Manual Polivalentes ITAES
Manual Polivalentes ITAES
Manual Polivalentes ITAES
de Establecimientos de Salud
Manual de Acreditación
Para Establecimientos
Polivalentes de Agudos
con Internación
Argentina - 3ra edición - Enero de 2003
Instituto TŽcnico para la Acreditaci—n
de Establecimientos de Salud
TERCERA EDICIîN
Buenos Aires, enero de 2003
353.6 Manual de acreditaci—n para establecimientos
MAN polivalentes de agudos con internaci—n. - 1». ed.Ð
Buenos Aires: ITAES, 2003.
90 p.; 30x21 cm.
ISBN 987-95575-4-9
I.S.B.N. 987-95575-0-6
I.S.B.N. 987-95575-1-4
I.S.B.N. 987-95575-4-9
2
êNDICE
INTRODUCCIîN ......................................................................................................................... 5
BREVE HISTORIA DE LA ACREDITACIîN ................................................................................ 9
Antecedentes internacionales.................................................................................................. 9
La Acreditaci—n en la Argentina ............................................................................................... 9
El ITAES................................................................................................................................... 10
DOCUMENTOS CONCEPTUALES QUE INSPIRAN EL PRESENTE MANUAL ........................ 11
El Hombre como Eje del Hospital ........................................................................................... 11
Derechos de los Pacientes ...................................................................................................... 11
Acceso al tratamiento .......................................................................................................... 11
Respeto y dignidad.............................................................................................................. 12
Privacidad y Confidencialidad ............................................................................................. 12
Seguridad Personal ............................................................................................................. 12
Identidad .............................................................................................................................. 12
Informaci—n .......................................................................................................................... 13
Comunicaci—n ...................................................................................................................... 13
Consentimiento.................................................................................................................... 13
Consultas............................................................................................................................. 13
Denegaci—n del tratamiento................................................................................................. 13
El Impacto del Recurso F’sico en la Garant’a de Calidad ...................................................... 14
Principios para Formular Est‡ndares de Acreditaci—n............................................................. 18
1. Conceptos Clave ........................................................................................................... 19
2. El tipo de los est‡ndares est‡ claramente definido. ..................................................... 20
3. El alcance de los est‡ndares est‡ claramente definido................................................ 20
4. El contenido de los est‡ndares es integral y est‡ claramente estructurado. ............... 21
5. Los est‡ndares se formulan mediante un proceso bien definido. ................................ 22
6. Los est‡ndares est‡n preparados para medir su cumplimiento. .................................. 22
COMISIîN DIRECTIVA ............................................................................................................... 23
îrgano de Fiscalizaci—n .......................................................................................................... 23
Direcci—n Ejecutiva .................................................................................................................. 24
Colaboradores.......................................................................................................................... 24
INTEGRACIîN DE LOS COMITƒS TƒCNICOS ......................................................................... 24
COORDINACIîN GENERAL .................................................................................................. 24
COMITƒ DE CONSULTORES GENERALES:......................................................................... 24
COMITƒ DE EXPERTOS ESPECIALIZADOS: ....................................................................... 24
COORDINACIîN GENERAL .................................................................................................. 25
COMITƒ DE EXPERTOS ESPECIALIZADOS: ....................................................................... 25
REVISORES: ........................................................................................................................... 25
MIEMBROS BENEFACTORES.................................................................................................... 25
MIEMBROS CORRESPONDIENTES EXTRANJEROS .............................................................. 25
MIEMBROS HONORARIOS NACIONALES ................................................................................ 25
NORMAS PARA LA INTERPRETACIîN Y UTILIZACIîN DEL PRESENTE MANUAL .............. 26
1. Consideraciones metodol—gicas ....................................................................................... 26
2. Definiciones........................................................................................................................ 28
3. Instructivo ........................................................................................................................... 29
REGLAMENTO de ACREDITACIîN ........................................................................................... 31
1. Condiciones para solicitar la Acreditaci—n ......................................................................... 31
3
2. Procedimientos previos a la Evaluaci—n ............................................................................ 33
3. Metodolog’a de evaluaci—n ................................................................................................ 33
4. Dict‡menes ........................................................................................................................ 34
5. Apelaci—n ........................................................................................................................... 36
ESTçNDARES ............................................................................................................................. 37
1. Continuidad de la Atenci—n MŽdica ................................................................................... 37
2. Derivaciones o referencia .................................................................................................. 38
3. Consultorios Externos ........................................................................................................ 39
4. Urgencias ........................................................................................................................... 40
5. Cuidados Cr’ticos............................................................................................................... 41
6. Neonatolog’a ...................................................................................................................... 43
7. çrea Quirœrgica .................................................................................................................. 46
8. Anestesiolog’a.................................................................................................................... 47
9. Laboratorio de An‡lisis Cl’nicos......................................................................................... 48
10. Radiolog’a y Ecograf’a....................................................................................................... 51
11. Mamograf’a ........................................................................................................................ 54
12. Tomograf’a Axial Computada............................................................................................. 56
13. Resonancia Nuclear MagnŽtica ......................................................................................... 58
14. Medicina Transfusional ...................................................................................................... 60
15. Medicina Nuclear ............................................................................................................... 62
16. Terapia Radiante ................................................................................................................ 64
17. Rehabilitaci—n..................................................................................................................... 66
18. Gesti—n de Medicamentos ................................................................................................. 67
19. Control de Infecciones Hospitalarias ................................................................................. 68
20. Enfermer’a ......................................................................................................................... 69
21. Esterilizaci—n ...................................................................................................................... 71
22. Alimentaci—n....................................................................................................................... 72
23. Provisi—n de Ropa.............................................................................................................. 73
24. Limpieza ............................................................................................................................. 74
25. Residuos BiopatogŽnicos................................................................................................... 75
26. Confort en Internaci—n ....................................................................................................... 77
27. Historias Cl’nicas y Archivo................................................................................................ 78
28. Estad’sticas ........................................................................................................................ 79
29. Gobierno Hospitalario ........................................................................................................ 80
30. Administraci—n.................................................................................................................... 81
31. Seguridad e Higiene Laboral ............................................................................................. 82
32. Seguridad General ............................................................................................................. 83
33. Planos ................................................................................................................................ 84
34. Accesos y Circulaciones .................................................................................................... 85
35. Electricidad......................................................................................................................... 86
36. Agua y DesagŸes............................................................................................................... 87
37. Servicio Social.................................................................................................................... 88
38. Biblioteca............................................................................................................................ 89
39. Autoevaluaci—n................................................................................................................... 90
4
MANUAL PARA LA ACREDITACIîN DE
ESTABLECIMIENTOS POLIVALENTES
DE AGUDOS CON INTERNACIîN
INTRODUCCIîN
La evoluci—n de las relaciones entre los diferentes actores que conforman nuestro
sistema de salud exhibe tendencias novedosas: nuevas modalidades de contrata-
ci—n y arancelamiento, integraci—n patrimonial entre prestadores y financiadores
de la atenci—n mŽdica, cambios en las expectativas de los usuarios, transferencia
de carteras de beneficiarios, incorporaci—n de tecnolog’a de gesti—n, quebrantos,
ventas y/o integraciones de establecimientos en redes asistenciales.
