Traqueostomia en Niños y Cuidados Postoperatorios Completo

TRAQUEOSTOMIA EN NIÑOS
TRAQUEOTOMÍA/TRAQUEOSTOMÍA
Debe saberse que la traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite

comunicar piel con tráquea. Y que la situación clínica que a partir de este
momento se crea en un paciente la denominaremos traqueostomía, y será
portador de una traqueostomía.
La traqueostomía (TQT) es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo,

consistente en la apertura quirúrgica de la pared anterior traqueal con la
creación de un estoma a través del cual se introduce una cánula para facilitar la
ventilación.
Su uso en la UCI pediátrica se indica ante asistencia ventilatoria mecánica

prolongada, obstrucción de la vía aérea superior, trauma maxilofacial,
necesidad de “toilette” bronquial y pérdida de reflejos protectores de la vía
aérea.
ANATOMÍA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
La glotis es una región especializada compuesta fundamentalmente por las

cuerdas vocales verdaderas. La supraglotis la componen las aritenoides y las
cuerdas ariepigloticas. La subglotis se extiende desde las cuerdas vocales
hasta el margen inferior del cartílago cricoides.
Estos son los tres componentes de la laringe. Sus principales funciones son
- Proteger la vía aérea inferior regulando el flujo de aire y contribuir a la

fonación. Como se observa en la Fig. 1
La tráquea se palpa en la región media del cuello por debajo del cartílago
tiroides y cricoides.
Los principales puntos que hay que localizar son la cabeza del esternón y los
cartílagos tiroides y cricoides. Es importante igualmente marcar la localización
de la glándula tiroidea. Se debe ser muy cuidadoso en localizar estos puntos
aunque hay que tener en cuenta que en determinados casos la tráquea puede
encontrarse lateralizada o en planos más profundos.
Aunque en los adultos se puede emplear de rutina la traqueostomía

percutánea, en la infancia se prefiere realizar cirugía abierta.
INDICACIONES
Aunque la anatomía y el pronóstico en los niños son diferentes que en la

población adulta, las principales indicaciones de las traqueostomías son las
mismas (Tabla 1). La presencia de una obstrucción de vía aérea superior es la
indicación más frecuente en la infancia.
Antes del procedimiento
Antes de realizar la traqueotomía, el médico de su hijo hará lo siguiente:
 Examen físico
 Análisis de sangre y orina
 Estudios de diagnóstico por imágenes para evaluar las vías respiratorias
y las estructuras de alrededor
Anestesia
Se utilizará anestesia general. Su hijo permanecerá dormido durante el

procedimiento.
Descripción del procedimiento
Se realizará una incisión en la piel del cuello. Se retirará una sección en el

frente de la tráquea. Luego, se coloca una cánula de traqueostomía en la
abertura de la tráquea. La piel se cierra con puntos de sutura o grapas.
¿cuánto durará?
De 15 a 30 minutos
TIPOS DE TRAQUEOSTOMÍA
 Puede ser programada, mediante técnica quirúrgica abierta en

quirófano-TQT reglada, la más habitual en los niños
 O urgente, mediante técnica percutánea a pie de cama en las UCIP-

muy utilizada en adultos y escasamente difundida en niños
TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA TRAQUEOSTOMÍA
La localización de la TQT puede variar ligeramente en función de su indicación

concreta. En general, se deben evitar las TQT altas, en el cartílago cricoides o
primer anillo traqueal, ya que pueden producir una ESA secundaria.
Cuando la indicación es soporte ventilatorio por intubación prolongada, la TQT

se debe realizar en el tercer-cuarto anillo traqueal.
Cuando se realiza por una estenosis laringotraqueal, se puede colocar o bien

en el 2º anillo traqueal - próxima a la lesión- o más baja, en el 6º-7º anillo, con
tráquea sana entre la estenosis y el estoma.
Aunque no siempre es posible, la TQT se debe realizar con el paciente

intubado y bajo anestesia general con relajación completa.
En el paciente pediátrico se realiza una pequeña incisión cervical horizontal

