1040 Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo

CAPÍTULO 54-14

Diabetes mellitus
Marcelo O. Lucentini

DEFINICIÓN La mayor susceptibilidad genética para la diabetes de

tipo 1 radica en la región HLA del cromosoma 6. Los
La diabetes mellitus comprende un conjunto de sín- polimorfismos en el complejo HLA son responsables del
dromes clínicos caracterizados por presentar hiperglu- 40-50% del riesgo genético de adquirir una diabetes de
cemia en ayunas; en ellos, hay una disminución de la se- tipo 1. La mayoría de los individuos con diabetes tipo 1
creción o de la actividad de la insulina y se alteran todos expresan el haplotipo HLA DR3 y/o HLA DR4. En estos
los metabolismos. Estos síndromes poseen una gran he- pacientes genéticamente susceptibles, numerosos even-
terogeneidad y su frecuencia va en paulatino aumento. tos del medio pueden desencadenar la enfermedad,
entre ellos virus (Coxsackie, rubéola, paperas), proteí-
INCIDENCIA Y PREVALENCIA nas de la leche y derivados de la nitrosourea. Desde el
punto de vista de la anatomía patológica, los islotes pan-
Desde el punto de vista epidemiológico, la diabetes creáticos se infiltran con linfocitos que producen libe-
mellitus está alcanzando proporciones pandémicas y son ración de citocinas inflamatorias (insulitis), tras lo cual
los países en vías de desarrollo los que presentan los ma- las células beta son destruidas y los islotes se atrofian
yores incrementos. Esta enfermedad afecta ya a casi 200 con desaparición de la mayor parte de los marcadores
millones de personas en el mundo, y se vaticina que en el inmunológicos. Los anticuerpos que suelen encontrarse
año 2030 afectará a 366 millones, con un aumento mayor en estos pacientes incluyen:
en la población de 45 a 64 años, en especial en los países
en desarrollo. • Anticuerpos contra los islotes (ICA): suelen estar
Aunque la prevalencia de ambos tipos de diabetes au- presentes en más del 90% de los pacientes recién diag-
menta considerablemente en el mundo, la prevalencia de la nosticados (con manifestaciones clínicas o sin ellas);
diabetes tipo 2 aumenta mucho más rápido como conse- son indetectables en el suero a las pocas semanas. Se
cuencia del incremento de la obesidad y el sedentarismo en determinan por inmunofluorescencia indirecta (exclu-
los países más industrializados. Se estima que, en la Argen- sivamente clase IgG) y pueden fijar complemento. La
tina, la prevalencia de la enfermedad ya superó el 7%. búsqueda de estos anticuerpos suele ser de valor para
clasificar la diabetes como de tipo 1 y para identificar
ETIOPATOGENIA pacientes no diabéticos susceptibles de desarrollar una
diabetes de tipo 1. Los ICA están presentes en la mayor
La mayor parte de los pacientes con diabetes mellitus parte de los pacientes diagnosticados como diabetes
pueden ser ubicados en dos grandes categorías etiopato- de tipo 1 de reciente comienzo, una minoría significa-
génicas: tiva de pacientes con diabetes de tipo 2 y en menos del
5% de pacientes con diabetes mellitus gestacional. Si
• diabetes tipo 1: existe una deficiencia absoluta de se- los hijos de diabéticas tipo 1 tienen alteración de la se-
creción de insulina; creción de insulina, demostrada por una curva de to-
• diabetes tipo 2: en ella hay resistencia a la acción de la lerancia a la glucosa, el riesgo de padecer una diabetes
insulina y una inadecuada respuesta compensatoria de de tipo 1 a 5 años supera el 50%.
su secreción. • Anticuerpos 64 K/GAD: su antígeno corresponde a
la ácido glutámico decarboxilasa, que es una enzima
Diabetes tipo 1 formadora del inhibidor de la neurotransmisión: el
ácido gammaaminobutírico (GABA). Es tan frecuente
La diabetes mellitus tipo 1 constituye solo el 5-10% y precoz como los ICA, pero, a diferencia de estos, per-
.i de los pacientes con diabetes y resulta de la interac-
ción de factores genéticos, del entorno e inmunoló-
gicos que en última instancia llevan a la destrucción de la cé-
siste más tiempo en la circulación.
• Anticuerpos antiinsulina (AAI): constituyen marca-
dores importantes en los diabéticos tipo 1. Además, se
lula beta y a la deficiencia de insulina. los encuentra en pacientes con diagnóstico reciente,
CUADRO 54-14-1. Diferencias entre diabetes mellitus tipo 1 y 2
Diabetes mellitus tipo 1
Síndromes y patologías • Diabetes mellitus

Diabetes mellitus tipo 2

-1041

Edad de aparición Más frecuente en jóvenes A partir de los 40 años

Forma de presentación Brusca Insidiosa

Síntomas Poliuria, polidipsia, polifagia Escasos

Peso Normal o bajo El 80% son obesos

Predisposición genética HLA DR 3, DR4, DQ4 Polimorfismo genético sin relación con HLA

Factores ambientales Virus, toxinas, estimulación autoinmune Obesidad

Autoanticuerpos Positivos en el 50 a 85% de los pacientes Positivos en el 10% de los pacientes

Insulitis inicial En el 50 a 75% de los casos No

Insulinemia Descendida Variable

Cetosis Propensos Rara vez

Tratamiento con insulina Indispensable Inicialmente, hipoglucemiantes orales.

Pueden precisar insulina para mejorar el
control metabólico

previo al tratamiento insulínico. Su título varía en re- oral, requieran insulina y estén en riesgo incrementado
lación inversa con la edad y rara vez se los detecta en de padecer cetoacidosis.
los adultos.
Diabetes tipo 2
Diabetes tipo 1 de comienzo en el adulto
La diabetes mellitus tipo 2 constituye el 90-95% de los
Desde el descubrimiento de autoanticuerpos dirigidos casos de diabetes y se caracteriza por presentar alte-
contra antígenos de la célula beta-pancreática, se admite ración de la secreción de insulina, insulinorresistencia,
que algunos adultos con diagnóstico de diabetes tipo 2, excesiva producción de glucosa y alteración del metabolismo
en realidad, son portadores de una diabetes tipo 1. Entre adiposo.
los adultos con aparente diabetes de tipo 2, aproximada-
mente un 7,5 a 10% tienen diabetes tipo 1 definida por la
La obesidad, particularmente visceral o central, es
presencia de anticuerpos circulantes antiislotes (ICA) y
muy común en este tipo de diabetes. Existe una asocia-
anticuerpos contra la glutamato decarboxilasa (GAD).
Esta situación es referida como diabetes autoimmune ción entre obesidad central, alteración de la tolerancia a
latente del adulto (LADA). Los pacientes con anticuer- la glucosa o diabetes mellitus, dislipidemia e hiperten-
pos antiislotes tienen menor índice de masa corporal, sión arterial que se conoce con el nombre de síndrome
menor secreción endógena de insulina y responden más X o síndrome metabólico y que lleva a una alta tasa de
pobremente a la dieta y a la medicación oral hipogluce- morbimortalidad cardiovascular (véase cap. 30-8 Sín-
miante. drome metabólico).
Se debe considerar el rastreo de anticuerpos en adultos En los estadios iniciales de la diabetes tipo 2, la tole-
en quienes se haya diagnosticado recientemente una dia- rancia a la glucosa permanece casi normal, a pesar de la
betes mellitus, tengan una edad menor de 50 años, sean resistencia a la insulina, ya que las células beta-pancre-
portadores de síntomas agudos, tengan un índice de masa áticas compensan aumentando la secreción de insulina.
corporal (IMC) inferior a 25 kg/m2 y una historia perso- A medida que la insulinorresistencia y la hiperinsuline-
nal o familiar de enfermedad autoimmune. La presencia mia compensatoria progresan, los islotes pancreáticos son
de dos o más de estos factores tiene un 90% de sensibili- incapaces de mantener el estado hiperinsulinémico. Se
dad y un 71% de especificidad para identificar pacientes desarrolla, luego, una alteración de la tolerancia a la glu-
positivos para anticuerpos anti-GAD. La presencia de an- cosa, caracterizada por elevaciones de la glucemia pos-
ticuerpos anti-GAD puede ayudar a identificar a los pa- prandial. Una posterior declinación de la secreción de in-
cientes con diabetes tipo 1 subyacente que van a requerir sulina y un aumento en la producción hepática de glucosa
insulina con mayor probabilidad. Se sugiere que la pre- llevan a una diabetes manifiesta con hiperglucemia de
sencia ya sea de anticuerpos antiislotes o anti-GAD iden- ayuno. Finalmente, la célula beta entra en disfunción. Las
tifica a los pacientes con diabetes tipo 2 que probable- principales diferencias entre ambos tipos de diabetes se
mente respondan mal a la terapéutica hipoglucemiante resumen en el cuadro 54-14-1.
-
1042 Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo

Hiperglucemia
Fig. 54-14-1. Fisiopatología
de la diabetes.

Glucosuria Hiperosmolaridad Glicación

Pérdidas de Poliuria Complicaciones

calorías crónicas

Pérdida de peso Deshidratación

Polifagia Polidipsia

FISIOPATOLOGÍA e. inducida por químicos o fármacos (Vacor, pentami-

dina, ácido nicotínico, glucocorticoides, tiazidad, in-
Las alteraciones metabólicas que se observan en la dia- terferón);
betes ocurren por una alteración de la relación gluca- f. infecciones (rubéola congénita, citomegalovirus;
gón/insulina que provoca hiperglucemia y esta trae apa- coxsackie);
rejada glucosuria, pérdida de peso, poliuria, polidipsia, g. formas infrecuentes de diabetes inmunomediada;
deshidratación y glicación proteica no enzimática, res- h. otros síndromes genéticos a veces asociados a dia-
ponsable de las complicaciones crónicas. En la diabetes betes (Down, Klinefelter, Turner).
tipo 1, la falta absoluta de insulina impide contrarrestar
las cuatro acciones metabólicas más importantes del glu- 4. Diabetes mellitus gestacional.
cagón: glucogenólisis y gluconeogénesis hepáticas, lipóli-
sis y cetogénesis, que llevan a la acidosis metabólica (ce-
toacidosis diabética). En la figura 54-14-1, se resumen las Categorías de riesgo aumentado
alteraciones descritas. para el desarrollo de diabetes
Se incluye en esta categoría a los pacientes con cifras
CLASIFICACIÓN de glucemia por encima de los valores normales, pero que
no alcanzan los criterios para el diagnóstico de diabetes.
El Comité de Expertos para el Diagnóstico y Clasifi- Puede tratarse de una glucosa en ayunas alterada o de una
cación de la Diabetes Mellitus ha establecido una clasi- tolerancia a la glucosa alterada.
ficación de la diabetes en la que se tiene en cuenta la
etiología de la enfermedad, en lugar de tener en cuenta
Se entiende por glucemia en ayunas alterada (GAA)
el criterio terapéutico que regía antes, y fija nuevos cri- la presencia de dos o más glucemias en ayunas de
terios de diagnóstico con valores de corte precisos para entre 100 y 125 mg/dL (5,6-6,9 mmoles/L); en tanto
minimizar el subdiagnóstico. Se establecen cuatro gru- en la tolerancia a la glucosa alterada (TGA) se considera
pos: frente a una glucemia de entre 140 y 199 mg/dL (7,8-11 mmo-
les/L) a los 120 minutos de haber recibido una sobrecarga de
1. Diabetes tipo 1 (destrucción de la célula beta, usual- 75 g de glucosa. Ambas situaciones se consideran de riesgo,
mente generadora de deficiencia absoluta de insulina): ya que los pacientes tienen una mayor probabilidad de pade-
A. inmunomediada; B. idiopática. cer en los próximos años una diabetes de tipo 2 y, por tal mo-
2. Diabetes tipo 2 (puede variar entre la insulinorresis- tivo, se les debe solicitar una glucemia en ayunas anualmente
tencia predominante con deficiencia relativa de insu- y prescribirles el mismo cambio de hábito de vida que a los
diabéticos (caso clínico 54-14-1).
lina al efecto predominantemente secretor de insulina
con insulinorresistencia).
3. Otros tipos específicos de diabetes: Cabe aclarar que el valor de corte inferior para la glu-
cemia en ayunas alterada fue bajado de 110 a 100 mg/dL
a. defectos genéticos de la función de la célula beta ca- por el Comité de Expertos de la ADA, aunque la OMS y
racterizada por mutaciones (antes denominada otras asociaciones de diabetes mantienen el valor ante-
MODY); rior de 110 mg/dL.
b. defectos genéticos en la acción de la insulina;
c. enfermedades del páncreas exocrino (pancreatitis,
neoplasias, traumatismos, hemocromatosis);
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
d. endocrinopatías (acromegalia, Cushing, glucago- El diagnóstico de diabetes puede realizarse mediante
noma, feocromocitoma, hipertiroidismo, somatos- cualquiera de los tres criterios que se describen a conti-
tatinoma, aldosteronoma); nuación:
 CASO CLÍNICO 54-14-1
Valentino tiene 35 años, no refiere antecedentes patológicos
Síndromes y patologías • Diabetes mellitus

