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Reconstruction versus amputation in patients with serious lesions of the

lower limb. Recommendations based on evidence for the clinical practice
guideline in persons with amputatio...

Article in Iatreia · January 2016

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6 authors, including:

Luz Helena Lugo Ana Posada

University of Antioquia University of Antioquia
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Carlos Valderrama
Hospital Pablo Tobon Uribe
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 Reconstrucción versus amputación en pacientes con lesiones
graves del miembro inferior. Recomendaciones basadas en la
evidencia para la Guía de Práctica Clínica de personas amputadas
de miembro inferior en Colombia
Andrés Puerta-Gómez1, Luz Helena Lugo-Agudelo2, Alonso Castaño-González3, Ana María Posada-Borrero3,
Juan Manuel López-Posada3, Carlos Oliver Valderrama-Molina4

RESUMEN
El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y la Universidad de Antioquia en
asocio con la Universidad Javeriana, la Universidad Nacional de Colombia, las asociaciones
colombianas de Medicina Física y Rehabilitación y de Fisioterapia, desarrollaron la guía de
práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento preoperatorio, intraoperatorio y postope-
ratorio de la persona amputada, la prescripción de la prótesis y la rehabilitación integral. En
el presente artículo se resume la evidencia encontrada y la recomendación en cuanto a la
decisión de amputar o reconstruir en el paciente con lesión grave de la extremidad. Los resul-
tados encontrados en las 3 revisiones sistemáticas y los 10 estudios observacionales son con-
tradictorios en cuanto a la función, el reintegro laboral, los aspectos psicológicos, las cirugías
adicionales, la infección y el dolor crónico. En el paciente amputado hay un menor número
de complicaciones y cirugías adicionales; la discapacidad, los aspectos psicológicos, la infec-
ción, el dolor crónico y la capacidad funcional son similares entre pacientes reconstruidos y
amputados; sin embargo, con el fin de disminuir los costos y mejorar la función a largo plazo
el grupo desarrollador sugirió la reconstruir el miembro inferior en lugar de amputar en pa-
cientes mayores de 16 años con trauma grave de la extremidad.

PALABRAS CLAVE
Amputación; Calidad de Vida; Prótesis; Reconstrucción

1
Médico general y ortopedista, Universidad de Antioquia. Estudiante de Maestría en Epidemiología Clínica UdeA. Fellow AO trauma RAO Brasil. Ortopedista, Grupo de infección
y reconstrucción de extremidades, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.
2
Médica Fisiatra, MSc en Epidemiología Clínica. Coordinadora, Grupo de Rehabilitación en Salud, Universidad de Antioquia. Clínica de las Américas. Medellín, Colombia.
3
Estudiante de posgrado en Medicina Física y Rehabilitación. Grupo de Rehabilitación en Salud, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia.
4
Médico ortopedista. MSc en Ciencias Clínicas. Grupo Reconstrucción de Extremidades, Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín, Colombia.
Correspondencia: Andrés Puerta Gómez; [email protected]
Recibido: julio 17 de 2016
Aceptado: octubre 15 de 2016