aproximadamente en el punto medio entre el cricoides y la escotadura esternal.
Se secciona la grasa subcutánea y el platisma hasta acceder a los músculos
prelaríngeos, con la precaución de mantenerse siempre en la línea media
cervical. Se debe identificar de forma precisa la fascia que cubre estos
músculos y seccionarla en sentido vertical con electrocauterio en la línea
media. A continuación, se separan lateralmente los músculos prelaríngeos para
poder acceder al espacio pretraqueal .
Es importante ser muy cuidadoso con la hemostasia ya que trabajar en un
campo quirúrgico limpio de sangre facilita la realización del procedimiento,
especialmente en neonatos y lactantes. Durante toda la intervención, la
palpación de la tráquea y la laringe orienta al cirujano y le sitúa en el plano
correcto. Dependiendo de la localización elegida para la TQT, el istmo tiroideo
puede ser seccionado o rechazado en sentido craneal. Se debe conseguir una
exposición suficiente de la superficie anterior de la tráquea cervical en una
extensión de 3 ó 4 anillos traqueales.
No existe un consenso definitivo sobre el tipo de incisión traqueal más

adecuado en niños . Básicamente se emplean dos tipos de técnicas:
 Incisión vertical sin colgajo traqueal - utilizada en el paciente pediátrico

menor de 2 años con menor diámetro de la vía aérea, ya que ofrece
mayor seguridad quirúrgica.
 incisión horizontal con colgajo como en adultos - técnica de Björk,

empleada más frecuentemente en pacientes a partir de 2 años, debido al
crecimiento de la vía aérea.
Una vez expuesta la superficie anterior de la tráquea, se colocan dos suturas

de tracción a ambos lados de la línea media en la zona elegida para realizar la
TQT. Se realiza una incisión vertical media con una extensión de 2-3 anillos
hasta alcanzar la luz traqueal, visualizándose el TET si el paciente está
intubado.
A continuación, se suturan los bordes de la TQT a la piel con puntos sueltos de

sutura reabsorbible de manera que se crea un estoma fácilmente accesible en
caso de decanulación accidental.
Creación del estoma.
Se retira el TET dejándolo en la región subglótica e inmediatamente se

introduce por el nuevo traqueostoma una cánula de tamaño apropiado a la
edad del niño. Posteriormente, se restablece la ventilación del paciente por la
cánula (figura 11)
Introducción de la cánula por el traqueostoma y conexión del paciente a
la ventilación por medio de la cánula.
Através del campo operatorio, y se fija ésta a su cuello con un collarín con
cintas de velcro. La posición final de la punta del tubo de la cánula, que debe
quedar 2 ó 3 anillos por encima de la carina (figura 12), puede confirmarse por
medio de fibrobroncoscopia (FBC) con la posición de la cabeza en neutro y el
rodillo retirado.
Posición correcta de la cánula, 2 o 3 anillos por encima de la carina.
LA CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA.
DESCRIPCIÓN.
La cánula de TQT es un tubo con forma especial que mantiene abierto el

estoma traqueal .
SELECCIÓN DE LA CÁNULA
En la actualidad existen diferentes tipos de cánulas que permiten adaptarse a

diferentes necesidades según la edad y la patología de base del niño, por lo
que su elección debe ser individual.
Todas las cánulas debe estar especificado los diámetros, externo e interno, y la
longitud. La longitud de la cánula debe ser al menos de 2 cm más allá del
estoma y más de 1-2 cm sobre la carina traqueal.
El diámetro será el mayor posible para permitir una adecuada ventilación

mecánica en caso de necesitarla y un adecuado aclaramiento pulmonar, pero
sin que lesione la mucosa traqueal y pueda dar lugar a complicaciones. Las
cánulas neonatales son similares a las pediátricas en sus diámetros externo e
interno, sin embargo tienen menor longitud, están indicadas habitualmente en
menores de 1 año. Dado el pequeño calibre interno de las cánulas neonatales y
pediátricas se hace difícil el uso de cánulas dobles.En su extremo externo
todas las cánulas disponen de una conexión universal de 15 mm para adaptar
las tubuladuras de un ventilador mecánico o la mascarilla autoinflable.
COMPONENTES
La cánula de TQT es un tubo curvo que se inserta en el estoma y consta de