CUADRO 54-14-3. Criterios para la detección y el

diagnóstico la diabetes mellitus gestacional
(DMG)
-
1043

de importancia, salvo obesidad, por lo que consulta a su mé-

dico de cabecera para saber si está en condiciones de concu- • Realizar una PTOG con medición de la glucosa
rrir a un gimnasio para bajar de peso. En el examen físico, su plasmática en ayunas y las 1 y 2 horas, en las semanas
TA es de 125/85 mm Hg; su peso: 83 kg; talla: 1,62 m y su pe- 24-28 de la gestación en mujeres sin diagnóstico previo
rímetro de cintura abdominal: 105 cm. Se le solicitan análisis de diabetes
de laboratorio que evidencian una glucemia en ayunas de 119
mg/dL, por lo que su médico decide repetirla y obtiene un • La PTOG debe ser realizada a la mañana con un ayuno
nuevo valor de 117 mg/dL. Ante estos valores, se le indicó una
nocturno de por lo menos 8 horas
prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g de glucosa que
mostró los siguientes registros: glucemia 0’: 97; 30’: 182; 60’:
174; 120’: 157 mg/dL. • El diagnóstico de DMG se realiza cuando se supera uno de
los siguientes valores de glucosa plasmática:
¿Cuál es su diagnóstico?
¿Qué medidas higiénico-dietéticas adoptaría y por qué? – Ayunas: ≥ 92 mg/dL (5,1 mmol/L)
- 1 h: ≥ 180 mg/dL (10,0 mmol/L)
COMENTARIO
Valentino presenta obesidad (IMC 31,63) y una tolerancia - 2 h: ≥ 153 mg/dL (8,5 mmol/L)
anormal a la glucosa, por lo que entra en la categoría de riesgo
de padecer en el futuro una diabetes mellitus tipo 2. Corres-
ponde, en este caso, promover una dieta hipocalórica, para
bajar de peso y fomentar el ejercicio físico. de la enfermedad, se debe intentar su detección en perso-
nas con alto riesgo de padecerla. En el cuadro 54-14-2 se
enumeran los criterios para el diagnóstico temprano de
• Síntomas de hiperglucemia o crisis hiperglucémica diabetes.
más valores de glucosa plasmática ≥ 200 mg/dL
(11,1 mmol/L), obtenidas al azar. Al azar significa en
cualquier momento del día, sin considerar el tiempo Diagnóstico de diabetes gestacional
transcurrido desde la última ingesta. Los síntomas clá-
Se define como la intolerancia a los hidratos de car-
sicos de la diabetes incluyen poliuria, polidipsia y pér-
bono, de gravedad variable, que se reconoce durante la
dida de peso sin motivo aparente y, en ocasiones, po-
gestación. La prevalencia de diabetes mellitus gestacio-
lifagia y visión borrosa.
nal en nuestra población es del 5% y, si existen factores
• Glucemia plasmática en ayunas (GPA) ≥ 126 mg/dL
(7,0 mmol/L). Se define como ayuno la ausencia de in- de riesgo, esa frecuencia se duplica. Se consideran fac-
gesta calórica durante, por lo menos, 8 horas. tores de riesgo la obesidad, la edad mayor de 30 años,
• Glucemia ≥ 200 mg/dL, a las dos horas (120 minu- los antecedentes de la enfermedad en familiares de pri-
tos) poscarga, durante la prueba de tolerancia oral mer grado, el antecedente de macrosomía fetal (> 4,200
a la glucosa (PTOG). La prueba se debe realizar como kg) y el antecedente de diabetes gestacional en emba-
la describe la OMS, mediante una carga que contenga razos anteriores. La hiperglucemia de ayunas se asocia
el equivalente de 75 g de glucosa anhidra disuelta en con un aumento del riesgo de muerte fetal intrauterina
375 mL de agua. durante las primeras 4 a 8 semanas de gestación. Los
hijos de madres con diabetes mellitus gestacional tie-
Como con cualquier prueba diagnóstica, un resultado nen mayor riesgo de presentar anticuerpos ICA, lo que
positivo para diabetes debe ser siempre repetido para ex- acrecienta el riesgo de sufrir diabetes tipo 1 y de pade-
cluir un error de laboratorio, excepto cuando existan ma- cer obesidad, intolerancia a la glucosa y diabetes en la
nifestaciones clínicas muy claras. adolescencia y juventud. En el cuadro 54-14-3 se des-
Dado que el descubrimiento temprano y el tratamiento criben los criterios para la detección y el diagnóstico de
pueden reducir el diagnóstico tardío y las complicaciones la diabetes gestacional.

CUADRO 54-14-2. Criterios para el diagnóstico temprano de diabetes en sujetos susceptibles

• Se debe considerar la detección de diabetes en todos los individuos de 45 años o más. Si los datos de laboratorio son
normales, se debe repetir con intervalos de 3 años

• En menores de 45 años, la detección se debe realizar e implementar con mayor frecuencia, en personas:

– Obesas (> 120% del peso corporal deseado o IMC > 27)
– Con un pariente de primer grado diabético
– Pertenecientes a una población étnica de alto riesgo (afronorteamericanos, hispanos, nativos americanos)
– Con antecedentes de partos con peso del recién nacido > 4 kg o diagnóstico de diabetes gestacional
– Hipertensas
– Con niveles de HDL-colesterol < 35 mg/dL y/o de triglicéridos > 250 mg/dL
– Con TGA o GAA en evaluaciones previas
-
1044 Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica que
puede presentarse de manera asintomática y ser descu-
ciones agudas pueden ser el coma hipoglucémico, in-
ducido por un exceso de administración de insulina, o
bien la cetoacidosis diabética. Esta puede tener como
desencadenantes la administración inadecuada de insu-
bierta por un simple análisis de sangre de rutina o bien, de lina o una situación de estrés (infección, infarto, droga-
manera florida, por sus complicaciones o por enferme- dicción [cocaína] o un embarazo) y se caracteriza por
dades asociadas (dislipidemia) o intercurrentes (infeccio- episodios de náuseas, vómitos, dolor abdominal, intensa
nes urinarias de repetición). Existe la creencia popular sed, poliuria y respiración de Kussmaul. La diabetes me-
cierta de que un retraso en la cicatrización de las heridas llitus de tipo 2 puede complicarse con un estado hipe-
amerita estudios para descartar la enfermedad. rosmolar hiperglucémico no cetósico (coma hiperos-
Más allá de los síntomas clásicos (poliuria, polidipsia molar) en el que, generalmente un anciano, después de
y polifagia), es importante evaluar la pérdida de peso, la varias semanas de poliuria, pérdida de peso y disminu-
presencia de prurito genital por intertrigo o vulvovagi- ción de la ingesta oral, presenta confusión mental, le-
nitis candidiásica en la mujer o balanopostitis en el targo o coma, deshidratación profunda, hiperosmolari-
hombre, las cuales se relacionan con la hiperglucemia y dad, hipotensión y taquicardia (caso clínico 54-14-2 y
mejoran al corregir el control metabólico (caso clínico caso clínico 54-14-4 ).
54-14-3 ). Las complicaciones crónicas pueden ocurrir por ma-
croangiopatía, que incluye la enfermedad coronaria (in-
La diabetes mellitus tipo 1 se presenta de manera farto silente, miocardiopatía, arritmias), los accidentes
brusca, con los síntomas típicos, acompañados de hi- cerebrovasculares y la arteriopatía periférica (claudica-
perglucemia, cetoacidosis, con aliento a manzanas, ción intermitente, alteraciones tróficas), o por microan-
anorexia, náuseas y vómitos, deshidratación, respiración rá- giopatía que incluye la retinopatía (no proliferativa y
pida y profunda (de Kussmaul; Epónimos ) y compro-
proliferativa), que constituye una causa frecuente de dis-
miso del sensorio, de grado variable. La diabetes de tipo 2
tiene un comienzo mucho más solapado, difícil de precisar y minución o pérdida de la visión y puede asociarse con
suele no coincidir con el momento del diagnóstico. Habitual- cataratas o glaucoma en forma temprana; la nefropatía
mente se asocia con obesidad central, hipertensión arterial y (glomerulopatía, con síndrome nefrótico o sin él, que
dislipididemia. Puede también debutar de forma aguda con puede evolucionar a la insuficiencia renal crónica) y la
hiperglucemia severa y trastornos de la conciencia configu- neuropatía, que abarca la polineuropatía periférica simé-
rando el cuadro de coma hiperosmolar no cetósico. trica (con anestesia en guante o en calcetín); las mono-
neuropatías, la neuropatía vegetativa (disfunción esofá-
gica; retraso en la evacuación gástrica; constipación o
COMPLICACIONES DE LA DIABETES diarreas nocturnas; disfunción vesical del esf ínter anal y
eréctil) y las amiotrofias.
Las complicaciones de la diabetes mellitus están rela- Es importante realizar la búsqueda de las complicacio-
cionadas con el control glucémico. Pueden ser agudas o nes crónicas en pacientes diabéticos de tipo 2 en el mo-
crónicas. En la diabetes mellitus de tipo 1, las complica- mento del diagnóstico de la enfermedad y a los cinco años
en la diabetes de tipo 1, aun en ausencia de síntomas. El
conocimiento de las complicaciones permite sistematizar
y ordenar el examen semiológico del paciente (caso clí-
CASO CLÍNICO 54-14-2 nico 54-14-5 ).
Nehuén, de 22 años, consulta en la guardia de un hospital por
dolor abdominal de 48 horas de evolución, acompañado de
EVALUACIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE
fiebre (38 ºC), anorexia, náuseas y vómitos. En el examen fí-
sico se encuentra adelgazado, con taquipnea e hiperpnea, CON DIABETES MELLITUS
mucosas secas, candidiasis oral, signo del pliegue positivo,
aliento cetónico y onixis con perionixis en los dedos de los El examen semiológico del paciente diabético adquiere
pies. En los exámenes de laboratorio, un hematocrito del 52%; particular relevancia habida cuenta de las complicacio-
leucocitos: 19.300 mm3 con 80% de neutrófilos segmentados; nes graves que puede traer aparejadas la enfermedad. En
cetonuria y sedimento de orina cubierto de piocitos. La gluce- la evaluación clínica inicial del paciente debe establecerse
mia es de 354 mg/dL. el tipo de diabetes, determinar el estado clínico y metabó-
¿Cuál es el diagnóstico más probable? lico, detectar la presencia de complicaciones e instituir
¿Cuál pudo ser el mecanismo desencadenante? un plan de tratamiento y de cuidado permanentes.
¿Qué otras causas de dolor abdominal conoce?
COMENTARIO Anamnesis
Se trata de una cetoacidosis diabética, complicación frecuente
de la diabetes mellitus tipo 1, y que en este caso constituyó el Se deberá interrogar sobre:
debut de la enfermedad. El desencadenante pudo haber sido
una infección urinaria que explica la fiebre, la leucocitosis con − síntomas asociados con la diabetes;
desviación a la izquierda y el sedimento urinario patológico. − antecedentes personales (historia de enfermedad car-
En algunas ocasiones, la cetoacidosis diabética puede presen- diovascular, hipertensión arterial, tabaquismo, dislipi-
tarse como un cuadro de dolor abdominal agudo (abdomen demia, sedentarismo y otros factores de riesgo coro-
agudo clínico) y dar lugar al diagnóstico diferencial con otras nario; claudicación intermitente);
causas de abdomen agudo clínico (pancreatitis) y quirúrgicas
− antecedentes familiares;
(apendicitis, colecistitis).
− alimentación habitual;
− actividad f ísica actual;
− pérdida de la visión, uso de lentes;
− historia y frecuencia de hipoglucemias, hiperglucemias
y cetoacidosis;
Síndromes y patologías • Diabetes mellitus
-1045

