HISTORIA CLINICA

Fecha Ingreso: 12/04/2006 Hora Ingreso: 03:04 PM Número Ingreso: 736310 N° Historia: 11998587
Fecha Atención: 12/04/2006 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:12/04/2006 Hora Fin Atención: 04:17 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 12 No. 13-70

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 5622149 Municpio IPS: Ocaña Cód. habilitación 54498032
IPS:

Datos Paciente
Nombre: Mery Rosa Jacome De Bayona Tipo Identificación: Cedula Ciudadania N° Identificación: 27613811
Tipo Afiliado: BENEFICIARIO Estado Civil: SOLTERO Fecha Nacimiento: 30/08/1940 Edad: 65 años 7 meses 12 dias
Sexo: FEMENINO Ocupación: Dirección: AV 7 NRO 4-22 URB Télefono: 5762275-
GUASIMALES - SAN LUIS 3212099738
Acompañante: Teléfono:
Responsable: Teléfono: Parentesco:
Finalidad: NO APLICA Causa Externa: ENFERMEDAD GENERAL

Grupo Poblacional: Pertenencia Étnica:

Anamnesis
Motivo de Consulta
DOLOR EN EL BRAZO DERECHO

Enfermedad Actual
PCTE CC DE MAS O MENOS 6 MESES DE EVOLUCION CX POR DOLOR EL BRAZO DERECHO QUE SE INICIA EN HOMBRO DERECHO TAMBIEN DOLOR
EN REGION LATERAL DERCHA DEL CUELLO POR LO QUE CONSUFLTA.

Referencia y Contrareferencia

Revisión por Sistemas

Nombre Variable Pirosis
Sistema Observación SENSACION DE ATORO
Gastrointestinal Nombre Variable Regurgitación
Observación SENSACION DE ATORO
Sistema Nombre Variable Artralgia
Osteoarticular
Otros Sistemas Nombre Variable El paciente no refiere síntomas en ningún otro sistema

Antecedentes Ginecoobstétricos
Menarquia Ciclos Regulares Duración
Gestaciones 13 Partos 12 Gemelares 0 Ectópicos 0 Molas 0 Abortos 1
Muertes
0 Nacidos Vivos 12 Nscidos Muertos 0 Nacidos Prematuros 0
Fetales
Cesáreas 0 FUR FUP 1900/01/01 FUC Menopausia
Observaciones
Menarquia Ciclos Duración
Gestaciones 13 Partos 12 Gemelares 0 Ectópicos 0 Molas 0 Abortos 1
Muertes
0 Nacidos Vivos 12 Nscidos Muertos 0 Nacidos Prematuros 0
Fetales
Cesáreas 0 FUR FUP 1900/01/01 FUC Menopausia
Observaciones

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Fecha Ingreso: 12/04/2006 Hora Ingreso: 03:04 PM Número Ingreso: 736310 N° Historia: 11998587
Fecha Atención: 12/04/2006 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:12/04/2006 Hora Fin Atención: 04:17 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 12 No. 13-70

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 5622149 Municpio IPS: Ocaña Cód. habilitación 54498032
IPS:

Riesgo No Aplica
VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0
ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO
Riesgo NO APLICA
VIVEN: 0 MUERTOS EN 1A SEM: 0 MUERTOS DESPUES DE LA 1A SEM: 0
ALGUN NAC > 400 G: NO ALGUN GEMELAR: NO ALGUN ABORTO ESPONTANEO: NO
Método No usaba
Método No usaba
Examen Físico - Signos Vitales
Frecuencia Cardiaca 80 Temperatura 36
Sístole 160 Talla 1.58
Diástole 90 Peso 47
Frecuencia Respiratoria 18 Indice de Masa Corporal 188271
Saturación NO REGISTRO Glucometría NO REGISTRO
T.A.M. 113.333

