RECUENTO DE LA ANATOMIA DEL CANAL INGUINAL

Tenemos la espina iliaca antero superior y el pubis, la estructura que une a estas dos es el
ligamento inguinal, es una estructura aponeurótica fibrosa, dura, su epónimo es el
ligamento de Poupart. ( del musculo oblicuo externo)

Debajo de l ligamento inguinal tenemos un arco o cinta iliopectineo es un engorsamiento

del musculo iliaco que va desde el ligamento ingunal hasta el. turberculo pectíneol de esta
manera el espacio que se encuentra por debajo del ligamento inguinal. Se divide en. Dos
lagunas o compartimentos. La lateral. muscular y la medial. Vascular, en la lateral pasa el
musculo psoas iliaco cubierto por su fascia iliaca y el nervio femoral y en el medial vamos
a encontrar a la rama femoral del. nervio genitofemoral tenemos a la arteria y vena
femoral yal ganglio de cloquet

A estas dos estructuras (ligamento de poupart y el ligamento de cooper) los une asi una
estructura que es el ligamento de Gimbernat. O lacunar
pequeño ligamento de forma. Triangular que se encuentra en la parte medial del.
ligamento inguinal sus fibras es una. Dependencia de este , es parte del limite medial del
compartimento. Vascular

Tenemos dos musculos, el musculo pectíneo que tiene una fascia que lo recubre llamada
ligamento de cooper, es el ligamento mas resistente de esta región, sus fibras proviene de
la fascia ilaica, del ligamento. Lacunar y de la línea alba, sobre este pasa una arteria no en
todos los casos que es la arteria obturatriz accesoria (o aberrante)

La fascia trasnversalis también conocida como la fascia endoabdominal es una lamina

fibrocelular que se extiende por la superficie interna de los musculos anchos del abdomen
se prolonga hacia arriba hasta el diafragma y hasta abajo con las fascia iliaca

Ligamento. Interfoveolar o TRIANGULO DE HESSELBACH 

Esta consituido por fibras del musculo transverso del abdomenl este ligmaento. Parte de
la línea arqueada o. arco de DOUGLAS, que desciende en dirección al ligamento inguinal
para hacer un arco. Alrededor del. anillo inguinal. Profundo y forma parte de la pared
posterior del canal inguinal

limites el. ligamento inguinal por debajo, hacia arriba los vasos epigástricos inferiores y
medialmente el musculo recto anterior.

El musculo trasnverso llega hasta los vasos epigástricos, dentro del triángulo de
Hesselbach no hay capa muscular motivo por el que hay una zona de debilitamiento y es
el origen de las hernias inguinales directas y las indirectas protuyen por el. anillo inguinal
interno
TENDON CONJUNTO u Hoz inguinal  es una fusión de las fibras aponeuróticas y
musculares del musculo oblicuo interno y del transverso del abdomen que refuerzan la
pared posterior de la pared inguinal

El conducto inguinal en el adulto es una hendidura obli cua en la porción inferior de la

pared abdominal anterior. Tiene aproximadamente 4 cm de longitud. Se localiza en tre 2
cm y 4 cm superiormente al ligamento inguinal, entre las aberturas de los anillos
inguinales externo (superficial) e interno (profundo).

Los límites del CANAL inguinal

Anterior: El límite anterior es la aponeurosis del músculo oblicuo externo y, más

lateralmente, el músculo oblicuo interno. Recuérdese que no hay fibras musculares del
obli cuo externo en la región inguinal, sólo fibras aponeuró- ticas.

• Posterior: En aproximadamente tres cuartos de los indivi duos, la pared posterior (suelo)
está formada lateralmen te por la aponeurosis del músculo transverso abdominal y por la
fascia transversal; en el resto, la pared posterior es sólo la fascia transversal.
Medialmente, la aponeurosis del oblicuo interno refuerza la pared posterior.