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SUMMARY óseo, la técnica de Masquelet o los colgajos óseos
microvasculares (1); en segundo lugar, la amputación
Reconstruction versus amputation in patients temprana, con tiempos más cortos de tratamiento y
resultados más predecibles en términos funcionales
with serious lesions of the lower limb. Recom- y de retorno a las actividades cotidianas.(2) Actual-
mendations based on evidence for the Clinical mente no existe consenso respecto a la mejor opción
Practice Guideline in persons with amputation de tratamiento (amputación o reconstrucción) en pa-
cientes con lesiones graves de la extremidad inferior
of the lower limb in Colombia (3); hasta hace dos o tres décadas la mejor opción
The Ministry of Health and Social Protection in Co- para estos pacientes era la amputación; sin embargo,
lombia and the University of Antioquia in partnership los avances en reconstrucción con colgajos y cirugía
with the Javeriana University, the National University microvascular y en las técnicas de reconstrucción
of Colombia, the Colombian associations of Physical ósea de las extremidades han modificado el panora-
Medicine and Rehabilitation and of Physical Thera- ma para estos pacientes y han aumentado el número
py, developed The Clinical Practice Guideline for the procedimientos reconstructivos respecto al de ampu-
diagnosis and preoperative, intraoperative and posto- taciones relacionadas con trauma (4). La evidencia
perative treatment of the amputee, the prosthesis actual es contradictoria y existe controversia sobre
prescription and the comprehensive rehabilitation. In cuál es la mejor opción de tratamiento (5-8): recons-
this article the evidence and recommendations found truir o amputar en el paciente con trauma grave de
as to the decision to amputate or reconstruct in the las extremidades inferiores. El objetivo de este estudio
patient with severe limb injury are summarized. The fue definir, con base en la mejor evidencia disponible,
results found in 3 systematic reviews and 10 observa- si existen ventajas en el aspecto funcional, el reinte-
tional studies are contradictory in terms of function, gro laboral y los costos inherentes a cada una de las
job reinstatement, psychological aspects, additional opciones de tratamiento descritas.
surgeries, infection, and chronic pain. In the ampu-
tee there are fewer complications and less additional
surgeries; disability, psychological aspects, infection, MÉTODOS
chronic pain and functional capacity are similar bet-
ween reconstructed and amputated patients; howe- Diseño
ver, in order to reduce costs and improve long-term
Este estudio es una revisión sistemática para la Guía
function the developer group suggested carrying out
de Práctica Clínica; se hizo con base en la Guía Ma-
reconstruction of the lower limb instead of amputa-
cro para la elaboración de Guías de Práctica Clínica
tion in patients over 16 years with severe limb trauma.
basadas en la evidencia, de evaluaciones económicas
KEY WORDS y del impacto de la implementación de las guías en
el Plan Obligatorio de Salud (POS) y en la unidad de
Amputation; Prosthesis; Quality of Life; Reconstruction pago por capitación del Sistema General de Seguri-
dad Social en Salud Colombiano, con modificaciones
y adaptaciones desarrolladas en el documento exten-
INTRODUCCIÓN so para la GPC (9).
El tratamiento de los traumas graves de la extremidad Para la elaboración de la GPC se conformó un grupo
inferior representa un reto para los cirujanos; dichos desarrollador transdisciplinario con ortopedistas, ci-
traumas tienen graves consecuencias funcionales, so- rujanos vasculares, fisiatras, expertos en prótesis, neu-
ciales, económicas y laborales para los pacientes. Las ropsiquiatra, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta,
dos opciones de tratamiento descritas en la literatu- epidemiólogos clínicos, salubristas, bibliotecólogos
ra para este tipo de lesiones son, en primer lugar, la y estudiantes de pregrado y posgrado de medicina;
reconstrucción o salvamento con técnicas que impli- expertos metodológicos con experiencia en GPC y
can procedimientos prolongados como el transporte metodología GRADE; se convocó un grupo ampliado

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para la validación del proceso con clínicos expertos RESULTADOS
de las diferentes universidades, representantes de aso-
ciaciones científicas y de centros de atención de pa- El desarrollo de la pregunta se hizo de acuerdo con el
cientes amputados. Además, se conformó un grupo tipo de enfermedades comprendidas por los términos
con 41 pacientes amputados por diversas causas y sus lesiones graves de la extremidad inferior. Para ello se
familiares. adoptó la definición dada por la corte LEAP (Lower
Extremity Assessment Project) en 2012 para este tipo
El grupo desarrollador participó en talleres de for- de lesiones: todo trauma por debajo del fémur distal
mación en elaboración de guías para garantizar una con fracturas abiertas Gustilo III B, III C y algunas III
estandarización de los procesos. Posteriormente, con A, lesiones vasculares, traumas mayores de tejidos
base en el alcance, propósitos y objetivos de la Guía, blandos (desguantamiento, trauma por aplastamien-
se elaboraron las preguntas de la Guía con la estra- to o avulsiones) y traumas graves del pie y el tobillo (
tegia PECOT (Población, Exposición, Comparación,
fracturas abiertas Gustilo III B o III C, fractura de pilón
Desenlaces y Tiempo). Todas las preguntas fueron
tibial Gustilo III A, B o C y las fracturas del retropié y
estructuradas y según sus desenlaces se agruparon
el mediopié.
en componentes quirúrgicos, de protetización y re-
habilitación y se distribuyeron en cuatro grupos de La búsqueda sistemática de la evidencia se comple-
trabajo conformados por expertos metodológicos, de mentó con una búsqueda manual; en total se encon-
contenido y estudiantes. Siguiendo la metodología de traron 146 artículos, dos investigadores evaluaron los
la guía macro para Colombia se buscaron las GPC dis- resúmenes y se descartaron 100 porque no respon-
ponibles con el objetivo de tener información biblio- dían a la pregunta de investigación. Finalmente, se
gráfica para complementar las búsquedas sistemáti- evaluaron 46 artículos completos y se descartaron 33
cas, confrontar la síntesis de la evidencia y evaluar las por no responder a la pregunta, no describir adecua-
preguntas desarrolladas. Cada grupo hizo revisiones damente la intervención, no incluir ambas interven-
sistemáticas con la evidencia disponible, se evaluó la ciones (amputación y reconstrucción), seguimientos
calidad de la evidencia y del cuerpo de la evidencia inferiores a doce meses o por no incluir en sus análisis
con la estrategia GRADE, por cada pregunta definida al menos uno de los desenlaces de interés (función,
para la Guía. Se definieron criterios de inclusión de la reintegro laboral, necesidad de procedimientos qui-
evidencia de acuerdo con la metodología, población rúrgicos adicionales, infección o dolor residual).
y características de calidad. Los resultados de cada
etapa se sometieron a procesos de validación dentro La descripción de la evidencia encontrada con sus
de cada equipo de trabajo, luego ante el grupo desa- fortalezas y debilidades desde el punto de vista del di-
rrollador y el grupo ampliado. Cada recomendación seño metodológico fue la siguiente: en 2011, Akula y
se planteó siguiendo la estrategia GRADE basados en colaboradores (11) hicieron una revisión sistemática
la calidad de la evidencia, el balance entre beneficios de la literatura con el fin de establecer cuál método
y riesgos, los efectos adversos, la relación costo-be- de tratamiento proveía una mejor calidad de vida
neficio y los valores y preferencias de los pacientes desde la perspectiva del paciente, específicamente en
(10). La calidad de la evidencia se calificó como alta, los aspectos funcional y psicológico. Incluyeron 11
moderada, baja y muy baja y las recomendaciones se estudios, 4 estudios compararon los resultados entre
definieron como fuerte a favor, débil a favor, fuerte en amputación y reconstrucción, 5 incluían resultados
contra y débil en contra. En este estudio la recomen- solo de amputación y los otros 2 de reconstrucción.
dación fue débil a favor por lo cual se utilizó el térmi- Ocho estudios evaluaron la calidad de vida mediante
no “Se Sugiere” que significa para los clínicos tener la escala Short Form 36 (SF-36) y 3 usaron el Sickness
en cuenta a los pacientes para tomar una decisión de Impact Profile (SIP), que tiene un puntaje de 0 a 100,
acuerdo con sus preferencias. Entre los pacientes la en el que 0 es el mejor resultado posible y 100 el que
mayoría podría aceptar esta recomendación, pero un representa el mayor grado de discapacidad, resaltan-
número importante no y para los responsables de las do que un puntaje mayor de 10 indica una discapaci-
políticas es necesario un debate sustancial que inclu- dad importante; estos últimos tres estudios provenían
ya a los responsables. de la misma cohorte, por lo cual usaron solo los datos

