UNIVERSIDAD DE CARABOBO

POSTGRADO DE OFTALMOLOGIA CORA-SHCM

PASANTIA DE GLAUCOMA

TRATAMIENTO QUIRURGICO EN GLAUCOMA Y

DISPOSITIVOS VALVULADOS.

PONENTES:

DRA NAIRET UTRERA R2

DRA GENESIS RIVAS R3

TUTOR:

DRA CARLINA ADRIAN

MARACAY MARZO DEL 2023

 El glaucoma es la primera causa de ceguera irreversible y afecta a más de 60 millones de
personas. Existen diversas modalidades terapéuticas que pueden detener o enlentecer la
progresión de este padecimiento, cuyos mecanismos estriban en reducir la presión intraocular; la
más utilizada es el tratamiento farmacológico. Cuando el tratamiento médico y con láser son
insuficientes o se contraindican en alguna situación clínica específica, la cirugía es la alternativa
más adecuada. La trabeculectomía constituye la técnica quirúrgica más común y el gold standard
para reducir la presión intraocular.

Descrita inicialmente por Cairns en 1968, la trabeculectomía permite crear una fístula de
comunicación entre la cámara anterior del ojo y el espacio subconjuntival y/o supracoroideo, que
facilita la salida del humor acuoso y en consecuencia una reducción de la presión intraocular (PIO).
Las variaciones de la técnica o de la modulación de la cicatrización de la trabeculectomía original
no han modificado el concepto inicial de esta cirugía, que se pretendía que fuera una fístula de
filtración limitada y protegida.

La European Glaucoma Society (EGS)3 indica que, en manos expertas, el porcentaje de

éxito de la trabeculectomía (sola o con terapia médica coadyuvante) en un ojo no operado
previamente llega hasta el 90% a los 2 años de seguimiento.

INDICACIONES

- La trabeculectomía está indicada en ojos con neuropatía glaucomatosa progresiva no controlada

adecuadamente con fármacos o láser.

- También está indicada como tratamiento de elección o forma inicial de tratamiento en el

glaucoma infantil o juvenil.

- Glaucomas con cifras de presión muy elevadas en el momento del diagnóstico, necesidad de
lograr presiones objetivas muy bajas, intolerancia extrema al tratamiento farmacológico, falta de
cumplimiento, etc.

CONTRAINDICACIONES
La trabeculectomía estaría contraindicada en casos de gran alteración de la superficie ocular
(especialmente de la conjuntiva), de alto riesgo de infección o ante la existencia de un tumor
intraocular con peligro de diseminación.

TECNICA QUIRURGICA

PREPARACION PREOPERATORIA

Antes de la realización de la trabeculectomía se aconseja suspender, especialmente

prostaglandinas y mióticos por su efecto proinflamatorio.

La suspensión del tratamiento hipotensor tópico junto a la utilización de un corticoide tópico

(fluorometolona) durante el mes previo a la intervención puede reducir los riesgos de fibrosis,
cicatrización y fracaso debidos al uso prolongado de colirios antiglaucomatosos. Se aconseja
asimismo suspender los fármacos anticoagulantes/antiagregantes, que por su efecto facilitador de
hemorragias peroperatorias y postoperatorias pueden complicar el curso de la cirugía, lo que ha
sido claramente demostrado en la trabeculectomía.

ANESTESIA

Existen mínimas diferencias en el grado de confort y seguridad entre la anestesia tópica y la

anestesia orbitaria (retrobulbar o peribulbar) y subtenoniana. Serán el tipo de técnica de la
trabeculectomía, la colaboración del paciente y la experiencia del cirujano lo que condicione la
elección de uno u otro tipo de anestesia. La anestesia general se reserva para casos especiales en
los que se espera una mala colaboración por parte del paciente.

1- Fijación del globo

La colocación del globo ocular en la posición más adecuada para facilitar la exposición del campo
quirúrgico puede obtenerse mediante dos técnicas: el punto de tracción en el músculo recto
superior o el punto de tracción corneal, o puntos epìesclerales h3-9. Este último es el indicado en
caso de disección conjuntival de base en el fórnix por el menor riesgo de sangrado y por estar
asociado a un mayor éxito quirúrgico.

2- Apertura conjuntival. PERITOMIA

En la actualidad, el modo más frecuente de apertura es la disección conjuntival con base en el

fórnix, aunque algunos cirujanos siguen prefiriendo la disección con base en el limbo. Ambas
técnicas tienen ventajas e inconvenientes, pero las dos, correctamente realizadas, permiten
conseguir ampollas difusas, de extensión posterior y con adecuado control de la tensión ocular.

