Universidad de Carabobo Postgrado de Oftalmologia Cora-Shcm Pasantia de Glaucoma
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PASANTIA DE GLAUCOMA
DISPOSITIVOS VALVULADOS.
PONENTES:
TUTOR:
Descrita inicialmente por Cairns en 1968, la trabeculectomía permite crear una fístula de
comunicación entre la cámara anterior del ojo y el espacio subconjuntival y/o supracoroideo, que
facilita la salida del humor acuoso y en consecuencia una reducción de la presión intraocular (PIO).
Las variaciones de la técnica o de la modulación de la cicatrización de la trabeculectomía original
no han modificado el concepto inicial de esta cirugía, que se pretendía que fuera una fístula de
filtración limitada y protegida.
INDICACIONES
- Glaucomas con cifras de presión muy elevadas en el momento del diagnóstico, necesidad de
lograr presiones objetivas muy bajas, intolerancia extrema al tratamiento farmacológico, falta de
cumplimiento, etc.
CONTRAINDICACIONES
La trabeculectomía estaría contraindicada en casos de gran alteración de la superficie ocular
(especialmente de la conjuntiva), de alto riesgo de infección o ante la existencia de un tumor
intraocular con peligro de diseminación.
TECNICA QUIRURGICA
PREPARACION PREOPERATORIA
ANESTESIA
La colocación del globo ocular en la posición más adecuada para facilitar la exposición del campo
quirúrgico puede obtenerse mediante dos técnicas: el punto de tracción en el músculo recto
superior o el punto de tracción corneal, o puntos epìesclerales h3-9. Este último es el indicado en
caso de disección conjuntival de base en el fórnix por el menor riesgo de sangrado y por estar
asociado a un mayor éxito quirúrgico.
Cauterización suave de la esclera que va a ser incidida para evitar el sangrado al realizar la
disección.
Tamaño: el tamaño del colgajo escleral superficial es muy variable. El tamaño más habitual varía
entre 3 y 5 mm de lado. Pese a ello, hay cirujanos que realizan tapetes menores de 3 mm y
escuelas que propugnan la realización de macrotrabeculectomías con tamaños de 8-10 mm de
lado.
Forma: la forma del colgajo escleral es asimismo muy variable. Cualquier morfología es posible
(incluso con formas irregulares adaptadas a las particulares condiciones esclerales). Las formas
más habituales son la cuadrada o rectangular y la triangular . No se ha demostrado que la
morfología del colgajo influya en el resultado quirúrgico.
Espesor: se considera que el colgajo debe tener entre 1/2 y 2/3 del espesor escleral. La idea
fundamental es que hay que dejar una fina lámina de lecho escleral por debajo. El grosor será
variable dependiendo de las características de la esclera.
5- Aplicación de antifibrinoliticos.
Los fármacos antimitóticos se aplican con objeto de reducir la cicatrización subconjuntival, que
puede llevar al fracaso de la técnica. El más empleado es la mitomicina C. La concentración y el
tiempo de exposición son muy variables y están poco estandarizados: se aplica a concentraciones
desde 0,1 hasta 0,4 mg/ml y desde 1 hasta 4 minutos. En cualquier caso, se aconseja un lavado
profuso una vez aplicada. También se utiliza el 5-fluorouracilo, que aunque es más seguro, su
efectividad es menor. En el momento actual, hay varios estudios que avalan el uso de fármacos
anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) para modular la cicatrización en la cirugía
filtrante, pero tampoco están claras la vía de administración ni la dosis a emplea.
6- Paracentesis-descompresión
Se realiza una resección iridiana de espesor total, en su parte más periférica, a ser posible
basal, que comunique las cámaras posterior y anterior con el espacio subconjuntival a través
de la trabeculectomía realizada.
La sutura del colgajo escleral superficial va a permitir la aposición del tapete sobre el lecho
profundo. En general, no se pretende un cierre hermético sino más bien una reposición que
module la salida de humor acuoso a su través. El número de puntos dependerá del tamaño y de la
forma del tapete (entre uno y tres en el caso de tapetes triangulares y entre dos y siete en los
rectangulares). Se utiliza material no reabsorbible, preferentemente nailon 10/0, y posterior
enterramiento de los puntos.
Una vez suturada la conjuntiva, algunos cirujanos efectúan un lavado de la cámara anterior con
solución salina que permitirá eliminar restos tisulares o hemáticos, y simultáneamente comprobar
el funcionamiento del procedimiento filtrante y visualizar la formación de una correcta ampolla de
filtración subconjuntival.