− alcoholismo crónico y otras toxicomanías;

− métodos anticonceptivos;
− partos, abortos de repetición e hijos de alto peso al
nacer;
− resultados de glucemias anteriores y hemoglobina glu-
cosilada (HbA1c) (si existen);
− tratamiento actual de la diabetes;
− consumo de otras medicaciones;
− presencia de parestesias; disestesias e hipoestesias dis-
tales y bilaterales de los miembros inferiores, altera-
ciones de la micción y de la potencia sexual.

Examen físico Fig. 54-14-2. Acantosis nigricans en la axila de un paciente dia-

bético.
En primer lugar, dentro de la semiología de cabeza
deben evaluarse los siguientes ítems: cavidad bucal (bús-
queda de candidiasis oral; estado de la dentadura); hi- Exámenes complementarios
pertrofia parotídea bilateral (común en los diabéticos,
los obesos y los alcohólicos crónicos); examen pupilar y Los estudios complementarios que deben solicitarse a
de motilidad ocular (respuesta a la luz; es frecuente el todo paciente diabético incluyen:
compromiso de los oculomotores). El examen del fondo
de ojo es capital para la detección de retinopatía diabé- • Glucemia: el paciente con diabetes debe aprender a
tica, que puede llevar a la ceguera, y se debe realizar ade- realizar la automonitorización de la glucosa capilar
más la búsqueda de cataratas precoces y glaucoma aso- con tiras reactivas y glucosímetro. El control de la
ciados. glucemia, por automonitorización, varía según el
En la semiología cardiovascular se destaca la palpa- tipo de terapia, el grado de control glucémico, el
ción de los pulsos periféricos (sobre todo poplíteos, tibia- riesgo de hipoglucemia, la necesidad de ajuste de tra-
les posteriores y pedios), la auscultación cardíaca y la bús- tamiento en el corto plazo y situaciones especiales,
queda de soplos vasculares. En la semiología abdominal como antes y después del embarazo, intercurrencias,
debe enfatizarse la búsqueda de hepatomegalia por hí- etc. En pacientes tratados solo con plan de alimen-
gado graso, supuraciones umbilicales por Candida y ex- tación y actividad f ísica y que alcanzan un buen con-
ploración de sitios de aplicación de la insulina. En el exa- trol glucémico, se recomienda la monitorización 1 a
men neurológico se destacan la evaluación de los reflejos 2 veces por semana; en diabéticos tipo 2 tratados
profundos u osteotendinosos (especialmente rotulianos únicamente con fármacos orales o solo con una apli-
y aquilianos), la sensibilidad superficial (detectar el con- cación diaria de insulina y que alcanzaron el objetivo
tacto con un monofilamento) y profunda (especialmente, terapéutico: un control por día, incluyendo un perfil
búsqueda de la palestesia o sensibilidad vibratoria con un completo semanal; si no lo alcanzaron, 2 controles
diapasón de 128 MHz en la base del dedo gordo del pie) por día; aquellos diabéticos con múltiples aplicacio-
y las atrofias musculares (sobre todo en los músculos del nes diarias de insulina o con uso de bomba de infu-
pie). Entre las manifestaciones osteoarticulares se des- sión: 3 a 4 controles por día si cumplen objetivos glu-
tacan la presencia de bursitis, la periartritis de hombro, la cémicos; en estos casos, por tratarse de pacientes
enfermedad de Dupuytren y el síndrome del túnel car- insulinizados, es necesario un minucioso autocon-
piano. trol de la glucemia antes de las cuatro comidas prin-
El control de la tensión arterial debe realizarse acos- cipales. En todos los casos, es importante el control
tado y sentado; una tensión arterial superior a 130/80 mm de la glucemia posprandial si los objetivos de HbA1c
Hg en un paciente diabético debe considerarse patológica; no son alcanzados a pesar de presentar glucemias
la hipertensión arterial en decúbito dorsal con hipoten- preprandiales adecuadas.
sión ortostática y taquicardia de reposo se considera signo • HbA1c: refleja el nivel medio de glucemia en los últi-
de neuropatía autonómica. mos tres meses y constituye un objetivo primario de
Dentro de la valoración nutricional, se destaca la me- control metabólico. Tiene valor pronóstico y orienta
dición del peso y la talla (para el cálculo del índice de sobre la necesidad de cambios en la terapéutica. Se
masa corporal). La hiperpigmentación de pliegues o debe realizar la medición de HbA1c al menos dos veces
acantosis nigricans da una idea de insulinorresistencia al año en pacientes que están cumpliendo los objetivos
(fig. 54-14-2). y que tienen un control glucémico estable y trimestral-
No debe descuidarse el examen semiológico de las mente, en pacientes cuyo tratamiento haya cambiado
manos y sobre todo los pies evaluando coloración, tem- o que no puedan cumplir los objetivos terapéuticos.
peratura, sequedad, hiperqueratosis y su distribución (da No se recomienda reemplazar la automonitorización
una idea de cómo apoya el pie el paciente al caminar), de- glucémica por el control de glucosa en la orina, salvo
formidades (dedos en martillo, pie de Charcot) y úlceras en situaciones excepcionales, en las cuales no hubiera
(mal perforante plantar). acceso a la automonitorización.
-
1046