3- Cauterización de vasos perilimbares

Cauterización suave de la esclera que va a ser incidida para evitar el sangrado al realizar la
disección.

4- Disección de un tapete escleral superficial

Localización: la trabeculectomía se realiza habitualmente en la parte superior del globo ocular,

centrada a las 12 horas, o ligeramente desplazada al cuadrante superior derecho por comodidad
en caso de cirujanos diestros. Esta localización puede variarse dependiendo de las alteraciones
específicas del globo ocular (áreas de cicatrización conjuntival, cirugías previas, alteraciones del
polo anterior, presencia de vítreo, etc.). Siempre que sea posible se ha de intentar evitar la
localización en los cuadrantes inferiores por el riesgo incrementado de endoftalmitis tardía.

Tamaño: el tamaño del colgajo escleral superficial es muy variable. El tamaño más habitual varía
entre 3 y 5 mm de lado. Pese a ello, hay cirujanos que realizan tapetes menores de 3 mm y
escuelas que propugnan la realización de macrotrabeculectomías con tamaños de 8-10 mm de
lado.

Forma: la forma del colgajo escleral es asimismo muy variable. Cualquier morfología es posible
(incluso con formas irregulares adaptadas a las particulares condiciones esclerales). Las formas
más habituales son la cuadrada o rectangular y la triangular . No se ha demostrado que la
morfología del colgajo influya en el resultado quirúrgico.

Espesor: se considera que el colgajo debe tener entre 1/2 y 2/3 del espesor escleral. La idea
fundamental es que hay que dejar una fina lámina de lecho escleral por debajo. El grosor será
variable dependiendo de las características de la esclera.

5- Aplicación de antifibrinoliticos.

Los fármacos antimitóticos se aplican con objeto de reducir la cicatrización subconjuntival, que
puede llevar al fracaso de la técnica. El más empleado es la mitomicina C. La concentración y el
tiempo de exposición son muy variables y están poco estandarizados: se aplica a concentraciones
desde 0,1 hasta 0,4 mg/ml y desde 1 hasta 4 minutos. En cualquier caso, se aconseja un lavado
profuso una vez aplicada. También se utiliza el 5-fluorouracilo, que aunque es más seguro, su
efectividad es menor. En el momento actual, hay varios estudios que avalan el uso de fármacos
anti-VEGF (factor de crecimiento del endotelio vascular) para modular la cicatrización en la cirugía
filtrante, pero tampoco están claras la vía de administración ni la dosis a emplea.

6- Paracentesis-descompresión

Inmediatamente antes de la trabeculectomía es muy aconsejable realizar una paracentesis

cuidadosa en la cámara anterior. La paracentesis permite una lenta descompresión del globo, lo
que reduce el riesgo de herniación del iris. Asimismo, facilita una vía de acceso para la reposición
de la cámara anterior al final de la intervención o, si fuera preciso, en el postoperatorio. Para una
mayor comodidad en este último caso, la realizamos preferentemente de localización temporal.
Una vez realizada la paracentesis, se puede inyectar acetilcolina intracameral, que permite un
cierre pupilar transitorio y que puede ser especialmente útil en casos de midriasis relativa inducida
por la anestesia retrobulbar.

7- Resección de un bloque córneo-escleral

Se realiza la extracción de un fragmento de espesor total que, partiendo de la córnea, se extienda

hasta la esclera, incluyendo por tanto el trabeculum y otras estructuras angulares. Su tamaño
debe estar relacionado con el del colgajo escleral superficial, intentando que este último lo
sobrepase en al menos 1 mm a cada lado para que pueda ejercer un efecto de válvula que limite la
filtración, evitando así un flujo excesivo de humor acuoso
 8- Iridectomía.

Se realiza una resección iridiana de espesor total, en su parte más periférica, a ser posible
basal, que comunique las cámaras posterior y anterior con el espacio subconjuntival a través
de la trabeculectomía realizada.

9- Sutura del tapete escleral

La sutura del colgajo escleral superficial va a permitir la aposición del tapete sobre el lecho
profundo. En general, no se pretende un cierre hermético sino más bien una reposición que
module la salida de humor acuoso a su través. El número de puntos dependerá del tamaño y de la
forma del tapete (entre uno y tres en el caso de tapetes triangulares y entre dos y siete en los
rectangulares). Se utiliza material no reabsorbible, preferentemente nailon 10/0, y posterior
enterramiento de los puntos.