POSTOPERATORIO
Manejo y control postoperatorio El primer control postoperatorio debe realizarse en las primeras
24 horas (12-36). Posteriormente se harán controles periódicos frecuentes al menos hasta la sexta
semana.
Se administran antibióticos y corticoides (acetato de prednisolona o dexametasona) tópicos. Los
corticoides se pautan inicialmente con una frecuencia de 5-6 instilaciones al día y un descenso
paulatino según la evolución. Se aconseja mantener el tratamiento esteroideo al menos durante 6
semanas. También se utilizan colirios midriático-ciclopléjicos durante las primeras semanas. Su uso
relaja el músculo ciliar, desplaza el diafragma iridocristaliniano hacia atrás y reduce el riesgo de
hipotalamia.
TRABECULOTOMIA
Trabeculotomía: Descrita en el año (1960 por Burian) quien abría el techo del canal de Schlemm a
través de una incisión radial al limbo para luego introducir en él un instrumento desarrollado
especialmente para tal fin llamado trabeculótomo. Finalmente el mismo era rotado conectando el
conducto de Schlemm con la cámara anterior mediante la incisión de la malla trabecular desde
afuera. Luego, en 1966, Harms modificó la técnica mediante la disección de un colgajo escleral
superficial similar a la utilizada en la trabeculectomía para recién luego hacer una incisión radial
para identificar el canal de Schlemm y abrirlo con un instrumento modificado (trabeculótomo de
Harms), que tiene dos brazos paralelos, uno para abrir el canal de Schlemm y el otro para guiar
externamente la dirección de la trabeculótomo.
Técnica:
a. La cirugía se inicia levantando un colgajo conjuntiva! base fomix de 7 mm de ancho en el limbo.
Se remueven la fascia de tenon y la epiesclera, se expone y se limpia la esclera. Se prepara una
porción triangular de esclera que mida al menos 3 mm en su base desde el limbo quirúrgico hasta
el ápice.
b. Utilizando un bisturí de diamante o un bistutí filoso de 15º, se hace una incisión hasta la mitad
del espesor escleral, extendiéndose 3mm desde el limbo quirúrgico hasta el punto medio de la
base de la esclera expuesta y que corre radial y posteriormente. Con un borde de esta incisión
levantada con ayuda de pinzas, la incisión es prolongada, permitiendo mayor visibilidad, y la
incisión escleral se profundiza hasta que se haga visible un tejido azuloso en la mitad anterior de la
incisión el cual representa el límite anatómico externo de la lamela cornea! profunda y la malla
trabecular. La incisión es entonces disectada a cada lado utilizando un bisturí de 15º filoso para
aumentar la exposición quirúrgica
c. Se hace una incisión vertical usando un microbisturí (ya sea de 15º, un Beaver 75 o un bisturí de
diamante) y una incisión radial en la unión del margen inferior de la malla trabecular y el tejido
escleral. Esta incisión es cuidadosamente profundizada y llevada a la pared externa del canal ele
Schlemm, hasta que se observe acuoso y ocasionalmente acuoso mezclado con sangre. La
disección se continúa a través de la pared externa hasta que la pared interna del canal sea visible.
d. Una vez se alcanza este punto, la hoja inferior de una tijera ele Vannas es introducida en el
canal a través de la apertura en la pared externa, y una banda de la pared externa del canal es
excindida. Se remueve el techo del canal circunferencialmente 1-1.5 mm. La hoja inferior de las
tijeras de Vannas introducida en el canal debe entrar con facilidad y desplazarse sin dificultad a lo
largo del canal. Si la hoja no entra fácilmente, indica que la pared externa del canal no ha sido
disectada adecuadamente en su lumen, y si se empuja la hoja puede formarse una falsa vía.
f. La probeta es entonces retirada, y se procede a realizar el cierre de la incisión se hace con tres
sedas virgen 10-0 en la incisión escleral, y el colgajo conjuntival es rotado anteriormente hacia el
limbo y asegurado con una sutura de nylon 10-0 en cada borde de la incisión.
Goniotomia: Descrita en el año (1936, Barkan O), implica un abordamiento ab interno del ángulo
camerular mediante visualización directa del mismo con un lente para gonioscopía que se coloca
mediante la superficie corneal (Worst, Koeppe, Barkan y Lister, Swan Jacob, etc) utilizando ademas
un bisturí adecuado para la goniotomía, el más popular es el de Barraquer. Una condición
fundamental para que sea factible realizar esta técnica es que la córnea este transparente, aunque
recientemente se ha descripto una técnica de goniotomía endocópica que puede ser utilizada en caso
de la presencia de córneas opacas.
