Acuerdo Entre Prog Disfrute Prestacion

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ACUERDO ENTRE LOS/LAS PROGENITORES/AS,

SOBRE EL DISFRUTE DE LA PRESTACIÓN PARA EL


CUIDADO DE MENORES AFECTADOS POR CÁNCER U
OTRA ENFERMEDAD GRAVE, CUANDO AMBOS/AS
PUEDEN SER BENEFICIARIOS/AS

Sello de entrada de Mutua Universal

D/Dª. ___________________________________________________________________________________________ con


DNI - NIE - Pasaporte _____________________ número de la Seguridad Social _______________________________________

D/Dª. ___________________________________________________________________________________________ con


DNI - NIE - Pasaporte _____________________ número de la Seguridad Social _______________________________________
como progenitores/as / adoptantes / tutores/as del/la menor y teniendo ambos/as el derecho a solicitar la prestación

ACUERDAN

que sea D/Dª. _________________________________________________________________________________________


quién solicite la prestación económica para el cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, que iniciará
con fecha ____________________

En ____________________________________ , a _____ de _______________________ de 20_____

Firma Firma

Fdo.: __________________________________ Fdo.: __________________________________

RE0607 2.0 Página 1 de 1

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