M. Cortés Durán y M.

Villar Fidalgo–
Trastorno por somatización y trastorno por dolor: ¿cuándo pensar en ellos?

situaciones clínicas
Trastorno por somatización y trastorno
por dolor: ¿cuándo pensar en ellos?
María Cortés Durán y M. Villar Fidalgo
EAP Los Pedroches. Leganés (Madrid).

INTRODUCCIÓN dentes personales figura hernia hiatal, reflujo gastroesofá-

El paciente somatizador generalmente es un paciente difí- gico y colon irritable. Consulta porque, tras un catarro, co-
cil para el médico, pues acude repetidamente a la consulta mienza con mareo, sensación de “cabeza hueca” e inesta-
con quejas que no ceden o lo hacen parcialmente con los bilidad. La exploración cardiológica, neurológica y otorri-
tratamientos sintomáticos y suele cambiar de médico cuan- nolaringológica resultaron normales. En la analítica, tanto
do éste le sugiere que su problema es mental. El somatiza- en la bioquímica como en el hemograma y en las hormo-
dor es el “paria” de la medicina moderna, ya que crea frus- nas tiroideas no se encontró ninguna alteración. Una ra-
tración por la impotencia que produce la falta de mejoría diografía de tórax y un electrocardiograma se informaron
del paciente; además, una de las funciones de la medicina como normales. Debido al cuadro clínico, inicialmente le
cuando ésta era poco resolutiva era el acompañamiento del diagnosticamos de neuronitis vestibular y se le pautó tie-
paciente en su sufrimiento durante el proceso de enferme- tilperazina a dosis de una gragea cada 8 horas.
dad; esto ahora apenas se considera importante1. No exis- Acude de nuevo a la consulta. No mejoró y acudió al
te causa aparente orgánica y los psiquiatras no son particu- servicio especial de urgencias y a urgencias del hospital; se
larmente útiles para nosotros en el manejo del paciente. Se- le diagnosticó de bronquitis aguda y de síndrome vertigi-
gún Singh, la prevalencia de los trastornos somáticos noso, respectivamente, y archivamos en la historia los in-
alguna vez en la vida es del 0,13% y en el estudio ECA el formes. Revisando ésta, observamos que se trata de un pa-
“síndrome de somatización“ afecta al 11,6% de la pobla- ciente multiconsultor con varios síntomas recurrentes de
ción en alguna ocasión2. En estudios realizados en atención diversa localización: dolor en hemitórax izquierdo, dolor
primaria los trastornos somatoformes se hallan presentes en vacío derecho, dolor en garganta, dolor en dedos del
en un 10-15% de estos pacientes3. Muchas razones han si- pie (criterio 1), diarrea, distensión abdominal (criterio 2),
do expuestas para explicar sus comportamientos, pero nin- apatía sexual (criterio 3), mareos y parestesias (criterio 4),
guna tan directa como la manifestada por Ford: son perso- cumpliendo así criterios de DSM IV (tabla 2), además de
nas para quienes los síntomas de la enfermedad han llega- ser un proceso de más de 6 meses de duración, por lo que
do a ser una forma de vida. Los trastornos somatoformes se se le diagnostica de “trastorno de somatización” y se le
asocian a un mayor coste por excesivas visitas clínicas, pauta 10 mg de fluoxetina, subiendo a 20 mg en la se-
pruebas diagnósticas, prescripciones y procedimientos qui- gunda semana, observandose mejoría muy patente a par-
rúrgicos3. Algunos autores recomiendan usar el sentimien- tir de la tercera semana.
to de frustración de los médicos para plantearse el diag-
nóstico de somatización. La clasificación de los trastornos Caso 2
somatoformes según el DSM IV se expone en la tabla 1. Paciente de 50 años, mujer, no fumadora, bebedora de 8 g
Presentamos 2 casos clínicos con trastorno por somati- de alcohol al día sin otros hábitos tóxicos. No tiene ante-
zación y trastorno por dolor, respectivamente. cedentes familiares de interés y entre los personales figuran
mastopatía benigna, neumonía adquirida en la comunidad
CASOS CLÍNICOS y fractura de cartílago triangular de muñeca derecha.
Caso 1
Paciente de 30 años de edad, varón, fumador de 30 ciga-
Tabla 1. Clasificación DSM-IV
rrillos diarios, no bebedor, sin otros hábitos tóxicos. No
tiene antecedentes familiares de interés y entre los antece- Trastorno por somatización o síndrome de Briquet
Trastorno hipocondríaco
Trastorno somatomorfo indiferenciado
Correspondencia: Dra. M. Cortés Durán. Trastorno por dolor
EAP Los Pedroches. Trastorno somatomorfo no identificado
C/ Los Pedroches, s/n. 28915 Leganés (Madrid). Trastorno por conversión
Trastorno dismórfico corporal
SEMERGEN 2000; 26: 319-321.