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del estudio con mayor seguimiento con el fin de evi- mayores que los amputados en uno de los estudios
tar la duplicación de información. Los autores encon- (30 meses versus 12 meses; p < 0,009); mayores costos
traron diferencias estadísticamente significativas en el y número de procedimientos quirúrgicos y compli-
componente mental del SF-36 a favor de la recons- caciones entre los pacientes amputados. Sin embar-
trucción (con una media de 50,76 ± 3,09 versus 52,05 go, los resultados de esta RSL fueron presentados de
± 3,39; p = 0,008) y en el componente psicológico del forma individual puesto que la evidencia encontrada
SIP también a favor de la reconstrucción (media de no permitió a los autores agrupar los desenlaces para
11,5 versus 15,6; p = 0,05). No se encontraron diferen- cada una de las intervenciones y por tanto no dan
cias en los componentes funcionales de la SF-36 ni del recomendaciones a favor o en contra de la recons-
SIP. Los autores concluyeron que la reconstrucción de trucción o la amputación.
la extremidad inferior en pacientes con trauma gra- Los otros artículos incluidos en el cuerpo de la evi-
ve de la misma tiene mejores desenlaces psicológicos dencia corresponden a estudios observacionales y
comparada con la amputación, sin una diferencia sig- descriptivos en los que se compararon los desenlaces
nificativa en el aspecto funcional. en grupos definidos de amputación y reconstrucción.
En 2008, Saddawi-Konefka y colaboradores (4) hicie- Tres de estos estudios son producto de la cohorte LEAP
ron una revisión sistemática de la literatura en la que publicados con diferentes tiempos de evolución. Esta
incluyeron 28 estudios, 4 de ellos incluidos en la ela- cohorte incluyó de forma prospectiva pacientes con
boración de la pregunta reconstrucción versus ampu- trauma grave de la extremidad inferior sometidos a
tación. Ocho estudios incluían ambas intervenciones, tratamientos de reconstrucción -salvamento- versus
amputación o reconstrucción según lo descrito por amputación. El primero de ellos, publicado por Bosse
los autores; sin embargo, al revisar los estudios pri- y colaboradores en 2002 (13), incluyó 545 pacientes
marios no identificamos estos datos en 4 de los ar- con un seguimiento mínimo de un año, 384 en el gru-
tículos; los otros 20 estudios incluían solo pacientes po de reconstrucción y 161 en el de amputación. Se
de reconstrucción. Los autores no encontraron di- hizo una evaluación funcional con la escala SIP. No
ferencias estadísticamente significativas en la dura- se encontraron diferencias estadísticamente significa-
ción de la estancia hospitalaria (reconstrucción 56,9 tivas en los dominios funcionales o psicológicos del
días versus amputación 63,7 días); encontraron una SIP: media SIP en función para la reconstrucción 9,4
proporción mayor de reintegro laboral en el grupo ± 9,8 y para la amputación 10,5 ± 9,7; media SIP psi-
de amputados comparado con el de reconstrucción cológico para la reconstrucción 8,7 ± 13,1 y para la
(73 % versus 63,5 %); en el aspecto de calidad de vida amputación 10,9 ± 15,6. Encontraron una diferencia
no encontraron diferencias entre las intervenciones, estadísticamente significativa a favor de la amputa-
aunque anotan que hubo heterogeneidad entre los ción en la proporción de pacientes que requirieron
estudios por la utilización de diferentes escalas. Los reintervenciones (19,1 % para la reconstrucción y 5,4
autores reconocen que los resultados de los estudios % para la amputación, p < 0,05). Los autores reco-
miendan que a los pacientes con lesiones graves de la
encontrados no permitieron hacer un metaanálisis,
extremidad inferior que van a tener reconstrucción se
y que la evidencia encontrada no les permitió emitir
les debe explicar que los resultados funcionales a dos
una recomendación a favor o en contra de la recons-
años serán similares a los de la amputación. La segun-
trucción o la amputación.
da publicación de la cohorte LEAP fue de Mackenzie
En 2007, Busse y colaboradores (12) revisaron sis- y colaboradores en 2005 (14); revisaron los pacientes
temáticamente la literatura; incluyeron solamente con un mínimo de 7 años de seguimiento. Utilizaron la
estudios con ambas intervenciones (amputación y misma escala del estudio original (SIP) y describieron
reconstrucción). Analizaron los datos provenientes que no hubo diferencias estadísticamente significati-
de 9 estudios. No encontraron diferencias estadística- vas entre los grupos, aunque se encontró un deterioro
mente significativas entre ambos grupos en cuanto a funcional y psicológico significativo entre los 2 y los
la estancia hospitalaria, el reintegro laboral o los re- 7 años después del trauma para ambas opciones de
sultados funcionales. En esta RSL, los pacientes con tratamiento, que fue mayor para los pacientes ampu-
reconstrucción requirieron tiempos de rehabilitación tados (Media SIP función a los 7 años de seguimiento:

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reconstrucción 13,3 ± 14,1 y amputación 16,2 ± 14,8; (27 % versus 17,1 %). Se debe anotar que en esta co-
Media SIP psicológico a los 7 años de seguimiento: re- horte el 43,7 % de los pacientes, incluidos amputados
construcción 11,5 ± 16,7 y amputación 15,6 ± 20,1). y reconstruidos, se encontraban reintegrados traba-
Los autores reafirman las conclusiones del artículo jando en actividades militares en el momento de ser
original de Bosse y destacan que, cualquiera que sea encuestados. Los autores concluyeron que los resulta-
el tratamiento escogido, los pacientes con trauma dos funcionales y mentales en pacientes con trauma
grave del miembro inferior tendrán una discapacidad grave del miembro inferior son mejores en los que
importante que aumenta con el paso de los años. En reciben como tratamiento una amputación, pero des-
2009, Harris y colaboradores (15) evaluaron las com- tacan que estos resultados no pueden extrapolarse a
plicaciones en los pacientes de la cohorte LEAP con la población civil ya que la rehabilitación y el acceso
un mínimo de 2 años de seguimiento. Describieron a prótesis en la población militar de los Estados Uni-
que la mayor parte de las complicaciones en el grupo dos son mucho mejores que los de un paciente civil,
de amputados aparecen en los tres primeros meses, y este factor podría influir en los resultados finales.
la infección del sitio operatorio fue la más frecuen-
te: 34,2 % de los pacientes amputados. Para el grupo En 2013, Melcer y colaboradores (17) hicieron una co-
de reconstrucción la más frecuente en los 6 primeros horte retrospectiva en militares con traumas graves
meses fue la no unión de la fractura en 31,5 % de los del miembro inferior sometidos a una de las siguien-
pacientes. Los autores concluyeron que a los pacien- tes: amputación temprana (menos de 90 días desde el
tes con trauma grave del miembro inferior se les debe trauma), amputación tardía (más de 90 días después
advertir que, independientemente del tratamiento re- del trauma) o salvamento de la extremidad. Incluye-
cibido, van a tener un alto riesgo de complicaciones; ron 441 pacientes con amputación unilateral tempra-
para los amputados, los primeros 6 meses serán el pe- na, 78 con amputación tardía y 107 con salvamento
ríodo más crítico, mientras que para los reconstruidos unilateral. El seguimiento mínimo fue de 24 meses.
se puede esperar que sucedan complicaciones hasta Se evaluaron como desenlaces las complicaciones
más allá de un año después del trauma inicial. relacionadas con el cuidado de la salud, tales como
infección, osteomielitis, eventos tromboembólicos y
A continuación se describen los siete estudios restan- trastornos psicológicos como los de estrés postrau-
tes, tres de ellos en población militar. En 2013, Doukas mático. La proporción de osteomielitis y eventos
y colaboradores (16) evaluaron una cohorte retros- tromboembólicos fue similar en los tres grupos. El
pectiva con militares víctimas de traumas graves de grupo de amputación temprana presentó menor pre-
la extremidad inferior, 136 sometidos a procedimien- valencia de trastornos de estrés postraumático (19 %
tos de reconstrucción y 113 a amputación. Hicieron versus 33 % en el grupo amputación tardía y 30 % en
una entrevista y utilizaron diferentes escalas funcio- el de salvamento). Los autores concluyeron que la
nales y psicológicas, entre ellas el Short Musculoske- amputación temprana tiene una proporción similar
letal Function Assessment (SMFA); también utilizaron de complicaciones postraumáticas comparada con la
la escala PCL versión para militares (Posttraumatic
amputación tardía y con el salvamento de la extremi-
Stress Disorder Check List) y la escala CPG (Chronic
dad; resaltan que los pacientes con amputación tardía
Pain Grade) con el fin de detectar pacientes con dolor
presentan mayor proporción de alteraciones psicoló-
crónico que interfiriera con las actividades de la vida
gicas que los otros dos grupos.
diaria. La media del tiempo entre el momento de la
entrevista y el trauma inicial fue de 37,5 meses. Los re- En 2009, Tekin y colaboradores (18) estudiaron una
sultados funcionales en la escala SMFA fueron mejo- cohorte de militares con traumas graves por deba-
res para los pacientes con amputación (p < 0,001) en jo de la rodilla que requirieron amputación o salva-
la escala global y para cada uno de sus dominios. La mento de la extremidad. Evaluaron la calidad de vida
frecuencia de trastorno de estrés postraumático fue utilizando el SF-36, y el dolor crónico con una escala
mayor en el grupo de salvamento comparado con el visual análoga y describieron el número de pacientes
de amputación (26,8 % versus 14,8 %). El dolor cróni- reintervenidos. Incluyeron 10 pacientes con ampu-
co que interfería con las actividades de la vida diaria tación transtibial unilateral y 9 con salvamento de la
también fue más frecuente en el grupo de salvamento extremidad; el tiempo mínimo entre el trauma y la