10- Cierre de la conjuntiva

La sutura conjuntival, y en general el manejo cuidadoso de la conjuntiva y de la cápsula de Tenon,

son una parte importante de la trabeculectomía que puede determinar el éxito o el fracaso de la
cirugía. Es imprescindible un cierre hermético de la conjuntiva que evite filtraciones anómalas del
humor acuoso en el postoperatorio, en especial importante en caso de disección con base en el
fórnix. La sutura puede realizarse con material reabsorbible o no reabsorbible. En este último caso,
la sutura deberá ser extraída más adelante. Si el colgajo se realizó con base en el limbo, puede
suturarse en un plano o en dos (cápsula de Tenon y conjuntiva) y con puntos sueltos o mediante
una sutura continua. Si se realizó una disección con base en el fórnix, deberá anclarse la conjuntiva
al limbo con puntos sueltos de manera que presione sobre este para evitar filtraciones, para lo que
existen numerosas técnicas. Aunque con resultados contradictorios, empieza a contemplarse el
uso de pegamentos biológicos.

11- Reposición de la cámara anterior.

Una vez suturada la conjuntiva, algunos cirujanos efectúan un lavado de la cámara anterior con
solución salina que permitirá eliminar restos tisulares o hemáticos, y simultáneamente comprobar
el funcionamiento del procedimiento filtrante y visualizar la formación de una correcta ampolla de
filtración subconjuntival.

12- Tratamiento farmacológico postoperatorio.

Al final de la intervención pueden inyectarse un antibiótico y un corticoide por vía subconjuntival.

Se instilan colirios o pomadas oftálmicas que incluyan antibiótico, corticoide.

POSTOPERATORIO

Manejo y control postoperatorio El primer control postoperatorio debe realizarse en las primeras
24 horas (12-36). Posteriormente se harán controles periódicos frecuentes al menos hasta la sexta
semana.
Se administran antibióticos y corticoides (acetato de prednisolona o dexametasona) tópicos. Los
corticoides se pautan inicialmente con una frecuencia de 5-6 instilaciones al día y un descenso
paulatino según la evolución. Se aconseja mantener el tratamiento esteroideo al menos durante 6
semanas. También se utilizan colirios midriático-ciclopléjicos durante las primeras semanas. Su uso
relaja el músculo ciliar, desplaza el diafragma iridocristaliniano hacia atrás y reduce el riesgo de
hipotalamia.

La eficacia de la trabeculectomía está muy ligada a su seguimiento y control postoperatorio. Este

debe incluir: aspecto de la ampolla, profundidad de la cámara anterior, presión intraocular,
oftalmoscopia y visualización por gonioscopia de la esclerotomía interna . Junto a ello, debe
vigilarse la aparición de posibles complicaciones.

PIO CAMARA AMPOLLA SITUACION CONDUCTA

ANTERIOR
NORMAL FORMADA DIFUSA NORMAL NADA
ELEVADA FORMADA PLANA FLAP ESCLERAL MASAJE
AJUSTADO O TBC SUTUROLISIS
OCLUIDA
ELEVADA PLANA PLANA BLOQUEO MANITOL,
PUPILAR, ACETAB,
BLOQUEO ESTEROIDES,
CILIAR, DC, HSC CICLOPLEJICOS,
ECO
ELEVADA FORMADA ELEVADA AMPOLLA MASAJE
ENCAPSULADA NEEDLING
BAJA PLANA PLANA SEIDEL+ DC TABAQUITO
ESTEROIDES
ESCLEROTOMIA
BAJA PLANA ELEVADA HIPERFILTRADO TABAQUITO
ESTEROIDE
ESCLEROTOMIA

TRABECULOTOMIA

Trabeculotomía: Descrita en el año (1960 por Burian) quien abría el techo del canal de Schlemm a
través de una incisión radial al limbo para luego introducir en él un instrumento desarrollado
especialmente para tal fin llamado trabeculótomo. Finalmente el mismo era rotado conectando el
conducto de Schlemm con la cámara anterior mediante la incisión de la malla trabecular desde
afuera. Luego, en 1966, Harms modificó la técnica mediante la disección de un colgajo escleral
superficial similar a la utilizada en la trabeculectomía para recién luego hacer una incisión radial
para identificar el canal de Schlemm y abrirlo con un instrumento modificado (trabeculótomo de
Harms), que tiene dos brazos paralelos, uno para abrir el canal de Schlemm y el otro para guiar
externamente la dirección de la trabeculótomo.