• Superior: El techo del conducto lo forman las fibras ar queadas del borde inferior (techo)
del músculo oblicuo interno, y el músculo transverso abdominal y su aponeu rosis

• Inferior: La pared del conducto está formada por el liga mento inguinal (de Poupart) y el
ligamento lagunar (de Gimbernat).
Los límites de los anillos son los siguientes:

• Anillo externo (Fig. 9.18); Existe una abertura triangular en la aponeurosis del oblicuo
externo, cuya base es par te de la cresta púbica y cuyos lados están formados por dos
pilares, superior (medial) e inferior (lateral). El pilar superior está formado por la propia
aponeurosis del obli cuo externo; el inferior lo conforma el ligamento inguinal. Más
concretamente, el pilar medial se inserta en el bor de lateral de la vaina del recto y en el
tendón del recto ab dominal siguiendo un trayecto muy peculiar. El pilar la teral se inserta
en la espina del pubis.

• Anillo interno (Fig. 9.19): Los límites de este anillo, que es una abertura normal en forma
de «U» o «V» invertida en la fascia transversal, no son fáciles de definir. Los brazos de la
U , anterior y posterior, son un engrasamiento es pecífico de la fascia transversal,
formando un asa. El borde inferior está formado por otro engrasamiento de la fascia
transversal — la cintilla iliopúbica— que no siem pre es muy aponeurótico
Técnica abierta con tensión: BASSINI

Involucra la reconstrucción de la pared posterior del conducto. Por medio de una sutura
que incluye la triple capa ( que consiste en el oblicuo interno., en el transverso y la fascia
transversalis ) superiormente y el ligamento inguinal y la cintilla iliopubica

se tiene que tomar en cuenta muy importnate. Dos. Estructuras oseas que se reconocen
con facilidad que son la EIAS y la espina del pubis , a lo largo de una línea imaginaria que
unen a estas dos estructuras se ineyectan 8-10 ml de anestesico se realiza una incisión de
8 a 12 cm. Desde la espina del pubis hacia la EIAS. En el tejido subcutáneo se pueden
encontrar una o dos venas epigástricas ramas de la safena magna y se ligan y se seccionan.

Una vez que se ha incidido la fascia de Scarpa se puede visualizar la apomneurosis del.
oblicuo. Externo. Cubierta por la fascia innominada y se puede visualizar el anillo inguinal.
Externo. Y sus pilares

La aponeurosis del oblicuo externo. Se abrte mediante una incisión a lo largo de la

dirección de sus fibras proximal a l margen superior del anillo. Superficial, el conducto
inguinal se secciona hasta un punto. Ubicado mas allá del. anillo superificial. Se debe de
tener cuidado. De evitar la seccion inadvertida. De los nervios iliohipogástrico. E
ilioinguinal

La apertura de la aponeurosis del. oblicuo externo. Expone a los nervios iliohipogástrico.

Con un curso mas cefalico e ilioinguinal el cual esta apoyado sobre la superficie superior
del cordon espermático

Por medio de la diseccion roma se separa la. Porción subyacente proximal al anillo
inguinal externo, mediante avance a lo alrgo del margen de los musculos oblicuo interno
y. trasnverso. Se libera la porción superior del cordon espermarico. Hasta el punto donde
se encuentra con el plano de diseccion inferior , hay que tener cuidado al momento de
disecar esta parte para no lesionar los vasos cremastéricos los cuales cursan a lo largo. Del
margen. Inferoposterior del cordon, deben de ser aislados al igual. Que la rama genital.
Del nervio. Genitofemoral.

Cuando el cordon. Espermático. Ha sido liberado se pasa una cintilla de suspensión a su

alrededor que facilita su separación respecto a l aparte posterior del conducto. Inguinal.
Ahsta el. anillo inguinal. Interno

Se debe de visualizar el ligamento inguinal. Desde la. Espina del pubis hasta el. anillo
inguinal interno, asi como la pared posterior del conducto inguinal. Superiormente que
consiste. En el musculo oblicuo. Menor del abdomen, el. transverso. Y la fascia
transversalis
El musculo. Cremaster es una extensión del oblicuo interno. Que rodea al cordon
esperamitco se toma entre dos pinzas y se incide longitudinalmente, quedando dos
colgajos uno medial y otro lateral

Cuando. El. cordon. Es liberado. Se eleva y se reconocen. La arteria y la vena cremastéricas

( vasos espermáticos externos) y la rama genital del nervio genitofemoral.