Lente de Worst: Se adapta alrededor del área limbal con parte de su superficie extendiéndose sobre
la conjuntiva perilimbal. En esta área la superficie del lente tiene cuatro agujeros los cuales
permiten que el lente sea suturado al tejido epiescleral perilimbal con suturas de 7-0. El lente tiene
un agujero oval que permite la entrada del bisturí de goniotomía. Una vez fijado a la conjuntiva, el
lente se desplaza sobre la córnea y provee una magnificación de 2x del ángulo. es conectado a
través ele una cánula y un tubo de cloruro de polyvinil (PVC) a una jeringuilla o infusión que
contiene solución salina balanceada. El interior del lente se llena con esta solución para formar un
puente de líquido entre la córnea y la superficie interna del lente. El lente es posicionado de tal
forma que el puerto oval de entrada quede ubicado para la cómoda entrada del bisturí, posiblemente
hacia el lado temporal.
Lentes de Barkan y Lister: Los lentes de Barkan y Lister se mantienen manualmente sobre la
córnea y permiten la visualización del ángulo con el microscopio quirúrgico en una posición
vertical. La superficie inferior del lente de goniotomía es esférica, con una mayor curvatura que la
corneal. El espacio entre la superficie corneal del lente de goniotomía y la córnea se convierten en
parte del sistema de lentes cuando se llena con solución salina balanceada. Como este lente es
sostenido en forma manual y requiere ser rotado para obtener una adecuada visión alrededor del
ángulo, es difícil mantener este menisco de salina entre el lente y la córnea. Por esta razón, el lente
de Lister ha sido modificado con un dispositivo de una fina cánula de plata adaptada al tubo de PVC
el cual, a su vez, está adaptado a un sistema de infusión de solución salina.
Lente de Swann-Jacob: Es un lente gonioscópico con una superfice anterior convexa que permite
la
observación del ángulo con un microscopio vertical a la córnea lo cual reduce la distorsión. Este
lente es pequeño y se ajusta cómodamente sobre el centro de la córnea sin requerir ningún espacio
de líquido, y la superficie cornea del lente es más plana que la curvatura corneal.
Desafortunadamente, en los ojos grandes buftálmicos, el contacto directo del lente en la córnea
causa una distorsión de la superficie cornea y, nuevamente, resulta en distorsión de la visión del
ángulo. El lente de Swann tiene la ventaja de ser lo suficientemente pequeño para permitir la
inserción del bisturí de gonioscopía en el limbo sin obstrucción por el lente.
Bisturíes de Goniotomía: El más popular es el de Barraquer, el cual llena todos los requisitos
principales.
1) La hoja no debe ser muy ancha, no debe exceder l .5mm de ancho para prevenir escapes a través
de la incisión de paracentesis.
2) La porción más ancha de la hoja debe ser igual pero no mayor que el ancho ele la hoja, de tal
forma que, cuando es totalmente insertado en el ojo, se ajusta perfectamente en el ancho de la
paracentesis y previene la pérdida de líquido y el colapso de la cámara anterior. La hoja requiere ser
ligeramente más larga que el diámetro de la cámara anterior.
3) Una cánula de metal fina es adaptada al mango y a través de un tubo de PVC a un reservorio
lleno de solución salina balanceada. Esta solución es infundida durante la cirugía para mantener la
profundidad de la cámara anterior. Alternativamente, puede utilizarse Healon u otro material
viscolelástico para mantener la cámara anterior. Sin embargo, el Healon residual puede ser causa de
elevación de la presión intraocular post-operatoria y ele una iritis post-operatoria más severa.