5
atenci—n mŽdica que brindan los establecimientos de salud. Puede ser homologa-
do, dentro de las instituciones asistenciales, a lo que la Certificaci—n Profesional es
a los mŽdicos. Conforma un procedimiento din‡mico que califica a la totalidad del
establecimiento: el resultado s—lo puede ser s’ o no acreditado y considera des-
de la planta f’sica hasta el proceso de atenci—n mŽdica y el nivel de satisfacci—n
de los usuarios.
Ninguno de los est‡ndares de acreditaci—n es capaz por s’ solo de brindar una apre-
ciaci—n total de la calidad de un establecimiento dado: para obtenerla es menester
reunir mœltiples factores, ya que cada uno mostrar‡ aspectos parciales de esa cali-
dad. Como se ver‡ m‡s adelante, en este Manual los est‡ndares son casi cuaren-
ta y, cada uno a su vez, contiene una gran cantidad de elementos vinculados entre
s’, que contribuyen a alcanzar el concepto esencial sobre su cumplimiento.
6
TambiŽn es voluntaria, es decir que no se acredita obligatoriamente a todos los
establecimientos de un ‡rea o jurisdicci—n dada o elegidos arbitrariamente por el
ITAES, ni existe compulsi—n alguna para someterse al procedimiento. Solamente
se aplica sobre aquellos que soliciten expl’citamente ser sometidos al proceso de
Acreditaci—n, que deben hacerse cargo de la totalidad de los gastos y honorarios
que demandan las tareas de evaluaci—n. A su vez, son ellos los œnicos propieta-
rios de las conclusiones de la evaluaci—n.
En la redacci—n de los est‡ndares existe un grupo de pautas que deben ser respeta-
das. Una de ellas es la facilidad de su verificaci—n: la definici—n del est‡ndar debe ser
breve, para evitar que el exceso literario se contraponga con la necesaria objetividad.
Debe ser clara, f‡cil de interpretar o, en caso de que ello no sea posible, contar con
todas las aclaraciones y precisiones que fueren menester5. La informaci—n necesaria
para la evaluaci—n debe estar al alcance de los evaluadores, sin que sea necesario
que Žstos desarrollen una mŽtodo de investigaci—n espec’fico para obtenerla.
7
Uno de los objetivos es reducir al m’nimo posible, el per’odo que los evaluadores per-
manezcan en el establecimiento en el ejercicio de sus funciones, as’ como mejorar
la claridad de sus conclusiones, para arribar al dictamen final m‡s sencillo posible.
En el primer caso el objetivo central es preparar a la instituci—n para que pueda ser
acreditada, en una segunda evaluaci—n y, en el segundo, lograr una armon’a fun-
cional entre las diferentes ‡reas que lo componen, enfatizando los mecanismos
correctores sobre las m‡s dŽbiles. Al mismo tiempo, ayudar al establecimiento en
8
su preparaci—n para afrontar la pr—xima evaluaci—n trianual, cuyas exigencias se
prevŽn mayores, e indicarle hacia d—nde dirigir sus esfuerzos para mantener ac-
tualizada la Acreditaci—n.
Antecedentes internacionales
La Acreditaci—n en la Argentina
6 Abraham Flexner: A Report to the Carnegie Foundation for the Advancement of Teaching. Bulle-
tin N¡ 4, 1910.
9
nos Aires y los diversos ensayos realizados en establecimientos de la Provincia de
Buenos Aires a fines de la dŽcada del 80.
Entre los antecedentes, debe mencionarse asimismo los aportes realizados por di-
ferentes sociedades cient’ficas, acerca de la calidad de los servicios en sus res-
pectivas especialidades, que fueron considerados durante la discusi—n de este tra-
bajo. En este aspecto hay que destacar las contribuciones de las sociedades de
Cirug’a, Terapia Intensiva, Pediatr’a, Infectolog’a, Bioqu’mica, Hemoterapia e In-
munohematolog’a, Anestesiolog’a, Arquitectura e Ingenier’a Hospitalarias y Radio-
log’a. Por otra parte, los trabajos de las C‡maras de Instituciones de Diagn—stico
MŽdico (CADIME) y de Entidades de Diagn—stico y Tratamiento Ambulatorio (CE-
DIM), tambiŽn contribuyeron sustancialmente al ordenamiento de sus respectivos
sectores, y fueron tenidos en cuenta en la presente revisi—n.
El ITAES
10
DOCUMENTOS CONCEPTUALES QUE INSPIRAN
EL PRESENTE MANUAL
Ella posee en s’ misma una riqueza insondable, valores y tesoros ocultos en su in-
terior, que no siempre aparecen ante el ojo cl’nico del Profesional de la Salud, ni
pueden someterse a ex‡menes de laboratorio ni pueden descubrir mediante los
m‡s sofisticados aparatos, ll‡mense tom—grafos o de medicina nuclear o los que
vendr‡n pr—ximamente.
Acceso al tratamiento
A todo individuo se le deber‡ dar el acceso imparcial al tratamiento o alojamiento
disponible o que se indique mŽdicamente, sin considerar su raza, credo religioso,
sexo, nacionalidad o procedencia del pago para el tratamiento.
11
Respeto y dignidad
El paciente tiene el derecho de recibir el tratamiento respetuoso en todo momento
y bajo todas circunstancias, como reconocimiento de su dignidad personal.
Privacidad y Confidencialidad
El paciente tiene derecho a su privacidad personal y de informaci—n, tal como se
manifiesta en los siguientes derechos:
¥ El derecho de usar el vestido personal apropiado, as’ como otros objetos re-
ligiosos simb—licos, siempre que no interfieran con los procedimientos del
diagn—stico o del tratamiento.
¥ El derecho a que su historia cl’nica sea le’da solamente por los que est‡n
directamente involucrados en su tratamiento o de supervisar la calidad de
Žste, as’ como por otras personas solamente con su autorizaci—n previa por
escrito, o la de su representante legal autorizado.
Seguridad Personal
El paciente tiene el derecho de esperar una seguridad razonable en la medida que
las pr‡cticas y las instalaciones del hospital lo permitan.
Identidad
El paciente tiene el derecho a saber la identidad y la posici—n profesional de los in-
dividuos que le estŽn prestando servicios, as’ como el derecho a saber quŽ mŽdi-
co o profesional de la salud est‡ principalmente a cargo de su tratamiento. Esto in-
cluye el derecho del paciente a saber si existe alguna relaci—n profesional entre los
12
individuos que lo est‡n tratando, as’ como la relaci—n con otras instituciones de sa-
lud o educativas involucradas en su tratamiento. La participaci—n de un paciente
en programas de entrenamiento cl’nico o para obtener informaci—n con prop—sitos
de investigaci—n deber‡ ser voluntaria.