MANEJO DE UN SACO INDIRECTO

En este momento se aisla el saco y se separa de los elementos del cordon. Espermatico y
se continua la disección. Mas allá de l anillo inguinal. Interno, una vez que se ha abierto el
saco se inspecciona su superficie interna se reducen las vísceras herniadas y se seccionan
las adherencias, se liga el saco. A nivel del. cuello con un punto. Transfictivo y se reseca el
muñon se hunde de manera espontanea , cualquier lipoma se liga en la base y se reseca

Se incide la fascia trasnversalis paralela. A la arcada inguinal. Se eleva con dos pinzas y se
secciona comenzando con el anillo inguinal. Interno se extiende hacia la espinal del pubis
y la línea de la inciscion. Cursa 7-8 mm por encima del ligamento inguinal para dejar
intacta la cintilla iliopubiana

Lateralmente la seccion de la fascia trasnversalis debe de extenderse mas allá del anillo
inguinal profundo de modo que se libere del todo el cordon espermático , se libera el.
tejido adiposo del. espacio de bogros, asi queda expuesto el recto. Del. abdoemb en
medial y la aponeurosis del trasnverso. En lateral. inferiormente se observa la cintilla
iliopubiana y el ligamento de cooper.

En el procedimiento de Bassini la sutura del plano profundo. Abarca la triple capa ( el

musculo oblicuo menor del abdomen., el transverso y la fascia transversalis)
superiormente y la cintilla iliopubiana y el ligamento inguinal. Por debajo .

El primer punto. Se hace en una poscion. Medial. Y superior donde abarca también la
vaina del musculo recto, se debe. De desplaza la grasa preperitoneal para proteger el
peritoneo y la vejiga.

Los puntos siguientes abarcan la triple capa. Aproximadamente a 3 cm. De su borde libre
y se colocan con una separación de 1 cm entre si. Inferiormente el punto. Incorpora la
cintilla iliopubiana y el ligamento. Inguinal. Lo cual deja un margen de la aponeurosis del.
oblicuo externo. Bastante ancha para su posterior reconstrucción.

El aniloo inguinal interno se. Reconstruye con el punto mas lateral. y no debe de estar tan
ajustado como para apretar los vasos testiculares
Una vez qye el cordon. Se ha ubicado. En su sitio. La procion anterior del conducto. Se
reconstrye por medio del asutrua continua de la aponeruosis del musculo oblicuo externo

El procedimiento de bassini puede no resultar exitoso ya que esta técnica tiene dos
debilidades

1.- el ligamento inguinal. Es llevado en dirección. Superior en esta reparación. Lo cual

debilita la región femoral subyacente y facilita la aparición de hernias crurales
secundarias

2.- los puntos separados pueden dejar áreas de debilitamiento entre ellos que pueden dar
lugar a producir pequeñas brecas entre ellos que se puede formar en hernias recurrentes
en estas zonas.

SHOULDICE

Se incide la aponeurosis del musculo oblicuo externo

La aponeurosis del oblicuo mayor se corta a lo largo de sus fibras, se debe de tener
cuidado con lesionar al nervio abdominogenital menor subyacente, la aponeurosis se
corta desde del anillo interno hacia abajo atraves del anillo externo y se desplazan ambos
colgajos. El. desplazamiento del colgajo inferior debe incluir cierto. En la fascia superfical
del. muslo. Con objeto. De observar el área femoral para descartar una hernia femoral

El musculo cremaster se corta longitudinalmente con. Cuidado. Con el lado. Externo mas
grande que contiene los. Vasos cremastéricos y la rama genital del nervio genitocrural

En la reparación de Shouldice es importante la formación de un cierre en 4 planos.

Utilizando. En cada uno 2 suturas continuas diferentes

La reparación de la pared inguinal posterior no se usan puntos de retención, el. primer

punto fija el borde libre del colgajo. Inferior del transverso a la superficie posterior del
borde externo del recto. Cerca de su inserción
El principal objetivo. Es la construcción de una pared posterior solida del conducto
inguinal

La reparación comienza cerca de la cresta del pubis y mediante la apoximacion de la

cintilla iliopubiana lateralemtne co el colgajo medial ( el cual esta comouesto por el borde.
De los musculos recto mayor del abdomen oblicuo interno y. el transverso y la fascia
transversalis

La sutura continua se sigue hacia el anillo interno esta incorpora al muñon lateral. de
creamaster y luego cruza hacia el lado opuesto para atravesar la fascia transversalis, el.
transverso. Y el oblicuo interno. Asi se crea un nuevo anillo

