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REVISAR Acceso abierto

Sobrevivir a la sepsis: ir más allá de las directrices

Paul E Marik

Abstracto
La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis es un esfuerzo global para mejorar la atención de los pacientes con sepsis grave y shock séptico.
Las primeras directrices de la campaña Surviving Sepsis se publicaron en 2004 y se publicó una versión actualizada en 2008.
Estas pautas han sido respaldadas por muchas organizaciones profesionales en todo el mundo y se consideran el estándar de atención
para el tratamiento de pacientes con sepsis grave. Lamentablemente, la mayoría de las recomendaciones de estas
directrices no están basadas en evidencia. Además, los componentes principales del paquete de 6 horas se basan en un estudio de
un solo centro cuya validez ha sido recientemente objeto de un creciente escrutinio. Este artículo revisa la validez del paquete de 6
horas de la Campaña Sobreviviendo a la Sepsis y proporciona un enfoque más basado en evidencia para la reanimación inicial de
pacientes con sepsis grave.

La sepsis es una de las razones más comunes de ingreso en unidades de recomendaciones), las recomendaciones principales se mantuvieron
cuidados intensivos (UCI) en todo el mundo. Durante las últimas dos prácticamente sin cambios [5].
décadas, la incidencia de sepsis en los Estados Unidos se ha triplicado y Estas recomendaciones centrales se basaron principalmente en los
ahora es la décima causa principal de muerte. Sólo en Estados Unidos, cada resultados de un pequeño estudio de un solo centro realizado por Rivers et al.
año se producen aproximadamente 750.000 casos de sepsis, de los cuales (Terapia temprana dirigida a objetivos [EGDT]) cuya validez ha sido
al menos 225.000 son mortales [1,2]. Los pacientes sépticos generalmente recientemente objeto de un creciente escrutinio [6,7]. Es importante señalar
son hospitalizados por períodos prolongados y rara vez abandonan la UCI que la mayoría de las recomendaciones en ambos conjuntos de directrices
antes de 2 a 3 semanas. A pesar del uso de agentes antimicrobianos y se basaron en el nivel más bajo de evidencia científica (Grado E: estudios no
soporte vital avanzado, la tasa de letalidad de pacientes con sepsis se ha controlados, series de casos y opiniones de expertos). Barochia y sus
mantenido entre el 20% y el 30% durante las últimas 2 décadas [1,2]. colegas realizaron una revisión sistémica de la asociación entre las terapias
componentes del paquete de reanimación de 6 horas de Surviving Sepsis
Campaign y el resultado [8].
La Campaña Sobreviviendo a la Sepsis (SSC) es un esfuerzo global para
mejorar la atención de los pacientes con sepsis grave y shock séptico. La Estos autores concluyeron que “los paquetes actuales de sepsis pueden
campaña fue lanzada por la Sociedad de Medicina de Cuidados Críticos, la obligar a los médicos a brindar atención no probada o incluso perjudicial. Tal
Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Intensivos y el Foro Internacional como se han administrado y estudiado hasta la fecha, sólo los antibióticos
de Sepsis en 2002. Las primeras Guías de la Campaña para Sobrevivir a la cumplen con los criterios de prueba establecidos para la inclusión en el paquete”.
Sepsis se publicaron en Critical Care Medicine en 2004 e incluían 52 La medicina basada en la evidencia se define como “el uso consciente,

recomendaciones [3]. Ely Lily and Company y Edwards Life Sciences explícito y juicioso de la mejor evidencia científica actual en la toma de
patrocinaron el proceso de las directrices, lo que generó preocupaciones decisiones sobre la atención de pacientes individuales” [9]. La práctica de la
sobre la integridad de las directrices [4]. Además, parecía que el proceso medicina basada en evidencia significa integrar la perspicacia clínica con las
de implementación de las directrices era parte de la estrategia de marketing características clínicas únicas de los pacientes y la mejor evidencia externa
de Eli Lilly Company. Las directrices de la campaña Surviving Sepsis se disponible proveniente de investigaciones sistemáticas. Las guías de
actualizaron en 2008 y, aunque no cuentan con patrocinio corporativo y práctica clínica adoptan la medicina basada en evidencia al extraer
tienen un alcance algo más amplio (85 rigurosamente el más alto nivel de evidencia de la literatura en un esfuerzo
por ayudar a los médicos a brindar la mejor atención posible a sus pacientes.
El concepto principal del proceso de desarrollo de directrices es que deben
basarse en evidencia y no en opiniones, ser completamente transparentes
y que los desarrolladores y las organizaciones patrocinadoras deben
Correspondencia: [email protected]
División de Medicina Pulmonar y de Cuidados Críticos, Facultad de Medicina de
Virginia Oriental, Norfolk, VA 23507, EE. UU.