Informaci—n
El paciente tiene derecho a obtener del profesional responsable de la coordina-
ci—n de su tratamiento, la informaci—n completa y actualizada del diagn—stico
(hasta donde se sepa), su tratamiento o cualquier pron—stico. Dicha informaci—n
deber‡ comunicarse al paciente de manera que se pueda esperar la compren-
si—n de Žste. Cuando no se considere mŽdicamente aconsejable dar esta infor-
maci—n al paciente, dicha informaci—n ser‡ puesta a disposici—n de un individuo
autorizado.
Comunicaci—n
El paciente tiene el derecho al acceso a personas ajenas al hospital a travŽs de vi-
sitas, de manera verbal y escrita. Cuando el paciente no hable, ni entienda el idio-
ma predominante de la comunidad, deber‡ tener acceso a un intŽrprete. Esto es
de particular importancia cuando dichas barreras idiom‡ticas representen un pro-
blema continuo.
Consentimiento
El paciente tiene el derecho a participar, razonablemente informado, en las deci-
siones relacionadas con su tratamiento de salud. Hasta donde es posible, esto de-
ber‡ basarse en una explicaci—n clara y concisa de su condici—n y de todos los pro-
cedimientos tŽcnicos impl’citos, incluyendo la posibilidad de cualquier riesgo de
muerte o reacciones serias, de problemas relacionados con su recuperaci—n y su
posible salida satisfactoria. El paciente no deber‡ estar sujeto a ningœn procedi-
miento sin su consentimiento voluntario, competente y cuerdo, y el de su represen-
tante autorizado legalmente. Cuando haya alternativas mŽdicas significativas para
su tratamiento, tambiŽn se le deber‡ informar al paciente.
Consultas
Bajo petici—n y a su cuenta, el paciente tiene derecho a consultar con un especia-
lista.
13
El Impacto del Recurso F’sico en la Garant’a de Calidad
Por otra parte reconoce que Ò...Junto a la evoluci—n del concepto de calidad evo-
lucion— tambiŽn la forma de practicarla en las organizaciones dedicadas a la pro-
ducci—n de bienes y servicios. De ser una funci—n de control aplicada al final del
proceso... fue convirtiŽndose en un instrumento preventivo, aplicado a lo largo de
la cadena que forman todos esos procesos...Ó.
Entre los principios y valores que derivan del concepto de Calidad reitera que:
Ò....la Calidad se prevŽ y se dise–a (:..) debe ser aplicada desde la etapa misma
del dise–o del bien o servicio a prestar, pasando luego por todos los procesos ne-
cesarios para concretar dicha prestaci—n...Ó. As’ mismo reconoce que Ò...La Cali-
dad es un proceso de mejora continua: los requerimientos y expectativas de los
clientes no permanecen est‡ticos sino que evolucionan y se modifican constante-
mente... una organizaci—n debe ser objeto de un mejora continua que permita sa-
tisfacer constantemente las necesidades cambiantes del mercado, a la vez que
optimice la utilizaci—n de recursos y, por ende, los resultados operativos...Ó.
Por su parte la OPS/OMS reconoce, para los servicios de salud, que: Ò...para de-
sarrollar efectivamente un programa de garant’a de calidad es necesario que es-
tŽn presentes las siguientes variables: calidad tŽcnica de los profesionales; uso efi-
ciente de los recursos; minimizaci—n de riesgos de lesiones asociadas por los
servicios de salud ofrecidos y satisfacci—n del paciente en sus demandas, expec-
tativas y accesibilidad a los servicios de salud...Ó.
14
la interacci—n con los recursos humanos, financieros y legales. Se extiende, de es-
ta manera, la acepci—n de eficiencia de los recursos, a la calidad integral de los re-
cursos, soporte de las acciones de salud y de la calidad de los servicios.
Sin embargo se reconoce que el impacto de la calidad del Recurso F’sico en la ca-
lidad de los servicios no ha sido aœn taxativamente reconocido. Dicha calidad de-
ber’a ser algo m‡s que un atributo estŽtico de la envolvente espacial de una situa-
ci—n tŽcnica; no deber’a ser solamente algo para agregar al edificio en su etapa
final de construcci—n, sino que deber’a influir en todo el proceso de planeamiento
del Recurso F’sico, desde su principio hasta su terminaci—n y continuar subse-
cuentemente en su mantenimiento, adaptaciones y cambios.
Por otra parte se reconoce que el Recurso F’sico en Salud, para garantizar la Cali-
dad de Atenci—n, debe dar respuesta a condicionantes referida a los aspectos: Es-
pacial-Funcional, Constructivo, de Equipamiento y de Mantenimiento, partiendo de la
premisa que dichas condicionantes se enfatizan y valorizan diferentemente acorde a
la perspectiva del grupo de atenci—n: la comunidad, el persona, el paciente, etc.
15
rampas, incorporando elevadores con comandos accesibles, sistemas de se-
–alizaci—n Braille reforzando a los sistemas convencionales, etc.; y en los lo-
cales, con Žnfasis en aquellos donde las actividades que se desarrollan re-
quieren seguridad, adem‡s de independencia y privacidad para los pacientes.
16
Ñ En el dise–o de un sistema de iluminaci—n que a partir de un m‡ximo aprove-
chamiento de la luz natural, brinde adecuada dosificaci—n de los niveles de luz
artificial, resaltados en los planos de trabajo y favorecidos en los ambientes
por la selecci—n de una gama de colores adecuados, con tratamientos super-
ficiales que eviten la generaci—n de brillos y reflejos. As’ mismo deben evitar-
se desniveles lum’nicos tales como la proyecci—n de sombras o los deslum-
bramientos en ‡reas tales como circulaciones en rampas y cajas de escaleras.
¥ En lo referente al Equipamiento
17
calidad que dŽ respuesta a las exigencias de los clientes, en la consideraci—n
de caracter’sticas funcionales, de seguridad, sensoriales, configuraci—n y dis-
posici—n de las instalaciones, normas y regulaciones legales, condiciones de
envase y embalaje y aseguramiento de la calidad. Igualmente se determina la
clasificaci—n, el grado de complejidad tecnol—gico-productiva y las caracter’s-
ticas constructivas del equipo que se desea proyectar. Y en la etapa de post-
producci—n el objetivo fundamental se debe dirigir a garantizar que el equipo
mŽdico fabricado satisfaga las exigencias del consumidor a partir de su cali-
dad, fiabilidad y condiciones de seguridad, ejecut‡ndose la recuperaci—n de la
informaci—n relacionada con su comportamiento, en las condiciones reales de
adiestramiento del personal que operar‡ los equipos y del personal del servi-
cio tŽcnico, as’ como brindando la asistencia tŽcnica y realizando los ensayos
y comprobaciones previstas.