SEMERGEN 319
Volumen 26, Número 6, Junio 2000

Viene trasladada de otra consulta tras discutir con su ta importancia o niega cualquier conexión psicosocial con
médico de cabecera, porque éste le dio el alta médica pa- los síntomas. También son frecuentes otros síntomas, tal
ra trabajar. como se aprecia en la tabla 3. Suele haber comorbilidad
Lleva 7 meses con dolor en costado derecho que le in- con trastornos psiquiátricos y de ansiedad5 y se asocia con
capacita incluso para trabajar; la paciente señala que fue frecuencia a carencias afectivas infantiles y experiencias
debido a un herpes zoster que nadie ha visto, aunque la repetidas de enfermedad en la infancia6. A veces causa li-
paciente trae documentación de varios especialistas (der- mitaciones en la adaptación sociofamiliar y laboral y un
matólogo, neurólogo, unidad del dolor) con el diagnósti- deambular por numerosos médicos y entidades sanitarias.
co de neuralgia postherpética, excepto el neurólogo, que En estos pacientes lo más razonable es explicar el diag-
dice que el dolor no sigue el trayecto del dermatoma. Ha- nóstico, haciendo hincapié que se trata de un proceso que
blando con la paciente, se descubre un fondo de depresión origina gran malestar y dolor e involucra al sistema ner-
(llora en la consulta), tiene mala relación con su hijo (es vioso autónomo que inerva la mayor parte del cuerpo, y
madre soltera) debido a su dolor y se queja mucho sobre por eso las molestias afectan a distintos órganos. Se deben
la trayectoria de su vida. evitar los analgésicos u otros tratamientos sintomáticos y el
Ha estado en tratamiento con deflazacort y amitriptilina tratamiento establecido debe ser controlado estrictamente,
a dosis bajas, ya que no toleraba la carbamazepina, y 1 g pues tienden a incumplir el tratamiento o hacerlo de for-
de paracetamol cada 8 horas sin obtener ningún éxito. ma errática. A veces la psicoterapia individual o en grupo,
Se le realizó una analítica, resultando la bioquímica, el junto con los psicofármacos, son la base del tratamiento de
hemograma y el sistemático de orina normales. Se le pidió estos pacientes. Se utilizan ISRS a dosis bajas y se va au-
una RMN de columna dorsal, encontrándose nódulo de mentando progresivamente; se debe controlar la medica-
Schmörl en una vértebra y ectasias y quistes perirradicula- ción pues tienden a usarla de manera errática y poco fia-
res en algunos agujeros de conjunción, correspondiendo a ble. Se establecerán citas regulares cada mes y se debe ex-
procesos crónicos que no justificaban su dolor. Se le diag- plorar cada síntoma de que se queje el paciente.
nostica de “trastorno por dolor”; el test de MADISON da El síntoma principal del dolor somatomorfo es, lógica-
los siguientes resultados: M: 0; A: 3; D: 4; I: 3; S: 4; O: 3, mente, el dolor que se presenta en una o más zonas del
y N: 3, con un total de 20 puntos. No se le explica a la pa- cuerpo y es de suficiente intensidad como para merecer
ciente su origen psicógeno y se pauta amitriptilina, a dosis atención médica, dura más de 6 meses y no se descubre
de 25 mg cada 8 horas, y alprazolam retard de 2 mg, una causa que lo justifique. Está asociado a un gran malestar
dosis diaria, suspendiéndosele cualquier analgésico y/o emocional y a un deterioro sociolaboral importante; si so-
antiinflamatorio. La paciente mejora notablemente y soli- licitan ILT, empeoran su pronóstico. Es más frecuente en
cita su alta laboral a los 2 meses y medio de comenzar el mujeres mayores de 50 años de edad, solteras, que suelen
tratamiento, y entonces se disminuye el alprazolam a 1 presentar patología ansiosa y/o depresiva. Los factores psi-
mg, manteniéndose igual la dosis de amitriptilina durante cológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
al menos 6 meses. gravedad y exacerbación o la persistencia del dolor7.
Estos pacientes son muy sensibles a cualquier sugeren-
DISCUSIÓN cia de que el dolor tiene un origen psicológico, por lo que
El trastorno por somatización, a diferencia del caso que se durante las visitas concertadas es preciso asumir que el do-
presenta, se manifiesta principalmente en mujeres, sin di- lor existe; además, desafiar al somatizador diciéndole que
ferencias respecto a edad, nivel de estudios o estado civil, no tiene nada rompe la relación médico-paciente, por ello
aunque existe cierta predisposición en solteras. Es un sín- nuestra paciente dejó a su primer médico. Con ella se tu-
drome crónico que se inicia antes de los 30 años y consis- vo que establecer el diagnóstico diferencial con la neural-
te en síntomas somáticos recurrentes y múltiples (tabla 2) gia postherpética, ya que este proceso puede darse sin ha-
que no se explican por ninguna patología orgánica; los do- ber existido lesión cutánea (zoster sine herpete), pero en es-
lores más frecuentes son en espalda, tórax y abdomen4. El te caso los dolores no eran paroxísticos, intensos y breves,
enfermo lo describe exagerada y dramáticamente y le qui- sino prácticamente continuos; además no seguían el tra-

