EDITORIAL DOI: 10.20986/resed.2021.

3905/2021

Dolor asociado al proceso oncológico: viejos

conceptos y nuevos horizontes
Pain related to oncologic process: old concepts and new
horizons

El dolor asociado al proceso oncológico (DAPO) es un fenómeno transversal que afecta,

en mayor o menor medida, a la persona que lo padece, a su entorno familiar y a las estruc-
turas sanitarias y de apoyo social.
El paciente sufre directamente los efectos negativos del dolor y ve mermada su calidad
de vida y autonomía. Su familia se ve resentida por la angustia e impotencia de una situa-
ción que los supera. El sistema sanitario, supuesto garante del bienestar del paciente,
aun disponiendo de recursos en países avanzados, se enfrenta con frecuencia a una falta
de coordinación que merma su capacidad de resolución. Finalmente, el apoyo social que
necesitan estas personas y sus familias, especialmente en las fases más avanzadas del
proceso, es en muchas ocasiones insuficiente o no está correctamente integrado.
Las cifras del problema son conocidas. Así en Europa, el estudio más amplio realizado
sobre dolor asociado al proceso oncológico (1) describe un panorama inquietante: sobre una
muestra de 5084 pacientes, el 56 % indicaba que sufría dolor de moderado a severo de
forma mensual. En una submuestra tomada de forma aleatoria de ese grupo, y conformada
por 573 pacientes, el 77 % solo tenía prescrito analgésicos y un 41 % tomaba opioides en
solitario o asociados a otros fármacos con capacidad analgésica en procesos oncológicos.
El 69 % de esta submuestra indicaban dolor asociado a sus actividades diarias y el 50 %
creía que su calidad de vida no era considerada una prioridad por el profesional sanita-
rio encargado de su cuidado. Pero de forma paradójica, las estadísticas siguen indicando
que una gran proporción de pacientes europeos no acceden a una Unidad de Dolor para
el control del DAPO (1).
Si lo anterior es inquietante, no lo son menos los datos aportados por dos revisiones
sistemáticas realizadas con 10 años de diferencia por el grupo de van den Beuken (2,3),
y cuyo resumen se muestra en la Tabla I.
El aumento de nuevos casos diagnosticados de cáncer, junto con el incremento del tiempo
de vida medio y el número de personas que sobreviven (4), pueden explicar una parte de los
resultados, ya que tanto la propia enfermedad como los tratamientos aplicados para su manejo
son factores generadores de DAPO, pero claramente no son la explicación definitiva. La existen-
cia de dolor irruptivo oncológico (DIO), dolor asociado a la quimioterapia o del dolor refractario
neuropático asociado a la evolución de la enfermedad, son circunstancias clínicas que favorecen
la perpetuación del dolor y que deberán ser identificados y abordados si queremos realizar un
tratamiento de calidad del DAPO y mejorar los resultados de los estudios epidemiológicos.
Los opioides, en sus formulaciones de liberación retardada, rápida o transmucosa oral o
nasal, son piedras angulares en un tratamiento correcto del DAPO, pero desgraciadamen-

TABLA I
EVOLUCIÓN DEL DOLOR ONCOLÓGICO EN UN PERIODO DE 10 AÑOS
Después de Durante Fases avanzadas, Pacientes con
Prevalencia
tratamiento tratamiento metastásicas o dolor moderado
del dolor
curativo oncológico terminales o severo
Antes 2004 (2) 33 % 59 % 64 % > 33 %
2005/2014 (3) 39,3 % 55 % 66,4 % 38 %

1
2  A. CARREGAL RAÑÓ Rev. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 28, N.º 1, Enero-Febrero 2021