LDL).
Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo

• Perfil lipídico (colesterol total, triglicéridos, HDL,

• Urea, creatinina y depuración de creatinina (para

evaluación de la función renal).
• Cetonuria: la cetoacidosis puede asociarse con sínto-
mas gastrointestinales indistinguibles de una gastro-
enteritis. Es conveniente monitorizar la cetonuria en
diabéticos tipo 1 durante períodos de enfermedad
• Pruebas de función hepática (una elevación leve a aguda, cuando los niveles de glucemia preprandial
moderada de transaminasas puede evidenciar esteato- estén elevados (> 252 mg/dL o > 14 mmol/L) y cuando
sis hepática). existan síntomas de cetoacidosis diabética, como náu-
• TSH y anticuerpos antitiroideos en diabéticos tipo 1, seas, vómitos o dolor abdominal.
y evaluación de la posibilidad de enfermedad celíaca.
• Proteinuria. Además de solicitar un electro c ardiogr ama, que
• Microalbuminuria de 12 horas: se debe evaluar en permite detectar arritmias asociadas, isquemias silen-
diabéticos tipo 1 con diagnóstico hace más de 5 años y tes y/o hipertrofias ventriculares, la prueba ergomé-
en todos los diabéticos tipo 2, desde el momento del trica graduada (PEG) solo se realizará en pacientes
diagnóstico. con síntomas de angina de pecho o en pacientes asin-
• Urocultivo: es aconsejable solicitarlo en forma perió- tomáticos de más de 35 años que quieran comenzar
dica, con recuento de colonias y antibiograma, ya que una actividad f ísica habitual o aquellos que presenten
los diabéticos suelen padecer infecciones urinarias y dos o más factores de riesgo coronario (sin contar la
bacteriuria asintomáticas. diabetes).

Véase Bibliografía cap. 54-14 Diabetes mellitus

Véase Autoevaluación cap. 54-14 Diabetes mellitus

CAPÍTULO 54-15

Dislipidemias
Marcelo O. Lucentini

INTRODUCCIÓN DEFINICIÓN
Las dislipidemias son trastornos del metabolismo Las dislipidemias constituyen alteraciones del trans-
lipídico que pueden ser primarios o secundarios a una porte de los lípidos ocasionadas por un aumento en la
enfermedad subyacente (diabetes mellitus, hipotiroi- síntesis o un retardo en la degradación de las lipopro-
dismo, alcoholismo crónico, síndrome nefrótico, entre teínas plasmáticas, que son las transportadoras de coles-
las más frecuentes). Constituyen una de las patologías terol y triglicéridos.
más frecuentes de la práctica clínica diaria. Por su estre- Una definición más precisa de dislipidemia considera
cha relación con la ateroesclerosis y las afecciones car- los valores sanguíneos de colesterol total, lipoproteínas
diovasculares adquiere especial relevancia su detección de baja densidad (LDLc), triglicéridos, apolipoproteína B
y tratamiento tempranos. Sin embargo, como no sue- (apo)-B, o niveles de lipoproteína A (Lp a) por encima del
len producir manifestaciones clínicas importantes, mu- percentilo 90 o lipoproteínas de alta densidad (HDLc) o
chas veces el médico clínico descubre una dislipidemia niveles de apo A1 por debajo del percentilo 10 para la po-
en el curso de un examen periódico de salud, o bien en blación general.
un examen preocupacional al solicitar análisis de labo- Las dislipidemias pueden ser primarias o secunda-
ratorio. rias. Las primarias suelen estar asociadas con un au-
CUADRO 54-15-1. Características fisicoquímicas de las distintas lipoproteínas
Fracción Densidad (g/mL) Coeficiente
de flotación (Sf)
Síndromes y patologías • Dislipidemias

Principal lípido
transportado
-
1047

Qm < 0,95 > 400 TG de la dieta

VLDL 0,96-1,006 20-399 TG endógenos

IDL 1,007-1,018 12-19 TG-Colesterol esterificado

LDL 1,019-1,063 2-11 Colesterol esterificado

HDL2 1,064-1,125 ———— Fosfolípidos

HDL3 1,126-1,210 ———— Fosfolípidos

mento en la producción y/o alteración en el recambio de se asocian a apolipoproteínas AI, AII, AIV, B48, CI,
lipoproteínas. Este último defecto puede ser inducido por CII, CIII y E.
una anormalidad ya sea en la propia lipoproteína o en su • VLDL (lipoproteínas de muy baja densidad): trans-
receptor. En otras ocasiones, una dislipidemia, por su re- portan triglicéridos endógenos de síntesis hepática, a
sistencia al tratamiento orienta a pensar en una patología partir de glúcidos, ácidos grasos o etanol. Se com-
subyacente. No es infrecuente que una hipercolesterole- prende por qué dietas hiperglucídicas o hiperlipídicas,
mia que no responde al tratamiento dietético y medica- enfermedades como la diabetes o el alcoholismo pue-
mentoso sea expresión de un hipotiroidismo subyacente. den provocar un marcado aumento de estas lipopro-
teínas en plasma. Su densidad es < 1,006 g/mL; tienen
en su estructura apolipoproteínas B100 y se relacionan
EPIDEMIOLOGÍA con apo CI, CII, CIII y E.
• IDL (lipoproteínas de densidad intermedia): provie-
La prevalencia de dislipidemia varía según la población nen del metabolismo de las VLDL. Transportan trigli-
estudiada. La incidencia es mayor en los pacientes con céridos y ésteres de colesterol endógenos. Su densidad
enfermedad coronaria prematura (ECP), la que puede oscila entre 1,007 y 1,018 g/mL y se asocian a las apo-
ser definida como aquel evento cardiovascular que ocurre
lipoproteínas B100 y E.
antes de los 55 años en el hombre y de los 65 años en la • LDL: provienen del metabolismo de las IDL. Trans-
mujer. En estos pacientes, los estudios epidemiológicos portan ésteres de colesterol endógenos. Su densidad
han revelado que la prevalencia de dislipidemia oscila oscila entre 1,019 y 1,063 g/mL. Poseen en su estruc-
entre el 80 y el 88%, comparado con el 40 al 48% de los tura apolipoproteína B100.
pacientes sin enfermedad coronaria. • HDL: transportan ésteres de colesterol y fosfolípidos
Debidas fundamentalmente a modificaciones en el es- endógenos. Existen varios subtipos. Intervienen en el
tilo de vida y al abandono de los hábitos saludables, en la transporte inverso del colesterol. Su densidad oscila
actualidad se las considera una epidemia que afecta a un
entre 1,064 y 1,210 g/mL. Se relacionan con las apoli-
elevado porcentaje de la población mundial. poproteínas: AI (que le permite la activación de la en-
zima plasmática lecitín-colesterol-aciltransferasa)
FISIOPATOLOGÍA (LCAT), AII, CI, CII, CIII y apo E (cuadro 54-15-1).

