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    Form SAD 11 Declaracion Jurada EMERGENCIA - 0

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    SOLICITUD Nº

    Distrito Fecha / /

    FORMULARIO SAD 11
    DECLARACIÓN JURADA - LISTADO DE EMERGENCIA
    Cobertura de provisionalidades y/o suplencias

    TIPO DOC. Nº DOCUMENTO APELLIDO Y NOMBRES

    Nacionalidad Fecha Nacim. / / Lugar _____


    Domicilio Localidad _________________
    Cód. Postal Teléfono ¿Es jubilado?
    E-mail ABC E-mail alternativo

    TÍTULOS Y/O CERTIFICADOS HABILITANTES Y/O BONIFICANTES


    (Reconocidos por la Comisión Permanente de Estudio de Títulos)

    EXPEDIDO
    TÍTULO-CERTIFICADO % MATERIAS
    POR Nº REGISTRO FOJAS
    CAPACITACIÓN DOCENTE APROBADAS
    ESTABLECIM.

    Declaro bajo juramento que los datos consignados son exactos y que tomo conocimiento
    de las normas vigentes.

    Acompaño fojas

    Firma del interesado Firma funcionario interviniente

    USO INTERNO DE LA SECRETARÍA DE ASUNTOS DOCENTES


    Corresponde incluir en Listado de Emergencia:
    ÍTEM: / CATEGORÍA CARGOS/CÓDIGOS
    SOLICITUD N°

    COMPROBANTE DE INSCRIPCIÓN PARA EL ASPIRANTE

    Apellido y Nombres:
    Nivel - Modalidad en que se inscribe:
    Cargo/s - Asignatura/s en que se inscribe:
    Documentación entregada:
    folios.
    Fecha: / /

    Firma funcionario interviniente

    USO INTERNO DE LA SECRETARÍA DE ASUNTOS DOCENTES


    Corresponde incluir en Listado de Emergencia:
    ÍTEM: / CATEGORÍA CARGOS/CÓDIGOS

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