Técnica:
a. La cirugía se inicia levantando un colgajo conjuntiva! base fomix de 7 mm de ancho en el limbo.
Se remueven la fascia de tenon y la epiesclera, se expone y se limpia la esclera. Se prepara una
porción triangular de esclera que mida al menos 3 mm en su base desde el limbo quirúrgico hasta
el ápice.

b. Utilizando un bisturí de diamante o un bistutí filoso de 15º, se hace una incisión hasta la mitad
del espesor escleral, extendiéndose 3mm desde el limbo quirúrgico hasta el punto medio de la
base de la esclera expuesta y que corre radial y posteriormente. Con un borde de esta incisión
levantada con ayuda de pinzas, la incisión es prolongada, permitiendo mayor visibilidad, y la
incisión escleral se profundiza hasta que se haga visible un tejido azuloso en la mitad anterior de la
incisión el cual representa el límite anatómico externo de la lamela cornea! profunda y la malla
trabecular. La incisión es entonces disectada a cada lado utilizando un bisturí de 15º filoso para
aumentar la exposición quirúrgica

c. Se hace una incisión vertical usando un microbisturí (ya sea de 15º, un Beaver 75 o un bisturí de
diamante) y una incisión radial en la unión del margen inferior de la malla trabecular y el tejido
escleral. Esta incisión es cuidadosamente profundizada y llevada a la pared externa del canal ele
Schlemm, hasta que se observe acuoso y ocasionalmente acuoso mezclado con sangre. La
disección se continúa a través de la pared externa hasta que la pared interna del canal sea visible.

d. Una vez se alcanza este punto, la hoja inferior de una tijera ele Vannas es introducida en el
canal a través de la apertura en la pared externa, y una banda de la pared externa del canal es
excindida. Se remueve el techo del canal circunferencialmente 1-1.5 mm. La hoja inferior de las
tijeras de Vannas introducida en el canal debe entrar con facilidad y desplazarse sin dificultad a lo
largo del canal. Si la hoja no entra fácilmente, indica que la pared externa del canal no ha sido
disectada adecuadamente en su lumen, y si se empuja la hoja puede formarse una falsa vía.

e. Se introduce en al canal una probeta de trabeculotomía La probeta es pasada a lo largo del

canal de un lado y rotada dentro de la cámara anterior, rompiendo la pared interna del canal y
también el tejido mesodermal que descansa en la malla trabecular, abriendo por lo tanto la pared
interna del canal hacia la cámara anterior y el acuoso. El mismo procedimiento se repite en el otro
lado.

f. La probeta es entonces retirada, y se procede a realizar el cierre de la incisión se hace con tres
sedas virgen 10-0 en la incisión escleral, y el colgajo conjuntival es rotado anteriormente hacia el
limbo y asegurado con una sutura de nylon 10-0 en cada borde de la incisión.

Manejo Postoperatorio: Se utilizan gotas de antibióticos/esteroides durante 3-4 días

postoperatorios.

Complicaciones de la Trabeculotomía: Es un procedimiento seguro, con pocas complicaciones.

I. Hipema post-operatorio. Es frecuente pero se resuelve generalmente a los pocos días.

II. Cámara anterior plana. Es una complicación rara y usualmente asociada con bloqueo
pupilar, controlado con cicloplégicos.
III. La iridodiálisis traumática y desgarro de la membrana de Descemet son prevenibles
como se describió previamente.
 IV. Puede ocurrir estafiloma de la esclera debido a sutura inadecuada de la incisión
escleral.
V. Falla en encontrar el canal de Schlemm. La ausencia del canal de Schlemm es una
anomalía muy rara. El canal es consistentemente localizado a 2-2.5 mm del limbo, a
menos que el ángulo presente un componente cicatrizal. Si se trata de esto último, el
canal es encontrado cerca del limbo.

