45 Rehabilitación del niño oncológico

N. Rodríguez Nieva

ENFOQUE ACTUAL DE LA REHABILITACIÓN ONCoLPGICA, establecer programas de rehabilitación para estos pacientes, ya
SUPERVIVENCIA YCALIDAD DE VIDA que la morbilidad que se asocia al cáncer y a sus tratamientos, los
DEL NIÑO CON CÁNCER regímenes de ingresos yaltas hOspitalarias y tratamientos en hospital
Todavía hoy
de día dificultan su seguimiento ysu cumplimiento.'clínica
En las últimas décadas, los importantes avances en la investi en día no se ha publicado ningún protocolo ni guía al res
gación contra el cáncer han convertido a este grupo de enferme pecto. Sin embargo, existe evidencia de que el camino que debe
dades, en muchos casos, en procesos crónicos. Actualmente la su seguirse para el correcto funcionamiento de esta disciplina y, por
pervivencia a los 5 años es del 75% en los niños de 0 a 14 años de lo tanto, su traducción en la mejoría de la calidad de vida, es la
edad (Fig. 45-1). Los registros de supervivencia de los adolescentes creación de equipos de adaptación al cáncer en los que oncólogos
son más difíciles de diferenciar, puesto que en muchas ocasiones
se contabilizan dentro del grupo de adultos jóvenes. y rehabilitadores estén en permanente comunicación, facilitan
De los estudios sobre calidad de vida en relación con la salud, do el desarrollo de programas específicos adaptados a cada
necesidad, para obtener el mejor nivel funcional. Un aspecto que
se concluye que las mujeres, los niños con tumores del sistema ner se ha comentado anteriormente es la movilidad de los pacientes.
vioso central (SNC) yóseos, así como los diagnosticados en la pri La tendencia actual es a acortar las estancias hospitalarias y a de
mera infancia o los que requieren tratamientos combinados en los
rivar en lo posible los tratamientos al hospital de día. Existen es
que se incluya la radioterapia,!2 tienen peor percepción de salud. tudios piloto de tratamientos de rehabilitación hospitalaria y do
Las secuelas médicas, los trastornos cognitivos, emocionales yfun miciliaria de niños con cáncer que permiten la continuidad de
cionales explicarían estos resultados. éstos y el acortamiento de la estancia hospitalaria.9 La terapia do
Esta nueva situación de enfermedad crónica lleva a plantear
abordajes terapéuticos mucho ms extensos, con el objetivo último miciliaria, seguramente, será en el futuro una de las claves del tra
de mejorar la calidad de vida de estos pacientes. La rehabilitación tamiento, no solamente de rehabilitación, sino también del onco
puede contribuir a alcanzar este objetivo trabajando para conseguir lógico. Hoy en día ya existen equipos de profesionales que realizan
una labor de soporte, especialmente en la fase de tratamiento pa
el máximo rendimiento físico, social, psicológico yel máximo nivel liativo. En la actualidad, los equipos de rehabilitación no intervie
de autonomía personal, actuando sobre las limitaciones o secuelas nen de forma sistemática en la última fase de la enfermedad; sin
derivadas de la propia enfermedad o de su tratamiento. En definitiva, embargo, la experiencia clínica de algunos grupos sugiere que su
optimizarndo la función. De ahí, la tendencia actual a integrar el intervención puede mejorar el bienestar de los pacientes. Es im
servicio de medicina física y rehabilitación en el equipo terapéutico. portante mantener el mayor tiempo posible la función física y el
Este nuevo enfoque se consolida a partir de la reunión de expertos nivel de independencia, que contribuirán a una mejor calidad de
en rehabilitación oncológica celebrada en junio de en 1999 en New vida y a una reducción de la carga y la responsabilidad de los pa
York, en el que se consensuó que en el presentey el futuro la dres o cuidadores, 10
rehabilitación oncológica debe pretender el abordaje de la enfer
medad desde diferentes niveles: preventivo, para preparar al paciente
previamente a la intervención oncológica específica, con el objetivo CLASIFICACIÓN EINCIDENCIA
prevé; curativo, para DE LOS TUMORES PEDIÁTRICOS
de reducir el efecto de la discapacidad que se mantenimiento o so
recuperar el déficit que se ha producido; de La incidencia del cáncer en la infancia es de 1/7.000 para me
discapacidad y trabajar en
porte, para facilitar la adaptación a la mejorando nores de 14 años, y 1de cada 300 adultos seráun superviviente
la mejoría de los déficits, ypaliativo, el bienestar y la de cáncer de la infancia. Elcáncer es todavía la principal causa de
función del paciente. concepto y los objetivos claros,
muerte por enfermedad en la infancia.!1
Sin embargo, aun teniendo elimportantes que limitan la inter Sobre la base de la clasificación internacional del cáncer de la
todavía existen dos dificultades infancia,!2 la leucemia linfoblástica aguda (LLA), los tumores del
desconocimiento por
vención del rehabilitador: por un lado, elnecesidad de iniciar los sistema nervioso central (SNC) y el neuroblastoma son las formas
parte del equipo de profesionales de la más frecuentes en los menores de 15 años. En la adolescencia, los
tratamientos de rehabilitación desde el diagnóstico de la enferme
tratamiento de las secuelas, una vez finali linfomas de Hodgkin, los tumores de células germinales y los del
dad y no relegarlos al por otro lado, la dificultad de SNC Son los de mayor incidencia (Fig. 45-2).
zado el tratamiento oncológico y,
418 SECCIÓN XI, REHABILITACIÓN INFANTIL EN SITUACIONES ESPECIALES

Figura 45-1. Supervivencia a 5 años del

diagnóstico de tumores en España en el
período 1980-2003. Ambos sexos, 0
100 14 años, por cohortes, casos =13.133. Se
incluyen todos los tumores, excepto los
no clasificables en la International Classi
fication of Childhood Cancer (ICCCN,
1996). Tomado del Registro Nacional de
80 Tumores Infantiles de la Sociedad Espa
ñola de Hematología yOncologa Pediá
Supervivencia
? tricas (RNTI-SEHOP).

60

40

20

1u 2 aa3 4 5

Tiempo de supervivencia (años)

Cohortes % Supervivencia N°

00-03 77 (75-78) 2.506

95-99 74 (72-75) 3.104
90-94 69 (67-71) 3.038
85-89 63 (61-65) 2.549
80-84 54 (51-56) 1.936

Leucemias 4.683

SNC 3.607

Linfomas 2.545

SNS 1.919ot
Figura 45-2. Incidencia de los distintos
Óseos 1.511 tipos de tumores pediátricos en España
1.400h en el perlodo 1980-2003. Ambos sexos,
STB 0-19 años, casos registrados por grupo
diagnóstico. Se incluyen todos los tumo
Renales 1.103 res, excepto los no clasificables en la In
ternational Classification of Childhood
Células germinales 599 Cancer (|CCCN, 1996). Tomado del Regis
tro Nacional de Tumores Infantiles de la
Retinobastomas 538 Sociedad Española de Hematología yOn
cología Pediátricas (RNTI-SEHOP), Carci
Carcinomas y epiteliales 415 nomas y epiteliales: carcinomas y otras
neoplasias malignas epiteliales; células
Hepáticos 244 germinales: tumores de células germi
nales, trofoblásticas y gonadales; linfo
Otros y no especificados 83 mas: linfomas yneoplasias reticuloen
doteliales; otros y no especificados: otras
neoplasias malignas y las no especifica
1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 das; SNC: sistema nervioso central; SNS:
sistema nervioso simpático; STB: sarco
mas de tejidos blandos.
 CAPÍTULo 45. REHABILITACIÓN DEL NIÑO ONCOLÓGICO 419

Los tumores hematológicos representan algo más de la tercera

parte del cáncer en la infancia, con una incidencia anual, en España, Tabla 45-1. durante
Efectos dela fase
la quimioterapia yde la radioterapia
de tratamiento activo
del 40%. Sus diferentes tipos son: la LLA, la leucemia mieloide o inmediatamente tras su finalización
aguda y la leucemia mieloide crónica (esta última, muy rara). Entre
ellos, la LLA es la más prevalente, especialmente entre los 0 y Quimioterapia
14 años de edad.
En cuanto a los tumores óseos, representan alrededor del 5% Anemia, neutropenia, trombopenia
de los tumores infantiles. Entre ellos, el osteosarcoma es el más fre Cansancio. Síndrome de fatiga relacionado con el cáncer
Dolor
cUente, seguido del sarcoma de Ewing. Son raros antes de los 5 años Alteraciones del tubo digestivo:
de edad y su incidencia se incrementa alrededor de la adolescen " Náuseas/vómitos
cia. " Diarrea, estreñimiento
Los tumores del SNC constituyen el 20% de los tumores pediá "Mucositis
tricos y son los segundos en frecuencia después de las leucemias. Aiteraciones musculoesqueléticas:
Los tipos más habituales son: astrocitoma cerebeloso, tumores neu " Osteopenia/osteoporosis
" Miopatía
roectodérmicos primitivos oTNEP (meduloblastoma, ependimoma, " Atrofia muscular
glioma de tronco cerebral, glioma óptico, a menudo asociado a Alteraciones neurológicas:
neurofibromatosis tipo ), papiloma de plexos coroideos y craneo " Neuropatías periféricas sensitivomotoras
faringioma. Dos terceras partes de estos tumores son de localización
infratentorial, a diferencia de los adultos, en los que la localización
"Encefalopatía aguda
" Meningitis aséptica
más habitual es en los hemisferios cerebrales. Trastornos emocionales:
" Ansiedad
EFECTOs DEL CÁNCER YDE SUS TRATAMIENTOS " Depresión
Trastornos del sueño
Biológicamente, los tumores de la infancia tienen un compor Trastornos de la alimentación
tamiento diferente a los del adulto, por elpredominio de tumores Radioterapia
embrionarios, respecto a los epiteliales del adulto y, por ello, los Sobre el sistema nervioso central:
protocolos de tratamiento serán también muy específicos.
Muchos de los supervivientes de cáncer presentarán complica Encefalopatía aguda
Edema cerebral
ciones que van a influir en su nivel funcional. No siempre estarán " Náuseas y vómitos
directamente relacionadas con el tumor, sino que muchas veces se " Dermatitis y alopecia
derivan de los tratamientos coadyuvantes o incluso de la predispo Problemas auditivos
sición individual. Parece que los niños son más resistentes a estas " Mielosupresión
Somnolencia
complicaciones. Sobre médula y nervio periférico:
Conocer estos efectos permitiráentender mejor cómo la reha
bilitación tiene un papel fundamental en el manejo de estos pa " Mielopatía transitoria
cientes.
" Plexopatla transitoria reversible
Se podrían clasificar en aquellos que aparecen durante los tra
tamientos o hasta pocos meses después de éstos (Tabla 45-1) y los Tabla 45-2. Efectos tardíos del cáncer y de sus tratamientos
que aparecen a largo plazo yque van a afectar de forma especial
a los supervivientes (Tabla 45-2). Alteraciones del crecimiento
Durante el tratamiento del cáncer, la mielosupresión convierte " Retraso
al paciente en muy vulnerable a las infecciones, al riesgo de san Talla baja
grado y al cansancio. Obesidad
La presencia de dolor, visceral, neuropáticoo musculoesque Secuelas neurocognitivas
Secuelas auditivas
lético interferirá en elestado emocional del niño y en el sueño y Secuelas oftalmológicas
limitarásu capacidad de seguir el programa de rehabilitación, fa
Secuelas en el sistema musculoesquelético
voreciendo la inactividad. Los estados de ansiedad y depresión son Alteración de la función cardlaca
frecuentes, aunque no exclusivos, en niños mayores o adolescentes Alteración de la función pulmonar
y son reactivos tanto a la falta de salud como al miedoo la incer
Alteración de la función endocrina
Alteración de la función gonadal
tidumbre respecto al futuro. Alteración del sistema genitourinario
El uso de corticoides, en algunos protocolos, puede generar Alteraciones gastrointestinales
una miopatía transitoria que afecta de forma simétrica especialmente Alteraciones neurológicas
a la musculatura proximal de las extremidades inferiores e interfiere Mielopatía tardía progresiva
en el patrón de la marcha. Se produce por la atrofia de las fibras
musculares tipo II, pero es reversible al disminuir las dosis.
Las neuropatías periféricas secundarias a vincristina, cisplatino dose hasta seis veces el riesgo de fractura respecto a la población
o carboplatino pueden presentarse en forma de dolor neuropático sana. Además, la propia infiltración de la médula ósea provoca
o como neuropatía axonal sensitivomotora, típicamente en guante la destrucción de la esponjosa y dolor. Sin embargo, esta situación
o calcetín, con pérdida de los reflejos osteotendinosos y de la sen Ósea parece ser transitoria durante los primeros 6 meses de tra
sibilidad propioceptiva, llegando a producir patrones de marcha tamiento, volviendo a la normalidad al año de finalizado. En tu
atáxicos. También puede provocar una disfunción simpática en mores sólidos no existen tantos estudios, pero se ha visto por den
forma de fleo paralítico o estreñimiento. Estádirectamente relacio sitometría una disminución temporal de la DMOa nivel lumbar.
nada con la dosis acumulada del citostático y con la susceptibilidad Hay que saber que existen otros factores favorecedores de la dis
personal. Su recuperación dependerá de la habilidad propia del minución de DMO, como el reposo, la desnutrición, el polimor
fármaco.
sistema nervioso periférico, una vez suprimido eldensidad fismo genético y la destrucción osteoblástica producida por la
y el metotrexato reducen la mineral irradiación directa sobre el hueso, en el tratamiento de algunos
La prednisona incrementán sarcomas. 13,14
ósea (DMO) en los pacientes con LLA y linfomas,
420 SECCIÓN XI. REHABILITACIÓN INFANTIL EN SITUACIONES ESPECIALES