© 2011 Marik; licenciatario Springer. Este es un artículo de Acceso Abierto distribuido bajo los términos de la Licencia de Atribución Creative
Commons (http://creativecommons.org/licenses/by/2.0), que permite el uso, distribución y reproducción sin restricciones en cualquier medio,
siempre que la obra original sea debidamente citado.
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estar libre de conflictos de intereses significativos. Está muy claro que (ScvO2) > 70% con el uso de sangre y agentes inotrópicos.
las pautas de la campaña Surviving Sepsis no cumplen con estos Cada vez se reconoce más que los elementos principales de este
requisitos para su validez. Lamentablemente, estas directrices han paquete no están respaldados por evidencia científica [8,10,14,15].
sido respaldadas por organizaciones como el “Instituto para la Mejora Sorprendentemente, estas recomendaciones se basan en un estudio
de la Atención Médica” y la “Comisión Conjunta” y han pasado a ser pequeño (n = 263), no ciego y unicéntrico (el estudio EGDT de River)
consideradas como el estándar de atención en los Estados Unidos y [6], en el que el autor principal tenía importantes conflictos de intereses
muchos países europeos. Sin embargo, la Sociedad de Cuidados no revelados y en el que la validez de los datos ha cambiado. sido
Intensivos de Australia y Nueva Zelanda (ANZICS) ha cuestionado la cuestionado [7].
validez de estas directrices. Debido a la preocupación de que el Además, es digno de mención que la mortalidad hospitalaria informada
“paquete” de pautas sea adoptado de manera inapropiada por del grupo de terapia estándar en el estudio EGDT de River fue del
programas y organizaciones de mejora de la calidad, ANZICS se ha 46%; esto se compara con el 17% en un estudio controlado y
negado a respaldar las Pautas de la campaña Surviving Sepsis [10]. aleatorizado reciente que evaluó los resultados del paquete de
reanimación de 6 horas [16].
Durante las primeras horas de sepsis grave, la venodilatación, la
Se ha vuelto cada vez más evidente que en muchos pacientes hay transudación de líquido del espacio vascular a los tejidos, la ingesta
un gran retraso tanto en el reconocimiento de la sepsis como en el oral reducida y el aumento de la pérdida insensible se combinan para
inicio de la terapia adecuada. Se ha demostrado que esto se traduce producir hipovolemia [17]. La disfunción ventricular y la depleción del
en una mayor incidencia de insuficiencia orgánica progresiva y una volumen de dilatación arteriolar contribuyen al deterioro de la perfusión
mayor mortalidad. global y la función de los órganos.
Kumar y sus colegas investigaron la relación entre la duración de la El tratamiento de la hipovolemia es el componente más importante del
hipotensión antes de la administración de antimicrobianos en 2.600 tratamiento temprano de la sepsis grave. Sin embargo, una vez que el
pacientes con hipotensión inducida por sepsis [11]. Informaron que el paciente ha recibido una dosis adecuada de líquidos, es posible que
riesgo de morir aumentaba progresivamente con el tiempo transcurrido más dosis de líquidos no aumenten el gasto cardíaco ni la perfusión
hasta la recepción de la primera dosis de antibiótico. La Campaña global [13]. El líquido adicional puede aumentar el edema intersticial y
Sobreviviendo a la Sepsis y el EGDT han logrado poner el “centro de comprender además la disfunción microvascular que caracteriza la
atención” en la sepsis y han popularizado el concepto de que la sepsis grave. El paradigma actual del manejo de líquidos en pacientes
identificación y el tratamiento tempranos de la sepsis son esenciales con sepsis es el de una reanimación inicial adecuada con líquidos
para mejorar el resultado de esta enfermedad potencialmente mortal. seguida de un manejo conservador tardío de líquidos. El manejo
La identificación temprana de la sepsis, la administración temprana de conservador de líquidos tardíos se define como el equilibrio de líquidos
antibióticos apropiados y la reanimación hemodinámica temprana entre uniforme y negativo medido en al menos 2 días consecutivos
siguen siendo la piedra angular del tratamiento de los pacientes con durante los primeros 7 días después del inicio del shock séptico. En
sepsis. Sin embargo, como lo demostraron Barochia y colegas, los un estudio de cohorte retrospectivo, Murphy y sus colegas demostraron
componentes principales del paquete de reanimación de 6 horas de la que un enfoque que combina una reanimación inicial adecuada con
Campaña Sobreviviendo a la Sepsis no están basados en evidencia y líquidos seguida de un tratamiento conservador tardío con líquidos se
deben abandonarse [8]. asociaba con una mejor supervivencia [18]. Un análisis retrospectivo
del ensayo Vasopressin in Septic Shock Trial (VASST) demostró que
Las alteraciones hemodinámicas de la sepsis son sumamente aquellos pacientes en el cuartil con el mayor balance positivo de
complejas e incluyen depleción de volumen, función miocárdica líquidos tanto a las 12 horas como a las 72 horas tenían la mayor
deprimida y alteración del flujo microvascular. mortalidad [19]. Estudios adicionales han demostrado que aquellos
Estos cambios son dinámicos; Se ha informado que los pacientes con pacientes que tienen el mayor balance de líquidos acumulado tienen
función ventricular conservada pueden progresar hasta desarrollar una una mayor mortalidad [20­22].
contractilidad gravemente deprimida [12]. Además, con una carga de
volumen progresiva, los pacientes pueden desarrollar un edema tisular
grave, que compromete la oxigenación del tejido. Este paradigma dicta No se ha estudiado rigurosamente el momento óptimo para iniciar el
que el perfil hemodinámico de cada paciente debe ser monitoreado tratamiento con agentes vasopresores. Muchos pacientes con sepsis
dinámicamente y que las intervenciones terapéuticas pueden necesitar grave responderán a una dosis de líquido de 2 litros y requerirán poco
modificarse en función de estos cambios [13]. Además, es evidente apoyo hemodinámico adicional. Si a pesar del llenado intravascular
que la complejidad de estos cambios desafía un algoritmo de adecuado no se puede alcanzar una presión arterial media superior a
tratamiento simple. Los elementos principales del “paquete de 65 mmHg, se deben utilizar vasoconstrictores [23]. Se recomienda el
reanimación de 6 horas” de las Pautas de la campaña para sobrevivir uso temprano de vasoconstrictores, porque reduce la incidencia de
a la sepsis incluyen reanimación con líquidos para lograr una presión insuficiencia orgánica y puede prevenir la sobrecarga excesiva de
venosa central (PVC) de >8 cmH2O (o 12 cmH2O cuando está volumen (manejo tardío conservador de líquidos) [23]. Por lo tanto,
conectado a un ventilador) y una presión venosa central de oxígeno. recomendamos que se inicie un agente vasopresor (norepinefrina) una