Goniotomia: Descrita en el año (1936, Barkan O), implica un abordamiento ab interno del ángulo
camerular mediante visualización directa del mismo con un lente para gonioscopía que se coloca
mediante la superficie corneal (Worst, Koeppe, Barkan y Lister, Swan Jacob, etc) utilizando ademas
un bisturí adecuado para la goniotomía, el más popular es el de Barraquer. Una condición
fundamental para que sea factible realizar esta técnica es que la córnea este transparente, aunque
recientemente se ha descripto una técnica de goniotomía endocópica que puede ser utilizada en caso
de la presencia de córneas opacas.
Lente de Worst: Se adapta alrededor del área limbal con parte de su superficie extendiéndose sobre
la conjuntiva perilimbal. En esta área la superficie del lente tiene cuatro agujeros los cuales
permiten que el lente sea suturado al tejido epiescleral perilimbal con suturas de 7-0. El lente tiene
un agujero oval que permite la entrada del bisturí de goniotomía. Una vez fijado a la conjuntiva, el
lente se desplaza sobre la córnea y provee una magnificación de 2x del ángulo. es conectado a
través ele una cánula y un tubo de cloruro de polyvinil (PVC) a una jeringuilla o infusión que
contiene solución salina balanceada. El interior del lente se llena con esta solución para formar un
puente de líquido entre la córnea y la superficie interna del lente. El lente es posicionado de tal
forma que el puerto oval de entrada quede ubicado para la cómoda entrada del bisturí, posiblemente
hacia el lado temporal.
Lentes de Barkan y Lister: Los lentes de Barkan y Lister se mantienen manualmente sobre la
córnea y permiten la visualización del ángulo con el microscopio quirúrgico en una posición
vertical. La superficie inferior del lente de goniotomía es esférica, con una mayor curvatura que la
corneal. El espacio entre la superficie corneal del lente de goniotomía y la córnea se convierten en
parte del sistema de lentes cuando se llena con solución salina balanceada. Como este lente es
sostenido en forma manual y requiere ser rotado para obtener una adecuada visión alrededor del
ángulo, es difícil mantener este menisco de salina entre el lente y la córnea. Por esta razón, el lente
de Lister ha sido modificado con un dispositivo de una fina cánula de plata adaptada al tubo de PVC
el cual, a su vez, está adaptado a un sistema de infusión de solución salina.
Lente de Swann-Jacob: Es un lente gonioscópico con una superfice anterior convexa que permite
la
observación del ángulo con un microscopio vertical a la córnea lo cual reduce la distorsión. Este
lente es pequeño y se ajusta cómodamente sobre el centro de la córnea sin requerir ningún espacio
de líquido, y la superficie cornea del lente es más plana que la curvatura corneal.
Desafortunadamente, en los ojos grandes buftálmicos, el contacto directo del lente en la córnea
causa una distorsión de la superficie cornea y, nuevamente, resulta en distorsión de la visión del
ángulo. El lente de Swann tiene la ventaja de ser lo suficientemente pequeño para permitir la
inserción del bisturí de gonioscopía en el limbo sin obstrucción por el lente.
Bisturíes de Goniotomía: El más popular es el de Barraquer, el cual llena todos los requisitos
principales.
1) La hoja no debe ser muy ancha, no debe exceder l .5mm de ancho para prevenir escapes a través
de la incisión de paracentesis.
2) La porción más ancha de la hoja debe ser igual pero no mayor que el ancho ele la hoja, de tal
forma que, cuando es totalmente insertado en el ojo, se ajusta perfectamente en el ancho de la
paracentesis y previene la pérdida de líquido y el colapso de la cámara anterior. La hoja requiere ser
ligeramente más larga que el diámetro de la cámara anterior.
3) Una cánula de metal fina es adaptada al mango y a través de un tubo de PVC a un reservorio
lleno de solución salina balanceada. Esta solución es infundida durante la cirugía para mantener la
profundidad de la cámara anterior. Alternativamente, puede utilizarse Healon u otro material
viscolelástico para mantener la cámara anterior. Sin embargo, el Healon residual puede ser causa de
elevación de la presión intraocular post-operatoria y ele una iritis post-operatoria más severa.
4) La hoja del bisturí debe ser triangular y fi losa por ambos lacios para permitir el corte hacia la
derecha e izquierda sin tener que retarlo dentro de la cámara anterior
Técnica: El procedimiento se realiza luego de introducir solución viscoelástica en la cámara
anterior y con la pupila en miosis mediante el uso prequirúrgico de pilocarpina tópica y/o agentes
mióticos
intracamerales para reducir al mínimo el riesgo de dañar el cristalino.

a. Una vez se han seleccionado el lente y el bisturí para la goniotomía y se ha conectado una cánula
vía tubo de PVC a la solución salina balanceada o en una jeringuilla de 5cc o a una botella de
infusión
con solución salina balanceada, todas las burbujas de aire son eliminadas del sistema. La botella es
elevada a 100-150 cm por arriba del ojo, y se evalúa el adecuado goteo ajustado según la altura de
la botella o la fuerza con la cual puede empujarse el émbolo de la jeringuilla.
b. El bisturí es insertado dentro de la cámara anterior a través de la córnea, inmediatamente antes
del limbo y bajo visualización directa, en presencia de una cámara anterior profunda.
c. El bisturí es avanzado a través de la cámara anterior paralelo al plano del iris y a la superficie del
cristalino hasta llegar a la malla trabecular en el área del ángulo opuesta al punto de inserción.
d. El bisturí es entonces más avanzado hasta el punto de entrada en la malla trabecular y entonces es
desplazado a la derecha y a la izquierda, incidiendo un área de aproximadamente un tercio de la
circunferencia del ángulo.
e. La incisión debe ser hecha en la malla trabecular justo anterior a la inserción del iris. A medida
que el bisturí incide la malla trabecular, el iris cae hacia atrás, y el ángulo se profundiza.
f. Al terminar la incisión, se profundizará la cámara anterior y el bisturí es cuidadosamente retirado
del ojo, teniendo cuidado de evitar lesionar el iris o el cristalino, y la cámara anterior se llena con
solución salina balanceda removiendo además el lente de goniotomía del ojo.
g. Se instila en el saco conjuntiva una preparación de antibióticos-antiinflamatorios y se aplican un
parche y un protector de ojos. Al día siguiente de la cirugía, la cámara debe estar profunda y la
pupila reactiva. Estas gotas se continúan hasta que desaparezca la reacción de la cámara anterior.