tres elementos básicos:
- cánula externa -con o sin balón-, en contacto directo con la pared traqueal,
provisto de un soporte transversal exterior con dos orificios laterales para su
fijación con lazos alrededor del cuello, evitando fugas de aire y decanulación
accidental. En el extremo proximal exterior, hay un adaptador universal de 15
mm para su conexión a una bolsa de ventilación manual o a la tubuladura del
ventilador.
- cánula interna móvil - con o sin fenestración -, que se inserta y fija una vez
retirado el obturador y puede ser removida por períodos breves para su
limpieza.
COMPLICACIONES
Las complicaciones de las traqueostomías se clasifican según su cercanía a la

cirugía, así las encontramos en
 Período postoperatorio inmediato (primeras 24 horas),
 Postoperatorio reciente (primeros 7 días) o complicaciones tardías (>7

días).
 Las complicaciones tardías ocurren hasta en un 65% de los pacientes.

Afortunadamente las complicaciones más graves como la hemorragia
severa, la fístula traqueoesofágica y la estenosis de vía aérea son más
infrecuentes. La tasa de mortalidad directamente relacionada con la
traqueostomía es 0,5-3%, fundamentalmente por decanulación
accidental u obstrucción de la cánula.
El niño con traqueostomía debe tener siempre a mano y en su cabecero el
siguiente material: cánula de igual número y otra de un número inferior, con
cinta de repuesto, tijeras, aspirador de secreciones, sonda de aspiración, suero
fisiológico y bolsa autoinflable (Ambu).
CUIDADOS DEL NIÑO CON TRAQUEOSTOMÍA
El alta hospitalaria precoz, la previsión de necesidades y recursos en el

domicilio, así como la integración escolar deben ser prioritarias. Existen pocos
estudios controlados que avalen las medidas sobre el adecuado manejo de
niños con TQT, basándose únicamente en experiencias y consensos de
expertos.
CUIDADOS DEL POSTOPERATORIO
La morbimortalidad en los niños en los que se emplea esta técnica quirúrgica

suele ser bastante más alta que en los adultos. El control deberá ser mayor
cuanto más pequeño sea el niño, debiéndose prestar especial atención a la
humidificación del aire y a la extracción accidental o intencionada de la cánula
de TQT.
El niño recién traqueostomizado debe disponer de vigilancia especial y

monitorización cardiorespiratoria y saturación de oxígeno hasta el primer
cambio de cánula. Debe realizarse radiografía de tórax para comprobar la
correcta posición de la cánula y descartar complicaciones inmediatas como el
neumotórax o neumomediastino.
Es prioritario, además, asegurar la permeabilidad de la cánula y evitar su salida

accidental, ya que la formación adecuada del estoma traqueal puede requerir
varios días, usualmente de cinco a siete días; por lo tanto, se debe
proporcionar humedad adecuada que fluidifique las secreciones, así como
realizar aspiraciones frecuentes. Además, el estoma debe permanecer lo más
seco posible para evitar infección. En cuanto al primer cambio de cánula, será
realizado por el ORL o por una persona experta. No queda bien definido el
tiempo, describiéndose desde el tercer al séptimo día, la ATS recomienda
cambio semanal.
A partir de aquí, los cambios rutinarios, una vez bien conformado el

traqueostoma, podrán ser cada semana o cada dos semanas aunque no existe
consenso al respecto; no debe olvidarse que esta práctica entraña un riesgo,
debiendo ser realizada, al menos, por dos cuidadores expertos que sepan
actuar ante las distintas incidencias que pudieran acontecer.
COMPLICACIONES POSTOPERATORIO RECIENTE (< 7 DÍAS)
- OBSTRUCCIÓN
La obstrucción de una cánula ocurre más frecuentemente en la infancia que en

la población adulta, esto es debido al menor tamaño de los tubos y a que no
suelen usarse las cánulas de dos luces.
- HEMORRAGIA
En la hemorragia reciente post-traqueostomía (5% de los procedimientos) inflar

el balón puede producir el taponamiento del sangrado. Si no cede con esta
maniobra es necesaria la reintervención.
- INFECCIÓN
La traqueostomía se considera una herida limpia, que no requiere profilaxis

antibiótica. La infección local es rara y puede mejorar con tratamiento tópico.
- ENFISEMA SUBCUTÁNEO
Puede estar ocasionado por la presión positiva de la ventilación mecánica o por

la tos sobre los puntos de la herida. Se puede prevenir evitando hacer las
suturas alrededor del tubo.
- FALSA RUTA
La creación de una falsa ruta durante la intervención o por un desplazamiento

precoz de la cánula es una emergencia. Si existe dificultad para corregir y
colocar bien la cánula se debe realizar intubación orotraqueal
COMPLICACIONES TARDÍAS
- Dificultad en la deglución
- Granulomas
- Estenosis traqueal
- Fístula traqueoesofágica
- Fístula traqueoarterial
- Estoma persistente