especialmente frecuente en tumo

Aunque son más frecuentes los efectos alargo plazo de la ra La secuelaneurocognitiva es meduloblastomas), linfomas n
dioterapia, también en la fase aguda ésta puede producir un incre res del SNC (especialmente en relacionan con esta secuela:
Hodgkin yLLA. Son factores que se
mento de lamielosupresión, una mielopatía transitoria por desmie
la localización del tumor (especialmente los de fosa posterior), la
linización temporal de los cordones posteriores en la irradiación (especialmente en niños menores de 5 años)
irradiación del SNC
espinalo una encefalopatía aguda por edema secundario a la dis o a la terapia sistémica o intratecal con metotrexato o citarabina.
rupción de la barrera hematoencefálica, que se manifestaráen forma cognitivo aparece al cabo
de cefalea, somnolencia o déficits focales tras su aplicación cra Con relación a la radioterapia, el déficit
debe a la destrucción de la sus.
de 1 o 2 años y es progresivo. Se
neal.
tancia blanca.
Como ya se ha señalado, durante todo el proceso de la enfer manifestaciones clínicas. So
medad se producirá una disminución importante del nivel de acti Existe consenso en cuanto a las intelectual (CI) y, por lo
vidad física del niño y habrá muchos períodos de encamamiento, produce una disminución del coeficienteadaptación curricular en
tanto, retraso intelectual y necesidad de
todo lo cual lo conduciráa una situación de desacondicionamiento consecuencias más habituales son: problemas en el
físico y a suexpresión en forma de cansancio extremo. En este as la escuela. Las en el lenguaje ex
pecto se profundizará más adelante. procesamiento de la información; dificultades constituye uno de los
presivo y comprensivo; falta de atención, que
En los supervivientes de la enfermedad es frecuente encontrar de la memoria, que se
retrasos en el crecimiento y talla baja final. La radioterapia craneal, primeros síntomas detectables; alteraciones
volumen hipocámpico tras la
espinal o la aplicación de ésta en edades muy tempranas de la vida relacionan con la disminución del dificultad en áreas
radioterapia; déficit cognitivoy perceptual, y
son factores que se relacionan con este hecho. En cuanto a la qui desarrollo anormal
mioterapia, parece que el metotrexato o la prednisona actúan tam concretas de lectura, que parecen deberse al estos niños
de la parte posterior del cuerpo calloso.'5 Sin embargo,
bién como inhibidores del crecimiento óseo. Cuando el retraso de aunque con mayor lentitud y di
crecimiento se debe a déficit de hormona de crecimiento (GH) tras van adquiriendo conocimientos,
la irradiación craneal, el tratamiento con GH, previo al cierre de ficultad que los niños sanos de su misma edad. por el efecto
las fisis de los huesos largos, puede contribuir a la normalización Parece ser que el déficit que se produce en las LLA que se produce
de la radioterapia craneoespinal es menor que el
de la talla final. Esto se explicaría
en los tumores de SNC, en proporciones similares.
En general, el cáncer se asocia a pérdida de peso, pero los su la hipertensión endo
pervivientes de leucemias y linfomas yalgunos tumores de SNC por las características del propio tumor, por quirúrgicas secundarias.
craneal (HTEC) y por las complicaciones
sometidos a radioterapia tienen mayor riesgo de obesidad, yésta finalizar
durante la adolescencia o la primera juventud se asocia fuertemente La mayoría de los supervivientes de cáncer conseguirán
sus estudios académicos obligatorios; sin embargo, los supervivientes
aun mayor riesgo de problemas de salud, como diabetes, hiper de leucemias, tumores de SNC y linfomas no Hodgkin tendrán
ma
tensión arterial (HTA), dislipidemias, enfermedad cardiovascular, yores dificultades.
cáncer de endometrio, artrosis y cáncer de colon y de mama.

15-19 años de edad

< 15 años de edad

5,8
Leucemia linfoblástica aguda (la) 23)7 |
Leucemia mieloide aguda (Ib) 4,9 4,4
3,6 16,4
Enfermedad de Hodgkin (lla)
5,9 812
Linfoma no hodgkiniano (lla)
SNC (I) 22,1 9,8

Neuroblastoma (IVa) 7,7 0,2

Retinoblastoma () 3,1 0,0

Tumor de Wilms (Vla) 5,9 0,2

Hepatoblastoma (Vlla) 1,4 0,0

Osteosarcoma (\VIlla) 2,5 4,0

Sarcoma de Ewing (Vllc) 1,5 |2,3
RMS (IXa) 3, 1,9

SPB no RMS (IXb, c, d, e) 3,6 5,9

células germinales/gonadal CXa, b, ) 3,4 128

Carcinoma de tiroides (XIb) 1,2 8/2
Melanona maligno (Xld) 1,2 |7,6
30 25 20 15 10 5 5 10 15 20

Porcentaje para < 15 Porcentaje para 15-19

Eicurz 4s-3. Distribución por edades del tipo de cáncer en niños y adolescentes. Adaptación de las tablas de incidencia del programa de supervivencia,
epidemiologia yresultados finales del National Cancer Institute. RMS: rabdomiosarcoma; SNC: sistema nervioso central; SPB: sarcoma de partes blandas.
 CAPÍTULO 45. REHABILITACIÓN DEL NIÑO ONCOLÓGICO 421

Otros efectos neurológicos tardíos especialmente relacionados REHABILITACIÓN EN LOS DIFERENTES TIPOS DE TUMORES
con la radioterapia serán: radionecrosis, leucoencefalopatía necro
sante, microangiopatía mineralizante con calcificaciones distróficas, Conceptos generalesy objetivos
esclerosis cerebelar y disfunción medular espinal.
Por todas estas potenciales secuelas, se ha consensuado que Es difícil estandarizar los programas de rehabilitación en este
grupo de enfermedades, debido a su diferente evolución. Los ob
no se realizará la irradiación craneal a los niños menores de 3 años estarán sujetos a modificaciones
yque, en caso de que ésta sea imprescindible, entre los 3 y 5 años jetivos que se planteen al principio
se recurrirá a la irradiación con haz de protones, que reduce la ex alo largo de la enfermedad, por variaciones en el curso de ésta,
posición del tejido cerebral sano a la radiación. por cambios en el estado general y emocional del niño o por cam
bios en su nivel de motivación.
La sordera neurosensorial se ha relacionado con la utilización es ne
Para desarrollar un programa adecuado de rehabilitación
de platinos, aminoglucósidos yradioterapia en el contexto espe
cialmente de tumores del SNC, germinales, neuroblastomas y os
la necesidad
cesario, en primer lugar, que todo el equipo entienda conocer
de éste. Como médico rehabilitador es fundamental bien
teosarcomas; por su parte, la formación de cataratas se ha relacio enfermedad, así como los tratamientos previstos
nado con el busulfano, los corticoides y -nuevamente- la al paciente y su
ha
radioterapia. Ambos déficits sensoriales van a ser de suma impor para cada caso. Hay que conocer cómo es el comportamiento
tancia por su relación con el déficit cognitivo y el nivel de disca bitual de cada tipo de tumor, para anticiparse y planificar la inter
pacidad. vención en cada momento.
En el sistema musculoesquelético, las secuelas más frecuentes En términos generales, los objetivos serán: prevenir el desacon
dicionamiento físico, anticiparse al déficit previsto tras una cirugía,
son: la escoliosis, fundamentalmente secundaria a la irradiación
espinal aunque puede presentarse directamente como consecuen recuperar la función, adaptar al paciente y a la familia a la disca
pacidad y proporcionar confort y bienestar.
cia de la lesión vertebral causada por el propio tumor cuando éste Lógicamente, el tratamiento de fisioterapia deberá llevarse a
se relaciona con la columna vertebral-, que es exclusiva del tumor niño y la familia
sólido y no suele ser lo suficientemente grave para requerir inter cabo en un ambiente protegido y pactando con el los adolescentes,
el momento previsto de realizarlo. En el caso de
vención quirúrgica; la cifosis, como complicación posquirúrgica formaráparte de los objetivos concienciarlos acerca de su necesidad
que se presenta tras laminectomías superiores a tres segmentos ver les reportará, aun estando en buenas condicio
tebrales; la hipoplasia yla atrofia ósea, tras la radioterapia sobre la y del beneficio que
nes físicas. Si el adolescente siente que es él quien decide y se con
mayoría de huesos; la atrofia muscular, que aparece de forma global vence de que la rehabilitación es buena para él, entonces querráy
secundaria alaumento del catabolismo por la inactividad. También demandará hacerla, ya que la sensación de autocontrol sobre el
puede producirse osteonecrosis, especialmente por la utilización tratamiento incrementará su participación.
durante períodos prolongados de altas dosis de dexamentasona, Según el momento de la enfermedad, el tratamiento se realizará
como en las leucemias y en los linfomas no Hodgkin, y provoca forma hospitalaria o ambulatoria y, en determinados casos, la
una hipertrofia de las células grasas de la médula Qsea, levándola de
a una situación de afectación vascular, isquemia y -finalmente rehabilitación se llevaráa cabo en el domicilio del paciente. En lí
necrosis. Es más típica en niños mayores, en la raza blancayparece neas generales, se debe promover la realización de ejercicio físico
haber un polimorfismo de los genes que afectan su farmacodinamia en todos los niñosy adolescentes con cáncer que tengan un nivel
y farmacocinética. La osteonecrosis también se presenta secunda funcional suficiente para realizarlo.
riamente a la irradiación del hueso, como en el tratamiento del sar Aunque no hay estudios que demuestren que el ejercicio físico
coma de Ewing. Se pueden producir exostosis secundarias a la ra sea perjudicial para los pacientes con cáncer, hay que tener en
dioterapia, que pueden verse como líneas de arresto de crecimiento, cuenta que estarácontraindicado un ejercicio intenso si hay anemia
como líneas hiperdensas paralelas a las fisis de crecimiento. Pueden con hemoglobina < 8 g/dL, si hay fiebre con temperatura > 38 C
o si hay caquexia (pédida > 35% de la masa corporal). Estarán con
producirse contracturas musculares, Como consecuencia de la ex
travasación de fármacos como vincristina, dactinomicina y antra traindicados también el ejercicio de impacto ylos deportes de con
tacto en caso de riesgo de fracturas, como en las metástasis Pseas
ciclinas y, finalmente, linfedema obstructivo secundario a la cirugía o los tumores óseos primarios y cuando las plaquetas sean inferiores
ylo a la radioterapia. a 50 X 10/L. Por otro lado, sin estar contraindicada, habráque ser
Con relación a la función cardíaca y pulmonar, éstas también
se verán afectadas a largo plazo y van a influir en la condición física prudente con la natación en situaciones de neutropenia inferiores
a 0-5 X 10/L o en aquellos pacientes portadores de vías o catéteres
general del paciente. Las antraciclinas (agentes muy utilizados en
el tratamiento del cáncer infantil) pueden desarrollar cardiotoxicidad
externos.
pericarditis, insufi Teniendo en cuenta estas premisas, no existiría ninguna con
crónica en forma de miocardiopatía dilatada,
miocárdica. En el pulmón, traindicación formal para llevar a cabo el programa terapéutico. Se
ciencia cardíaca congestiva o isquemia
pulmonar recomienda evitar técnicas manuales de drenaje de secreciones
la radioterapia es la principal responsable de la fibrosis
bleomicina, los pulmonares cuando las plaquetas tengan valores inferiores a
y de la neumonitis, aunque citostáticos como la
20 X 10/L.
agentes alquilantes (carmustina, lomustina, melfalán y busulfano),
toxicidad. Aunque ya existen guías de recomendación general de ejercicios
la vinblastina y el metotrexato también contribuyen a esta (fuerza, flexibilidad y cardiopulmonar) para la población general,
Puede presentarse con patrones restrictivos u obstructiVos desde no existen recomendaciones formales para los pacientes supervi
meses hasta años después del tratamiento. Los niños a menudo pre
Los volúmenes vientes de cáncer. Hay estudios que demuestran cómo el ejercicio
sentan síntomas clínicos de disnea con el ejercicio.
monóxido de car físico mejora el sistema inmunitario actuando sobre el grado de ac
pulmonares totales y la capacidad de difusión de
bono están reducidos hasta un 60% tras la radioterapia. Esta fibrosis tividad de los linfocitos citolíticos naturales (natural killer cells),
con disminución del volumen pulmonar, por sí sola, va a interferir sobre la función de los monocitos, la proporción de granulocitos
en el crecimiento del pulmóny de la caja torácica. circulantes y la duración de la neutropenia.
monitorización de Muchos estudios hablan del entrenamiento de resistencia
Es evidente que hay que hacer una correcta
la función pulmonar desde el inicio, ya que será un determinante como beneficioso y seguro, pero como muchos de estos trabajos
incluyen el entrenamiento aerobio, resulta difícil diferenciar los
de la capacidad física del niño y ayudará a detectar precozmente efectos de cada tipo de ejercicio. Ningún estudio informa de efec
los efectos adversos.
función endocrina tos adversos del programa de entrenamiento de resistencia en
Otros efectos tardíos se relacionarán con la
niños.
o los sistemas genitourinario ygastrointestinal.
422 StCCION XI. REHABILITACIÔN INFANTIL EN SITUACIONES ESPECIALES