DISPOSITIVOS DE DRENAJE

La idea de drenar el humor acuoso de la cámara anterior ayudándose del implante de un material
externo comienza en 1906 con la utilización por parte de Rollet y Moreau de crin de caballo en
varios pacientes. A partir de entonces numerosos materiales fueron empleados con el mismo
objetivo, hilo de seda, oro, platino iridiado, magnesio, tantalio, cristal, polimetilmetacrilato,
gelatina, teflón y policarbonato. Todos estos intentos no fructificaron, generalmente por la
reacción inflamatoria del paciente ante tales materiales extraños, la alta tasa de exposición e
infección.

La era moderna de los implantes de derivación la inicia Molteno en 1969 al establecer la idea de
conectar un tubo desde la cámara anterior hasta una zona posterior de drenaje dada por un plato
acrílico. Después de años de observación e innovación clínica Molteno estableció tres principios
básicos que servirán de base para el desarrollo de los implantes de drenaje modernos.

El primer principio es el de colocar un dispositivo de un material biocompatible y no

inflamatorio lejos del limbo. Esta situación aleja la ampolla de filtración de la fisura interpalpebral
para evitar que el parpadeo y la exposición normal produzcan fugas en la ampolla y erosión del
implante.

El segundo principio es el de diseñar un tamaño de plato que maximice la capacidad de

filtración de la cápsula alrededor del dispositivo. Esto se consigue no sólo con el tamaño del plato
sino también modulando la evacuación del humor acuoso para conseguir una diferente respuesta
en la formación de la cápsula

El tercer principio se basa en que el flujo directo a través del dispositivo de drenaje es
excesivo en el postoperatorio precoz y conduce a una hipotonía prolongada con sus
complicaciones potenciales, por lo que se utilizan diferentes soluciones para evitar esto. Molteno
ideó primeramente la colocación en dos tiempos, uno primero colocando el cuerpo del dispositivo
y otro segundo varias semanas después insertando el tubo de derivación en la cámara anterior
cuando ya se ha formado la cápsula alrededor del implante.

Otros diseños de implantes de drenaje como la válvula de Ahmed y la de Krupin,

incorporan en su diseño un mecanismo valvular que se abre a determinada presión queriendo
evitar así la hipotonía precoz y la necesidad de intervenciones adicionales.

Los dispositivos de drenaje para el glaucoma de la era moderna son los siguientes:
Molteno, Schocket, Baerveldt, Ahmed, Krupin, White, Joseph, Optimed, Susanna y podemos incluir
también el dispositivo Ex-Press. Sin embargo, actualmente, y para el glaucoma congénito, los
implantes utilizados se reducen básicamente a los implantes no valvulados de Molteno y Baerveldt
y a la válvula de Ahmed para el glaucoma en sus diferentes variantes.

Las complicaciones que pueden aparecer con los dispositivos de drenaje para el glaucoma
incluyen: efusión coroidea, hipotalamia, seidel por la incisión, hipema, edema corneal persistente,
ampolla encapsulada, disestesia, edema macular cistoide, hemorragia supracoroidea, diplopia
persistente, glaucoma maligno, maculopatía por hipotonía, endoftalmitis o blebitis, seidel por la
ampolla, hemorragia vítrea, obstrucción tubular, retinopatía por descompresión, úlcera corneal y
desprendimiento de retina.
 Valvula de Ahmed

la válvula de Ahmed para el glaucoma consta de un tubo de silicona unido a un plato bien
de polipropileno o de silicona en los modelos más modernos. La diferencia estriba en el
mecanismo valvular que contiene en la unión del tubo con el plato. La válvula consiste en dos finas
membranas de elastómero de silicona posicionadas en una cámara trapezoidal para utilizar el
efecto Venturi y mantener la válvula abierta a partir de una presión de 8-12 mm. El diseño de la
cámara donde se encuentran las membranas de elastómero se apoya en la ecuación de Bernoulli
para, al tener la parte de entrada una sección más
ancha que la de salida, crear un gradiente de presión
que ayude al humor acuoso a salir del ojo a través del
mecanismo valvular aun habiendo una diferencia de
presión pequeña entre la cámara anterior y el espacio
subconjuntival que rodea el dispositivo de drenaje.