¥ En lo referente al mantenimiento:
¥ Conclusiones:
9 International Society for Quality in Health Care (ISQua), Agenda for Leadership in Programs of
Healthcare Accreditation (ALPHA).
18
en Chicago en 1997. A continuaci—n se hizo una ronda de consultas a las entida-
des acreditadoras participantes en el Proyecto. La versi—n consolidada, fue apro-
bada en el Simposio de Acreditaci—n previo a la 15» Conferencia de la ISQua, en
Budapest en 1998. Fue nuevamente revisado en el Simposio previo a la 16» Con-
ferencia de Melbourne en 1999. El ITAES tuvo una activa participaci—n en todas
las etapas de elaboraci—n y actualmente forma parte del ComitŽ, encargado de la
revisi—n permanente y el perfeccionamiento de estos principios.
Dado que los pa’ses/regiones son muy diversos y el desarrollo de sus sistemas de
salud difiere ampliamente, la ISQua decidi— desarrollar una matriz de principios in-
ternacionales, que pueden ser usados para sustentar el desarrollo de sus propios
est‡ndares Ñcomo una gu’a consolidadaÑ por las diversas entidades acreditado-
ras. Se sugiere que un conjunto comœn de principios, puede sustentar los est‡n-
dares empleados por todas las entidades acreditadoras, como parte de sus pro-
pios programas de acreditaci—n. Estos principios deben ser aplicables, sin tener en
cuenta el estado evolutivo de los est‡ndares en cada pa’s.
1. Conceptos Clave
Deben requerirse ciertos conceptos que sustenten todos los est‡ndares, sin tener
en cuenta c—mo se presenta su contenido. Estos conceptos deben contemplar:
19
Responsabilidad10 de los prestadores de servicios de salud:
¥ responsabilidad por la calidad de la atenci—n del paciente
¥ mejora continua
¥ se requiere monitoreo de la calidad (un mŽtodo sistem‡tico de monitorear la ca-
lidad de la atenci—n, para lo cual existe documentaci—n y acciones a seguir).
Gerenciamiento:
¥ —ptima utilizaci—n del recurso
¥ gesti—n del riesgo (procesos espec’ficos para minimizar y/o eliminar riesgos
para los pacientes y el personal)
¥ procedimientos claros de gerenciamiento
¥ participaci—n amplia en la planificaci—n estratŽgica (un proceso claro para
asegurar la participaci—n extendida)
Gesti—n de la cobertura11:
¥ vinculaci—n con otros prestadores de servicios de salud de la comunidad (pa-
ra asegurar una adecuada coordinaci—n y derivaciones apropiadas, dentro y
fuera de la organizaci—n de servicios de salud)
Los est‡ndares est‡n clasificados en primer lugar como: estructura, proceso y/o
resultado. Debe reconocerse que los est‡ndares pueden no ser totalmente de uno
u otro tipo, pero debe ser posible identificar el tipo predominante. TambiŽn debe
notarse que, dado que ningœn tipo es superior a otro, tanto uno como otro pueden
ser apropiados, segœn las circunstancias hist—ricas y el pa’s en que se apliquen.
Nacional de Salud brit‡nico, el trabajador social que orienta a los pacientes en el uso de los ser-
vicios. TambiŽn quiere decir ÒextenderÓ o ÒsuperarÓ. Aqu’ fue considerado como la orientaci—n al
paciente para utilizar los servicios fuera del establecimiento, o Ògesti—n de la coberturaÓ (N. del T.).
20
la organizaci—n, ya sea un establecimiento œnico, una red o sistema regional o,
incluso, un plan de salud.
21
¥ evaluaci—n de la atenci—n
¥ programaci—n del alta/traslado
Lo m‡s importante es que haya una descripci—n clara, sobre c—mo debe ser
medido el cumplimiento por los evaluadores. Se recomienda que exista un pro-
cedimiento, que incluya un conjunto b‡sico de indicadores de medici—n.
12 El tŽrmino original es Òkey stakeholdersÓ, que est‡ referido a los principales l’deres del Sector,
tanto a los que cumplen funciones directivas formales, como a los que tienen atributos de dirigen-
tes sin detentar cargos directivos (N. del T.).
22
NORMAS PARA LA INTERPRETACIîN Y UTILIZACIîN
DEL PRESENTE MANUAL
1. CONSIDERACIONES METODOLîGICAS 13
13 Extra’do
y modificado del Manual de Acreditaci—n de Establecimientos Asistenciales de la Argen-
tina, COMCAM, Buenos Aires, Septiembre de 1992.
26
1.3.3. La simplificaci—n del procedimiento de acreditaci—n hace nece-
saria la utilizaci—n de datos e indicadores esencialmente
cualitativos, cuya verificaci—n no requiera prolongados re-
cuentos de eventos, sino la observaci—n de ciertos elementos,
cuya presencia permita inferir condiciones de calidad.
1.3.4. Los indicadores a seleccionar deber‡n ser f‡cilmente verifica-
bles, en lo posible por la sola observaci—n, evitando aquellos
que impliquen extensas revisiones de documentaci—n.
1.3.5. Los est‡ndares procurar‡n evaluar Ñdentro de un mismo ser-
vicioÑ aspectos de estructura, proceso y resultados, buscan-
do datos e indicadores din‡micos, que reflejen con la mayor
amplitud la calidad de las prestaciones. Aunque la evaluaci—n
de resultados ofrece frecuentes dificultades Ñdado que los
propios establecimientos evaluados suelen no llevarla a ca-
boÑ los indicadores preferentemente consideran condiciones
estructurales previas al acto mŽdico, as’ como la calidad con
que se desenvuelve el proceso de atenci—n.
1.3.6. Los servicios de Medicina Cr’tica, tanto Terapia Intensiva co-
mo Neonatolog’a, y otros como Terapia Radiante, Medicina
Nuclear, etc., dependen de manera sustantiva de la infraes-
tructura tecnol—gica disponible. En este caso si bien se han
contemplado algunos aspectos de calidad del proceso de
atenci—n mŽdica, los est‡ndares tienen un fuerte componente
en contenido descriptivo del equipamiento requerido.
27
1.6.1. En este contexto debe considerarse el papel especifico que
deben cumplir los establecimientos hospitalarios, en el sentido
amplio con que han sido caracterizados m‡s arriba;
1.6.2. Atenci—n mŽdica continuada: concentrar una gran cantidad
de recursos de diagn—stico y tratamiento en el menor tiempo
posible, para reintegrar r‡pidamente el paciente a su medio;
1.6.3. Atenci—n mŽdica integrada: constituyendo una estaci—n in-
termedia dentro de una red de servicios de capacidad resolu-
tiva creciente;
1.6.4. Atenci—n mŽdica integral: dado que la pertenencia del esta-
blecimiento a una red, garantiza el acceso a todos los recur-
sos disponibles para resolver cada caso;
1.6.5. çrea program‡tica: el establecimiento tiene una ‡rea de in-
fluencia a la que brinda sus servicios y sobre cuya poblaci—n
deber’an evaluarse los resultados de sus acciones;
1.6.6. Efector de programas de salud: el establecimiento tambiŽn
actœa ejecutando programas preventivos y de promoci—n de la
salud, impulsados por la autoridad sanitaria.