Tanto en adultos como en niños, los programas que parecen complicaciones más invalidantes durante todo el proceso, ya que
ofrecer algún beneficio son los que se centran en la actividad ae la atrofia muscular tendrá una repercusión directa sobre la función
robia supervisada durante varias semanas. En niños se obtienen me anaerobia, y se puede llegar a situaciones de pérdida total de la ca
jores resultados cuando se inician en la fase de tratamiento activo pacidad de la marcha. La fatiga muscular secundaria será el deto
en régimen hospitalario y se continúan en la fase de mantenimiento. nante de una situación más compleja, la fatiga relacionada con el
cáncer, que se describe más adelante. Además de la disminución
Leucemias de las dosis de corticoides, con la intervención de rehabilitación se
favorecerá la recuperación de la condición basal de los músculos.
La LLA es la forma ms frecuente y también que tiene un Finalmente, en la fase de mantenimiento es interesante valorar
mayor grado de supervivencia, superando el 75% a los 5años. Se a todos los pacientes, tanto si presentaron alguna de las complica
clasifica según la gravedad en leucemias de riesgo estándar, de alto ciones descritas, en cuyo caso estarán ya siguiendo el tratamiento,
riesgo y de muy alto riesgo. como si no las presentaron. Se sabe que hasta varios años después
La duración del tratamiento, en términos generales es de 2 años. de haber finalizado el tratamiento, los niños supervivientes de leu
Según el protocolo de la SEHOP (Sociedad Española de Hemato cemia siguen presentando déficits motores y disminución del nivel
logía y Oncología Pediátricas), éste se distribuye en tres fases: a) de actividad física por disminución de la capacidad aerobia y anae
una fase inicial de inducción, durante la cual el niño recibe un tra robia.l6 Existe mucha evidencia de los efectos beneficiosos de pro
tamiento de choque y permanece ingresado y aislado en la habi gramas de entrenamiento físico en pacientes supervivientes de leu
tación durante aproximadamente 6 semanas; b) una fase de con cemia sobre la mejoría de la fuerza y la resistencia muSculares, así
solidación, durante la cual el tratamiento es ambulatorio aunque como de la capacidad aerobia. 17 Por este motivo, en el equipo de
no exento de complicaciones agudas, y c) una fase de manteni la autora se realiza un programa de entrenamiento en esfuerzo (re
miento, en la que el paciente recibirá el tratamiento de forma oral alizando previamente una valoración funcional), en el que se tiene
y podrá llevar una vida más normalizada, si su estado general lo en cuenta la situación cardíaca del niño, a menudo afectada por
permite. En el caso de las formas de alto riesgo, antes del mante la acción de los antraciclínicos. El objetivo final es la reintroducción
nimiento recibirán una intensificación del tratamiento, y-en las de del deporte.
muy alto riesgo- el tratamiento con quimioterapia será mucho más En las formas de muy alto riesgo que se someterán a radioterapia
intensivo y se asociará aradioterapia craneoespinal ya trasplante craneoespinal pueden aparecer déficits cognitivos al cabo de unos
de precursores, que se abordarámás adelante. años, los que habitualmente son progresivos, como se verátambién
Sobre la base de estas fases, algunos equipos multidisciplinares, en los tumores del SNC. Es importante tenerlos en cuenta y detectar
como el equipo en que participa la autora, han desarrollado un pro Su aparición, tanto para iniciar el tratamiento cognitivo-perceptual
tocolo de actuación, de acuerdo con el que el niño con leucemia de las AVDy tratamiento neuropsicológico como para sugerir las
recibe la atención del equipo de rehabilitación desde su diagnóstico
hasta el alta. Así, en la fase de inducción, realizará en la propia ha
valoraciones cognitivas ylas adaptaciones curriculares pertinentes.
bitación ejercicios de mantenimiento general, para evitar la atrofia
Tumores del sistema nervioso central
muscular, conservar la motivación e implicar al niño ya sus cuida
dores de forma más directa en el tratamiento de su enfermedad. En Con unos índices de supervivencia a los 5 años superiores al
la fase de consolidación, en función de la situación fisica del niño 50%, en general, los tumores del SNC son una enfermedad con
al final de la inducción, se continúa con la rehabilitación supervisada una importante repercusión sobre la persona y su entorno, consti
por el fisioterapeuta, de forma ambulatoria o domiciliaria o se dan tuyendo junto a los tumores óseos el tipo de cáncer con mayor
pautas de mantenimiento físico general, ya que muchos niños, es potencial discapacitante. Tanto por sus secuelas como por las con
pecialmente los más pequeños, presentan en este momento de la notaciones de la propia enfermedad, son un desafío para la reha
enfermedad un buen estado general yfísico. Cada vez que durante bilitación y sus objetivos estarán en constante redefinición. Por eso,
esta fase algún niño requiera ingresar por alguna complicación re es habitual que en muchos centros la introducción de la rehabili
lacionada con la quimioterapia, se le volverá a valorar y se retomará tación se demore en espera de la evolución del paciente. Las téC
la pauta de tratamiento en función de los nuevos objetivos. nicas terapéuticas difieren poco de las utilizadas en el tratamiento
Durante estas primeras etapas, en especial, es necesario conocer del traumatismo craneoencefálico o en el accidente vascular cere
las complicaciones típicas de la leucemia, para adecuar la inter bral. Sin embargo, solamente las formas de bajo gradoen niñoso
vención en cada momento. Entre ellas, el dolor óseo por prolifera los meningiomas en adultos serán comparables, en cuanto al abor
ción del tejido hematopoyético en la cavidad medular es un síntora daje y a la capacidad de recuperación, a otras causas de daño ce
relativamente común en estos niños y muchas veces constituye el rebral adquirido.
primer síntoma. Puede tener una duración variable y se resuelve al Los mejores resultados se producen en los astrocitomas de fosa
poco tiempo de iniciarse el tratamiento. Otras causas de dolor en posterior, y los peores, en los gliomas de tronco, ependimomasy
las leucemias son las fracturas patológicas secundarias a la osteo TNEP supratentoriales. El inicio antes de los 2 años de edad añadirá
porosis, la necrosis avascular específica de la cabeza femoral, re gravedad a la evolución.
lacionada sobre todo con el uso de dexamentasona, o el dolor pro Sus principales secuelas son: hemiparesia; ataxia; alteraciones
pio de la miopatía secundaria también a los corticoides. del habla; déficits visuales, cognitivos y conductuales; fatiga, y al
Como se ha comentado en el apartado anterior, la polineuro teraciones emocionales.
patía axonal sensitvomotora por los alcaloides de la vinca o los de Es importante conocer los principales síntomas y signos de pre
rivados del platino puede afectar a la motricidad fina y gruesa de sentación, ya que los tumores pueden estar presentes en el diag
las manos, ypor lo tanto, a la capacidad manipulativa ya la coor nóstico diferencial de la práctica diaria (Tabla 45-3).18 Muchos tu
dinación visuoespacial. Su detección es importante por la repercu mores de la fosa posterior cursarán con hidrocefalia obstructiva y
sión sobre la funcióny las actividades de la vida diaria (AVD) yserá serán candidatos a la implantación de válvulas de derivación ven
susceptible de reentrenamiento con terapia ocupacional. La afec triculoperitoneal.
tación sobre las extremidades inferiores requerirá la intervención Efectuando una revisión de los tumores de fosa posterior, en
del fisioterapeuta y, en algunas ocasiones, la prescripción de ortesis función del tipo histológico, se describen los siguientes.
antiequino dinámicas o ayudas técnicas. En primer lugar, los astrocitomas, que pueden ser de buen pro
Como consecuencia casi exclusiva de la leucemia, la miopatía nóstico tras una exéresis completa, como las formas quísticas, el
secundaria a las altas dosis de corticoides puede resultar una de las astrocitoma piloctico juvenil. En las formas supratentoriales de los
 CAPÍTULo 45. REHABILITACIÓN DEL NINO ONCOLÓGICO 423