Colocación:

Se busca una buena exposición del cuadrante

elegido para su implantación, generalmente el
temporal superior. Los cuadrantes inferiores han
mostrado similares resultados en cuanto a control
tensional se refiere, sin embargo parecen acarrear
mayores tasas de complicaciones.

Tras la peritomía base fórnix se coloca la válvula en su lugar y se ancla con suturas no
reabsorbibles a 8-9 mm del limbo.

Es importante no capturar la zona donde se encuentra el mecanismo valvular con las

pinzas para no dañarl.

Una maniobra que hay que realizar diferente a los mecanismos sin restricción de flujo es el
purgado o comprobación de la válvula. En el proceso de esterilización las láminas de elastómero
de silicona pueden haberse adherido y es necesario separarlas haciendo fluir líquido a una
considerable presión (que no se alcanzaría en el ojo en condiciones normales). Con una cánula de
27 gauge introducida en el extremo del tubo de silicona se hace fluir suero salino balanceado
hasta que lo vemos aparecer en el plato valvular.

La entrada en cámara anterior se hace mediante una aguja de 23 gauge (o de 25 gauge)

0,5 mm posterior al limbo en un ángulo paralelo al iris o ligeramente inclinado hacia él. El tubo,
que ha sido recortado anteriormente con un bisel anterior, se introduce a través del túnel creado y
se comprueba su colocación adecuada en la cámara anterior. Otras localizaciones de entrada en el
ojo para alejar el tubo de la córnea y disminuir teóricamente la pérdida endotelial son la cámara
posterior a través del sulcus ciliar y la cámara vítrea a través de la pars plana. En el primer caso es
recomendable que sean pacientes pseudofáquicos para no dañar el cristalino en la implantación
del tubo, y siempre es recomendable tener acceso visual al extremo del tubo para poder
diagnósticar posibles obstrucciones, bien con una longitud de tubo importante para acceder al
reborde pupilar o a través de una iridectomía periférica. También se ha utilizado la biomicroscopía
ultrasónica para diagnosticar obstrucciones tubulares en este tipo de implantes.

Para la implantación en la pars plana existe un accesorio para acodar el tubo en un ángulo
adecuado y evitar la obstrucción por dicho acodamiento174, el “pars plana clip” (World Medical
Inc., Rancho Cucamonga, California). Es necesaria una vitrectomía muy completa de la base del
vítreo en el lugar de la implantación, ya que la incarceración de vítreo en el lumen del tubo puede
acarrear, además de la falta de funcionamiento de la válvula, complicaciones devastadoras como
el desprendimiento de retina regmatógeno. La hipotonía puede ser una complicación frecuente
tras la implantación de la válvula en la pars plana, por lo que es aconsejable la ligadura parcial del
tubo.

Se recomienda el recubrimiento del tubo para prevenir la erosión a través de la

conjuntiva, este paso puede realizarse con múltiples técnicas y materiales: tapete escleral, túnel
escleral, pericardio, fascia lata, esclera o córnea donante, politetrafluoroetileno expandido (PTFE-
e), avance y duplicación de Tenon o membrana amniótica.

El uso de mitomicina-C junto con la implantación de la válvula de Ahmed para el glaucoma

ha mostrado resultados favorables en algunos estudios, o utilizando una técnica quirúrgica
modificada181 y también añadiendo 5-fluoruracilo en el postoperatorio.

IMPLANTE DE BAERVELDT.

Diseño y funcionamiento.

El implante de Baerveldt (Advanced Medical Optic Inc., Santa Ana, California) fue
introducido en 1990. Su diseño es una modificación del implante de Molteno, con un tubo no
valvulado de silicona unido a un plato también de silicona. El implante está disponible en dos
tamaños, el de 250 mm2 y 350 mm2, y existe también un modelo para su inserción en la pars
plana. La reducción de la presión se consigue en todos los modelos redireccionando el humor
acuoso a través del tubo de silicona hacia un espacio encapsulado que rodea el plato, desde donde
puede difundir hacia las paredes fibrosas de la ampolla.

Técnica quirúrgica.

La técnica quirúrgica para su implantación es similar a la descrita para el implante de

Molteno con la única salvedad de que el implante al ser más ancho quedará por debajo de los
músculos rectos que delimitan el cuadrante donde se coloca, por lo que hay que liberar bien dicho
espacio. Se utilizan igualmente técnicas de oclusión temporal del tubo para evitar la hipotonía
precoz
 IMPLANTE DE MOLTENO.

Diseño y funcionamiento.