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inclusión en el estudio fue de 3 meses. Encontraron grupos. En un cuestionario creado para el estudio,
una diferencia estadísticamente significativa en la ca- incluyeron una pregunta sobre si estaban satisfechos
lidad de vida a favor de la amputación, observando con el tratamiento recibido, sin encontrar diferencias
en el dominio de salud general de la SF-36 una media entre los grupos (86 % de satisfacción en el grupo de
de 72,7 ± 15,12 en el grupo de amputados compara- salvamento y 83 % en el grupo de amputados). Los au-
da con 56,3 ± 16,65 en el grupo de salvamento (p = tores concluyeron que, independientemente del tra-
0,032); en el dominio de función física no se encon- tamiento recibido, la magnitud de la discapacidad y
traron diferencias. En dolor crónico también se en- el impacto sobre la calidad de vida son importantes y
contró una diferencia estadísticamente significativa a que se debe considerar la amputación primaria como
favor de la amputación (EVA 1,9 ± 0,74 versus EVA opción de tratamiento en casos seleccionados.
3,3 ± 1,12; p = 0,004); el número de pacientes que
En 1999, Dagum y colaboradores (20) hicieron un es-
requirieron reintervenciones fue mayor en el grupo
de salvamento (6/9) comparado con el de amputa- tudio de cohorte retrospectiva en pacientes civiles
ciones (1/10). Los autores concluyeron que, aunque con trauma grave del miembro inferior que requi-
la amputación ha sido considerada como la última rieron amputación o salvamento de la extremidad.
opción en los pacientes con traumas graves de la ex- Evaluaron la calidad de vida utilizando la SF-36 y
tremidad inferior, los resultados soportan un mejor describieron desenlaces como la estancia hospitala-
estado en cuanto a calidad de vida, dolor y necesi- ria y el reintegro laboral. Incluyeron 40 pacientes con
dad de reintervenciones cuando se decide hacer una salvamento de la extremidad y 9 con amputación pri-
amputación comparado con el salvamento de la ex- maria; encontraron que en el componente físico de
tremidad, aunque también destacan que su población la SF-36 los resultados fueron mejores en el grupo de
era de militares jóvenes y estos resultados no pueden salvamento comparado con el de amputación (SF-36
extrapolarse al trauma civil. Físico 38,1 versus 27,9; p = 0,02); en el componen-
te mental no encontraron diferencias (SF-36 Mental
En 2001, Hoogendoorn y colaboradores (19) presenta- 52,3 versus 59,3). La estancia hospitalaria fue similar
ron una cohorte de pacientes civiles con trauma grave entre ambos grupos, con 25 días en el grupo de salva-
de la pierna que tuvieron como tratamiento amputa- mento y 28 días en el de amputación; la proporción
ción o salvamento de la extremidad. Evaluaron la ca- de retorno laboral fue similar entre ambos grupos (64
lidad de vida con las escalas SF-36 y NHP (Nottingham % y 67 %). Los autores concluyeron que siempre que
Health Profile), y el estado funcional con una guía de se tenga duda sobre amputar o hacer salvamento de
evaluación de discapacidad permanente de la Asocia- la extremidad se debe escoger este último porque se
ción Médica Americana; también registraron la estan- esperan mejores resultados funcionales en este grupo
cia hospitalaria y la proporción de complicaciones en de pacientes.
cada uno de los grupos. Incluyeron 43 pacientes en el
grupo de salvamento, 14 con amputación primaria y En 1996, Hertel y colaboradores (6) hicieron un estu-
7 con amputación secundaria. La estancia hospitala- dio de cohorte retrospectivo en pacientes civiles con
ria fue superior en el grupo de salvamento, 67,1 días trauma grave del miembro inferior que requirieron
en promedio versus 38,4 días en el grupo de ampu- amputación o salvamento de la extremidad. Des-
tación; la proporción de complicaciones fue similar cribieron desenlaces tales como el número de pro-
en ambos grupos, 79 % en los de salvamento y 64 % cedimientos quirúrgicos, la estancia hospitalaria, el
en los amputados. La magnitud de la discapacidad tiempo total de rehabilitación, el dolor crónico, los
permanente fue mayor en el grupo de amputados, 70 costos hospitalarios y el reintegro laboral o la pensión
% comparado con 17,6 % en el de salvamento. No en- definitiva, entre otros. Incluyeron 18 pacientes con
contraron diferencias estadísticamente significativas amputación transtibial unilateral y 21 con salvamen-
en los valores de las escalas funcionales SF-36 y NHP to de la extremidad. El número de procedimientos
entre los grupos de salvamento y amputación, pero al quirúrgicos fue superior en el grupo de salvamento
compararlos con valores de referencia de personas no (mediana: 8 procedimientos en salvamento y 3,5 en
enfermas la magnitud de disminución de la calidad amputados), la estancia hospitalaria fue similar entre
de vida sí fue estadísticamente significativa en ambos los dos grupos; el tiempo total de rehabilitación fue