Tabla 45-3. Signos y sintomas más frecuentes ronal. En el trabajo de Konczak se concluye, tras analizar los ta
de presentación de los tumores del sistema maños y cirugías de diferentes tumores de fosa posterior, que la le
nervioso central sión cerebelosa en edades tempranas no necesariamente seo encomla
Tumores cerebrales pensa mejor que la que se produce en la segunda infancia
adolescencia. Por lo tanto, la teoría de la plasticidad neuronal -que
Signos de hipertensión endocraneal (cefalea, vómitos, papiledema) sostiene que cuanto más pequeño es el niño, mayor posibilidad de
Irritabilidad, cansancio, somnolencia
Afectación de pares craneales: IIl, Vi, VII, IX. Disfagia, alteración visual recuperación- no parece ser válida para las lesiones del cerebelo.
La localización de la lesión, la fragilidad del SNC inmaduro y la
(campimétrica y de orientación visuoespacial) asociada a la hidrocefalia obstructiva
Cervicalgia ytortícolis lesión neuroglial subcortical
Paresia de las extremidades son lo que marcarán la recuperación motora. La lesión de los nú
Crisis comiciales (gliomas supratentoriales) cleos profundos será la que peor se compensarácon el desarrollo
Alteraciones del lenguaje
Alteraciones del equilibrio y la coordinación yel crecimiento. Se considera que el tiempo en el que se producirá
Alteraciones endocrinas un mayor grado de recuperación son los primeros 6 meses tras la
Déficits cognitivos lesión.
Los tumores localizados en el tronco cerebral pueden ser difusos
Tumores medulares
o focales. Su pronóstico dependeráde su accesibilidad quirúrgica,
Dolor en columna vertebral ylo extremidades inferiores porque son poco sensibles a la quimioterapia. Las formas difusas,
Alteraciones motoras
Escoliosis
habitualmente gliomas, son las de peor pronóstico, con nula su
pervivencia a los 3 años del diagnóstico.
Alteraciones vesicales o intestinales
Alteraciones sensitivas en forma de parestesias, ataxia por afectación Es necesario tener en cuenta, en los tumores cerebrales, que
propioceptiva las secuelas no siempre serán estables, ya que dependerán de los
Cambios en la sensibilidad al calor o al frio restos tumorales, del funcionamiento de las válvulas, de los efectos
Signos piramidales de la radioterapia y la quimioterapia. Por lo tanto, los empeora
mientos neurológicos no siempre serán por crecimiento del resto
tumoral. Para adecuar el programa de rehabilitación en cada caso,
astrocitomas de bajo grado, se ha visto que las áreas cerebrales ve habrá que considerar la exploración neurológica periódica sobre
cinas o contralaterales van desarrollando fenómenos de plasticidad, la base del desarrollo psicomotor del niño y de su nivel funcional
compensando el déficit propio de la localización del tumor, lo que y cognitivo previos.
explicaría que estas formas de crecimiento lento cursen con muy La fisioterapia general se deberá iniciar en fases muy precoces,
pocas manifestaciones clínicas. Las formas de alto grado de malig cuando el paciente aún esté en la unidad de cuidados intensivos
nidad presentarán manifestaciones clínicas mucho más evidentes (UCI), siempre que se encuentre hemodinámicamente estable. Su
y precisarán -además- cirugía de máxima exéresis, tratamientos objetivo principal es prevenir el desarrollo de las deformidades
coadyuvarntes con radioterapia y quimioterapia. articulares, estimular el sistema circulatorio yel trofismo muscular
Elmeduloblastoma es de crecimiento rápido y agresivo. Se di para luchar contra la atrofia y para favorecer la aparición de ac
semina por el líquido cefalorraquídeo, por lo que a menudo apa tividad voluntaria a partir del estímulo propioceptivo. En las si
tuaciones en que el nivel de conciencia esté disminuido, se esti
recen metástasis en la médula cervical o lumbar, lo que empeora
el pronóstico. Es frecuente que nazca del vermis cerebeloso y en mularáel despertar mediante técnicas específicas del despertar.
un 70-90% de los casos cursarácon signos de HTEC. Existen formas En situaciones de mutismo cerebeloso, la familia desempeña un
supratentoriales englobadas en el ténino TNEP, con peor pronóstico papel muy importante en la detección de la reaparición del
ya menudo asociadas a crisis comiciales. lenguaje. En caso de presentarse este síntoma, se trabajarán es
Es característica de la cirugía de la fosa posterior, y más espe trategias de comunicación, ya sea a través de signoso a través
cialmente de los meduloblastomas, el mutismo cerebeloso, que se de paneles de comunicación alternativa. Cuando reaparezca el
describe como la disminución o abolición del habla con pérdida habla, que en los tumores cerebelosos tiene unas características
de iniciativa, lenguaje pobre, lento y monótono ydeficiente orga atáxicas y se denomina «palabra escandida», se continuarácon
nización, con repetición y nominación conservadas. Adenás, puede reeducación. También desde la logopedia se irá evaluando la ca
asociarse a irritabilidad o agitación psicomotora, respuestas autistas pacidad deglutoria del niño a través de pruebas clínicas de de
y labilidad emocional, hipotonía, ataxia, incapacidad de coordi glución y mediante videofluoroscopia. Por lo general,la lesión
nación de movimientos, afectación cognitiva, ausencia de apertura de los pares craneales bajos es rara, excepto en el ependimoma
ocular espontánea y pobre o nula ingesta oral. Puede aparecer de por su tendencia a progresar caudalmente. Aunque la principal
forma inmediata tras la cirugía, planteando el diagnóstico diferencial secuela afecte al equilibrio y la coordinación, hay que tratar al
con alteraciones del nivel de conciencia, o varios días después. El niño de forma integral y no hay que olvidar que hay que reentrenar
mutismo en sí suele ser transitorio. Se debe a la lesión del vermis patrones como el de la marcha y los esquemas corporales, romper
cerebeloso y de los núcleos dentados por la hipoperfusión o el con posturas que favorecen la espasticidad y potenciar la muscu
edema posquirúrgico y las interconexiones corticales de estos nú latura de forma global,porque la mayoría de ellos tienen algún
cleos. 19 grado de paresia y porque están expuestos a una enfermedad y a
El ependimoma es un tumor que nace del revestimiento epen unos tratamientos que los llevan a una situación de desacondi
dimario de las cavidades ventriculares o del canal central medular. cionamiento físico. Tiene especial interés en los tumores de SNC
Constituye la forma más frecuente de tumor intramedular en niños ejercitar los aspectos cognitivo-perceptuales en la realización de
y de la fosa posterior (cuarto ventrículo). Es un tumor invasivo, aun las AVD y, sobre la base de una exhaustiva evaluación neurocog
que a menudo de crecimiento lento y con tendencia a la recurrencia nitiva, orientar a los tutores para una adecuada adaptación cu
local. Su tratamiento se basa en la exéresis quirúrgica y la radiote rricular del niño al regresar a la escuela. El metilfenidato parece
rapia, obligada incluso en edades muy precoces. aportar beneficios con respecto a la atención y a la capacidad de
De todas las secuelas de los tumores de fosa posterior, las más concentración, aunque no hay consenso sobre las dosis o la du
permanentes y discapacitantes son las alteraciones del equilibrio, ración del tratamiento. Las técnicas de rehabilitación cognitiva
la coordinación y la afectación cognitiva. La evolución de los déficits realizadas de forma constante ycon la implicación de los tutores
fisicos serádiferente, incluso muy diferente de unos niños a otros, de las escuelas han demostrado mejoría significativa en áreas
Yparece que esto no se debe a los fenómenos de plasticidad neu como el lenguaje y las matemáticas.21
424 SECCIÓN XI. REHABILITACIÓN INFANTIL EN SITUACIONES ESPECIALES

Otro grupo importante está constituido por los tumores medu Desarrollar un programa de rehabilitación para este tipo de pa
lares. Las formas extradurales son más raras en niños, siendo las in realmente complejo. El estadio de la enfermedad. la ev.
cientes es como
tradurales y las intramedulares las más frecuentes. Están represen tensión de la cirugía y los defectos anatómicos que resten, así
tadas fundamentalmente por astrocitomas, sobre todo de los efectos secundarios de la terapia adyuvante y el papel de |la fa
localización torácica y cervical, pero también por ependimomas, miliaen este proceso, van a interferir en la pauta de rehabilitación
habitualmente de localización centromedular en columna lumbo yen el resultado final de ésta. Por este motivo, no existen protocolos
sacra. La cirugía y la radioterapia constituyen la base de su trata estandarizados niestudios que analicen cuál ha de ser la interven
miento. ción específica de rehabilitación. Sin embargo, sobre la base de la
clínica, los profesionales de la rehabilitación han llegaco
Su presentación clínica es muy variada, pero lo más habitual experiencia
de la Natinal
es el dolor y los déficits neurológicos en forma de pérdida de fuerza a un consenso (las recomendaciones NCCN-2A,
o alteración del patrón de la marcha. Algunas veces también se pre Comprehensive Cancer Network, NCCN) en el que se señala que
sentan con escoliosis o alteración de los estínteres. Suelen ser de la intervención rehabilitadora precoz e intensa, incluso desde el
evolución lenta, por ser frecuentemente de grado bajo, y los trabajos momento del diagnóstico, antes de iniciar el tratamiento, conseguirá
hablan de 12 meses desde el inicio de los síntomas hasta que se mejores resultados funcionales y disminuirá la ansiedad por la po
hace el diagnóstico definitivo. Son escoliosis que deben hacer sos sible discapacidad que se va a presentar. Todos estos objetivos, de
pechar al clínico aquellas que cursen con curvas torácicas izquierdas forma muy especial en estos tumores, son más fácilmente alcanza
o curvas cortas, de tres segmentos y sólo anguladas pero no rotadas, dos, entendidos y pactados desde la interdisciplinariedad, de forma
por ejemplo. Los tumores medulares o los que cursan con síntomas que es necesario que oncólogos, cirujanos, rehabilitadotes, psiquia
de compresión medular rápidamente progresivos constituyen una tras, etc., participen conjuntamente en las decisiones terapéuticas,"
urgencia oncológica-quirúrgica (descompresión medular urgente) Por su frecuencia y especial repercusión funcional, este capítulo
y se relacionan con peor recuperación funcional, pero -a diferencia se centraráen los tumores que se asientan en las extremidades in
de las lesiones de origen traumático- tienen mejor pronóstico de feriores.
recuperación. Suclasificación según la American Spinal Injury As Antes de la aparición de las técnicas de cirugía de salvamento,
sociation (ASIA) se basa en la Escala de Discapacidad ASIA (ASIA la amputación era la técnica de elección, ya que las resecciones
Impairment Scale) y se siguen los mismos principios de tratamiento locales se asociaban a unelevado índice de recurrencia. En este
que en el caso de las lesiones traumáticas, los que se exponen en tipo de tumores, la cirugía es el procedimiento fundamental, siendo
el capítulo 21 de este manual. Para los tumores, el tiempo de evo la quimioterapia el tratamiento coadyuvante que actuarásobre la
lución de la paraplejía, la afectación de los esfínteres y la edad del enfermedad microscópica. Hoy en día, las técnicas de cirugía de
paciente (cuanto más pequeño, mayor capacidad de compensación) salvamento (endoprótesis de rodilla ycadera yaloinjertos) consi
constituyen los principales factores pronósticos. Obviamente, tam guen unos índices de supervivencia comparables a los de las
bién condicionaráel pronóstico la localización del tumor (intra amputaciones. Por consenso, se han convertido en la técnica de
medularo extramedular), su grado de resección y los efectos del elección en aquellos casos en que la supervivencia no está com
tratamiento con quimioterapia o radioterapia, la situación de la en prometida.
fermedad de base y su estado general. La mayoría de las lesiones La intervención de rehabilitación en el postoperatorio inmediato,
se clasifican como incompletas, de ahí que los resultados finales independientemente de la técnica quirúrgica, estará dirigida a pre
en cuanto a capacidad de marcha sean más alentadores. Es impor venir posibles complicaciones asociadas con la inmovilidad, como
tante recordar que los aspectos motores se recuperan antes que los laatrofia muscular y el desacondicionamiento físico, las deformi
sensitivos y que los esfínteres son muy difíciles de recuperar si están dades articulares, las contracturas musculares, el edema, las lesiones
afectados inicialmente. Con relación a las secuelas o complicacio cutáneas, la trombosis venosa profunda ylas complicaciones pul
nes, además de las propias de la lesión neurológica, que se detallan monares.

en el capítulo correspondiente, en los tumores es frecuente la cifosis Eltratamiento de rehabilitación incluirála concienciación y
o cifoescoliosis secundaria a la cirugía que implique laminectomías educación del paciente y de la familia, el manejo del dolor, la ci
de más de tres cuerpos vertebrales. No hay ninguna evidencia de nesiterapia articular, la potenciación muscular, la movilización pre
que se pueda prevenir con rehabilitación, y la utilización de corsés
tiene resultados muy controvertidos. Hay indicios de que la fusión
coz, la reeducación de la marcha yla prescripción de ortesis yayu
das técnicas.
vertebral puede evitarla, pero -lógicamente- habría que analizar Hay que tener en cuenta que las cirugías de salvamento que
cada casoy saber en qué momento se realiza, ya que hay que tener implican la colocación de una endoprótesis no pueden entenderse
en cuenta, entre otros factores, la edad del niño y, por lo tanto, su como técnicas de artroplastia convencionales. Estos procesos se
potencial de crecimiento, el tumor residual ylo su progresión yla
fase de la enfermedad.
acompañarán de exéresis de tejido muscular (resecciones en bloque)
y serán diferentes según el tipo de cirugía. Consecuentemente, el
protocolo de rehabilitación se adaptará a cada caso. Así, por ejem
Tumores óseos plo, en las reconstrucciones distales de fémur pueden iniciarse ejer
cicios de movimiento articular pasivo continuo desde el postope
Los dos tipos de tumores óseos más frecuentes son el osteo ratorio inmediato, progresando en pocos días a cinesiterapia activa.
sarcoma, que habitualmente se localiza en huesos largos y muy En el caso de las reconstrucciones proximales de tibia, al resecarse
especialmente en fémur, tibia y húmero, y el sarcoma de Ewing la tuberosidad anterior tibial, el tendón rotuliano cambia de ubica
que, aunque también es frecuente en las extremidades inferiores, ción, reinsertándose en el gastrocnemio medial que, a su vez, que
se localiza habitualmente en pelvis, columna vertebral, húmero y darámás adelantado. Para preservar la plastia, se inmoviliza la ro
costillas. dilla con una calza de yeso durante varias semanas y se demora el
Eltratamiento oncológico de estos tumores, en líneas generales, inicio de la cinesiterapia. En ambos casos se autoriza la bipedesta
consta de una fase de inducción con quimioterapia, una resección ción a la semana y, a las 2-3 semanas, la marcha con bastones y
quirúrgica y -nuevamente- quimioterapia, a la que se puede añadir carga parcial progresiva con ortesis inmovilizadora o sin ella. En
radioterapia en el caso del sarcoma de Ewing. Se trata de un trata los tumores proximales de fémur que requieran colocación de pró
miento itenso y con importante repercusión sobre el estado general tesis de cadera, no se puede forzar la flexión más de 90° y lo reco
del niño, su nivel de actividad física y su nivel funcional, especial mendable es mantener al paciente encamado con la extremidad
mente afectado cuando el tumor se localiza en las extremidades en abducción, evitando las rotaciones y la aducción hasta pasados
inferiores. unos meses.
 CAPÍTULO 45. REHABILITACIÓN DEL NIÑNO ONCOLÓGICO 425