Los lípidos plasmáticos forman complejos lipoprotei- Las apolipoproteínas cumplen funciones estructura-
cos llamados lipoproteínas, las que están formadas por les importantes en la biosíntesis y remodelación de partí-
una monocapa superficial de moléculas anfipáticas orien- culas lipoproteicas. Se las designa con el apócope apo se-
tadas con sus grupos hidrof ílicos hacia el exterior, lo que guido de una letra; se agrega un número para distinguir
les permite mantenerse en solución e interactuar con en- miembros de una misma clase. Las más importantes son:
zimas y receptores de membranas celulares. En su inte-
rior, albergan material hidrofóbico, como triglicéridos y • Apo AI: cumple función estructural en las HDL y es-
ésteres de colesterol. Poseen proteínas denominadas apo- timula la actividad de la lecitina-colesterol-aciltrans-
lipoproteínas que les permiten transportar lípidos desde ferasa (LCAT) que cataliza la esterificación del coleste-
los sitios de absorción hasta los sitios de aprovecha- rol de las HDL;
miento. • Apo B48: es componente estructural de los quilomi-
Existen varios tipos de lipoproteínas plasmáticas, las crones;
que varían en su composición lipídica y proteica, en ta- • Apo B100: es componente estructural de las VLDL,
maño y densidad. IDL y LDL, y ligando para el receptor de LDL;
• Apo CII: activa la lipoproteinlipasa (LPL) que, en el
• Quilomicrones: son partículas de alto peso molecu- endotelio capilar de tejidos extrahepáticos, realiza la
lar que transportan lípidos de la dieta, especialmente hidrólisis de los triglicéridos transportados por los qui-
triglicéridos. Su densidad es muy baja (< 0,95 g/mL); lomicrones y las VLDL;
-
1048 Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo

Dieta Hígado

Lípidos Lípidos

Quilomicrones VLDL
Lipoproteinlipasa
capilar
(LPL)
LCAT

Quilomicrones remanentes IDL LDL

Hígado Tejidos
extrahepáticos

Fig. 54-15-1. Vías exógena y endógena del metabolismo lipídico. LCAT: lecitín-colesterol aciltransferasa.

• Apo D: es un cofactor para la proteína transportadora calizada en la pared de los sinusoides hepáticos, e insen-
de ésteres de colesterol (CETP) que los transfiere desde sible a la regulación por apo C-II. La apo E es devuelta a
las HDL a las VLDL y quilomicrones; la HDL y recibe colesterol esterificado de las HDL, por
• Apo E: cumple la función de ligando hepático para el medio de la lecitín-colesterol-aciltransferasa (LCAT), en-
receptor de quilomicrones remanentes y LDL. zima plasmática que viaja unida a las HDL. De esta ma-
nera, se transforma en lipoproteína de baja densidad
(LDL) que puede ser captada por receptores presentes en
Metabolismo de las lipoproteínas plasmáticas casi todas las células, incluidos linfocitos, células muscu-
Los lípidos de la dieta sufren en el aparato digestivo lares lisas y macrófagos y que reconocen a la apolipopro-
tres procesos bioquímicos: emulsificación, lipólisis y so- teína B100. El 70% de las LDL es captado por dichos re-
lubilización micelar. Transformados en partículas más fá- ceptores y el 30% restante se incorpora a las “células
cilmente absorbibles en el intestino delgado, en la célula barrenderas”. Las LDL captadas por los receptores inhi-
intestinal adquieren la apolipoproteína B48 formando el ben la síntesis de colesterol endógeno a través de una dis-
quilomicrón naciente, que por la linfa y el conducto to- minución de la síntesis de HMG-CoA reductasa, la en-
rácico gana la circulación general para recibir las apoli- zima reguladora de la biosíntesis del colesterol; producen
poproteínas C y E de las HDL formando el quilomicrón activación de la enzima que permite el almacenamiento
maduro. La apolipoproteína C le permite inducir la en- celular del colesterol (acilcolesterol aciltransferasa) e in-
zima lipoproteínlipasa (LPL) que se encuentra en el endo- hiben la síntesis de receptores para LDL (fig. 54-15-1).
telio capilar de los tejidos extrahepáticos; esta posee una La formación y el metabolismo de las lipoproteínas
acción hidrolítica sobre los carbonos 1 y 3 de los triglicé- de alta densidad (HDL) involucra las siguientes etapas:
ridos que le permite liberar 2-monoacilglicérido y dos áci-
dos grasos libres que son asimilados por dichos tejidos. 1. Síntesis hepática e intestinal de pequeñas partículas
Asimismo, la LPL es inducida por la insulina en situación discoidales nacientes de HDL, compuestas por fosfolí-
de saciedad. El quilomicrón tras su paso por la LPL queda pidos y apolipoproteínas.
transformado en quilomicrón remanente, el cual –gra- 2. Adquisición de componentes superficiales (fosfolípi-
cias a la apolipoproteína E– es captado por un receptor dos, colesterol y apolipoproteínas) desde quilomicro-
hepático para su completa metabolización. nes y VLDL remanentes.
Las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL) son 3. Adquisición de colesterol libre desde los tejidos y
sintetizadas como lipoproteínas nacientes en la célula he- otras lipoproteínas, ya que las partículas iniciales de
pática. De allí pasan a la sangre y adquieren, al igual que HDL contienen cantidades pequeñas de colesterol. La
el quilomicrón, las apolipoproteínas C y E, transformán- apolipoproteínas AI sobre la superficie de las HDL
dose en VLDL maduras. La apolipoproteína C le permite desempeña un papel central en este proceso. Sirve
inducir a la LPL, la que hidroliza triglicéridos transfor- como una señal para movilizar ésteres de colesterol
mando la VLDL madura en remanente, la que recibe el desde las reservas intracelulares. Después de la difu-
nombre de lipoproteína de densidad intermedia (IDL). sión del colesterol libre dentro de las HDL, es esteri-
El 50% de las IDL son captadas por receptores que unen ficado por la LCAT (lecitín-colesterol aciltransferasa),
apo E. Estos cambios convierten a la IDL en lipoproteí- una enzima sintetizada por el hígado pero que cum-
nas de baja densidad (LDL). La permanencia de IDL en ple funciones en el plasma y que es activada primaria-
sangre es de 2 a 5 horas. Esta IDL puede ser captada por mente por la AI. Por un mecanismo similar, la HDL
el hígado gracias a un receptor que reconoce la apo E, puede actuar como un aceptor de colesterol liberado
completando su metabolización. Sus triglicéridos son hi- durante la lipólisis de lipoproteínas que contienen tri-
drolizados por la lipasa hepática, enzima extracelular lo- glicéridos.
 Intestino
Síndromes y patologías • Dislipidemias
-1049

LCAT
HDL naciente HDL3 HDL2

Qm
Colesterol libre Triglicéridos
extrahepático VLDL
CETP
IDL
Colesterol
Hígado LDL

HDL madura

Fig. 54-15-2. Metabolismo de las HDL y transporte inverso del colesterol. LCAT: lecitín-colesterol aciltransferasa; CETP: proteína
transportadora de ésteres de colesterol.