4) La hoja del bisturí debe ser triangular y fi losa por ambos lacios para permitir el corte hacia la
derecha e izquierda sin tener que retarlo dentro de la cámara anterior
Técnica: El procedimiento se realiza luego de introducir solución viscoelástica en la cámara
anterior y con la pupila en miosis mediante el uso prequirúrgico de pilocarpina tópica y/o agentes
mióticos
intracamerales para reducir al mínimo el riesgo de dañar el cristalino.
a. Una vez se han seleccionado el lente y el bisturí para la goniotomía y se ha conectado una cánula
vía tubo de PVC a la solución salina balanceada o en una jeringuilla de 5cc o a una botella de
infusión
con solución salina balanceada, todas las burbujas de aire son eliminadas del sistema. La botella es
elevada a 100-150 cm por arriba del ojo, y se evalúa el adecuado goteo ajustado según la altura de
la botella o la fuerza con la cual puede empujarse el émbolo de la jeringuilla.
b. El bisturí es insertado dentro de la cámara anterior a través de la córnea, inmediatamente antes
del limbo y bajo visualización directa, en presencia de una cámara anterior profunda.
c. El bisturí es avanzado a través de la cámara anterior paralelo al plano del iris y a la superficie del
cristalino hasta llegar a la malla trabecular en el área del ángulo opuesta al punto de inserción.
d. El bisturí es entonces más avanzado hasta el punto de entrada en la malla trabecular y entonces es
desplazado a la derecha y a la izquierda, incidiendo un área de aproximadamente un tercio de la
circunferencia del ángulo.
e. La incisión debe ser hecha en la malla trabecular justo anterior a la inserción del iris. A medida
que el bisturí incide la malla trabecular, el iris cae hacia atrás, y el ángulo se profundiza.
f. Al terminar la incisión, se profundizará la cámara anterior y el bisturí es cuidadosamente retirado
del ojo, teniendo cuidado de evitar lesionar el iris o el cristalino, y la cámara anterior se llena con
solución salina balanceda removiendo además el lente de goniotomía del ojo.
g. Se instila en el saco conjuntiva una preparación de antibióticos-antiinflamatorios y se aplican un
parche y un protector de ojos. Al día siguiente de la cirugía, la cámara debe estar profunda y la
pupila reactiva. Estas gotas se continúan hasta que desaparezca la reacción de la cámara anterior.
DISPOSITIVOS DE DRENAJE
La idea de drenar el humor acuoso de la cámara anterior ayudándose del implante de un material
externo comienza en 1906 con la utilización por parte de Rollet y Moreau de crin de caballo en
varios pacientes. A partir de entonces numerosos materiales fueron empleados con el mismo
objetivo, hilo de seda, oro, platino iridiado, magnesio, tantalio, cristal, polimetilmetacrilato,
gelatina, teflón y policarbonato. Todos estos intentos no fructificaron, generalmente por la
reacción inflamatoria del paciente ante tales materiales extraños, la alta tasa de exposición e
infección.
La era moderna de los implantes de derivación la inicia Molteno en 1969 al establecer la idea de
conectar un tubo desde la cámara anterior hasta una zona posterior de drenaje dada por un plato
acrílico. Después de años de observación e innovación clínica Molteno estableció tres principios
básicos que servirán de base para el desarrollo de los implantes de drenaje modernos.
El tercer principio se basa en que el flujo directo a través del dispositivo de drenaje es
excesivo en el postoperatorio precoz y conduce a una hipotonía prolongada con sus
complicaciones potenciales, por lo que se utilizan diferentes soluciones para evitar esto. Molteno
ideó primeramente la colocación en dos tiempos, uno primero colocando el cuerpo del dispositivo
y otro segundo varias semanas después insertando el tubo de derivación en la cámara anterior
cuando ya se ha formado la cápsula alrededor del implante.
Los dispositivos de drenaje para el glaucoma de la era moderna son los siguientes:
Molteno, Schocket, Baerveldt, Ahmed, Krupin, White, Joseph, Optimed, Susanna y podemos incluir
también el dispositivo Ex-Press. Sin embargo, actualmente, y para el glaucoma congénito, los
implantes utilizados se reducen básicamente a los implantes no valvulados de Molteno y Baerveldt
y a la válvula de Ahmed para el glaucoma en sus diferentes variantes.
Las complicaciones que pueden aparecer con los dispositivos de drenaje para el glaucoma
incluyen: efusión coroidea, hipotalamia, seidel por la incisión, hipema, edema corneal persistente,
ampolla encapsulada, disestesia, edema macular cistoide, hemorragia supracoroidea, diplopia
persistente, glaucoma maligno, maculopatía por hipotonía, endoftalmitis o blebitis, seidel por la
ampolla, hemorragia vítrea, obstrucción tubular, retinopatía por descompresión, úlcera corneal y
desprendimiento de retina.