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TRAQUEOSTOMIA EN NIÑOS

Debe saberse que la traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite

La traqueostomía (TQT) es un procedimiento quirúrgico relativamente sencillo,

Su uso en la UCI pediátrica se indica ante asistencia ventilatoria mecánica

ANATOMÍA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA

La glotis es una región especializada compuesta fundamentalmente por las

- Proteger la vía aérea inferior regulando el flujo de aire y contribuir a la

Aunque en los adultos se puede emplear de rutina la traqueostomía

Aunque la anatomía y el pronóstico en los niños son diferentes que en la

Antes del procedimiento

Antes de realizar la traqueotomía, el médico de su hijo hará lo siguiente:

Se utilizará anestesia general. Su hijo permanecerá dormido durante el

Descripción del procedimiento

Se realizará una incisión en la piel del cuello. Se retirará una sección en el

 Puede ser programada, mediante técnica quirúrgica abierta en

 O urgente, mediante técnica percutánea a pie de cama en las UCIP-

TÉCNICA QUIRÚRGICA DE LA TRAQUEOSTOMÍA

La localización de la TQT puede variar ligeramente en función de su indicación

Cuando la indicación es soporte ventilatorio por intubación prolongada, la TQT

Cuando se realiza por una estenosis laringotraqueal, se puede colocar o bien

Aunque no siempre es posible, la TQT se debe realizar con el paciente

En el paciente pediátrico se realiza una pequeña incisión cervical horizontal

No existe un consenso definitivo sobre el tipo de incisión traqueal más

 Incisión vertical sin colgajo traqueal - utilizada en el paciente pediátrico

 incisión horizontal con colgajo como en adultos - técnica de Björk,

Una vez expuesta la superficie anterior de la tráquea, se colocan dos suturas

A continuación, se suturan los bordes de la TQT a la piel con puntos sueltos de

Creación del estoma.

Se retira el TET dejándolo en la región subglótica e inmediatamente se

Posición correcta de la cánula, 2 o 3 anillos por encima de la carina.

La cánula de TQT es un tubo con forma especial que mantiene abierto el

En la actualidad existen diferentes tipos de cánulas que permiten adaptarse a

El diámetro será el mayor posible para permitir una adecuada ventilación

La cánula de TQT es un tubo curvo que se inserta en el estoma y consta de

Las complicaciones de las traqueostomías se clasifican según su cercanía a la

 Período postoperatorio inmediato (primeras 24 horas),

 Postoperatorio reciente (primeros 7 días) o complicaciones tardías (>7

 Las complicaciones tardías ocurren hasta en un 65% de los pacientes.

CUIDADOS DEL NIÑO CON TRAQUEOSTOMÍA

El alta hospitalaria precoz, la previsión de necesidades y recursos en el

CUIDADOS DEL POSTOPERATORIO

La morbimortalidad en los niños en los que se emplea esta técnica quirúrgica

El niño recién traqueostomizado debe disponer de vigilancia especial y

Es prioritario, además, asegurar la permeabilidad de la cánula y evitar su salida

A partir de aquí, los cambios rutinarios, una vez bien conformado el

COMPLICACIONES POSTOPERATORIO RECIENTE (< 7 DÍAS)

La obstrucción de una cánula ocurre más frecuentemente en la infancia que en

En la hemorragia reciente post-traqueostomía (5% de los procedimientos) inflar

La traqueostomía se considera una herida limpia, que no requiere profilaxis

Puede estar ocasionado por la presión positiva de la ventilación mecánica o por

La creación de una falsa ruta durante la intervención o por un desplazamiento

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