Tabla 2. Criterios diagnósticos según el DSM IV Tabla 3. Regla mnemotécnica de Othmer y DeSouza8
Cuatro síntomas dolorosos: relacionados al menos con 4 zonas del Somatisation Disorder Besets Ladies And Vexes Physicians
cuerpo o 4 funciones (cabeza, abdomen, tórax, articulaciones, mens- Trastorno de mujeres acosadoras y médicos enfadados
truaciones, acto sexual o micción)
Shortness of breath: falta de aliento
Dos síntomas gastrointestinales (distintos del dolor): náuseas, diarrea,
Dysmenorrhoea: dismenorrea
vómitos, intolerancia a alimentos
Burning in sex organs: quemazón genital
Un síntoma sexual (distinto del dolor): indiferencia sexual, disfunción
eréctil o eyaculatoria, menstruaciones irregulares Lump in throat: dificultad para deglutir
Un síntoma seudoneurológico no limitado al dolor: síntomas de conver- Amnesia: amnesia
sión (ceguera, diplopía, sordera, pérdida de sensibilidad, mareos, amnesia) Vomiting: vómitos
Se establece el diagnóstico por presentar a lo largo de la historia del pa- Painful extremities: dolor en extremidades
ciente al menos 4 síntomas dolorosos de diversa localización, 2 síntomas Si están presentes tres de ellos, existe más de un 90% de posibilidades
gastrointestinales, un síntoma sexual y un síntoma seudoneurológico que el paciente padezca un síndrome de somatización

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Trastorno por somatización y trastorno por dolor: ¿cuándo pensar en ellos?