Valvula de Ahmed
la válvula de Ahmed para el glaucoma consta de un tubo de silicona unido a un plato bien
de polipropileno o de silicona en los modelos más modernos. La diferencia estriba en el
mecanismo valvular que contiene en la unión del tubo con el plato. La válvula consiste en dos finas
membranas de elastómero de silicona posicionadas en una cámara trapezoidal para utilizar el
efecto Venturi y mantener la válvula abierta a partir de una presión de 8-12 mm. El diseño de la
cámara donde se encuentran las membranas de elastómero se apoya en la ecuación de Bernoulli
para, al tener la parte de entrada una sección más
ancha que la de salida, crear un gradiente de presión
que ayude al humor acuoso a salir del ojo a través del
mecanismo valvular aun habiendo una diferencia de
presión pequeña entre la cámara anterior y el espacio
subconjuntival que rodea el dispositivo de drenaje.
Colocación:
Tras la peritomía base fórnix se coloca la válvula en su lugar y se ancla con suturas no
reabsorbibles a 8-9 mm del limbo.
Una maniobra que hay que realizar diferente a los mecanismos sin restricción de flujo es el
purgado o comprobación de la válvula. En el proceso de esterilización las láminas de elastómero
de silicona pueden haberse adherido y es necesario separarlas haciendo fluir líquido a una
considerable presión (que no se alcanzaría en el ojo en condiciones normales). Con una cánula de
27 gauge introducida en el extremo del tubo de silicona se hace fluir suero salino balanceado
hasta que lo vemos aparecer en el plato valvular.
Para la implantación en la pars plana existe un accesorio para acodar el tubo en un ángulo
adecuado y evitar la obstrucción por dicho acodamiento174, el “pars plana clip” (World Medical
Inc., Rancho Cucamonga, California). Es necesaria una vitrectomía muy completa de la base del
vítreo en el lugar de la implantación, ya que la incarceración de vítreo en el lumen del tubo puede
acarrear, además de la falta de funcionamiento de la válvula, complicaciones devastadoras como
el desprendimiento de retina regmatógeno. La hipotonía puede ser una complicación frecuente
tras la implantación de la válvula en la pars plana, por lo que es aconsejable la ligadura parcial del
tubo.
IMPLANTE DE BAERVELDT.
Diseño y funcionamiento.
El implante de Baerveldt (Advanced Medical Optic Inc., Santa Ana, California) fue
introducido en 1990. Su diseño es una modificación del implante de Molteno, con un tubo no
valvulado de silicona unido a un plato también de silicona. El implante está disponible en dos
tamaños, el de 250 mm2 y 350 mm2, y existe también un modelo para su inserción en la pars
plana. La reducción de la presión se consigue en todos los modelos redireccionando el humor
acuoso a través del tubo de silicona hacia un espacio encapsulado que rodea el plato, desde donde
puede difundir hacia las paredes fibrosas de la ampolla.
Técnica quirúrgica.
Diseño y funcionamiento.
Técnica quirúrgica.
El cuadrante elegido para la colocación del implante debe permitirnos una buena
exposición quirúrgica y poseer una capa intacta de fascia de Tenon y conjuntiva para recubrir el
implante. Generalmente los cuadrantes superiores son más adecuados. El nasal-superior presenta
una Tenon de mayor grosor y minimiza el riesgo de erosión del tubo, sin embargo, la exposición
quirúrgica es mayor en el cuadrante temporal superior. Si los cuadrantes superiores no pueden ser
utilizados, los cuadrantes inferiores pueden servir, aunque aumenta el riesgo de diplopia en caso
de una buena visión por ambos ojos. Este riesgo es menor en caso de colocarlo en el cuadrante
temporal-inferior.
Tras realizar una peritomía con base fórnix en el cuadrante deseado y exponer
adecuadamente la esclera, el implante es fijado con dos suturas. En el caso de un implante de
doble plato se pasará por debajo del músculo el segundo plato y se fijará en el cuadrante
adyacente. Si no se planea utilizar tejido donante u otro tipo de material para recubrir el tubo, se
debe tallar un colgajo escleral para recubrir el trayecto de dicho tubo.
El tubo es recortado con un bisel hacia delante. La entrada en la cámara anterior se realiza
mediante una aguja de calibre 22 gauge acodada o una aguja de 23 gauge sin modificar. El tubo es
introducido en la cámara anterior por el canal realizado. Si el tubo está correctamente colocado se
prosigue recubriéndolo. En el caso de haber realizado tapete escleral, se sutura holgadamente. La
tensión de estas suturas se puede utilizar para rectificar el trayecto del tubo, o se puede dejar sin
suturar. El cierre de la conjuntiva y la fascia de Tenon es el último paso para completar la cirugía.