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superior en el grupo de salvamento (mediana: 30 me- un horizonte temporal de 50 años para el caso base.
ses versus 12 meses en amputados). El dolor crónico Se asumió una tasa de descuento del 3 % para cos-
fue mayor en el grupo de amputados (EVA 3,4 versus tos, y del 3,5 % para efectividad. Las probabilidades
0,9 en el de salvamento). Los costos de la reconstruc- de transición se extrajeron de los estudios identifica-
ción fueron mayores que los de la amputación. En dos en la revisión sistemática desarrollada por el GDG
cuanto al reintegro laboral, cinco de 18 pacientes en para la pregunta clínica. El desenlace utilizado fueron
el grupo de amputación retornaron a sus labores pre- los años de vida ajustados por calidad. Se construyó
vias, mientras que 14 de 21 en el grupo de salvamento el perfil de un paciente típico a partir del conocimien-
pudieron reintegrarse laboralmente. El 38,8 % de los to de los expertos clínicos de la guía. La valoración de
pacientes amputados tuvieron acceso a una pensión los recursos se efectuó mediante consulta a distintas
de por vida, comparado con 14,3 % en el grupo de sal- entidades: la base de datos del SISMED, el Manual Ta-
vamento. Los autores concluyeron que, a largo plazo, rifario ISS 2001 y el SOAT 2014. Se hicieron análisis
es mejor reconstruir la extremidad que amputarla, de sensibilidad determinísticos, de escenarios y pro-
con mejores resultados en la disminución del dolor, babilísticos.
mejor posibilidad de reintegro laboral y disminución
de costos para el sistema. Para el caso base, trauma a nivel de la tibia, la estrate-
gia de reconstrucción es dominante en comparación
En 1993, Georgiadis y colaboradores (21) hicieron con la amputación; es decir, presenta mayor número
un estudio de cohorte retrospectivo en pacientes ci- de años de vida ajustados por calidad ganados a un
viles con trauma grave de la pierna que requirieron menor costo. El resultado es más categórico cuando
amputación o salvamento. Evaluaron, entre otros, la el trauma es a nivel del fémur, ya que la diferencia en
calidad de vida con el formulario NHP, la proporción costos se hace mayor. La estrategia de reconstrucción
de complicaciones, la estancia hospitalaria y la nece- deja de ser dominante cuando el horizonte temporal
sidad de reintervenciones. Incluyeron 16 pacientes
es menor de 9,32 años o cuando la probabilidad de
en el grupo de salvamento y 18 en el de amputación.
amputación secundaria es mayor de 57 %, o la de in-
Encontraron mejor calidad de vida en los pacientes
fección en la reconstrucción supera el 59 %.
que requirieron amputación, específicamente en los
dominios de dolor y calidad del sueño en la escala
NHP; sin embargo, para ambos grupos la magnitud
de alteración en la calidad de vida fue alta compara- DISCUSIÓN
da con los datos de la población normal. La estancia Los pacientes con trauma grave de la extremidad
hospitalaria fue superior en el grupo de salvamento, inferior tienen dos opciones de tratamiento con re-
media de 71 días versus 48 en el de amputados. El 89 sultados, aparentemente, similares. La amputación
% de los pacientes del grupo de salvamento presen- ofrece una recuperación funcional precoz si se logra
taron alguna complicación, comparado con el 72 % una adecuada adaptación protésica, pero se pueden
en el de amputados; la complicación más frecuente presentar complicaciones hasta en dos terceras partes
en el grupo de salvamento fue la osteomielitis (54 %) de los pacientes. El salvamento de la extremidad con
mientras que en el de amputados fue el dolor crónico colgajos, transportes óseos, fijaciones externas, entre
del muñón. No hubo diferencias en el número de pro- otros, es una opción difícil, que requiere períodos lar-
cedimientos en la hospitalización inicial entre los dos gos de tratamiento y rehabilitación; demanda recur-
grupos. Los autores concluyeron que la amputación sos económicos, técnicos, tecnológicos y humanos de
temprana es mejor que la reconstrucción en pacien- máxima complejidad, con múltiples complicaciones,
tes con trauma grave de la extremidad, ya que mejora pero con resultados similares a los de la amputación.
la calidad de vida y disminuye las complicaciones.
El objetivo de esta pregunta fue definir cuál proce-
En la guía se hizo un análisis de costo-efectividad por dimiento reconstructivo, salvamento o amputación,
medio de un modelo de Markov que comparó dife- ofrece mejores resultados en términos de función,
rentes cursos de acción a corto y largo plazo de la re- reintegro laboral, necesidad de cirugías adicionales,
construcción y la amputación primaria. Se consideró infección o dolor residual a los pacientes con trauma