yecto del dermatoma y no respondían al tratamiento de la de duración, durante una media de 4 meses y siempre que
neuralgia postherpética (carbamazepina y prednisona), y se haya concluido con la terapia anterior o ésta no haya
aquí además existía un gran componente emocional. funcionado8. En todos los trastornos somatoformes debe-
El test de MADISON nos ayuda a valorar el componen- mos informar a la familia sobre las causas del trastorno y
te psicógeno del dolor7: potenciar las conductas no relacionadas con la enferme-
- Multiplicity: dolor en más de un lugar y de más de un dad, así como la expresión de afecto en situaciones que no
tipo. utiliza los síntomas como forma de relación11.
- Authenticity: mayor interés en su realidad que en la
cura. BIBLIOGRAFÍA
- Denial: negación del origen psicológico. 1. Singh SB. Managing somatoform disorders. MJA Practice Essentials
- Interpersonal relationship: relaciones interpersonales 1998; 168: 572-577.
deterioradas. 2. Koenke K, Spitzer RL, Depruy FV, Swindle Ph. Psychosomatics, a
- Singularity: dolor de originalidad exagerada. symptom cheklist to screen for somatoform disorders in primary
care. Psychosomatics 1998; 39: 263-272.
- Only you: sólo tú, idealización de su médico. 3. García Campayo J, Sanz Carrillo C, Pérez Echevarría MJ, Campos
- Nothing helps, no change: no hay cambios en el dolor, R, Lobo A. Trastorno por somatización en atención primaria: as-
nada ayuda. pectos clínicos diferenciables. Med Clin (Barc) 1995; 105: 728-
0: Ausente; 1: leve; 2: discreto; 3: importante, y 4: se- 733.
4. Pérez Urdániz A, Romero EF. Psiquiatría para no psiquiatras. Sala-
vero. Más de 15 puntos sirve de diagnóstico. manca: Tesilex, 1997.
El seguimiento de estos pacientes debe realizarse en 5. García Campayo J, Sanz Carrillo C, Arévalo de Miguel E. Somati-
consulta concertada y escuchárseles atentamente. Se de- zación y familia: intervención del médico de atención primaria.
be prolongar el tratamiento entre 6 meses y un año y las Aten Primaria 1998; 21: 545-552.
dosis son variables según los pacientes. Parece ser que el 6. Varios. DSM IV Atención Primaria. Barcelona: Masson, 1997.
7. Baca Baldomero E, Caballero Martínez L. Talleres de psiquiatría en
mejor tratamiento son los antidepresivos y los sedantes y atención primaria. 1998; 61-62.
no se deben usar los serotoninérgicos puros (venlafaxi- 8. Real Pérez M, Rodríguez-Arias Palomo JL, Cagigas Viadero J, Apa-
na). No se deben utilizar placebos y se debe ser cauto con ricio Sanz MM. Terapia familiar breve: una opción para el trata-
la analgesia si se emplea, ya que no es eficaz y se corre el miento de los trastornos somatoformes en atención primaria. Aten
Primaria 1996; 17: 241-246.
riesgo del abuso y dependencia. Los IMAO pueden ser úti-
9. Carrasco JL, Díaz Marsá M, Garzón MA. Trastornos psicosomáticos
les si hay depresión atípica. Es importante ofrecer apoyo al y somatoformes. Programa Pauta en Salud Mental. Módulo 4,
paciente y buscar conjuntamente estrategias para afrontar 1997.
el estrés y la ansiedad que genera la enfermedad. La tera- 10. Primera Reunión Multidisciplinaria sobre Enfermedades Musculos-
pia familiar breve (TFB) es otra opción terapéutica que de- queléticas en el Umbral del 2000. Madrid: Hospital Gregorio Ma-
rañón, 1999.
be poner en práctica el médico de familia con formación 11. García Campayo J, Sanz Carrillo C, Montón Franco C. Dificultades
previa, bajo la supervisión de un psicólogo especialista en en la relación médico-paciente en somatizadores (I). Expectativas
la materia. Se hace en consulta programada de 45 minutos del paciente. Med Clin (Barc) 1999; 112; 102-105.

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