2. DEFINICIONES
ƒstos son:
28
Por ello, los establecimientos bajo evaluaci—n son responsables de
que estos servicios cumplan las condiciones y criterios de calidad ex-
puestos en los respectivos est‡ndares.
En todos los casos el establecimiento deber‡ contar con documenta-
ci—n que avale la relaci—n (contrato, convenio, etc.).
En esta documentaci—n deber‡n figurar:
¥ responsabilidades de contratante y contratado;
¥ nombre del responsable del servicio con t’tulo y matr’cula profe-
sional en los casos en que corresponda, as’ como sus medios de
comunicaci—n;
¥ normas de procedimiento por las que se regir‡ la labor tŽcnica
profesional del servicio tercerizado y,
¥ en los casos en que corresponda, programa de guardias, acla-
rando si se trata de activas o pasivas, listado de profesionales in-
volucrados con copias de t’tulos profesionales, certificaciones de
especialidad y matr’culas habilitantes, as’ como registro de las
acciones desarrolladas por el servicio sobre los pacientes del es-
tablecimiento (transfusiones, intervenciones, traslados, etc.).
3. INSTRUCTIVO
El presente Manual est‡ destinado a establecer los criterios mediante los cuales
se definir‡ el resultado final de la acreditaci—n, a partir de los est‡ndares evalua-
dos, teniendo en cuenta que el conjunto de los datos relevados debe desembocar
en una decisi—n taxativa sobre si el establecimiento queda o no acreditado.
3 Consultorio Externo
5 Cuidados Cr’ticos
6 Neonatolog’a;
11 Mamograf’a
12 TAC
13 RMN
15 Medicina Nuclear;
29
16 Terapia Radiante;
17 Rehabilitaci—n;
37 Servicio Social
38 Biblioteca.
30
REGLAMENTO de ACREDITACIîN14
31
1.2.3. Contar asimismo con la habilitaci—n espec’fica de todos los
servicios, en los casos en que existan normas legales vigentes
que as’ lo indiquen.
1.2.7. Garantizar que todo profesional que tenga acceso al uso de las
instalaciones, revistando o no en relaci—n de dependencia, se
encuentre habilitado para ejercer sus actividades espec’ficas.
1.2.8. Asegurar que todos los servicios, incluidos los que eventualmen-
te estuviesen ubicados fuera de la planta f’sica del estableci-
miento, respondan a la conducci—n asistencial del mismo o, en
caso de ser contratados, que exista una relaci—n formal que ase-
gure la continuidad de su funcionamiento. Ser‡ responsabilidad
del establecimiento que solicite la acreditaci—n, requerir las auto-
rizaciones que correspondan a los proveedores contratados, a
efectos de que los evaluadores del ITAES puedan verificar los
est‡ndares que se refieran a dichos servicios. La imposibilidad
de llevar a cabo tales evaluaciones, por carecer de autorizaci—n
espec’fica u otro impedimento, dar‡ lugar a que el ITAES consi-
derare que esos est‡ndares no han sido satisfechos.
32
1.3.7. Revoques, pintura y/o carpinter’a deteriorados, especialmente
en ‡reas restringidas.
1.3.8. Basura y/o escombros acumulados fuera de los lugares espe-
cialmente destinados a ese fin.
3. Metodolog’a de evaluaci—n
33
sitos de los respectivos est‡ndares, y volcar‡ los resultados y obser-
vaciones que correspondieran en el Formulario Operativo.
4. Dict‡menes
34
plazo de terminaci—n, superar‡ la duraci—n m‡xima de la Acre-
ditaci—n Transitoria.
4.2.3. Cuando el establecimiento que haya obtenido una Acredita-
ci—n Transitoria cumpla con los requisitos para alcanzar la
Acreditaci—n Plena, le ser‡ otorgado un Certificado en tal sen-
tido. En estos casos, la Acreditaci—n Plena absorber‡ la dura-
ci—n de la Transitoria, esto es, la vigencia se contar‡ a partir de
la fecha de la primera evaluaci—n.
4.2.4. Los establecimientos que hubieren obtenido una Acreditaci—n
Plena o con MŽrito, no podr‡n ser acreditados transitoriamen-
te en ninguna evaluaci—n posterior.
4.4. No Acreditado:
En los casos en que la Comisi—n Directiva considere que, el estable-
cimiento no cumple las condiciones para ser acreditado y las deficien-
cias no pueden ser corregidas dentro del plazo de 1 (un) a–o, notifi-
car‡ los resultados de la evaluaci—n otorgando un plazo de 15
(quince) d’as corridos, para que aporte informaci—n complementaria
que permitiese modificar la resoluci—n.
Cuando el establecimiento no aporte elementos que justifiquen una
nueva evaluaci—n, o notifique cambios que a juicio del ITAES, impli-
quen una modificaci—n de la situaci—n existente en los servicios eva-
luados favorablemente durante el relevamiento original, la Comisi—n
Directiva proceder‡ a emitir una resoluci—n de No Acreditado. En es-
te caso, deber‡ mediar no menos de 1 (un) a–o, para solicitar una
nueva evaluaci—n, que deber‡ cumplir nuevamente con todos los re-
quisitos exigidos.
35
exclusivamente durante y no m‡s all‡ del per’odo de vigencia de
la Acreditaci—n.
5. Apelaci—n
36
ESTçNDARES
1. Continuidad de la Atenci—n MŽdica
37
2. Derivaciones o referencia
38
3. Consultorios Externos
39
4. Urgencias
40
5. Cuidados Cr’ticos
41
Facilidades para el lavado ¥ Resultados de los an‡lisis
de manos del personal de de laboratorio.
atenci—n al paciente. El paciente debe ser visuali-
h) Lleva obligatoriamente los zado en forma continua por
siguientes registros: enfermer’a desde la esta-
¥ Diagn—stico de ingre- ci—n central o perifŽrica.
so/egreso. La cama debe tener acceso
¥ Fecha de ingreso, egreso amplio por tres de sus lados
y tiempo promedio de in- y cabecera rebatible.
ternaci—n de los pacien- Deber‡ contar con un ‡rea
tes. espec’fica y diferenciada
¥ êndice ocupacional. para el almacenamiento y
¥ Score de gravedad al in- prelavado de instrumentos
greso, (APACHE o similar). y normas escritas de circu-
¥ Derivaci—n de pacientes. laci—n de los materiales.
c) El responsable mŽdico de-
be tener entrenamiento en
Medicina Cr’tica y t’tulo de
especialista en Terapia In-
tensiva o Cuidados Cr’ticos,
(otorgado por cualquiera de
las instituciones oficialmen-
te reconocidas para ello).