saturación vez
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el paciente ha recibido 2 L de cristaloide (NS) [17,24,25]. compararon noradrenalina con dopamina en pacientes con shock
En casos de hipotensión potencialmente mortal (es decir, presión séptico demostraron una mayor mortalidad con un riesgo
arterial diastólica <40 mmHg), el tratamiento con vasopresores debe significativamente mayor de arritmias con el uso de dopamina [24].
iniciarse inmediatamente y simultáneamente con la reanimación con Por tanto, este fármaco debe evitarse en pacientes con sepsis. De
líquidos [23]. La noradrenalina (comenzando con 0,01 μg/kg/min) debe manera similar, no se recomienda la fenilefrina, porque en modelos
ajustarse en forma creciente mientras continúa la reanimación con experimentales disminuye el gasto cardíaco, así como el flujo
líquidos. La Figura 1 proporciona un enfoque inicial para la reanimación sanguíneo renal y esplácnico [36]. Además, estos agentes no han sido
de pacientes con shock séptico; sin embargo, es importante enfatizar probados rigurosamente en estudios controlados y aleatorios.
que estos pacientes requieren una estrecha monitorización
hemodinámica con cambios dinámicos a medida que evoluciona el EGDT y las pautas de la campaña Surviving Sepsis exigen la
curso hemodinámico. La reanimación continua con líquidos y administración de una transfusión de sangre en pacientes con una
vasopresores debe guiarse por la presión arterial media, la variación saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) de menos del 70% y un
de la presión del pulso, las maniobras pasivas de elevación de las hematocrito de menos del 30% (recomendación de Grado 2C) [3,5, 6].
piernas, la diuresis, la oxigenación y el gasto cardíaco (determinado Esta recomendación es una desviación de las prácticas de transfusión
de forma no invasiva) y la medición extravascular del agua pulmonar actualmente aceptadas y, como afirman Barochia y colegas, esta
[13,26 ,27]. La ecocardiografía a pie de cama es fundamental para recomendación “puede obligar a los médicos a brindar atención no
determinar el tamaño y la función del ventrículo izquierdo. La presión probada o incluso perjudicial” [8]. En los enfermos críticos, las
venosa central (PVC) no refleja el volumen intravascular ni predice la transfusiones de sangre aumentan el riesgo de infecciones, síndrome
capacidad de respuesta a los líquidos y no tiene cabida en la de dificultad respiratoria aguda (ERA), insuficiencia orgánica
reanimación de pacientes con sepsis [13,28,29]. Curiosamente, en el multisistémica (MSOF) y muerte [37­39]. Aunque el objetivo de las
estudio VASST, los pacientes que cumplieron el objetivo de PVC de la transfusiones de sangre es aumentar la oxigenación de los tejidos,
campaña Surviving Sepsis tuvieron la mayor mortalidad [19]. Aunque paradójicamente, las transfusiones de sangre pueden tener el efecto
hay pocos datos que sugieran que un vasopresor produce mejores contrario. Los glóbulos rojos transfundidos mal deformables pueden
resultados que otro (norepinefrina, epinefrina, vasopresina) [24,30­32], impedir el flujo microvascular [40]. Además, la P50 de los glóbulos
favorecemos la norepinefrina como agente de primera línea seguida rojos almacenados puede ser tan baja como 6 mmHg y los glóbulos
de dobutamina o epinefrina en pacientes con mala izquierda. función rojos pueden descargar menos del 6% del oxígeno transportado; De
ventricular (VI) y vasopresina (dosis fija de 0,03 u/min) en pacientes este modo, las células almacenadas pueden aumentar la ScvO2 (al
con función del VI “conservada” y baja resistencia vascular sistémica unirse al oxígeno), pero agravar la deuda de oxígeno del tejido al
(RVS; Figura 1). En pacientes con sepsis, la noradrenalina aumenta la disminuir la descarga de oxígeno.
presión arterial, así como el gasto cardíaco, el flujo sanguíneo renal,
esplácnico, cerebral y el flujo sanguíneo microvascular, al tiempo que La saturación de oxígeno venoso central (ScvO2) se utilizó como
aumenta mínimamente la frecuencia cardíaca [33,34]. La noradrenalina criterio de valoración principal de la reanimación en el grupo de
parece ser el agente de primera línea ideal para el tratamiento del intervención del estudio EGDT de River ( se buscó una PVC > 8
shock séptico; Se deben considerar agentes adicionales en pacientes cmH2O tanto en el grupo de control como en el de intervención) y es
que permanecen hipotensos o muestran evidencia de perfusión una recomendación de Grado 2C en Surviving Sepsis. Directrices de
inadecuada de tejidos u órganos a pesar de dosis de norepinefrina de campaña [5,6]. Esto es problemático por varias razones [29]. Los
hasta 0,2 μg/kg/min. Los agentes de segunda o tercera línea deben pacientes sépticos suelen tener una ScvO2 normal o aumentada
elegirse según el perfil hemodinámico del paciente determinado por debido a una extracción reducida de oxígeno [41,42]. Por tanto , una
ECO y la evaluación no invasiva del gasto cardíaco. ScvO2 normal no excluye la hipoxia tisular. Una ScvO2 baja es un
signo importante de un suministro inadecuado de oxígeno para
satisfacer las demandas sistémicas de oxígeno. Sin embargo, no
proporciona información sobre el motivo de esta insuficiencia ni
La dopamina tiene una serie de desventajas teóricas en pacientes proporciona orientación sobre el enfoque terapéutico óptimo. Es de
con sepsis. Tiende a aumentar la frecuencia cardíaca, aumenta la destacar que en el estudio de Rivers la ScvO2 media fue del 49% y el
demanda de oxígeno del miocardio y se asocia con isquemia de la 65% de los pacientes tenían una ScvO2 inferior al 70% [6].
mucosa esplácnica. Además, la dopamina inhibe los linfocitos T y B y
disminuye la secreción de prolactina, hormona del crecimiento y TSH.
En un gran ensayo controlado, aleatorizado, De Backer y colegas Ningún otro estudio sobre sepsis ha reproducido este hallazgo; la
compararon la dopamina con la norepinefrina para el tratamiento de ScvO2 media (en el momento de la presentación) en la mayoría de los
pacientes con shock [35]. En el subgrupo de pacientes con shock estudios de sepsis es aproximadamente del 70% [43­45]. Esto sugiere
séptico, hubo una tendencia hacia mejores resultados con norepinefrina; que otros factores pueden haber estado en juego para explicar la baja
sin embargo, esta diferencia no alcanzó significación estadística. Un ScvO2 en el estudio de Rivers [15,46]. Estos factores incluyen el
metaanálisis reciente que retraso en la presentación al hospital (posiblemente debido a factores
socioeconómicos), mayor número de pacientes con comorbilidad
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Figura 1 Abordaje inicial sugerido para el manejo de pacientes con sepsis grave y shock séptico.