El implante de Molteno (Molteno Ophthalmic Limited, Dunedin, Nueva Zelanda) fue

desarrollado por Anthony C.B. Molteno y consiste en un tubo fino de silicona que deriva humor
acuoso desde el ojo hacia la superficie de un cuerpo o plato epiescleral. Este plato está recubierto
por la fascia de Tenon y la conjuntiva e inicia y mantiene una ampolla grande circular y unilocular.
La ampolla desarrolla una envoltura fibrovascular especializada denominada cápsula de la ampolla
que es la responsable de la regulación de la salida del humor acuoso y el factor más importante en
la presión intraocular final obtenida por el implante.

Actualmente, desde la aparición del modelo de silicona Molteno3, es éste el implante

recomendado en su versión pequeña GS, aunque en pacientes jóvenes y ojos grandes se prefiere
el implante mayor GL. Los modelos Molteno3 son de un solo plato, se diferencian de sus
predecesores en que el plato es más fino y flexible, la altura de la cresta externa ha sido reducida y
el perfil de la cresta de presión ha sido modificado de triangular a elíptico. Estos cambios mejoran
la acción de la cresta de presión limitando la hipotonía postoperatoria y reduciendo la presión
intraocular a niveles normales-bajos, dando un área de drenaje suficiente en un implante de plato
único.

Técnica quirúrgica.

El cuadrante elegido para la colocación del implante debe permitirnos una buena
exposición quirúrgica y poseer una capa intacta de fascia de Tenon y conjuntiva para recubrir el
implante. Generalmente los cuadrantes superiores son más adecuados. El nasal-superior presenta
una Tenon de mayor grosor y minimiza el riesgo de erosión del tubo, sin embargo, la exposición
quirúrgica es mayor en el cuadrante temporal superior. Si los cuadrantes superiores no pueden ser
utilizados, los cuadrantes inferiores pueden servir, aunque aumenta el riesgo de diplopia en caso
de una buena visión por ambos ojos. Este riesgo es menor en caso de colocarlo en el cuadrante
temporal-inferior.

Tras realizar una peritomía con base fórnix en el cuadrante deseado y exponer
adecuadamente la esclera, el implante es fijado con dos suturas. En el caso de un implante de
doble plato se pasará por debajo del músculo el segundo plato y se fijará en el cuadrante
adyacente. Si no se planea utilizar tejido donante u otro tipo de material para recubrir el tubo, se
debe tallar un colgajo escleral para recubrir el trayecto de dicho tubo.

En un primer momento, Molteno utilizó su implante consiguiendo un drenaje del humor

acuoso inmediato (al ser un sistema no valvulado), sin embargo, al ver que la mayoría de
complicaciones inmediatas provenían de la hipotonía que se producía, propuso el drenaje tardío
del humor acuoso como método para prevenir dicha hipotonía. La colocación del implante en dos
tiempos permite la formación de la cápsula alrededor del implante pero necesita dos
intervenciones quirúrgicas. La oclusión externa con una sutura reabsorbible evita la segunda
intervención, y puede ser complementada con una incisión en el tubo por delante de esa sutura
que actúa como válvula temporal para el alivio de la presión intraocular (incisión de Sherwood). La
oclusión interna mediante un tutor intraluminal previene también la hipotonía, pero para retirarlo
se requiere una colaboración por parte del paciente si queremos hacerlo en la lámpara de
hendidura, cosa que en los niños es difícil de conseguir y necesitaría de una nueva intervención.

El tubo es recortado con un bisel hacia delante. La entrada en la cámara anterior se realiza
mediante una aguja de calibre 22 gauge acodada o una aguja de 23 gauge sin modificar. El tubo es
introducido en la cámara anterior por el canal realizado. Si el tubo está correctamente colocado se
prosigue recubriéndolo. En el caso de haber realizado tapete escleral, se sutura holgadamente. La
tensión de estas suturas se puede utilizar para rectificar el trayecto del tubo, o se puede dejar sin
suturar. El cierre de la conjuntiva y la fascia de Tenon es el último paso para completar la cirugía.

Las primeras revisiones postquirúrgicas deben ir encaminadas a verificar la posición

correcta del tubo. Si el tubo no está correctamente colocado, se necesita una revisión quirúrgica
precoz. Una vez que la oclusión del tubo con la sutura reabsorbible desaparece, la presión
disminuirá entre una y tres semanas, hasta que la ampolla muestre signos de congestión vascular
por el contacto con el humor acuoso. Comienza entonces la fase hipertensiva, que dura unas tres
o cuatro semanas hasta que la congestión cesa y la presión intraocular cae de nuevo. Durante esta
fase hipertensiva pueden utilizarse hipotensores para mantener la presión por debajo de 25
mmHg.