Examen Físico
Parte del Cuerpo
a. Cabeza y Cráneo Nombre Variable Normal
Observación

b. Ojos Nombre Variable Normal

Observación

c. Oído Nombre Variable Normal

Observación

d. Boca Nombre Variable Normal

Observación

e. Nariz Nombre Variable Normal

Observación

f. Cuello Nombre Variable Dolor a la palpación

Observación REGION LATERAL DER DEL CUELLO
REGION LATERAL DER DEL
CUELLO
g. Torax Nombre Variable Normal
Observación

h. Cardiovascular Nombre Variable Normal

Observación

i. Abdomen Nombre Variable Normal

Observación

j. Sistema Genital Femenino Nombre Variable Normal

Observación

l. Extremidades Superiores Nombre Variable Normal

Observación

m. Extremidades Inferior Nombre Variable Normal

Observación

n. Neurológico Nombre Variable Normal

Observación

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Fecha Ingreso: 12/04/2006 Hora Ingreso: 03:04 PM Número Ingreso: 736310 N° Historia: 11998587
Fecha Atención: 12/04/2006 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:12/04/2006 Hora Fin Atención: 04:17 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 12 No. 13-70

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 5622149 Municpio IPS: Ocaña Cód. habilitación 54498032
IPS:

o. Osteomuscular Nombre Variable Normal

Observación

p. Piel y faneras Nombre Variable Normal

Observación

q. Examen mental Nombre Variable Normal

Observación

r. Aspecto General Nombre Variable Normal

Observación

Impresión Diagnóstica
DIAGNOSTICO PRINCIPAL Cervicalgia
Código CIE10 M542
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación
DIAGNOSTICO Hipertension esencial (primaria)
SECUNDARIO
Código CIE10 I10X
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación
DIAGNOSTICO Examen medico general
SECUNDARIO
Código CIE10 Z000
Tipo de Diagnóstico IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Observación
DIETA HIPOSODICA MONITOREO DE LA TA
Recomendaciones EJERCICIO
SE TOMARAN LAB DE P Y P PARA DETECCION DE ALTERACIONES EN EL ADULTOL
Ayudas Diagnósticas
Procedimiento CREATININA EN SANGRE PyP Lateralidad
Observación
Procedimiento GLICEMIA BASAL PyP Lateralidad
Observación
Procedimiento CUADRO HEMATICO COMPLETO (HB, HTO, REC. TOTAL Y DIFERENCIAL, MORFOLOGIA) PyP Lateralidad
Observación
Procedimiento PARCIAL DE ORINA, INCLUIDO SEDIMENTO PyP Lateralidad
Observación
Procedimiento PERFIL LIPIDICO PyP Lateralidad
Observación
Medicamentos
Medicamento DIHIDROCODEINA BITARTRATO JBE. x12.1mg/5ml FCO. x120ml (FCO)
Posologia TOMAR 5 CC CADA 8 HORAS.
Observaciones
Medicamento METOCARBAMOL TAB. x750mg (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 12 Horas durante 5 día(s)
Observaciones
Medicamento ACETAMINOFEN TAB. x500mg (TAB)
Posologia Tomar 1 tableta(s) cada 6 Horas durante 5 día(s)
Observaciones

Información IPS

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Fecha Ingreso: 12/04/2006 Hora Ingreso: 03:04 PM Número Ingreso: 736310 N° Historia: 11998587
Fecha Atención: 12/04/2006 Hora Atención: Ambito de Realización: AMBULATORIO
Fecha Fin Atención:12/04/2006 Hora Fin Atención: 04:17 PM Tipo Consulta: Evolución Historia Consulta Externa
IPS Primaria: Dirección IPS: CALLE 12 No. 13-70

Nit IPS Primaria: 800250119 Teléfono IPS: 5622149 Municpio IPS: Ocaña Cód. habilitación 54498032
IPS:

Nombre IPS: Convenio Ips Ocaña

Profesional: Martha Patricia Ramirez Barbosa Especialidad Profesional: MEDICINA GENERAL

Registro Médico: 37317430 Identificación Profesional:

Telefono de
contacto:

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