Si bay problemas en la cicatrización o se han realizado colgajos darían mejores resultados funcionales, pero no existe suficiente ex
etáneos o musculares, tendrá que demorarse el inicio de ejercicios periencia. balance
de trabajo muscular resistido, en la extremidad afecta.
En los tunmores óseos de las extremidades inferiores, el principal Todos los pacientes van a presentar una disminución del
articulary de la fuerza tanto de la extremidad afecta como de la
objetivo es la restauración del patrón de marcha. Para ello, es fun contralateral, en comparación con la población sana. Los tumores
im
damental la preservación del vasto interno del cuádriceps y de los de alrededor de la rodilla que estén sometidos a cirugía con
nervios periféricos. En muchas ocasiones esto no es posible y habrá plantación de endoprótesis presentarán mayor agravarámás enex
debilidad para la
el
que trabajar intensamente para entrenar la musculatura compen se
tensión que para la flexión. Esta limitaciónexéresis
atoria o recurrir a la ortetización y al soporte con bastones y alzas, o la reinserción
caso de los tumores tibiales que requieran la
ex
para compensar la dismetría de las extremidades. Además, la qui del tendón rotuliano. La cojera característica de estos niños se
dismetría
mioterapia con agentes potencialmente neurotóxicos (de efectos plicará por diferentes motivos: la insuficiencia muscular, la
no siempre reversibles) y la aparición de linfedema tardío son otros de las extremidades, la lesión neurológica, o-simplemente- por la
aspectos que se deben tener en cuenta en la adecuación del pro tendencia natural a proteger la extremidad y, por lo tanto, a dismi
general, con ninguna de
grama terapéutico ya la hora de prescribir las ayudas técnicas. nuir la fase de apoyo de la marcha. En convencional. En al
Apesar de que la cirugía de salvamento es la técnica de elec estas técnicas el niñopodrá realizar deporte
ción hoy en día, las complicaciones secundarias son mayores que practicarán deportes
gunos casos en que se encuentre muy motivado
en la amputación, especialmente cuando se utilizan técnicas de adaptados, entre los que la natación y el baloncesto en silla de ruenivel
sustitución por endroprótesis. Lo más habitual son las infecciones das son los que tienen mayor éxito. Está demostrado que el
que podrían Ilevar a la amputación secundaria delmiembro, las de actividad física de los supervivientes de tumores óseos es inferior
fracturas de los aloinjertos o la seudoartrosis. Además, los supervi al de la población sana de la misma edad.
vientes van a estar sometidos a diferentes intervenciones quirúrgicas En términos de calidad de vida, diversos estudios demuestran
personas
a lo largo de su vida, con lo que irá aumentando el riesgo de com que estos pacientes tienen puntuaciones similares a las
plicaciones que pueden empeorar su nivel funcional. En los niños, sanas en las dimensiones sociales, emocionales y cognitivas, pero
en proceso de crecimiento, se utilizan prótesis expandibles que de -sin embargo-refieren peores puntuaciones en las dimensiones re
forma no invasiva permiten el alargamiento de la extremidad. lativas a la función física. La discapacidad física y la limitación para
En el caso de que se realice la amputación del miembro, como hacer deporte constituyen el rasgo más destacado.
en otras causas de amputación, lo más aconsejable es colocar la
prótesis en cuanto el muñón esté en condiciones. El manejo del Trasplante de médula ósea
niño amputado se describe ampliamente en el capítulo 40, por lo
que no se detalla aquf. Sólo debe resaltarse que, en el caso del pa Es una técnica que se utiliza en los casos de leucemias de muy
ciente oncológico, habráque tener en cuenta que el proceso de alto riesgooen algunos casos de tumores sólidos de mal pronóstico.
cicatrización del muñón se veráafectado por los tratamientos Con esta técnica se pretende eliminar todas las células tumorales
de quimioterapia, y que mientras dure el tratamiento puede pre del organismo.
sentar cambios de volumen y dolor por diferentes motivos: pérdida En los niños se utilizan dos sistemas: el transplante de precur
de peso, celulitis, trombosis venosa, neuromas, recurrencia del sores (stem-cells), que se obtiene por leucoaféresis selectiva de san
tumor, hipercrecimiento óseo, etc. Estas situaciones interferirán en gre periférica o por punción de médula ósea, y el transplante de
células en estado madurativo avanzado.
la adaptación de la prótesis y pueden implicar muchas modifica
ciones. El dolor del miembro fantasma es poco frecuente en el niño Existen tres formas de transplante. El trasplante autólogo, en el
oncológico, por un lado, porque la amputación, de algún modo, que las células se extraen del propio paciente, tiene la ventaja de
supone la eliminación del problema y, por otro, porque el proceso que no produce rechazo, pero el riesgo de encontrar células tumo
da tiempo a la preparación psicológica yfarmacológica del pa rales en el material extraído es más elevado. Tras la extracción, el
ciente. paciente se somete a tratamiento intenso con quimioterapia y pos
Existe otra técnica, la plastia rotatoria de Van Nes, que no se teriormente se infunden las células. Otra forma es el tra_plante alo
considera de salvamento, que se indica en tumores distales de fémur geno, a partir de donante, que tiene un alto riesgo de producir la
o proximales de tibia que impliquen el aparato extensor de la rodilla. enfermedad de injerto contra huésped, con complicaciones mul
Tras la resección se fusionan fémur y tibia, rotando esta última 180° tiorgánicas que pueden conducirlo a la muerte. En esta situación,
yconvirtiendo el tobillo en articulación de rodilla y adaptando una los corticoides se convierten en un tratamiento esencial, que au
ortoprótesis a la extremidad residual. Esta técnica es poco utilizada menta el riesgo de efectos secundarios que ya se han descrito en
en España, aunque los índices de supervivencia son similares a los elapartado anterior. En todos los casos, la quimioterapia se aplicará
de las otras técnicas. antes de la extracción, para asegurar la total destrucción de la mé
Como ya se ha comentado, el objetivo principal es recuperar dula ósea del receptor. La tercera forma es la sinérgica, que es la
la capacidad de la marcha y, tratándose de niños, que éstos puedan que proviene de donante gemelo idéntico. Esta es la forma que se
Correr y practicar deportes. Los tumores óseos y los del SNC son asocia a menor riesgo de complicaciones.
los que ocasionan mayores limitaciones funcionales y de las AVD Los problemas que requerirán la intervención del médico re
y disminuyen la asistencia a la escuela. Teniendo en cuenta las téc habilitador, una vez más, estarán derivados de los propios trata
nicas quirúrgicas, los resultados funcionales en estos pacientes tie mientos con quimioterapia ydel encamamiento y la permanencia
nen diferentes matices. Cuanto más proximal es el nivel de ampu en las cámaras de aislamiento durante largos períodos de tiempo.
tación, peor capacidad de marcha y mayor gasto energético en Eneste momento, la fisioterapia se convierte en imprescindible para
comparación con la cirugía de salvamento, e -inversamente- cuanto mantener el nivel funcional del niño y estarásujeta a la situación
más distal es la amputación, mejor resultado funcional en compa yal estado general del niño en cada momento. Como en otras oca
ración con la cirugía de salvamento. Algunos estudios demuestran siones, su objetivo seráel mantenimiento articular, muscular, pos
que el gasto energético con la plastia rotatoria es inferior al de las tural, vascular y respiratorio.
amputaciones transfemorales o de la endoprótesis y no se asocia a En adolescentes ypreadolescentes, es habitual que el aisla
una disminución de la función o de la calidad de vida, en compa miento prolongado les provoque ansiedad, depresión y mayor ten
ración con los otros procedimientos. Por el contrario, tiene un im dencia a la inactividad. Siguiendo la máxima de no obligar al niño,
portante impacto estético. Parece que las técnicas de sustitución se debe insistir en motivarlo a seguir con el programa de rehabili
por aloinjertos serían las más fisiológicasy las que potencialmente tación y en que lo integre como una rutina más de su tratamiento.
426 SECCION XI. REHABILITACIÔN INFANTIL EN SITUACIONES ESPECIALES

Teniendo en cuenta que las cámaras de aislamiento cumplen con

diciones de higiene y control de los circuitos del aire, cualquier Tabla 45-4, Criterios diagnósticos de la CIE-10 para la fatiga
relacionada con el cáncer
material de fisioterapia que se le facilite al niño deberácumplir con
las mismas condiciones. Hay estudios que han Cansancio significativo, disminución de la energía
ción de bicicletas estáticas en estas fases, como ensayado
la utiliza A1.
o aumento de la necesidad de descansar
una forma de man desproporcionado ante cualquier cambio reciente
tenimiento aerobio libre, con buenos resultados y tolerancia y sin en el nivel de actividad
añadir complicaciones. Debilidad generalizada o pesadez de piernas
A2
Falta de concentración y déficit de atención
IMPACTO FÍSICO DEL CÁNCER. A3.
NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA. sÍNDROME A4 Desmotivación o pérdida de interés por las actividades
DE FATIGA RELACIONADA CON EL CÁNCER habituales

A5. Insomnioo hipersomnia

Son muchos los factores que influyen en el desacondiciona
miento físico del niño con cáncer: el estrés psicológico A6
Sensación de no descansar con el sueño. Falta de sueño
por el miedo reparador
al futuro o al dolor, la debilidad general,el cansancio extremo, los
trastornos del sueño y nutricionales, la disminución del nivel de A7 Necesidad de luchar contra la inactividad
autonomía personal, el propio dolor, la dependencia del soporte A8 Reactividad emocional por el sentimiento de fatiga
familiar, la tendencia a recluirse en casa, el sedentarismo y el ais en forma de tristeza, frustración o irritabilidad
lamiento social. Dificultad para realizar AVD por la sensación de fatiga
A9
Habitualmente, el niño lo expresarácomo pérdida de energía,
sensación de fatiga, debilidad o cansancio extremo que no mejora A10. Déficit de memoria a corto plazo
con el reposo. Esta situación es conocida como fatiga relacionada A11. Sensación de malestar durante unas horas tras un esfuerzo
con el cáncer.
Los síntomas provocan importante distrés o alteración
El niño sustituiráel juego activo por actividades sedentarias B.
en aspectos sociales, ocupacionales o en otras áreas
como la lectura, la televisión o los videojuegos. Aumentará los tiem que afecten al nivel funcional
pos de sueño y, en definitiva, disminuirátodavía más su nivel de Hay evidencia, a través de la historia clínica, la exploración
actividad física.
La fatiga consiste en la disminución de la fuerza muscular ante
o los hallazgos del laboratorio, de que los síntomas
Son consecuencia del cáncer o de su terapia
una estimulación repetitiva, por fallo de los mecanismos de exci
D Los síntomas no Son una consecuencia primaria
tación-contracción del músculo. De etiología multifactorial, como osecundaria de alteraciones psiquiátricas como
se ha dicho, no tiene un mecanismo de producción bien definido una depresión mayor, somatizaciones o delirium
todavía. Algunos estudios sugieren que tiene un origen central, por
fallo de la activación voluntaria del músculo en la unión neuro Para definir la fatiga deben cumplirse al menos seis de los criterios y uno debe ser A1.
muscular, con un reclutamiento parcial de las fibras musculares,23 Deben mantenerse durante un periodo de 2semanas. AVD: actividades de la vida diaria,;
CIE-10: Clasificación Internacional de Enfermedades (International Classification of
Por otro lado, se sabe que el sedentarismo produce efectos catabó Diseases, ICD-10).
licos sobre el músculo, levándolo a una situación de atrofia. En el
cáncer, este efecto se agrava por la producción de productos tumo
rales que van a provocar la liberación de mediadores inflamatorios historia clínica y recoger todos aquellos factores que puedan rela
o por los efectos inmunosupresores de algunos fármacos sobre la cionarse.
ultraestructura muscular, disminuyendo el volumen mítocondrial La NCCN estableció en 2005 una guía de tratamiento en la que
y por lo tanto, alterando el metabolismo aerobio y la capilarización. aconseja, en primer lugar, abordar los factores tratables, como el
Esta situación muscular conducea una disminución de la tolerancia dolor, los trastornos emocionales o del sueño, la anemia y los es
global al ejercicio, con incremento de la sensación de fatiga y, por tados de desnutrición. En segundo lugar, propone estrategias con
lo tanto, unos valores de consumo máximo de oxígeno (VO2mi) dis ductuales yel ejercicio fisico en cualquiera de las etapas de la en
minuidos. Es importante resaltar que el VOmáy es considerado por fermedad, ya que se ha visto que son beneficiosos tanto durante el
la Organización Mundial de la Salud (OMS) un indicador de salud tratamiento del cáncer como después de su realización,28
y factor predictivo de mortalidad; de ahí que interesaráal rehabi Sin embargo, la adherencia a cualquier programa de actividad
litador conocer esta afectación, y su correccióÛn seráuno de sus física en estos pacientes todavía es un desafío. El nivel de actividad
principales objetivos en el planteamiento terapéutico. fisica del niño con cáncer está especialmente estudiado en el caso
Hay pocos estudios epidemiológicos del síndrome de fatiga re de las leucemias. Se ha visto que, en general, tanto en pacientes
lacionado con el cáncer en niños, pero en adolescentes su preva como en supervivientes se produce una disminución de la cantidad
lencia supera el 50%.24 Puede aparecer en cualquiera de las fases yde la intensidad del ejercicio.29,30 Varios factores influyen en este
de la enfermedad y tener un curso fluctuante. Está claramente re hecho, por ejemplo, el tipo de tratamiento, la motivación del pa
lacionada con la disminución de la calidad de vida.? Algunos tra ciente, la actitud de éste frente al ejercicio fisico, el tiempo, el grado
bajos encuentran mayor prevalencia en el caso de tumores del SNC, ygravedad de la fatiga, y las complicaciones derivadas de los tra
diferentes tipos de sarcomas y linfomas,2526 tamientos.31 Otro grupo también muy estudiado es el de los pacien
Pero no todas las situaciones de cansancio y falta de energía tes con tumores óse0s, que ya durante el tratamiento tienen una
en relación con elcáncer podrán englobarse en este síndrome. Su actividad fsica muy limitada y tras éste constituyen el grupo con
diagnóstico se realiza a partir de los criterios que define la Clasifi mayor limitación de ejercicio por no poder hacer deporte, en la
cación Internacional de Enfermedades (CIE-10) (Unternacional Clas mayoría de los casos.
sification of Diseases, ICD-10) (Tabla 45-4)," Para evaluar la fatiga Pero, en realidad, se desconoce si la disminución de la actividad
existen numerosas escalas, entre las que el cuestionario Functional física se debe a la propia enfermedad o al proceso de maduración
Assessment of Chronic lIness Therapy-Fatigue (FACIT-F) del adolescente y a su tendencia a los comportamientos de riesgo:
(www.FACIT.org), aplicable a niños mayores de 8 años, es el más alcohol, tabaco, etc., en detrimento de los hábitos saludables. Es
utilizado. Es muy importante detectar signos de depresión y de tudios que analizan el comportamiento de los adolescentes con
dolor, puesto que ambas situaciones pueden confundir los síntomas cluyen que la predicción de que vayan a hacer ejercicio dependerá
yllevar a un diagnóstico erróneo. Habrá que recopilar una correcta de la intención que tengan para ello, pero más especialmente de
 CAPÍTULOo 45. REHABILITACIÓN DEL NINO ONCOLÓGICO 427