Se invierte su curso. Hacia la cresta y se aporxima el. borde medial ( oblicuo menor y
transverso ) con el borde en declive del ligamento de poupart se anudan los extremos de
esta primera sutura cerca de la cresta del ubis

Se hacen otras dos líneas con una segunda sutura que comienza cerca del anillo interno.
Incorporando todo el espesor de los musculos ( oblicuo interno y el transverso. Y
aproxima esta caopa a una manda de aponeurosis del. oblicuo externo. (levemente
superficial. Y paralela respecto al ligamento de poupart)

La tercera línea se dirige hacia la cresta del pubis donde se invierte su curso para retornar
hacia el anillo interno como una cuarta línea y esta vuelve a incluir todo. El espesor
medialemtne ( oblicuo interno y el transverso. Para unirse con la aponeurosis del. obliuco
externo. A lolargo. Deuna línea todavía mas fuoericcial. Y paralela al ligamento inguinal

Mcvay

A McVay primary tissue repair is infrequently performed as an initial herniorrhaphy, as it is associated with a
high rate of recurrence.

Instead of approximating the transversalis fascia and the aponeurotic margin of the transverse abdominal
muscle to the iliopubic tract and to Poupart’s ligament to repair either a direct or indirect hernia, the McVay
repair attaches these musculotendinous structures to Cooper’s ligament and the lacunar ligament medially and
the inguinal ligament laterally

By blunt dissection and the use of a curved retractor , the region of Cooper’s ligament can be visualized, and
the external iliac vessels can be identified. As the conjoined tendon or internal oblique muscle is held upward,
a firm aponeurotic margin of transverse abdominal muscle is exposed in order to facilitate the placement of
interrupted sutures

Interrupted 00 silk sutures approximate the aponeurotic margin of the transverse abdom- inal muscle and the
transversalis fascia to Cooper’s ligament. The iliac vessels may be protected by the surgeon’s left index finger
or a narrow S retractor as the innermost suture is placed. The sutures are continued downward until the region
of the pubic spine is included in the last one

Some operators prefer to make an incision in Cooper’s ligament before placing the sutures in order to ensure a
better fascial approximation. After the aponeurotic margin of the transverse abdominal muscle has been
anchored as far medially to Cooper’s ligament as can be done safely, more superficial sutures may be taken to
approximate it to the iliopubic tract Some surgeons prefer to reinforce the repair to Cooper’s ligament by
another row of sutures approximating Poupart’s ligament to the aponeurosis of the trans- verse abdominal
muscle

Una reparación de McVay rara vez se realiza como herniorrafia inicial, ya que se asocia
con una alta tasa de recurrencia.

En lugar de aproximar la fascia transversal y el margen aponeurótico del músculo

abdominal transverso al tracto iliopúbico y al ligamento de Poupart para reparar una hernia
directa o indirecta, la reparación de McVay une estas estructuras musculotendinosas al
ligamento de Cooper y al ligamento lacunar medialmente y al ligamento inguinal.
ligamento lateral

Mediante disección roma y el uso de un retractor curvo, se puede visualizar la región del
ligamento de Cooper y se pueden identificar los vasos ilíacos externos. A medida que el
tendón conjunto o el músculo oblicuo interno se mantiene hacia arriba, se expone un
margen aponeurótico firme del músculo abdominal transverso para facilitar la colocación
de suturas interrumpidas.

Las suturas de seda 00 interrumpidas aproximan el margen aponeurótico del músculo

abdominal transverso y la fascia transversal al ligamento de Cooper. Los vasos ilíacos
pueden protegerse con el dedo índice izquierdo del cirujano o con un retractor en forma de
S estrecho mientras se coloca la sutura más interna. Las suturas se continúan hacia abajo
hasta que la región de la columna púbica quede incluida en la última.

Algunos operadores prefieren realizar una incisión en el ligamento de Cooper antes de

colocar las suturas para asegurar una mejor aproximación fascial. Una vez que el margen
aponeurótico del músculo abdominal transverso se ha anclado tan medialmente al
ligamento de Cooper como sea posible con seguridad, se pueden tomar suturas más
superficiales para aproximarlo al tracto iliopúbico. Algunos cirujanos prefieren reforzar la
reparación del ligamento de Cooper con otra fila. de suturas que aproximan el ligamento de
Poupart a la aponeurosis del músculo abdominal transverso

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