condiciones médicas y una alta incidencia de consumo de alcohol los valores muy bajos de ScvO2 [44]. En un estudio EGDT
[15]. Por lo tanto, la combinación de comorbilidades significativas multicéntrico en el que participaron 619 pacientes, Pope et al.
(incluida la enfermedad cardíaca) y una llegada más tardía de los informaron que una ScvO2 alta (ScvO2 > 90%) era un predictor
pacientes al departamento de emergencias en el estudio de River independiente de muerte [47]. En este estudio, una ScvO2 inicial
puede haber llevado a un estado de bajo gasto cardíaco y, a su vez, a baja (ScvO2 <70%) no fue predictiva de mortalidad.
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Aunque la reanimación temprana agresiva con líquidos seguida de Campaña: Directrices internacionales para el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico:
2008. Crit Care Med. 36, 296–327 (2008). doi:10.1097/01.
agentes vasoactivos (en aquellos con hipotensión persistente) sigue CCM.0000298158.12101.41 E
siendo la piedra angular del tratamiento de los pacientes con sepsis 6. Rivers, B Nguyen, S Havstad, J Ressler, A Muzzin, B Knoblich, E Peterson, M Tomlanovich, Terapia

grave y shock séptico, los criterios de valoración de la reanimación temprana dirigida a objetivos en el tratamiento de la sepsis grave y el shock séptico. N Inglés J Med.
345, 1368­1377 (2001). doi:10.1056/NEJMoa010307
deben basarse en variables fisiológicas validadas que sean
individualizado en función de las comorbilidades de cada paciente y 7. TM Burton, La nueva terapia para la infección por sepsis genera esperanza pero genera