la sensación o creencia de que son capaces de realizarlo y de que Cuando el paciente no presenta un déficit neurológico o muscu
lo entiendan como una parte más del tratamiento de su enfermedad, loesquelético que le condicione una discapacidad importante
como una forma de recuperar y mantener la salud yel bienestar.32 pero presenta una insuficiente con
por la que seguir trabajando,
Por lo tanto, tal vez sea necesario añadir -a los programas conven dición físicao una discapacidad leve, Ilega unhospital, momento en que,
veces a la semana al abandona
cionales de promociónde ejercicio físico- estrategias sobre la in cansado de asistir varias
prescindibles. La rehabilitación
tencionalidad yla capacidad, con refuerzo positivo. aquellas terapias que considera
es una de ellas. Algunos grupos se plantean laintegración incorporación de
la rehabilitación en las escuelas. Sin duda, la del niño
NUEVOS PLANTEAMIENTOS para su correcto desarrollo
EN LA REHABILITACIÓN DEL NIÑNO CON CÁNCER en su medio natural es fundamental Al mismo
Cognitivo, conductual y para su integración social. física es nece
Parece clara cuáldebe ser la implicación de la rehabilitación tiempo, mantener un adecuado nivel de actividad
en el proceso de curación de estos pacientes y cuáles son las es línea que la asistencia a la escuela, para los
sario, en la misma
sufrido cáncer. En general, de las escuelas encues
trategias de que se dispone. Sin embargo, hay aspectos mejorables
de la intervención del rehabilitador que, sin duda, pueden ayudar
niños que han
predisposición a incorporar, dentro
tadas, parece haber una buena rehabilitación siempre y
a mejorar la calidad de vida de estos niños. del horario escolar, un programa de
cuando esté correctamente guiado y dirigido por losriesgos especialistas
en rehabilitación y se expliquen correctamente los y pre
Programas de rehabilitación domiciliaria cauciones que deben tenerse con cada niño.3 Sería conveniente
Por las características propias de estos pacientes y de su estado analizar la posibilidad de desarrollar este complemento terapéu
general, el desarrollo de programas domiciliarios constituye la mejor tico.
opción en determinadas etapas de la enfemedad y del tratamiento. Pero también la escuela podría asumir un papel importante en
Sin embargo, no cumplen los requisitos de continuidad yde pres la rehabilitación cognitiva de los supervivientes con este tipo de
taciones necesarios para la correcta rehabilitación del niño, por lo déficit. Hoy día, en la mayoría de hospitales pediátricosy en se intenta
que deben complementarse con el tratamiento ambulatorio en un mantener la escolarización del niño durante el ingreso los pe
centro que disponga de todas las disciplinas de la especialidad. La ríodos intermedios, con profesor en casa. Sin embargo, la mayoría
de estos programas domiciliarios tiene defectos con respectoaíslan a los
coordinación del programa domiciliario desde el propio hospital la progresión académica,y
facilitaría la adecuación de los objetivos por parte de los profesio niveles de desarrollo cognitivo y a
que
nales que tratan y conocen al paciente.9 al niño, disminuyendo su capacidad de socialización. Habría académica
desarrollar programas que promovieran la continuidad
de los niños durante todo el tiempo que duran los tratamientos. Es
Implicación de las escuelas fundamental coordinar correctamente la transición a la escuela con
programas de adaptación y la intervención de los equipos de orien
A menudo, el tratamiento de rehabilitación se prolonga hasta tación psicopedagógica y formar a padres y cuidadores en una co
la fase de mantenimiento de la enfermedad o incluso más. rrecta reeducación.

