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    Formato Del Libro de Registro de Incidencias

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    Título original

    4. FORMATO DEL LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS

    Derechos de autor

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    Formatos disponibles

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    “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la

    conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”


    LINEAMIENTOS PARA LA GESTIÓN DE LA CONVIVENCIA ESCOLAR, LA PREVENCIÓN Y LA ATENCIÓN DE
    LA VIOLENCIA CONTRA NIÑAS, NIÑOS Y ADOLESCENTES

    ANEXO 05
    CARACTERÍSTICAS Y FORMATOS DEL LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS

    I. DEFINICIÓN

    El Libro de Registro de Incidencias es el documento ad hoc para el registro de las situaciones de


    violencia entre estudiantes o del personal de la institución educativa a las niñas, niños o adolescente.
    Su contenido debe describir de manera clara y precisa los pasos seguidos en la atención de cada uno
    de los casos. La información contenida es de carácter confidencial, y forma parte del acervo
    documentario de la institución educativa, a cargo de la Dirección.

    II. CARACTERÍSTICAS

    2.1. Ubicación

    El Libro de Registro de Incidencias debe encontrarse en un lugar seguro y de fácil acceso para los
    directivos y padres o madres de familia (no pueden leer otros casos registrados). Se recomienda que
    el libro esté en la Dirección de la Institución Educativa.

    2.2. Cubierta del Libro

    Debe decir con letras mayúsculas LIBRO DE REGISTRO DE INCIDENCIAS DE LA IE “…”


    (nombre de la IE).

    2.3. Hojas de Libro

    Tamaño A-4 u oficio, páginas debidamente foliadas.

    2.4. Contenido

    El libro debe contener el reporte de los casos relacionados a la violencia entre estudiantes y/o del
    personal de la institución educativa a la niña, niño o adolescente.

    Se presentan dos formatos:


     Formato 01: se utiliza esta ficha si el caso no está reportado en el portal SíseVe. [Debe
    reportarse en este portal posteriormente.]
     Formato 02: se utiliza esta ficha cuando el caso ya fue reportado en el portal SíseVe.
    “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
    conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
    FORMATO 1: REGISTRO DE INCIDENCIAS

    CASO Nº……………… N° de registro en SíseVe….....................................................(una vez registrado el caso)

    IE………………………………………………………………………………DRE……………………………… UGEL……………………………

    1. Fecha Actual:……/…………/…….… Tipo de reporte: ( ) Personal de la IE a estudiante ( ) Entre estudiantes (Día,


    mes y año)

    2. Datos de la persona informante del caso: …………………………………………………………………………………………………………


    Nombres y apellidos

    Padre ( ) Madre ( ) Hermana/o ( ) Tío/a ( ) Docente ( ) otros ( ) Especifique………………………………………………………………

    DNI………………… Dirección………………………………………………………………………………………...Teléfono……………………………

    Correo electrónico……………………………………………………………………………

    3. Datos de la supuesta persona agredida: ……………………………………………………………


    Iniciales del o de la estudiante

    Edad……… Sexo: M ( ) F ( ) Grado/sección……… Turno: M ( ) T ( ) N ( ) Telf. ……………………….................

    Discapacidad (Sí) (No) Especificar:.........................................................................................................................

    Pertenece a un pueblo originario o afroperuano (Si) (No) Especificar: ..............................................................

    4. Datos del presunto agresor o agresores (incluir más si es necesario):

    Estudiante:

    Iniciales…………………………………………………………………………….………..………… Edad………… Sexo: M ( ) F ( ) Discapacidad


    (Sí) (No) Especificar....................................................................................................................

    Estudiante del mismo grado ( ) Estudiante grado superior ( ) Estudiante grado inferior ( )

    Grado y sección………..…. Turno M ( ) T ( ) N ( )

    Personal de la IE:

    Nombres y apellidos………………………………………………………………………………………………………………………………………

    DNI……………………………..

    Director ( ) Docente ( ) Auxiliar ( ) Administrativo ( ) Personal de Apoyo ( ) Otro/Especifique ……………..……………...……..………

    5. Especifique el tipo de violencia que sufrió el o la escolar (puede marcarse más de una):

    Físico Sexual Psicológica (incluye violencia verbal)

    6. ¿Por qué creé que se produjo la violencia al escolar? Puede marcar más de un motivo:

    Por ser de otro lugar. Por el acento. Por el color de su piel.

    Porque es o creen que es Por las características físicas (por Por tener alguna discapacidad.
    homosexual. ejemplo: estatura, peso, por
    tener orejas o nariz
    grandes, granitos)
    “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
    conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”

    Por sus creencias religiosas. Por tener más o menos dinero Por su cultura o costumbres.
    que el resto.

    Por tener notas más bajas o más Por ser callado o tímido. Sin motivo alguno, sólo por
    altas que sus/mis compañeros. molestar o por burlarse.

    Por otra razón (Especificar.........................................................................................................................................................................)

    7. Breve descripción del hecho de violencia escolar (indicar la fecha en que ocurrieron los hechos):

    8. Trámite seguido frente al hecho de violencia escolar (de acuerdo a los Protocolos para la Atención de la Violencia Escolar):

    9. Medidas correctivas y de protección implementadas por la institución educativa:

    ………………………..………………………………………….. ………………………………………………………
    Nombre y firma de Responsable de Convivencia Escolar Nombre y firma del informante

    ………………………………………..……..……
    Nombre y firma del Director de la IE
    “Año del Bicentenario, de la consolidación de nuestra Independencia, y de la
    conmemoración de las heroicas batallas de Junín y Ayacucho”
    FORMATO 2: REGISTRO DE INCIDENCIAS

    CASO Nº….....… N° registro en SíseVe…………………

    IE…………………………………………………………………………DRE………………………………… UGEL……………………………….

    Fecha del Reporte:…………………………


    día / mes / año

    Si las acciones fueron registradas en el Portal del SíseVe, se requiere indicar la fecha y el paso correspondiente:

    Fecha: ………/………/..................ACCIÓN

    Fecha: ………/………/..................DERIVACIÓN

    Fecha: ………/………/..................SEGUIMIENTO

    Fecha:………/………/................CIERRE

    Atención del caso: medidas adoptadas por la IE (Consignar las fechas y describir cada acción realizada).

    El……/……/………se informó de los hechos y de las acciones realizadas a la UGEL. Oficio N°...…………………………………….
    día mes año

    El……/……/……… se comunicó el caso a la Comisaria o Fiscalía. Oficio N°…………………………………………………………….


    día mes año

    El……/……/...........se cambió de aula a la o el docente presuntamente agresor/a.


    día mes año

    El……/……/...........se convocó a los familiares de las o los involucrados para promover acciones en conjunto.
    día mes año

    El……/……/………se puso a disposición de la UGEL a la o el docente presunto agresor/a. Oficio N°…………………………………


    día mes año

    El……/……/……… Otro. Especificar……………………………………………………………………………………………………………


    día mes año

    Otras acciones (especificar)

    ………………………………………………………………............
    Nombre y firma del Director de la IE

    …………………………………………………………………………………
    Nombre y firma del Responsable de convivencia escol

    Nota: El formato 1 y 2, puede copiarlo en un nuevo archivo y crear su LRI virtual, recuerde colocar su
    logo de su IE, foliar cada formato. Usted decide si crea dos LRI para cada formato o lo divide con una
    caratula en un solo LRI.

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