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grave de la extremidad inferior. Para su desarrollo se de rehabilitación de mejor calidad y con menos res-
incluyeron en el cuerpo de la evidencia tres revisio- tricciones que el resto de la población, por lo cual los
nes sistemáticas de la literatura (4,11,12) (RSL), las tres resultados de estos estudios no serían extrapolables a
catalogadas como de baja calidad puesto que cum- la población civil. Los cuatro estudios restantes (6,19-
plieron con solo 3 de los 11 criterios de calidad me- 21) muestran resultados contradictorios; su calidad es
todológica propuestos por AMSTAR, sus debilidades baja por ser retrospectivos sin control de variables de
metodológicas se explicaron por tener datos extraídos confusión, con una medición diferente de los desen-
de estudios observacionales, sin mención de control laces y con mal control de sesgos.
de variables de confusión y con heterogeneidad alta
De acuerdo con la evidencia disponible, a corto plazo
(11,12), sesgos de inclusión con poblaciones y proce-
ninguna de las dos intervenciones (amputación y re-
dimientos heterogéneos o resultados no comparables
construcción) ha demostrado ser mejor que la otra en
(4). Basados en los desenlaces de interés planteados
términos de resultados funcionales o reintegro labo-
para esta pregunta, la evidencia disponible en las RSL
ral; los resultados de la cohorte LEAP (12-14) así como
no permite hacer una recomendación a favor o en
los estudios en población militar (16-18) confirman
contra de la reconstrucción, pero se podría sugerir
que independientemente de la opción de tratamien-
hacerla con base en los desenlaces psicológicos en-
to, la discapacidad y los resultados funcionales en los
contrados por Akula y colaboradores (11).
pacientes con este tipo de traumas son considerables
Los diez estudios restantes incluidos son todos ob- y mayores que los presentados en otros traumas o en
servacionales, algunos de ellos más descriptivos que enfermedades diferentes. Sin embargo, los desenlaces
observacionales tienen datos en los que compararon psicológicos parecen ser más favorables o al menos si-
dos grupos claramente definidos, amputación y salva- milares en los pacientes sometidos a procedimientos
mento. Tres de los estudios incluidos en esta guía son de reconstrucción comparados con los de pacientes
producto de la cohorte LEAP con diferentes tiempos amputados. Estos últimos requirieron menor número
de evolución (13-15). La calidad metodológica de los de intervenciones adicionales y presentaron menor
tres estudios es buena, pues cumplen con 6 de 6 cri- número de complicaciones que los pacientes some-
terios de calidad. Los resultados de esta cohorte han tidos a procedimientos reconstructivos; no obstante,
sido interpretados de forma variable por los profesio- a largo plazo la reconstrucción parece tener mejores
nales que atienden este tipo de pacientes: quienes se resultados funcionales y es más costo-efectiva que
encuentran a favor de la amputación pueden basar su la amputación, lo cual parece explicarse porque los
conducta en el hecho que los pacientes de esta cohor- pacientes amputados necesitan cambios periódicos
te requirieron menos procedimientos, se recuperaron de la prótesis que aumentan el costo a largo plazo
más rápido y tuvieron resultados funcionales y psico- de este tipo de procedimiento. Es preciso tener en
lógicos similares a los de su contraparte de salvamen- cuenta que, en el ámbito militar, tanto la amputación
to; de otro lado, quienes prefieren la reconstrucción como la reconstrucción son opciones de tratamiento
también pueden sustentar su decisión en que el resul- equivalentes en términos funcionales y psicológicos.
tado funcional por lo menos no es peor que el de los Se debe destacar que la amputación siempre será una
amputados y que probablemente a largo plazo será opción de tratamiento para el paciente sometido a
más costo-efectivo pues los pacientes amputados ne- procedimientos reconstructivos, y que esta decisión
cesitarían cambios periódicos de la prótesis con los de amputación, de acuerdo con la evidencia dispo-
costos elevados que esto implica. nible tiene mejores desenlaces funcionales y menor
estrés postraumático cuando se hace de forma tem-
De los siete estudios observacionales restantes, hay
prana, antes de 3 meses.
tres en población militar (16-18), en los que se des-
criben resultados ligeramente superiores en el grupo El grupo desarrollador de la guía tuvo en cuenta los
de amputados. Dos de ellos (17,18) concluyeron que resultados de la evidencia, la relación beneficio-ries-
debe considerarse la amputación sobre la recons- go y el estudio de costo-utilidad realizado. No se en-
trucción en esta población, pero debe tenerse en contraron datos sobre las preferencias de los pacien-
cuenta que los militares tienen acceso a un sistema tes, pero uno de ellos tuvo muchas complicaciones