te tienen una problemática asociada: sus efectos secundarios. Estos pueden afectar a la
calidad de vida del paciente, llegando en ocasiones al punto de no ser tolerados. Además
tienen el riesgo conocido de complicaciones o muerte por sobredosis. La posibilidad de
adicción es otro de los temores referidos tanto por los pacientes y familiares como por los
profesionales de la salud (5).
La reflexión a la que nos llevan estos datos es que existe un problema de aplicación de
estándares básicos de manejo, una infravaloración del sufrimiento concreto que el dolor
impone al paciente dentro de su proceso oncológico global y de forma implícita a la falta
de coordinación entre los diferentes actores sociales y sanitarios a la hora de dar una
respuesta integrada a las necesidades de un paciente con DAPO.
La persistencia de este panorama, un tanto desalentador, puede deberse en parte a la
existencia de “viejos conceptos”, o paradigmas obsoletos, cuya inercia hacen que la per-
sona que sufre un proceso oncológico, con o sin dolor, sea visto como algo desconectado
y no como un ser que debe ser entendido dentro de una perspectiva global y unificadora,
donde esa persona y su principio de autonomía deben ser el centro de las decisiones, y sus
necesidades deban ser satisfechas de una forma personalizada e integrada. Este modelo
forzosamente requiere un trabajo interdisciplinar y coordinado.
En este sentido es interesante la luz que aporta el trabajo realizado por Jordi Pérez y
cols. (6), el cual pone en valor el sentido de la interdisciplinaridad y la visión global en el
abordaje de un paciente con DAPO. Entre otros aspectos se resalta la cantidad de interven-
ciones no farmacológicas que se pueden aplicar para un mejor manejo del DAPO (Tabla II).
En ella se aprecia que el espectro de cuidados se amplía al terreno de la psicología y
recuperación funcional de la persona. Además, la eficacia de estas medidas está avalada
por la evidencia científica y se recomiendan en guías de dolor oncológico actuales (7). En
cierto modo esta concepción más holística puede considerarse un ejemplo de los “nuevos
horizontes” o cambio de paradigma en el manejo del DAPO.
No menos interesante y relevante es la constatación de una nueva clase emergente de
paciente: el que sobrevive a su proceso pero pagará el peaje de un dolor crónico asocia-
do. El perfil de este paciente será el de una persona cada vez más joven y con necesidad
desarrollar una vida familiar, laboral y social normalizada (4). Esta población, quizás, sea
el mejor ejemplo en el cual aplicar este nuevo paradigma de tratamiento del DAPO, ya que
necesitan técnicas analgésicas de mayor eficacia y con menos efectos secundarios para
poder desarrollar una vida más plena. Pero no sería justo excluir de este nuevo paradigma
de abordaje a ningún paciente con DAPO, sea cual sea su fase evolutiva, ya que el control
del dolor y su problemática asociada, de la manera más integrativa y respetuosa con la
autonomía del individuo, es un derecho de todo ser humano.
Como decíamos anteriormente, dentro del gran árbol que supone el DAPO, una de sus
ramas más conocidas y que es causa de una gran cantidad de sufrimiento e inseguridad
a las personas que lo padecen es el DIO. La prevalencia del fenómeno es alta y, según las
diferentes definiciones y herramientas diagnósticas aplicadas en los estudios, su valor puede
oscilar entre el 30 y el 90 %. Uno de los modelos más empleados para su diagnóstico es el
algoritmo de Davis (8). En una elegante revisión de Mercadante y Cuomo (9) se nos indican
los 10 mandamientos que deben regir el correcto manejo del DIO. Entre los aspectos que
debemos destacar se encuentran la necesidad de un diagnóstico y valoración sistemática de
su presencia, el buen control del dolor basal (a menor dolor basal menor incidencia de DIO)
y una buena información al paciente y su familia. En nuestro país se han realizado reciente-
mente magníficos estudios sobre DIO, y así, el publicado por Pérez y cols. (10) nos enseña
que la incidencia en su muestra, y aplicando el algoritmo diagnóstico de Davis, la cifra es
del 48 %, siendo más común en pacientes no hematológicos, concretamente en aquellos
con cánceres pancreáticos y colorrectales. El realizado por el grupo de trabajo de la SED
(11), y desarollado en el ámbito de 89 unidades del dolor de todo el país, indica que solo
el 30,3 % de los participantes usó el algoritmo de Davis como herramienta diagnóstica, y

TABLA II
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS PARA EL MANEJO DE DOLOR ONCOLÓGICO (6)
Terapias intervencionistas 28,2 %
Intervenciones psicológicas 18,3 %
Radioterapia 12,7 %
Fisioterapia 11,3 %
Terapia ocupacional 4,2 %
DOLOR ASOCIADO AL PROCESO ONCOLÓGICO: VIEJOS CONCEPTOS Y NUEVOS HORIZONTES 3

que la gran mayoría eligió los fentanilos transmucosa oral para el manejo del DIO. El 77,5 %
de los encuestados indicaron la necesidad de un seguimiento precoz (48-72 h). En el estudio
realizado por el grupo de oncólogos liderado por Jesús García-Foncillas (12) se nos indica
que un 69 % de los pacientes presentaban tanto dolor crónico como DIO, mientras que el
13,8 % solo DIO y el 17,1 % solo dolor crónico. El tiempo medio que sufrieron dolor fue
6,5 meses. Respecto a la calidad de vida, los dominios más afectados fueron: disfrute de la
vida, actividad general y estado de ánimo. Otro aspecto relevante de este trabajo nos muestra
que el principal profesional sanitario encargado de tratar el dolor fueron los oncólogos (65 %),
seguido de atención primaria (11 %), paliativistas (5,1 %), unidad de dolor (4,9 %) y oncó-
logo radioterapeuta (4,6 %).
En conexión con las anteriores investigaciones sobre DIO realizadas en España, debemos
felicitarnos por el artículo incluido en este número de la RESED: “Manejo y percepción de la
adherencia al tratamiento del dolor irruptivo oncológico por oncólogos españoles”.
En él podemos apreciar la preocupación del colectivo de oncólogos por la calidad de vida
de sus pacientes, centrando su investigación en un aspecto clínico tan relevante para la
calidad de vida de los mismos, como es el correcto manejo del DIO. En él se constata que
los fentanilos de liberación transmucosa oral son los fármacos de elección para su mane-
jo. Se identifican patrones de consumo y adherencia al tratamiento que pueden repercutir
negativamente en su buen control. Se aportan datos sobre las preocupaciones de los
pacientes por este tipo de tratamientos. Finalmente se realizan propuestas para mejorar
su uso y resultados.
A modo de conclusión, me gustaría enumerar algunos de los aspectos del tratamiento
del DAPO que deben hacernos reflexionar para avanzar en eficacia y calidad:
1. La persona y su principio de autonomía deben ser el eje central del tratamiento.
2. Los pacientes con DAPO deberán ser considerados y tratados en general, exceptuan-
do quizás las fases finales del proceso, como pacientes afectos por dolor crónico no
oncológico, aplicándosele las mismas medidas de calidad y precaución.
3. La interdisciplinaridad y su coordinación en equipos integrados deberán ser un objetivo
en el manejo de estos pacientes.
4. No podemos olvidar que los fármacos pueden asociarse a problemas de calidad de
vida y adicción.
5. Deberemos ofrecer técnicas no farmacológicas con evidencia siempre que sea posible.

A. Carregal Rañó
Unidade da Dor. Complexo Hospitalario Universitario de Vigo. Pontevedra, España

Correspondencia: Alfonso Carregal Rañó

[email protected]

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