RESUMEN

Es muy importante, pues, que el profesional de rehabilitación portamientos para informar acerca de los beneficios del ejercicio
conozca los problemas que se asocian al cáncer ya su tratamiento yde la ausencia de efectos secundarios, ybuscar estrategias ba
sadas en la intencionalidad y la capacidad de realizar la actividad
yse forme en el manejo ytratamiento de éstos. Por ello, debe in
tegrarse en el equipo terapéutico para planificar correctamente física como formas de promocionar el ejercicio.
su intervención en cada una de las fases de la enfermedad: pre El programa de rehabilitación debe estar correctamente indi
tratamiento, durante el tratamiento, tras el tratamiento, en la re cado por el médico rehabilitador, de acuerdo con el resto de pro
currencia y en la etapa final de la vida. fesionales ysupervisado yadaptado por los terapeutas (fisiotera
La tendencia actual es a iniciar estos programas de forma pre peutas, terapeutas ocupacionales, logopedas). Será un programa
coz, desde el diagnóstico, durante el ingreso en la fase de induc en constante redefinición, por las características propias de este
ción, y estimular al niño y a sus progenitores a continuar con un grupo de enfermedades.
adecuado nivel de actividad física durante todo el tratamiento. Es Los tumores óseos y los del sisterma nervioso central son los
necesario animar a los pacientes a realizar ejercicio durante el que presentarán mayor grado de secuelas tanto físicas como cog
tratamiento y después de éste, con el objetivo de evitar el deterioro nitivoconductuales y, en consecuencia, serán los que más reque
fisico. A pesar de las condiciones de salud, los pacientes pueden rirán un tratamiento rehabilitador.
ser capaces de realizar algún tipo de actividad física. La mayoría La rehabilitación domiciliaria y la participación de las escuelas
de los pacientes desconoce las recomendaciones básicas de la en la recuperación fsica y cognitiva son nuevas estrategias que
Organización Mundial de la Salud para la realización de ejercicio. aportarán, en un futuro no lejano, una mayor integración social
Alrespecto, es importante añadir sesiones de educación de com y calidad de vida a estos niños.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Study Investigators. Health status of adult long-term survivors of child
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3. Hudson MM, Mertens AC, Yasui Yet al; Childhood Cancer Survivor 1981;25-31.
 adulta) edad alcancen la (habitualmente
que hasta prolongado
domésticos. accidentes
fundamentalmente mente, Las
fácilevitado haberse podían situaciones que ocurren
por maduras seguimiento requierenun niños quemaduras los en
que lesiones
por las mayoria
de la
prevención,
que ya latancia
de familia. suniñoy sobre psicológico
el impacto importante
impor coinciden
la en consultados autores los mayoría de La suponen Unidos y Estados accidental en muerte causa
de
un leves.
las así, Aun quemaduras
electricidad.13 la
fuegoo eltercera constituyen la quemaduras Afortunadamente,
etiología
sea frecuente
laque más edad, es esa partir de quidos
a y, producen sólo veces
se las mayoría
de la
causa
deprincipal suponen
la
quemarse
conlí suelen años menores
6de electricidad. Los la y permanente. discapacidad menos países En
térmicas) (heridas fuego aceite), el también
por perocaliente, agua infancia quemaduras la en desarrollados, las psicológico.
por todo (sobre escaldadura frecuentes
lason más causas Las los mayoría
de
(2%),
accidentales
3 quemaduras por vista punto de desde sanos quemados
el son niños
causada comparada
lacon (aproximadamente
30%), el mortalidad laqueseñalar hay
que embargo, juvenil.6
Sin delincuencia lade
aumento incluSO, depresióne, postraumático, estrésansiedad, como
elevada una con casos, los de10%o unenhasta ocurre Esto niños." sufrieron
la que los entre
loshacia adultos de
parte por tratos malos contexto de elen tempranas),
cen másedades quemaduraa cuente
psicológicas alteraciones aparición
de la
produ quemaduras se ocasiones,
las en
que,conocer que (especialmente
Hay la como movilidad, así
manos."" anteriory torácica freAdemás,es escolar. diariay vida sobre
la sobreelnegativo efecto tener pueden infancia:
región cabeza, cara, lesiones
enproduciendo baño,° del agua autocuidadoyelpor quemaduras
graves Las
devastadoraslaen lesiones producen
como
cocinando, están adultos cuando
los casa lacocina
de la en
líquidos sólidoso calientes productos por tantoprincipal, causa laes lesionarse.* para
contacto tiempode menos lóricay
escaldadura domicilio.
La dentro
del quemarse suelen niños Los lo por fina, más piel Su "
intensidad
ca menos falta hace queprofundas.! másesduras
Etiología
quema tanto, sufriendo,
lopor nocivay causa la
Contacto
con
tiempodeaumentando el pequeños), (niños reducida Movilidad "
tendones. músculoso tación
de calor. fuente
de contacto con el
ante
afec haycuando grado, cuarto añadirse un podría Aún 46-2). (Tabla adecuada más manera reaccionar
lade paralimitada Capacidad "
grado tercer detotales
o profundo,
d) y gradosegundo de o peligrosas. situaciones percepción
las de Menos "
profundas dérmicas superficial; c) gradosegundo superficiales deo
dérmicas grado;
b) primer epidérmicas deo lesiones:
a) las de didad
profun lacomo
dequemada corporal superficie porcentaje de del adultos: diferencian
los de los
dependiendo
tanto graves, moderadaso leves, gravedad en según
su especiales
que características de
serie presentan
una niños Los
uemaduras clasifica
las (ABA)
Association BurnAmerican La veces.
urgencia. valoración de primera siete
una de mortalidad relativo
de riesgoincrementa el inhalación,
que
hora la resultar
útail puede que dependientemente
edad,
lo lade por lesión presencia de vulnerables)
lapor y más grupos los tuyen
corporal
in superficie la de
representa
1% el cerrada palma consti ancianos
La también pequeños
los y niños (los edad la
influida
por está
46-1). (Tabla Browder Lundy gráfica de utiliza
la seque lopor mortalidad quemadura,
la extensión
la de la
Además
de
edad, lacon varían cuerpo dpartes
el diferentes corporales
las de especializados.!
roporciones infancia
las Durante
la cuerpo. dzonas
el distintas las centros
a acla en100% enprácticamente
del supervivencia es tualidad,
la
nueve múltiplos
de nueveo valores
de asigna que adultosy los en mientras
que fallecían, 50% superior al (SCQ) quemada
corporal superficie pacientes
con los mide tad años,
la 40
Hace
utilizada nueve» d«regla
el conocida aplicable
la esno
niños los En
SCQ.porcentaje
de valora
en quemadura
se extensión
lade La inicial quemados. centros
de desarrollo
los de al y
tratamiento enelavances losgraciassignificativa
a manera de
quemadura Valoración
la de reducido quemaduras
ha se pacientes
con mortalidad
los de La
Generalidades
plazo.
largo
discapacidada prevenir
la paraespecial cuidado un y INTRODUCCIÓN
Moreno Martínez M.
PérezyMoraleda S.
46
quemado Rehabilitación
niño del
 areas Aparecen
en cicatrices. forman se
nuevay piel recer puede el
dolor.disminuya que para
dermis,
no afectación
lade profundas,
con quemaduras las En paciente adopta
el queflexión posición
en favorecen
lapor Se
acortamiento. lugara articulación,
dan que pertróficas
una sobre
hipertróficas Cicatrices heterotópicas osificaciones presencia
de lidad,
cicatrices
hi de o
inmovi como causas, diferentes producidas
por estarPueden
contracturas. prevención
las de ortesis. el
deuso mediante articulary recorrido nimiento
del
intentar
la que siempre
hay que de duda cabe no
dinámicas,
pero mantecinesiterapia
de mediante prevenirlas, principio
a desde
el
progresivas, ortesis tratamiento
las elparaeficaces son veces encaminado
A estará
rehabilitador tratamiento discapacidad. El de
causaprincipal frecuente
la y complicaciónmás Suponen
la
(AVD). Contracturas
diaria vida actividades
la de realizar capacidad
para Menor "
Deformidad. " 46-3). discapacidadi8
(Tabla la de
articular. recorrido Disminución
del "
aumento lugara quemaduras
dan secundariasa lesiones Las
déficits: de
serie una lugara producidas,
dan vez Una COMPLICACIONES
contracturas. aparición
de potenciar
la
puedenquemaduras porlesión secundarias
la a cicatrices lamiento,
s casa. su de
creci durante
el que, quemado
es particularidad
niño del Una 17
cocina la5años
en a 1de
niño un
sobre
hiviendo agua cidental
de
caída
ac frecuente la es más causa domicilio: la accidente
su en el
quemada. corporal superficie SCQ:
sufrido quemadoshan niños Aproximadamente
los de 90% el
infancia). la duras
en
asociadoTraumatismo quema de
total del 50% del (suponen
má años menores 3de en
eléctricasQuemadurasLesiones
por grado 3 incidencia mayor frecuentes,
con quemaduras
muy son las años 5
inhalación 10% > los antes
de edad:16 grupo
de función del quemaduras
en
varía
genitales pies, cara, frecuencia
las de 46-1,
la figura observar
laen puede Como
se
manos, orejas, oídos, grado 2°
ojos, Afectación
de >20% Grave quirúrgica.!5 intervención precisarán 8-10%
grado 3e 2-10% alrededor
del niños, producidas
en quemaduras las todas De
grado 2° 10-20% Moderada 1.000.14 alrededor
de mueren cuales los
grado 3er hospitalizados,
de necesitan
ser aproximadamente
30.000 ellos,
<2% de
médicay, atención requerir intensidad
para suficiente lacon
grado 2° y1° 10% < Leve
padecen lasUnidos Estados niños
en250.000 año, quemados.
Cada
Profundidad SCQ Severidad pacientes de
total del 30% alrededor
del suponen infancia,y la
Otras
Association BurnAmerican la de frecuentes
en quemaduras
son comentado,
las ha seComo
ya
gravedad su
según
quemaduras Clasificación
las de 46-2. Tabla EPIDEMIOLOGÍA
izquierdolizquierda. derecho/derecha;I: D:
3,5 B,5 3,5 3,5 3,5 3,5 PieI
3,5 3,5
3,5 3,5 3,5 3,5 D
Pie
5,5 5,5 5 5 Piernal
6
5,5 5
PiernaD
,5 6 5
9,5 8,5 8
6,5 5,5 MusloI
9
8,5 8 6,5 5,5 MusloD
9,5 9
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 Mano I
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 2,5 ManoD
3 3 3 3 BrazoI
3 3
3 3 3 3 BrazoD
3 3
4
Antebrazo I
4 4 4
4
4 4
AntebrazoD
4 4
1 1
Genitales
1
1
2,5 2,5 2,5 2,5 Gluteo1
2,5 2,5
2,5 2,5 2,5 GlüteoD
2,5 2,5 2,5
13 3 13 13 13 posterior Tronco
13
13 13 13 13 13 anterior Tronco
13
2 2 2 Cuello
2 2
13 17 19 Cabeza
7 9
años 5-9 años 1-4 año 0-1 corporal Area
Adulto años 15 edadaños 9-14según
lacorporales áreas relativos
dePorcentajesLund-Browder. de
Tabla 46-1. Tabla
ESPECIALES SITUACIONES INFANTIL
EN
REHABILITACIÓN SECCIÓN
XI. 430
 quemaduras. para presión Prendas
de 46.2. Figura Sorprendentemente,
de
Il estudios
nonivel dos estiramiento). de
ejercicios movimientoy recorrido
de aumentar
el para ortesis sión,
pr(prendas
e de propuestos tratamientos distintos de
los eficacia la
valorar paracalidad suficiente laconestudio encontraron
ningún no
bibliografía, sistemática
lade revisión una en al.,2 Esselman
et
plazo.10 largo cióna
decolora evitar
la inmaduras cicatrices quemadura
para como en
prevenir
la solar,
para tanto exposición recomienda
evitar
la Se
rehabilitador. tamiento
del principales
tra objetivos constituye
los
de uno fundamentaly
prevención su
es contracturas, las decaso elenque igual Al
cuello. elcaray
inferior
lade la torácica
parte anterior, región agresivas
lason más
localizaciones extracelular.
Las matriz colágenoy exceso
de duce
un
consecuencia,
pro se fibroblastos
en y, estimulan
los cimiento
que
de
deconcentración aumenta
la excesivo
que matorio
cre factores cicatrices
inflaproceso secundarias un a hipertróficas
son Las
articular. deformidad contracturas
la y aparición
de la
favorecen Además, quemado. nidiscapacidad
ño del tribuyen
la a
con tanto, lofuncional
por y, deterioro importante Producen
riesgo. factores de los
prevalencia
como tanto
la conocer permitan estudios
que ficientes
suhay aunqueno semanas, s
3 demádurante abiertapermanece
herida cuando la aumenta incidencia profundas.
La quemaduras
las de50% del más aparecen
enhipertróficas cicatrices Las
AVD. realizar
las capacidad
de la
peración
de tracturas.
recu colegio
la y niño
al retorno
del obstaculizan
el fuerza la de desarrollar
con tiendena que loarticular,
por recorrido limitar
el
minución físico
la ytrabajo realizar capacidad
de baja plla
azo, además
de blandos, tejidos estructuras
de crecimiento
óseoy
de
largo más cama.A reposo
en contribuyente
el es factor Un impedir
el pueden
contractura bandas
de además,
las afectada
y,
cotidianas.19 actividades realizar
las extremidad laresto
de elque igual crecen adultos.
No los en
dificultad
para fatigay lugara da
ello Todofuncional. capacidad pediátricos
que pacientes losfrecuente
en másaparición
es Su
disminución habrá
lade Secundariamente, ocupacional). terapia axila.antecubitaly región mano, la de
fisioterapiay estándar
detratamiento de
pesar persistea cual (la flexorasuperficie en
todo sobre
frecuencia, poca conestiran seque
muscular debilidad
musculoesqueléticoy catabolismo longado
del
proacusadoy aumento producen
un graves
quemaduras Las
periférico) (centraly nervioso sistema Lesiones
del "
muscular Debilidad Amputaciones "
muscular) masa (pérdida
de Paresia "
hipertróficas Cicatrices "
46-2). quemaduras
(Fig. Contracturas "
cicatrices
pos lasutilizado
en tratamiento
más elesquepresión, quemaduras Complicaciones
las de 46-3. Tabla
prendas
de entre
no usarosignificativas diferencias encontraron
años 9-14 años 6-9 años 3-6 años 0-3
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60% edades. madurasS
por
que Distribución
las de 46-1. Figura
31 QUEMADO REHABILITACIÓN
NIÑO DEL CAPÍTULO
46.
 articular). (balance quemado paciente Exploración
hiperemia. o
del 46.3. Figura
estasis crecimiento
por estimulación
del haber puede También
formidad.
óseay
dedesviación lugara parcial
da epifisaria fusión Una
persistentes. turas
contracarticulacioneso sobrecicatricial tejido con níños Afectaa
hueso.acortamiento
del lugara dando epífisis, prematura,lade
por
total, fusión crecimiento retardo
el en producirse Puede
crecimiento Alteraciones
del E
cifótica. actitud hundidoy tóraxhombros, lorotación
s de lugara dan
tórax hombrosy cuello, anterior
de región quemaduras
la en Las
antiálgica. escoliótica actitud producir puede También
se
quemado. lado hacia elvertebral columna inclinación
lade ducen
hombros
pro caderasy tronco, asimétricas
en quemaduras Las
aguda. fase laen
todo sobredestación, vertebrales Desviaciones
bipe impiden
la dificultano pie piernaoquemaduras
en Las
inferior Miembro complicaciones Otras
función. disminuye la
abducción. entanto, lo
por fuerza
y, la
afectaneuropatía
a presencia
de La
pulgar
interfalángicasy completa
de extensión flexión, 60°-90
de a
arpofalángicas articulaciones extensión,
las de60° carpoa el aparición. supara riesgo de
mantener Debe eficaces. resultar pueden estáticas ortesis Las factor considera
un también
se UCI estancia
enPolineuropatía:
la "
función. mentar
la múltiple.Mononeuritis "
mantener
au o imprescindible
para ocupacional
es terapia La (UCI).
incentivos
edema.? control
del importante el cuidados unidad
de estancia
en precisado han pacientes
que en y
especialmente mano
es la
presión.
En prendas
de ortesisy articular, eléctricasquemaduras frecuencia
en mayor
Mononeuropatía:
con "
recorrido mantenimiento
del localizaciones: otras
quemaduras
de producirse:
enobjetivos
que mismos rehabilitador
los tiene tratamiento El
externa). rotación aduccióny enPueden 41%.24 yel 11entel
re oscilavariable: muyincidencia
es Su
interfalángicas,
pulgar articulaciones metacarpofalángicas,
flexión
de Neuropatías
articulaciones hiperextensión
de (deformidad
con garra en
mano la
las de
evitar será manos quemaduras en objetivo
las principal El
cionales.25 necesaria. es
éstacuando tización,
resultados
fun buenos consigue precoz quirúrgicaintervención La prote dificultan la contracturas presencia
de lafrágily piel La
producen tendones,
pero los afectana AVD. repercusión
lsobre
as consiguiente lacon
limitación. importante una dedos,
amputaciones de todo sobre producen térmicas
se las En
manos quemaduras
las en las de Afortunadamente,
5% sólo el eléctricas.3 quemaduras después
de todo sobre
fantasma, miembro
será
pobre. funcional resultado extensor,
el aparato daña
el seSi por dolpresentan
or amputaciones con niños los de 38% El
requiere. pecializado
que
la en
AVD.2 realización
de la
dificultad
para mayor con ciaba
cuidado
es enfatizando
el en 46-2), (Tabla grave como mano aso dedos
se amputación
los de objetivó
laque se
80%, mada>
la
lesión clasifica ABA quemado.
La paciente de
del vida calidad corporal
que superticie con niños realizado
en estudio unEn
importante
lade predictivo factor es
un mano función
lade La bibliografía. recogida
laen
Mano está térmicas
noquemaduras amputaciones en incidencia
de La
50%),? el y10(entreel
pacientes elevado
deporcentaje un en
mayores
amputaciones producir pueden 1.000V) voltaje
(> alto de
hombro. elmiento
en (dedos).
Las menores
amputaciones producen 1.000V) voltaje
(<
de recorrido
movi funcional restablece
el quirúgica liberación la bajo eléctricas.
deLas quemaduras frecuentes
las en más Son
demuestren.
queParece pacientes
loque series
de grandes existen
terapéutica,
nopero opción buena ser
una podrían ortesis Las Amputaciones
hombro. ducción
del
antepulsión
ab y limitación
la de función
por disminución
la de caluroso. torno
unaconducea que axilar,
lo región contracturasla en frecuencia enunfísica
enactividad realizar capacidad
de Afectación
la de
producen
con hombro superior
y miembro quemaduras en Las ambiental. sensibilidad
calor al Aumento
lade
superior Miembro corporal.temperatura adecuadamentela regular paraDificultad "
QUEMADURAS DELOCALIZACIÓN
ESPECIAL sudorí glándulas las daño
enhabitualmente
por condiciona: producen Esto paras.2Se
termorregulación Alteraciones
laen
endógenos. corticoides de
producción aumento
deinmovilizacióny relacionada
con Está
fracturas. las nimiento.20
crecimiento significativo
del retraso mante ejercicios
de Continuar
con recomendable es
pero miento,
incidencia
de mayor una ay tratafinalizado
el después
de meses mantienen3 efectos
se Los
lugara dagrave,ytérmicaquemadura con niños Ocurre
en corporal. masa lamuscular
de y fuerza aumento de consigue
un
un
ósea masa Reducción de convencional se tratamiento aerobio
al ejercicio Añadiendo
ESPECIALES SITUACIONES REHABILITACIÓN
INFANTIL
EN SECCIÓN
XI. 432
 adecuada. postura mantenerse
una Debe mayor
re conseguir
la intentar rehabilitación
para programa
de un
necesario importantes,
es secuelas con graves
quemaduras
y con tes
músculo. del
normal longitud Mantiene la ern de
" pacisupervivencia elevada debido
la a que, obvio Parece
cápsula
ar ligamentosy tendones, acortamiento
de Minimizaelticular. " quirúrgicamente.
edema. Reduce el "
intervenido sido haya niño el
que de
caso el
injerto,
en deEstado
l "
contracturas.
aparición
de Previene la " cicatrices. bridaso Presencia
de "
encamamiento, piel. la de
Estado "
que: ya de
fasefundamental
la en Es activa.Movilidad "
posturalTratamiento articular. Balance "
valorando: 46-3), (Fiquemado
g. niño clínica
del ción
damente. explora una hacerrehabilitador
debe médicoInicialmente,
el
adecua colaborar terapéuticas,
defin a medidas lafinalidad
s de la REHABILITADOR TRATAMIENTO
entender debe familia caso,
la
cualquier fundamental.
En miento
es
cumpli el
quedoloroso),
ya menos cómodo
elo más elsea noque
adecuado
(aun postural
tratamiento importancia
unde explicarle
la polineuropatía. o
intentar que permita,
hay paciente
lo del edad la
Siempre
que neuropatía produir pueden periférico nervioso sistema elEn
movilidad. la
reduciría tanto,
se lopormusculary, atrofia aumentaría
la tracciones, RM. lesión
en
provocaríare que flexión,
lo generalmente en antiálgica posición aparecer
sin puede también aunque anoxia, cerebral
por Daño "
unaadoptar entonces,
a es tendencia, activo.
La como pasivo tanto mielitis. walleriana
por odegeneración por[RM),
vimiento supuesto,
al por posición
y, cambios
de los sistirsea magnética resonancia objetivable
en daño (simedular
n Lesión "
tienda
re a niño el
que hace ésasociado
ta a doloquemadura,
r el
producción
la de posteriores
lainmediatamente
a días los En a:
lugar pueden
dar central nervioso sistema elEn
periférico. como central tanto
aguda fase durante
la
Tratamiento nervioso sistema dañar
el pueden eléctricas quemaduras Las
voltaje. bajo defrecuentes
las en más
complicaciones. Prevención
de " son gravey mámédicas complicación suponen
la arritmias Las
articular. recorrido Mantenimiento
del " contracturas.26 aparezcan
indemnes. zonas las Movilización
de
libre que deantes inflamatorio,
pero proceso completadoel haya seque
inmovilidad. prolongados
de períodos posible lo en
Evitar " hasta
retrasarse debería cirugíacrecimiento,
la niños,
en los En
básicos Principios cubital. radialy arterias trombosis
las de como
cubital,
así medianoy nervios los edema
de flexoresy tendones
afectaciónde explosiva
con destrucción frecuentemente,
sufre y,
ble. eléctricaquemadura lasalida
de entradao ser suele mano La
posi antes normal
lo vida una niñoa retorno
del Conseguir
el O traumatismo. asociadas
al lesiones supone que
óptimo. funcional estéticoy resultado Conseguir
un altura),
lo de
veces(muchas caída asocianHabitualmente
a se
ecimiento. sobre
quemadura
el repercusión
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la " mica.6
deformidades. contracturasy aparición
de Prevenir
la " tenergía
ér eléctrica
en energía conversión
de resultado
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la y intensidad lade
movilidad. pérdida
de limitar
la Preveniro "contacto, la de
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el sujetaba el seque lacon
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la duración
del factores:
la varios depende
de sular,
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lade decir,
la lesión, es gravedad
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demanipular
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la intentar debe Se " superior por miembro habitualmente el afectan voltajey alto de
frecuentes. cortasy ser terapéuticas
sesiones dehan Las quemaduras
" son restante
las 30% eléctricos.
elEn cables ducirse
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la en suelen voltajey bajo de son niños
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las de 70% el
funcionales,26 resultados peores Y
niño: rehabilitadorelen morbilidad mayorproducen que quemaduraslas son detipo Este
miento particularidades
del cuenta
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en variables. salida puntos
de
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con miembro habitual
el es máentrada
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de reduce
el Además, pulmonar. función nervioso).
la y musculary (tejidos profundas estructuras lesión
de gran
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de fuerza,
el mejorar
la Sigue cosalida,
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depequeños caracterizan
por Se
con que niños, ya progresiva en resistencia programa de yabanel respectivamente).
apo que nivelI estudios de encontraron
cuatro al.'Esselman
et 1.0
1.000vo<
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y, voltaje
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o clasifican
en se yHz, 60
utilizadas. alterna decorriente producidas por Habitualmente
están sados.?
de demostraran
las utilidad la controlados
que estudios ingrepacientes de
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del 6-7°% el constituyen,
técnicas presentan
estas que quemados
pocos muy habíaembargo, quemaduras. Sin las despuésde bilitador quemaduras los de
unidad una En
tratamiento recomendaba publicaciones número
de gran unmundo.26 tercer del países en
mayor escitra esta peroinfancia, la
reha revisión una En quemaduras en total
de del suponen 3%el Unidos Estados En
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que bibliografía,'
se sistemática
la de
itador." programa colabora
elen niño familia
del sibles
lasi ELÉCTRICAS QUEMADURAS
la de
poson sólofunción, mantenimiento
contracturas
el en y de
aparición ausencia
de traducidos
la en resultados, buenos Los
dad. posible.precozmente deambulación
más lo unaintenta
uncionali de
lamejora tanto, y,
lopor posible Cuperación
física tratamiento,
seque ya inconveniente
parael unsepuede
r Esto
33 QUEMADO REHABILITACIÓN
NIÑNO DEL CAPÍTULO
46.
434 SECCIÓN XI, REHABILITACIÓN INFANTIL EN SITUACIONES ESPECIALES