A través de la pared de los capilares de los tejidos ex- lesterol, restos celulares, células musculares lisas y fibras
trahepáticos, las HDL interactúan con la membrana plas- de tejido conectivo, que disminuyen la luz y elasticidad
mática de células subyacentes, en un proceso en el que del vaso. El avance de la lesión favorece la producción de
interviene la apo AI. El colesterol intracelular es movili- coágulos intravasculares que terminan por obstruir la ar-
zado hacia la superficie de la célula y transferido a la HDL. teria, con consecuencias muy graves como el infarto o el
Este colesterol libre es rápidamente esterificado por la accidente cerebrovascular.
LCAT. La adquisición de ésteres de colesterol por las El desarrollo de ateroesclerosis es común en los pa-
HDL aumenta su tamaño y cambia la forma discoide en cientes con alteraciones en los lípidos plasmáticos (disli-
esférica. Estos ésteres de colesterol incorporados por las pidemias) y los niveles elevados de LDL y de las lipopro-
HDL pueden ser transferidos a lipoproteínas ricas en tri- teínas ricas en triglicéridos favorecen la producción de
glicéridos, VLDL y quilomicrones, cuyos remanentes son ateromas. Por otra parte, los factores como la hiperten-
posteriormente captados por receptores hepáticos y reti- sión arterial y el tabaquismo aceleran el desarrollo de ate-
rados de circulación. Todo el proceso se conoce con el roesclerosis. Los eventos que llevan a la formación de
nombre de transporte inverso del colesterol. La trans- placas de ateroma pueden resumirse de la siguiente ma-
ferencia de ésteres de colesterol desde HDL a VLDL y qui- nera: las LDL penetran en la íntima a través de poros del
lomicrones es mediada por la proteína de transporte de endotelio vascular y se unen a proteoglucanos de la ma-
ésteres de colesterol (CETP). En intercambio por el co- triz extracelular. Mientras mayor sea la cantidad de LDL
lesterol esterificado cedido a las lipoproteínas ricas en tri- circulante, mayor su acumulación y persistencia en el
glicéridos, estas entregan triglicéridos a las HDL. Los és- vaso. La permanencia prolongada de lipoproteínas pró-
teres de colesterol son finalmente tomados por el hígado ximas al endotelio las hace pasibles de modificaciones,
con los remanentes de quilomicrones y las IDL para com- entre ellas, oxidación promovida por especies reactivas
pletar el periplo del transporte inverso de colesterol. Esta de oxígeno. Los monocitos son atraídos hacia el sitio de
vía resulta de la transferencia neta de colesterol libre acumulación de LDL alteradas, donde se convierten en
desde los tejidos periféricos al hígado, donde puede macrófagos, que fijan lipoproteínas a sus receptores “re-
ser procesado para su excreción. Por otra parte, las colectores de residuos” (células barrenderas). Las LDL
HDL proveen colesterol a tejidos esteroidogénicos (fig.
son internadas en los macrófagos y degradadas; su coles-
54-15-2).
terol es esterificado por la acil-colesterol-aciltransfe-
Se distinguen dos tipos principales de HDL, diferentes
rasa (ACAT) y almacenado en las células. Como los re-
en tamaño y contenido de colesterol. Las HDL2 son más
ceptores “recolectores de residuos” no son regulados por
grandes y más ricas en colesterol que las HDL3. Debido a
los niveles de colesterol intracelular, la captación conti-
la transferencia de colesterol esterificado a las VLDL y
quilomicrones y a la posterior hidrólisis de los triglicéri- núa mientras existan en el medio LDL modificadas. El
citoplasma de los macrófagos se llena de gotitas lipídicas
dos recibidos por acción de la lipasa hepática, las HDL2
se convierten en HDL3 más pequeñas, con capacidad de ésteres de colesterol, que dan a las células un aspecto
para adquirir más colesterol en células periféricas y rege- al cual deben el nombre de células espumosas. Las agru-
nerar HDL2. paciones de células espumosas son visibles como “estrías
grasas”. Al mismo tiempo, se liberan en la zona factores
de crecimiento y citocinas inflamatorias, proliferan cé-
Lipoproteínas y ateroesclerosis lulas de músculo liso y se producen colágeno y elastina,
responsables de fibrosis y rigidez vascular. Las células es-
La ateroesclerosis consiste en la formación, en las pa- pumosas mueren y liberan ésteres de colesterol que for-
redes arteriales, de placas compuestas por cúmulos de co- man una masa oleosa. Distintos factores liberados local-
-
1050 Parte XI • Sistema endocrino y metabolismo

mente promueven la agregación de plaquetas y favore-

cen la eventual formación de coágulos sobre la lesión. CASO CLÍNICO 54-15-1
Nelly es una paciente obesa de 58 años, que consulta por hi-