las circunstancias clínicas únicas [13]. Es poco probable que un muchas preguntas (artículo principal). El periodico de Wall Street. (2008)
8. AV Barochia, X Cui, D Vitberg, AF Suffredinin, NP O'Grady, SM Banks, P
enfoque de “talla única” sea apropiado para todos los pacientes. Minneci, SJ Kern, RL Danner, C Natanson, PQ Eichacker, Atención combinada para el shock
Actualmente se están llevando a cabo varios estudios multicéntricos, séptico: un análisis de ensayos clínicos. Medicina de cuidados críticos. 38, 668–678 (2010).
doi:10.1097/CCM.0b013e3181cb0ddf
aleatorizados y controlados (ProCESS, ARISE), que están probando
9. DL Sackett, WM Rosenberg, JA Gray, RB Haynes, WS Richardson, Medicina basada en evidencia: qué
la eficacia de EGDT frente a la terapia estándar [8]. Estos estudios es y qué no es. BMJ. 312, 71–72 (1996)
deberían ayudar en el desarrollo de un enfoque basado en evidencia 10. P Hicks, DJ Cooper, S Webb, J Myburgh, I Seppelt, S Peeake, C Joyce, D Stephens, A Turner, C

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Conclusiones
determinante crítico de la supervivencia en el shock séptico humano.
Las últimas dos décadas han visto un crecimiento notable en nuestra Medicina de cuidados críticos. 32 (suplemento): 41 (2004). doi:10.1097/01.CCM.0000110735.30860.00

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global del ventrículo izquierdo en shock séptico en adultos. Medicina de cuidados críticos. 36,
vías biológicas involucradas en el proceso séptico. A pesar del 1701­1706 (2008). doi:10.1097/CCM.0b013e318174db05 13. PE Marik, X Monnet, JL Teboul,
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terminal? Soy J Emerg Med. 28, 243–245 (2010). doi:10.1016/j. ajem.2009.11.014
tratamiento de los pacientes con sepsis.
Esta reanimación de pacientes con sepsis debe basarse en la mejor 15. A Perel, Revisión desde el banco hasta la cabecera: la reanimación hemodinámica inicial del
paciente séptico de acuerdo con las pautas de la Campaña para sobrevivir a la sepsis:
evidencia científica actual y coordinarse por intensivistas con ¿hay una talla única para todos? Cuidado crítico. 12, 223 (2008).
experiencia en el manejo de estos pacientes complejos. doi:10.1186/cc6979 16. AE Jones, NI Shapiro, S Trzeciak, RC Arnold, HA Claremont, JA Kline ,

Desafortunadamente, a pesar de las buenas intenciones, las Aclaramiento de lactato versus saturación de oxígeno venoso central como objetivos
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Recibido: 10 de mayo de 2011 Aceptado: 7 de junio de 2011 Publicado: 7 de junio de 2011 20. F Alsous, M Khamiees, A DeGirolamo, Y moateng­Adjepong, CA Manthous, El balance de líquidos
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