" Miembros superiores: Tratamiento rehabilitador convencional

domiciliario, se
A Hombros a 80-90° de abducción. Tanto en el ámbito intrahospitalario como en el
A Codos en extensión de 0°. basa en la utilización de las siguientes técnicas:
A Muñecas en extensión de 30-40°
" Fisioterapia: cinesiterapia pasiva,
estiramientos, fortalecimiento
A Articulaciones metacarpofalángicas: flexión.
A Articulaciones interfalángicas: semiflexión. general. contraindicada la ci
A Pulgar: abducción intermedia. " En caso de escarotomía o injerto no está durante 3 a 5 días en
nesiterapia. Sólo requiere ser interrumpida injertada. Mientras
" Miembros inferiores: las articulaciones proximal y distal al área durante aproxima
prende el injerto se colocaráortesis postural
A Caderas: flexión menor de 30°. damente 2 semanas, al cabo de las cuales comenzaráa moverse
A Rodillas en extensión de 0°. pasivamente la articulación afectada y, posteriormente, se hará
A Tobillos a 90. de manera activa.
" Fisioterapia respiratoria: es fundamental en pacientes con que
maduras en tórax y abdomen, así como en el síndrome de inha
" Columna cervical en extensión, sin almohada, colocada en la lación. Se inicia en el momento que el paciente puede ser des
teroflexióny rotación contralateral al lado quemado. conectado del ventilador.
Elevación de la extremidad quemada.
" Terapia ocupacional.
Debe, además, intentar realizar bipedestación lo antes posible. La cinesiterapia es un componente universal en todos
los pro
En la fase de encamamiento pueden utilizarse ortesis posturales tocolos de tratamiento rehabilitador del paciente quemado. Clási
para mantener una correcta alineación articular. camente se comienza con cinesiterapia pasiva y activa de mante
nimiento del recorrido articular, progresando hacia actividades más
Uso de ortesis en la fase aguda vigorosas. Sin embargo, la evidencia sobre su efectividad está muy
limitada,2
Disminuyen el edema y mantienen una posición funcional. Elobjetivo del tratamiento es conseguir la realización de AVD,
Los objetivos de la utilización de ortesis en el período agudo para lo cual se requiere fuerza y resistencia.
de la quemadura son los siguientes: Los ejercicios de resistencia contribuyen al tratamiento del niño
quemado al aumentar la fuerza del músculo y mejorar la capacidad
Proteger las estructuras anatómicas expuestas, como tendones para realizar AVD.
y nervios. Es importante controlar el dolor para que el niño pueda parti
" Mantener una postura correcta de las articulaciones en pacientes cipar en las sesiones de tratamiento. Como ya se ha comentado,
ComatoSOs. debe iniciarse la cinesiterapia pasiva lo más precozmente posible.
" Prevenir la aparición de deformidad articular. Progresivamente se hará cinesiterapia activa y estiramientos.
Suponen una ayuda importante en los niños, en los que a veces
no es posible conseguir el grado suficiente de colaboración para Tratamiento rehabilitador combinado
mantener una postura correcta.
No están indicadas cuando el recorrido articular es completo, En un estuio controlado, aleatorizado, a doble ciego, realizado
a no ser que el objetivo sea proteger la articulación o un tendón en adultos0 se encontró un beneficio significativo sobre el trata
expuesto. miento convencional aislado, cuarndo se combinaba éste (que con
Las ortesis posturales deben mantener el hombro en abducción sistía en fisioterapia yterapia ocupacional) con ejercicio aerobioy
de 90° (sobre todo en caso de quemaduras axilares) y el codo fle de resistencia 3 días a la semana durante 12 semanas.
xionado a 40-90° (quemaduras antecubitales). Cuando se comparan grupos de tratamiento convencional con
En las manos, además de disminuir el edema, previenen la apa protocolos específicos para pacientes quemados (mayor tiempo de
rición de la deformidad en garra. Habitualmente se mantiene la fisioterapia por sesión, mayor número de sesiones diarias, inicio
muñeca en 20 de extensión, separación de 90 entre el primero y precoz, en lo posible desde el primer día, electroestimulación, de
el segundo dedo, y 45° entre los demás dedos.
extensión combinadas
ambulación precoz y enseñanza a la familia) se obtienen mejores
En el codo a veces se utilizan ortesis de resultados en los pacientes que reciben tratamiento específico, en
con otras de flexión, para mantener el recorrido articular completo. cuanto a que presentan un número significativamente menor de
Contracturas, 29
Su uso en tobillos intenta evitar la aparición de equino.

RESUMEN

Los niños constituyen un grupo de población

vulnerable a dible evitar o, al menos, minimizar, la aparición de complica
la producción de quemaduras. Tanto las secuelas físicas como ciones.
importantes. Debido al incremento en la Aunque no hay suficientes estudios que avalen la eficacia del
las psicológícas son de tra tratamiento rehabilitador, sí se ha demostrado que el comienzo pre
supervivencia, también hay un aumento de la necesidad
tamiento rehabilitador. cOz y la combinación de técnicas convencionales de fisioterapiay
El objetivo fundamental de dicho tratamiento será conse terapia ocupacional con el ejercicio aerobio yde resistencia cons
guir los mejores resultados funcionales. Para ello es imprescin tituyen la forma más eficaz de tratar las quemaduras en la infancia.