~
La relación entre lipoproteínas y ateroesclerosis ha percolesterolemia tratada sin éxito desde hace 2 años. En
sido motivo de estudios que demostraron que el in- el interrogatorio, refiere antecedentes de aumento de peso
cremento de los niveles plasmáticos de LDL, coleste- (5 kg en el último año) asociado a caída del cabello e intoleran-
rol total, triglicéridos y lipoproteína A y la disminución de HDL cia al frío. En el examen físico, mostró un enlentecimiento del
colesterol se correlacionan directamente con la formación de reflejo aquiliano. El médico tratante solicitó estudios de labo-
la placa ateromatosa. Por su parte, la concentración de LDL en ratorio.
sangre guarda relación con el número de receptores para apo
B100 (receptores LDL) en las células. Así, en la hipercolestero- ¿Cuál es su impresión diagnóstica?
lemia familiar, una de las dislipidemias más frecuentes, existe ¿Qué estudios de laboratorio solicitaría?
una deficiencia genética de estos receptores que ocasiona fe-
nómenos ateroescleróticos tempranos. COMENTARIO
La mayor parte de las dislipidemias son secundarias a patolo-
gías metabólicas. En este caso, el interrogatorio se orientó
hacia una patología que muy frecuentemente se asocia con
Lipoproteína a y ateroesclerosis dislipidemia, como es el hipotiroidismo, que se sospechó por
el aumento de peso, la caída del cabello, la intolerancia al frío
Además de las lipoproteínas descritas, en el plasma hu- y el enlentecimiento del reflejo aquiliano. No debe descartarse
mano existe otra fracción similar a las LDL en composi- tampoco, por la obesidad, una posible asociación con diabe-
tes mellitus y síndrome metabólico. De allí que, además de so-
ción lipídica, pero diferente en composición proteica, la licitar el perfil lipídico, se deba solicitar un perfil tiroideo y glu-
lipoproteína a (Lpa). Esta lipoproteína contiene la apo cémico, incluyendo, de ser necesario, una prueba oral de
B100 presente en las LDL más una glucoproteína de masa tolerancia a la glucosa.
molecular entre 300 y 800 kDa, llamada apo (a), que se
une a la apo B100 por un puente disulfuro. Como la lipo-
proteína a tiene mayor proporción proteica que la LDL,
su densidad es mayor. La estructura primaria de apo (a) triglicéridos pueden estar por encima del percentilo 90
tiene homología con la del plasminógeno, perteneciente y la apolipoproteína B puede estar por encima del per-
a la familia de las serina-proteasas. La concentración de centilo 90.
• Fredrickson fenotipo III: concentración sérica de rema-
lipoproteína (a) en plasma guarda una relación directa
con ateroesclerosis y accidentes cerebrovasculares. Un nentes de VLDL (IDL) y quilomicrones elevados; co-
valor mayor de 40 mg/dL es un importante índice de lesterol total y triglicéridos por encima del percentilo
riesgo de enfermedad coronaria, especialmente si se aso- 90.
cia con aumento de LDL y del colesterol total. • Fredrickson fenotipo IV: concentraciones séricas de
VLDL elevadas; el colesterol total puede estar por en-
cima del percentilo 90 y también se pueden ver con-
CLASIFICACIÓN centraciones de triglicéridos por encima del percentilo
CLÍNICA DE LAS DISLIPIDEMIAS 90 o bajo HDL.
• Fredrickson fenotipo V: concentraciones séricas de qui-
Las clases principales de dislipidemias pueden ser cla- lolomicrones y VLDL; triglicéridos por encima del per-
sificadas de acuerdo con el fenotipo de Fredrickson. Una centilo 99.
variedad de defectos, algunos de los cuales son familia-
res, pueden producir estos trastornos:
DIAGNÓSTICO
• Fredrickson fenotipo I: concentración sérica de quilo- Anamnesis
micrones elevada; concentración de triglicéridos por
encima del percentilo 99. En la anamnesis se debe valorar el antecedente fami-
• Fredrickson fenotipo IIa: concentración sérica de LDL liar de hipercolesterolemia y eventos cardiovasculares
colesterol elevada; la concentración total de colesterol tempranos (infarto de miocardio, ACV, arteriopatía pe-
está por encima del percentilo 90. Las concentracio- riférica).
nes de triglicéridos y/o apolipoproteínas B pueden Es frecuente que el paciente refiera en la anamnesis
estar también por encima del percentilo 90. que ha tenido elevación del colesterol sanguíneo en al-
• Fredrickson fenotipo IIb: concentraciones séricas de guna oportunidad y que solo se cuida en las comidas, o
LDL y VLDL colesterol elevadas; el colesterol total y/o bien que ha sufrido algún evento cardiovascular en el pa-

Fig. 54-15-3. Xantelasmas.

 CASO CLÍNICO 54-15-2
Pascal tiene 55 años, fuma 2 atados de cigarrillos por día, es hi-
Síndromes y patologías • Dislipidemias

Examen físico
-
Las dislipidemias por sí mismas producen escasas ma-
1051

nifestaciones clínicas específicas; sin embargo, entre los

pertenso desde hace 5 años y está medicado con enalapril signos que pueden orientar al diagnóstico, se destacan:
5 mg/día; hace vida sedentaria y tiene el antecedente de un los xantomas y los xantelasmas (fig. 54-15-3). Los xan-
IAM a los 35 años. Consulta para un examen periódico de tomas, especialmente los tuberosos, son tumores cutá-
salud. En el examen físico, tiene una TA de 155/95 mm Hg, un neos nodulares y localizados constituidos por abundantes
choque de la punta desplazado hacia la izquierda y abajo y
células espumosas cargadas de grasa situadas en la der-
presenta un xantoma tendinoso en el talón de Aquiles.
mis. Cuando se ubican en los párpados, se denominan
¿Cuál es su impresión diagnóstica? xantelasmas y en el 50% se correlacionan con hipercoles-
¿Cuáles son los factores de riesgo cardiovascular del terolemia. Los xantomas tendinosos tienen distintos ta-
paciente? maños, suelen localizarse en los tendones extensores de la
¿Qué estudios de laboratorio solicitaría? mano, el tendón de Aquiles (que puede romperse como
consecuencia de ellos) y en la aponeurosis plantar. Su ori-
COMENTARIO gen es el depósito de colesterol en los histiocitos y sugie-
La presencia de xantomas tendinosos es prácticamente patog-
nomónica de una hipercolesterolemia familiar (tipo IIa). Por ren hipercolesterolemia familiar heterocigota (caso clí-
ser altamente aterogénica, se destaca el antecedente de un nico 54-15-4). ).
IAM a los 35 años. Es importante la presencia de otros factores En el contexto del examen f ísico general, debe tenerse
de riesgo cardiovascular, como tabaquismo, hipertensión ar- en cuenta muy especialmente el control de la tensión ar-
terial y sedentarismo. En este caso, el lipidograma electroforé- terial, la búsqueda de pulsos periféricos y la valoración nu-
tico será de gran utilidad para tipificar la dislipidemia. Ade- tricional del paciente. El fondo de ojo puede mostrar un
más del tratamiento farmacológico, se deberá insistir de aspecto amarillento generalizado conocido como lipemia
manera especial en este paciente sobre la necesidad de mo- retiniana y que aparece cuando los triglicéridos en san-
dificar sus hábitos de vida.
gre superan los 1.000 mg/dL (caso clínico 54-15-2).

Exámenes complementarios
sado y que no ha realizado nuevos controles ya que lo
considera solucionado por completo. El perfil lipídico mínimo debe formar parte de los exá-
Finalmente, se debe preguntar sobre causas secunda- menes de rutina de cualquier paciente. Este perfil incluye
rias de dislipidemia o de los componentes del síndrome la inspección ocular del suero y la medición de coleste-
metabólico. Se deberá interrogar sobre antecedentes de: rol total, triglicéridos, colesterol-HDL, colesterol-LDL,
obesidad (si bien frecuentemente, no invariablemente se relación colesterol total/colesterol-HDL y lipidograma
acompaña de dislipidemia); diabetes mellitus, hipotiroi- electroforético. En algunos casos especiales, si la evalua-
dismo, síndrome nefrótico, hepatopatías y consumo exce- ción clínica lo requiere, se solicita la determinación de al-
sivo de alcohol (caso clínico 54-15-3 ). De no reco- gunas apolipoproteínas como las Al, B, Lp(a), etc. Por
nocerse el antecedente, habrá que investigar sobre los otra parte, se deben realizar otros estudios complementa-
síntomas cardinales de estas enfermedades. No deberá rios para descartar patologías que pueden ser causa de dis-
omitirse el interrogatorio sobre el uso de glucocorticoi- lipidemia secundaria.
des, diuréticos (sobre todo tiazídicos) y anticonceptivos La interpretación de estos estudios, así como sus valo-
orales (sobre todo, por el componente estrogénico) (caso res normales y patológicos, se desarrollan en el capítulo
clínico 54-15-1). 56-5 El paciente con dislipidemia.

Véase Bibliografía cap. 54-15 Dislipidemias

Véase Autoevaluación cap. 54-15 Dislipidemias