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con la reconstrucción y dijo preferir la amputación. 5. Cole P. Open tibia fracture: amputation versus limb
Con estos datos el grupo elaboró la recomendación. salvage. OPINION: limb salvage. J Orthop Trauma.
2007 Jan;21(1):68-9.
Los resultados incluidos en esta guía provienen de se-
ries de pacientes tratados en centros de alta compleji- 6. Hertel R, Strebel N, Ganz R. Amputation versus re-
dad y aun así estos resultados suelen ser regulares, no construction in traumatic defects of the leg: outcome
hay justificación para que estos pacientes sean trata- and costs. J Orthop Trauma. 1996;10(4):223-9.
dos en hospitales de mediana o baja complejidad y se
7. Shawen SB, Keeling JJ, Branstetter J, Kirk KL, Ficke
debe hacer un esfuerzo para que todos los pacientes
JR. The mangled foot and leg: salvage versus ampu-
colombianos tengan acceso a instituciones que cuen-
tation. Foot Ankle Clin. 2010 Mar;15(1):63-75. DOI
ten con grupos interdisciplinarios con experiencia
10.1016/j.fcl.2009.11.005.
y resultados similares a los de la literatura mundial
con el fin de disminuir la necesidad de amputación 8. Russell WL, Sailors DM, Whittle TB, Fisher DF Jr, Burns
y aumentar la probabilidad de éxito del salvamento; RP. Limb salvage versus traumatic amputation. A de-
para esto es fundamental que el sistema colombiano cision based on a seven-part predictive index. Ann
de seguridad socialo garantice el tratamiento inicial Surg. 1991 May;213(5):473-80; discussion 480-1.
y el seguimiento clínico en este tipo de instituciones.
9. Ministerio de la Protección Social, Colciencias, Cen-
tro de Estudios e Investigación en Salud de la Funda-
ción Santa Fe de Bogotá, Escuela de Salud Pública
CONCLUSIÓN Y RECOMENDACIÓN de la Universidad de Harvard. Guía Metodológica
para el desarrollo de Guías de Atención Integral en
Se sugiere hacer la reconstrucción del miembro infe-
el Sistema General de Seguridad Social en Salud Co-
rior en lugar de la amputación en pacientes mayores
lombiano. Bogotá: Ministerio de la Protección Social
de 16 años con trauma grave de la extremidad, con
– COLCIENCIAS; 2010.
el fin de disminuir los costos y mejorar la función a
largo plazo. 10. Andrews J, Guyat G, Oxman AD, Alderson P, Dahm
P, Falck-Ytter Y, et al. GRADE guidelines: 15. Going
(Recomendación débil a favor, calidad de la eviden-
from evidence to recomendations: the significance
cia baja)
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