Motivo de consulta/Prioridad
    3. Enfermedad actual o Anamnesis próxima
    4. Antecedentes (mórbido o gineco-obstétricos)
    5. Examen clínico
    6. Diagnóstico
    7. Exámenes auxiliares
    8. Tratamiento
    9. Plan (de trabajo)
    10. Epicrisis

    Componentes de la Historia Clínica

    Los principales componentes de la Historia Cínica incluyen:

    ✓ Datos demográficos
    ✓ Historia médica
    ✓ Exploración física
    ✓ Pruebas diagnósticas
    ✓ Tratamientos realizados.

    Tipos de Historia Clínica

    La información recopilada de la anamnesis se expresa en la historia médica. Todo


    procedimiento y dato debe ser registrado en dicho documento como constancia y
    garantía de los datos suministrados por el paciente hasta las acciones por parte del
    médico, personal sanitario o institución.

    Historia clínica de emergencia: Consiste en textualización de todos los


    procedimientos realizados al momento de la urgencia y la atención del paciente; se
    procura recopilar la mayor cantidad de datos esenciales para el procedimiento o la
    intervención médica.

    Historia clínica de consulta: Corresponde al documento donde se expresa el


    motivo por el cual el paciente acude a la consulta y son plasmados cada
    procedimiento diagnóstico y sus resultados en dicho archivo médico.

    Esta historia clínica individual contribuye al seguimiento del tratamiento, la historia


    de la enfermedad y de futuras referencias o antecedentes del paciente en la
    institución.

    Historia clínica de hospitalización: Se evalúa el motivo de ingreso del paciente y


    se basa en recopilar todas las intervenciones realizadas junto a los estudios
    paraclínicos y sus resultados; este documento conlleva anexo a la historia clínica
    la notificación del alta, notas de enfermería, terapias y seguimientos, finalizando
    con epicrisis.

    Historias clínicas de visitas médicas y atención prehospitalaria: Se basa en los


    fundamentos epidemiológicos en cuanto a la higiene y elementos hereditario o
    endémicos de una población.
    Historia médica por especialidades: A medida que se profundiza el estudio del
    paciente se reúne mayor cantidad de datos correspondiente a un sistema u órgano
    en específico y sus procedimientos constan de acciones diferentes a la historia
    clínica individual común.

    Historia médica ocupacional: Se registran toda la relación médico – paciente en


    virtud del estado de salud del paciente al momento de la consulta. En ella se toma
    en cuenta todos los datos de antecedentes familiares y datos epidemiológicos
    como zona donde vive.

    Según la aplicación, el historial clínico puede ser de tipo:

    Historia médica Directa: En este documento se expresa directamente el resultado


    de la anamnesis del médico con el paciente, en su entrevista y su inspección según
    el procedimiento semiológico.

    Historia clínica Indirecta: A través del estudio de la semiología clínica se procede


    a evaluar y examinar al paciente, pero en este caso la información de la entrevista
    es proporcionada por un familiar o persona responsable, como por ejemplo en
    historias clínicas pediátricas.

    Bibliografía

    1. MINSA. org.pe. [Online]; 2007. Acceso 5 de Abril de 2024. Disponible en:


    https://www.cmp.org.pe/wp-content/uploads/2020/02/NTHC.pdf.
    2. Porca-Rodriguez N. Deusto Salud. [Online]; 2024. Acceso 5 de Abril de 2024.
    Disponible en: https://www.deustosalud.com/blog/gestion-sanitaria/que-es-
    historia-clinica.
    3. Llordachs F. Clinic Cloud. [Online]; 2022. Acceso 6 de Abril de 2024. Disponible en:
    https://clinic-cloud.com/blog/la-historia-clinica-paciente-sirve.
    4. Equipo BM. Bata Médica. [Online]; 2020. Acceso 6 de Abril de 2024. Disponible en:
    https://www.batamedica.com/historia-clinica/.

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