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    Manifestación de Conformidad Nación Seguros

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    MANIFESTACIÓN DE CONFORMIDAD NACIÓN SEGUROS

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    Manifestación Conformidad

    (Automotor)

    Siniestro Nro ____________________________________


    El Sr/a._______________________________________________ , DNI ______________ , en adelante “El Reclamante”, se presenta y manifiesta
    que presta conformidad con la indemnización ofrecida por Nación Seguros S.A.

    Primera: El reclamante ajusta su pretensión a la suma de _________________________ en concepto de indemnización como consecuencia del
    accidente ocurrido el día __________ donde el vehículo ______________________________ , dominio __________ el cual se encuentra
    asegurado bajo Póliza emitida por Nación Seguros SA, colisionó con el vehículo ______________________________ , dominio __________ ,
    propiedad de “El reclamante”.

    Segunda: Dicha suma comprende todos los gastos que se pudieran haber originado como consecuencia del accidente descripto, manifestando
    que antes de ahora no ha cedido ni subrogado a persona física o jurídica alguna, los eventuales derechos por los daños aludidos. Para el
    supuesto caso de que terceras personas y/o entidades hubieran abonado gastos y erogaciones, y que se encuentran a su cargo los mismos,
    desvinculando a Nación Seguros S.A. de toda futura acción indemnizatoria.

    Tercera: La Compañía, sin reconocer hechos ni derechos, y a los fines solamente conciliatorios, acepta el monto expresado en la Cláusula
    Primera, y se compromete a abonarlo en el plazo de treinta días corridos, en un pago total y único, mediante el medio de pago indicado por “El
    Reclamante”, surtiendo dicho pago los efectos extintivos y cancelatorios que prescriben el Código Civil y Comercial de Nación Argentina. Dicha
    Forma de pago es aceptada expresamente por la parte reclamante.

    Cuarta: En virtud de la presente y una vez una vez acreditado y/o percibido el monto referido en la cláusula primera, la parte reclamante nada
    más tendrá que reclamar por ningún rubro o concepto a NACION SEGUROS S.A., ni a su asegurado y/o conductor, ni a quien en definitiva
    resultare civilmente responsable del accidente motivo del presente reclamo, ni a ningún otro tercero involucrado, ni por consecuencias
    mediatas o inmediatas, daño físico y/o psíquico, daño material y/o moral, lucro cesante, desvalorización, gastos habidos y/o futuros derivados
    del accidente ocurrido entre los vehículos mencionados en el presente.

    Seleccionar forma de pago y completar Datos Bancarios:

    1) Transferencia electrónica de dinero (adjuntar copia certificada del banco):


    Tipo de cuenta (dejar el que corresponda): □ Caja de Ahorro □ Cuenta Corriente
    Entidad bancaria: _______________________________ Sucursal nro: _______________________________________________
    Número de cuenta: ___________________ CBU (deben ser 22 digitos): ______________________________________________
    (La presente confirmación de CBU tiene carácter de declaración jurada)
    Nombre/s del titular/es de la cuenta: __________________________________________________________________________
    C.U.I.T. del Titular de la Cuenta Bancaria: _______________________________________________________________________

    ______________________________
    Firma y aclaración
    El Reclamante

    Lugar y Fecha: ______________________________________________________________________________________________________


    La presente manifestación de conformidad únicamente podrá ser firmada por el Titular del Vehículo. Para que pueda efectuarse correctamente
    la transferencia bancaria, deberán completarse TODOS los datos solicitados.

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