Los mŽdicos de guardia y
el/la responsable de enfer-
mer’a deben tener entrena-
miento en medicina cr’tica.
d) Las guardias activas de La-
boratorio, Radiolog’a y He-
moterapia estar‡n cubiertas
al menos por tŽcnicos en
esas disciplinas.
42
6. Neonatolog’a
43
gua al ‡rea obstŽtrica o de vac’o: 1 en el Servicio.
la sala de partos o de los ¥ O2, aire comprimido y aspi-
quir—fanos, dispone de equi- raci—n centrales, con ele-
pamiento para tratamientos mentos de control y seguri-
de medicina cr’tica neona- dad:
tal. ¥ Fluj’metros de O2: 2 por ca-
g) Est‡ construida y organiza- ma.
da bajo criterios epidemiol—- ¥ êdem de aire comprimido: 1
gicos. cada cama.
h) La totalidad del personal de ¥ Man—metro con Ambu o si-
enfermer’a posee t’tulo de milar: 1.
enfermero/a o auxiliar segœn ¥ Aspirador regulable: 1 en
las definiciones del est‡ndar cada cama.
de enfermer’a. UCI:
i) Permite que se mantenga el ¥ Incubadora de circuito ce-
v’nculo familiar madre-hijo- rrado: 1 en cada puesto.
padre, arbitra los medios pa- ¥ Set de luminoterapia: 1 ca-
ra fomentar la lactancia ma- da 2 camas.
terna y se ci–e al C—digo ¥ Monitor, (FC, FR, Apnea),
Internacional de Comerciali- pulso satur—metro y halo
zaci—n de Suced‡neos de la cef‡lico: 1 por cama.
Leche Materna. UCM:
j) Los procedimientos mŽdi- ¥ Incubadora o cuna: 1 en ca-
cos y de enfermer’a se re- da puesto.
gistran en las HC de los pa- ¥ Monitor de apneas: 1 en ca-
cientes, que se mantienen da cama.
permanentemente actuali- ¥ Satur—metro para pacientes
zadas. con ox’geno: 1 por cama.
¥ Un pedi—metro en el servi-
cio.
g) Criterios epidemiol—gicos: se
refieren a
¥ la circulaci—n,
¥ superficie por puesto,
¥ posibilidad de lavado de
manos,
¥ no reesterilizaci—n de mate-
rial descartable,
¥ mantenimiento de bajo
stress laboral,
¥ adecuado manejo de las ra-
ciones alimentarias,
¥ acondicionamiento de aire,
¥ control y registro perma-
nente de infecciones,
¥ normas activas de biosegu-
ridad,
¥ quir—fano seguro.
i) Fomenta el uso constante de
la leche materna a travŽs de
la previsi—n de espacio y
equipamiento para la misma.
44
j) Se registra en la HC:
¥ Evoluci—n diaria de cada
paciente, y m‡s frecuente-
mente segœn necesidades;
¥ medidas de soporte vital y
¥ mŽtodos de monitoreo
efectuados.
¥ Escores de gravedad al in-
greso,
¥ caracter’sticas de la reani-
maci—n y del transporte (si
fuesen necesarios);
¥ Condiciones de egreso.
¥ Todos los procedimientos y
observaciones de enferme-
r’a:
¥ signos vitales,
¥ par‡metros de ARM,
¥ indicaciones cumplidas,
¥ dosis, frecuencias y todo lo
que pudiera ser de valor pa-
ra el seguimiento.
¥ Diagn—stico de ingreso y
egreso. En caso de discre-
pancia, el œltimo es el de
mayor valor.
¥ En fallecimientos, la HC de-
be registrar lo ocurrido, de-
tallando la evoluci—n de las
œltimas 24 horas, los proce-
dimientos de reanimaci—n
involucrados y las presun-
tas causas y desencade-
nantes del fallecimiento.
¥ Consta informaci—n a los
padres y su consentimiento
en caso de procedimientos
o estudios potencialmente
peligrosos.
¥ Firma del mŽdico responsa-
ble del caso.
45
7. çrea Quirœrgica
46
8. Anestesiolog’a
47
9. Laboratorio de An‡lisis Cl’nicos
El laboratorio tercerizado ser‡ considerado parte del establecimiento. En tales casos deben cum-
plirse las condiciones siguientes:
¥ Existencia de una relaci—n formal entre el responsable del laboratorio y el establecimiento asis-
tencial. (Contrato de cualquier tipo Ñalquiler, locaci—n de servicios, facturaci—n regular, etc.Ñ).
¥ En caso de no formar parte del mismo edificio, deber‡ estar situado pr—ximamente al mismo.
(No m‡s de 300 m del establecimiento; no m‡s de 3 minutos a pie).
¥ Constituir una unidad funcional con el establecimiento asistencial: Todas las determinaciones
a pacientes internados en el establecimiento asistencial se efectœan en dicho laboratorio, por
m‡s que Žste pueda procesar muestras provenientes de otros or’genes.
¥ Estar en disponibilidad permanente durante las 24 horas, los 365 d’as del a–o. (Fuera de los
horarios habituales de trabajo, as’ como los d’as s‡bados, domingos y feriados deber‡ mante-
ner por lo menos un tŽcnico de guardia, activa o pasiva, segœn disponga o no de servicios de
Cuidados Cr’ticos o Neonatolog’a).
48
¥Parasitol—gico de materia y lavado de materiales con
fecal, uso de guantes.
¥Porcentaje de Protrombina, ¥ El uso de pipetas y dispen-
¥Prote’na C Reactiva, sadores autom‡ticos para
¥Proteinograma, muestras y reactivos.
¥Recuento de Addis, ¥ La limpieza de materiales e
¥Recuento de plaquetas, instalaciones en base a la-
¥Rh, vandina en concentraci—n
¥Sangre Oculta en Materia del 5-10% recientemente
Fecal, preparada.
¥Test de Embarazo, ¥ La esterilizaci—n del mate-
¥Test de Graham, rial de vidrio.
¥Tiempos de Coagulaci—n y
e) El laboratorio funciona en
Sangr’a,
horarios diurnos y nocturnos,
¥Trigliceridemia,
s‡bados, domingos y feria-
¥Uremia,
dos.
¥Uricemia,
¥V.D.R.L. f) Las instrucciones para los
b) Se efectœan acorde a tŽcni- distintos an‡lisis que requie-
cas que por consenso cien- ren preparaci—n especial, se
t’fico son definidas como de encuentran impresos en for-
elecci—n, mularios ad hoc, en los que
c) para lo cual cuenta con el figura denominaci—n del la-
equipamiento imprescindi- boratorio, domicilio, horarios
ble (ÒtrazadoresÓ). de atenci—n al pœblico y me-
d) El servicio cumple con nor- dios de comunicaci—n.
mas de Bioseguridad. g), h) Los controles internos
e) Est‡ en disponibilidad las 24 (calibraciones de equipos,
horas. puesta apunto de tŽcnicas) y
f) Se entregan instrucciones externos (an‡lisis de sueros
impresas para la prepara- problema) est‡n debidamen-
ci—n de los pacientes. te registrados.
g) Realiza controles de calidad
internos y
h) participa sistem‡ticamente
en un Programa Externo de
Control de Calidad.
i) Existen mecanismos forma-
les, (ateneos o similares),
entre los responsables y
profesionales del servicio y
los profesionales asistencia-
les en los que se discuten
casos elegidos o problem‡-
ticos.
j) Se otorgan turnos de aten-
ci—n ambulatoria programa-
da dentro de los 3, (tres),
d’as de solicitados y los in-
formes son entregados den-
tro de los 2, (dos), d’as de
efectuados, con la excep-
ci—n de los estudios, (ejem-
49
plo cultivos), que por razo-
nes tŽcnicas requieren tiem-
pos superiores.
k) Las normas activas de pro-
cedimiento aseguran la con-
fiabilidad de los resultados y
establecen mecanismos de
control aptos para ello.
50
10. Radiolog’a y Ecograf’a
51
tudio efectuado antes que el e) Cuenta con tŽcnico/s radi—lo-
paciente se retire. go/s en disponibilidad duran-
m) Los informes de los estu- te las 24 horas, de modo de
dios se encuentran en un ar- posibilitar la realizaci—n de
chivo hist—rico. los estudios urgentes dentro
n) El servicio cuenta con un de un lapso m‡ximo de 60
sistema de otorgamiento de minutos.
turnos para estudios progra- f) Las salas de estudio son ex-
mados. clusivas del servicio. El sani-
o) Se encuentra inscripto como tario para pacientes es acce-
generador de residuos peli- sible desde dentro de la sala
grosos y para estudios contrastados.
q) dispone de un sistema para g) Se entrega a los pacientes
su tratamiento. instrucciones impresas para
estudios que requieren pre-
paraci—n previa. Estas deben
explicitar:
¥ per’odo de ayuno previo,
¥ drogas,
¥ dosis y horarios de toma de
antiflatulentos,
¥ antisŽpticos intestinales,
¥ sustancias de contraste,
etc., y
¥ contar con la denominaci—n
del servicio,
¥ direcci—n,
¥ horarios de atenci—n al pœ-
blico y
¥ medios de comunicaci—n.
h) Sistema de control de cali-
dad de im‡genes consiste
en
¥ el registro de las fechas de
cambio de l’quidos de reve-
lado,
¥ limpieza de pantallas inten-
sificadoras,
¥ services preventivos del
equipamiento y
¥ normas para almacena-
miento de placas y otros
materiales fotosensibles.
i) Para el tratamiento de las
reacciones adversas dispo-
ne de un equipo formado
por:
¥ laringoscopio,
¥ c‡nulas traqueales,
¥ soluciones electrol’ticas in-
travenosas,
¥ medicaci—n vasoactiva,
52
¥ corticoesteroides,
¥ antihistam’nicos,
¥ O2 y
¥ material descartable, (jerin-
gas, agujas, c‡nulas o catŽ-
teres endovenosos, gu’as,
etc.),
¥ material de curaciones es-
terilizado, (instrumental,
guantes, gasas, antisŽpti-
cos, etc.).
j) Los ateneos o reuniones cl’-
nicas deben estar registra-
dos en actas o minutas.
k) La/s reveladora/s autom‡ti-
ca/s responden a las siguien-
tes caracter’sticas:
¥ Tiene/n menos de 5 (cinco)
a–os de antigŸedad.
¥ Su tiempo de procesado
seco a seco es inferior a los
120 segundos.
¥ Posee/n bombas de inte-
graci—n para revelador y fi-
jador y
¥ Termostato autom‡tico.
l) El mŽdico radi—logo o, en su
defecto el tŽcnico actuante
debe constatar el resultado
del estudio efectuado antes
de que el paciente se retire
del servicio.
m) Cuenta con archivo hist—rico
con los informes de los œlti-
mos cinco (5) a–os.
n) Se otorgan turnos programa-
dos dentro de los 3, (tres),
d’as de solicitados. Los infor-
mes son entregados dentro
de los 2, (dos), d’as de efec-
tuados.
53
11. Mamograf’a
54
m‡tica/s que en el est‡ndar
10.
h) Cuenta con archivo hist—rico
con los informes de los œlti-
mos cinco (5) a–os.
i) Los registros de turnos se
otorgan dentro de los tres,
(3), d’as de solicitados, y los
informes dentro de los dos,
(2), d’as de efectuados.
55
12. Tomograf’a Axial Computada
56
¥ antisŽpticos intestinales, contrato con empresa autori-
¥ sustancias de contraste, zada para el tratamiento de
etc., y residuos peligrosos.
¥ cuenta con la denomina-
ci—n del servicio,
¥ direcci—n,
¥ horarios de atenci—n al pœ-
blico y
¥ medios de comunicaci—n.
f) Se entiende por sistema de
control de calidad de las im‡-
genes los registros de las fe-
chas de recambio de l’quidos
de revelado, services pre-
ventivos del equipamiento, y
normas activas de almace-
namiento de placas.
g) Para el tratamiento de las
reacciones adversas dispo-
ne de un equipo formado
por:
¥ laringoscopio,
¥ c‡nulas traqueales
¥ soluciones electrol’ticas in-
travenosas,
¥ medicaci—n vasoactiva,
¥ corticoesteroides,
¥ antihistam’nicos,
¥ O2 y
¥ el correspondiente material
descartable, (jeringas, agu-
jas, c‡nulas o catŽteres en-
dovenosos, gu’as, etc.),
¥ m‡s material de curaciones
esterilizado, (instrumental,
guantes, gasas, antisŽpti-
cos, etc.).
h) Los ateneos o reuniones cl’-
nicas deben estar registra-
dos en actas o minutas.
j) Cuenta con archivo hist—rico
con los informes de los œlti-
mos cinco (5) a–os.
k) Los turnos se otorgan dentro
de los tres, (3), d’as de solici-
tados, y los informes dentro
de los dos, (2), d’as de efec-
tuados.
57
13. Resonancia Nuclear MagnŽtica
58
n) dispone de un sistema para ¥ sustancias de contraste,
su tratamiento. etc., y
¥ cuentan con la denomina-
ci—n del servicio,
¥ direcci—n,
¥ horarios de atenci—n al pœ-
blico y
¥ medios de comunicaci—n.
f) Se entiende por sistema de
control de calidad de las im‡-
genes los registros de las fe-
chas de recambio de l’quidos
de revelado, services pre-
ventivos del equipamiento, y
normas activas de almace-
namiento de placas.
g) Para el tratamiento de las
reacciones adversas dispo-
ne de un equipo formado
por:
¥ laringoscopio,
¥ c‡nulas traqueales
¥ soluciones electrol’ticas in-
travenosas,
¥ medicaci—n vasoactiva,
¥ corticoesteroides,
¥ antihistam’nicos y el
¥ correspondiente material
descartable, (jeringas, agu-
jas, c‡nulas o catŽteres en-
dovenosos, gu’as, etc.),
¥ m‡s material de curaciones
esterilizado, (instrumental,
guantes, gasas, antisŽpti-
cos, etc.).
h) Los ateneos o reuniones cl’-
nicas deben estar registra-
dos en actas o minutas.
j) Cuenta con archivo hist—rico
con los informes de los œlti-
mos cinco (5) a–os.
k) Los turnos se otorgan dentro
de los tres, (3), d’as de solici-
tados, y los informes dentro
de los dos, (2), d’as de efec-
tuados)
59
14. Medicina Transfusional
60
compatibilizaci—n y estudio
serol—gico originales.
g) Debe mantener un registro
pormenorizado y permanen-
temente actualizado de da-
dores, as’ como de los re-
ceptores o destino final de la
sangre y/o derivados utiliza-
dos en el servicio.
61
15. Medicina Nuclear
62
de revelado y normas activas
de almacenamiento de pla-
cas.
g) Para el tratamiento de las
reacciones adversas dispo-
ne de un equipo formado
por: laringoscopio, c‡nulas
traqueales soluciones elec-
trol’ticas intravenosas, medi-
caci—n vasoactiva, corticoes-
teroides, antihistam’nicos,
O2 y el correspondiente ma-
terial descartable, (jeringas,
agujas, c‡nulas o catŽteres
endovenosos, gu’as, etc.),
m‡s material de curaciones
esterilizado, (instrumental,
guantes, gasas, antisŽpticos,
etc.).
h) Los ateneos o reuniones cl’-
nicas deben estar registra-
dos en actas o minutas..
j) Cuenta con archivo hist—rico
con los informes de los œlti-
mos cinco (5) a–os.
k) Los turnos se otorgan dentro
de los tres, (3), d’as de solici-
tados, y los informes dentro
de los dos, (2), d’as de efec-
tuados.
63
16. Terapia Radiante
64
pectivas fuentes radiacti-
vas.
¥ çrea de internaci—n de pa-
cientes y de almacena-
miento de fuentes de ca-
racter’sticas apropiadas a
esos fines.
Dosimetr’a:
¥ C‡maras de dosimetr’a
aptos para realizar medi-
ciones en los equipos dis-
ponibles.
¥ Fantomas de agua y/o s—-
lidos.
¥ Sistema de dosimetr’a pa-
ra el personal, (radiopro-
tecci—n).
¥ Dosimetr’a convencional
manual, (tablas de curvas
de dosis).
c) Existe registro de las comu-
nicaciones entre el radiote-
rapeuta y los profesionales
asistenciales. La informa-
ci—n respectiva puede estar
contenida en las HC o en
registros espec’ficos para
tales fines.
65
17. Rehabilitaci—n
66
18. Gesti—n de Medicamentos
67
19. Control de Infecciones Hospitalarias
68
20. Enfermer’a
69
Procedimientos de enferme-
r’a:
¥ administraci—n de f‡rma-
cos,
¥ control y mantenimiento de
v’as,
¥ higiene,
¥ movilizaci—n,
¥ curaciones,
¥ control de drenajes
¥ nebulizaciones,
¥ sondajes,
¥ observaciones de s’ntomas
y necesidades del paciente
¥ control de excretas.
Admisi—n: el registro de la fe-
cha y hora de ingreso del pa-
ciente, su nivel de depen-
dencia, estado general y
condicionantes, (venoclisis,
vendajes, sondas, etc.)
La administraci—n de medi-
caciones y soluciones se
efectuar‡ de acuerdo con or-
den mŽdica escrita, comple-
ta, actualizada y firmada.
e) Las normas activas deben
contener instrucciones sobre
aquellos procedimientos de
enfermer’a m‡s frecuentes
citados previamente.
70
21. Esterilizaci—n
71
22. Alimentaci—n
72
23. Provisi—n de Ropa
73
24. Limpieza
74
25. Residuos BiopatogŽnicos
75
Son, entre otros:
¥ Residuos del laboratorio,
¥ Piezas anat—micas,
¥ Piezas quirœrgicas,
¥ Elementos punzo-cortan-
tes,
¥ Animales de investigaci—n,
¥ Materiales descartables y
desechos, (gasas, algod—n,
ap—sitos, etc.),
¥ Residuos s—lidos prove-
nientes de servicios de ra-
diolog’a, radioterapia, bom-
ba de cobalto y otros
emisores de radiaci—n.
b) Los residuos biopatogŽnicos
deber‡n contenerse en reci-
pientes de color rojo. Los ra-
diactivos en los de color
amarillo.
Se considerar‡ suficiente
cantidad cuando en los hora-
rios cercanos al cambio de
turnos del personal de enfer-
mer’a o tŽcnico, los recipien-
tes dispongan de hasta un
25% de su capacidad libre.
c) Los residuos son retirados
del establecimiento en forma
regular y peri—dica por una
empresa espec’ficamente
habilitada para tal fin por la
autoridad jurisdiccional co-
rrespondiente.
76
26. Confort en Internaci—n
77
27. Historias Cl’nicas y Archivo
78
28. Estad’sticas
¥ Las internaciones se hallan clasificadas por patolog’a, siguiendo una clasificaci—n internacio-
nal, tal como ICD, 9CM, OMS u otras similares.
¥ Tiene instrumentado un sistema integrado de informaci—n que contempla la publicaci—n peri—-
dica de los datos elaborados.
¥ La informaci—n rutinaria abarca otros aspectos de la producci—n, as’ como de los ‡mbitos eco-
n—mico financieros, administrativos y de recursos humanos.
¥ Existe un Tablero de Comando que permite disponer de la informaci—n gerencial necesaria pa-
ra el seguimiento de la empresa, la planificaci—n y la toma de decisiones.
79
29. Gobierno Hospitalario
Comprende a las autoridades, unipersonales o colegiadas, que fijan las pol’ticas de la instituci—n
y controlan su ejecuci—n.
80
30. Administraci—n
81
31. Seguridad e Higiene Laboral
82
32. Seguridad General
83
33. Planos
84
34. Accesos y Circulaciones
85
35. Electricidad
86
36. Agua y DesagŸes
87
37. Servicio Social
88
38. Biblioteca
En caso de que, en lugar de una biblioteca en el sentido cl‡sico, se cuente con un siste-
ma computarizado, con acceso remoto a centros bibliogr‡ficos, bancos de datos cient’fi-
cos, Internet, etc., se podr‡ obviar el requisito del personal administrativo siempre que las
terminales est‡n disponibles en todos los lugares con acceso a profesionales asistencia-
les durante no menos de doce (12) horas diarias.
89
39. Autoevaluaci—n
90