ALGÚN ADMINISTRADOR* O VINCULADO*, DILIGENCIE ANEXO 1

1. ¿ES PERSONA EXPUESTA POLÍTICAMENTE (PEP*)?

2. ¿ES PEP EXTRANJERO?
3. ¿ES PEP DE ORGANIZACIONES INTERNACIONALES?

CIIU

ZONA POSTAL RESPONSABILIDADES RUT RESPONSABLE IVA

:
IMPRESO POR RAMÍREZ IMPRESORES S.A.S. NIT.860.350.626-1 PBX: 3110255

ANEXO 1 - CONOCIMIENTO MEJORADO DE PERSONAS EXPUESTAS POLÍTICAMENTE

ANEXO 2 - CONOCIMIENTO AMPLIADO DE ACCIONISTAS Y BENEFICIARIOS FINALES

SARLAFT-001-J-V12 JUNIO 2024

 ANEXO 3 - MIEMBROS DE JUNTA DIRECTIVA U ÓRGANO QUE HAGA SUS VECES

3. DECLARACIÓN DE ORGEN DE BIENES, FONDOS Y/O RIQUEZA

4. AUTORIZACIÓN DE TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES, CENTRALES DE INFORMACIÓN Y CANAL DE COBRANZA

Por medio del presente manifiesto que he sido informado que SEGUROS DEL ESTADO S.A. y SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A, ambas en adelante identificadas como SEGUROS DEL ESTADO, son
responsables del tratamiento de mis datos personales. Por ello, consiento y autorizo de manera previa, libre e informada que mis datos personales sean tratados (recolectados, almacenados, usados,
compartidos, procesados, transmitidos, transferidos, suprimidos o actualizados,) para el cumplimiento de las siguientes finalidades:
Prestar sus servicios de acuerdo con las necesidades particulares definidas en los contratos de seguros o cualquier otro tipo de vinculo contractual celebrado con SEGUROS DEL ESTADO, incluyendo pero
sin limitarse a: (i) El trámite de la solicitud de vinculación como cliente potencial, consumidor financiero, cliente, intermediario, beneficiario, proveedor o tercero reclamante, según corresponda; (ii) El proceso
de negociación y celebración de contratos con SEGUROS DEL ESTADO, incluyendo la determinación y análisis de primas como evaluación de riesgos; (iii) Ejecutar los contratos que celebre SEGUROS DEL
ESTADO con sus terceros encargados y compañías tratantes, para cumplir su actividad aseguradora, los servicios contratados y demás exigencias legales, incluyendo actividades de coaseguro y reaseguro;
(iv) Controlar y prevenir fraudes, lavado de activos, la financiación del terrorismo o la financiación de la proliferación de armas de destrucción masiva; (v) Determinar y liquidar pagos de siniestros así como
mantener el contacto para dar seguimiento a peticiones, quejas y reclamos; (vi) Controlar el cumplimiento de requisitos relacionados con el Sistema de Seguridad Social Integral; (vii) Elaborar estudios técnico
actuariales, encuestas, seguimiento a los servicios prestados, análisis de tendencias de mercado y en general cualquier estudio técnico o de campo relacionado con el sector asegurador; (viii) Enviar
información relativa a educación financiera, eventos o capacitaciones que se programen, encuestas de satisfacción y ofertas de productos o servicios y comunicaciones comerciales de cualquier clase,
relacionadas con servicios inherentes a la actividad aseguradora, a través de cualquier medio de comunicación, incluyendo ofertas de productos y servicios de Compañías con las que SEGUROS DEL ESTADO
tenga convenio o alianzas comerciales; (ix) Permitir que los encargados y/o compañías tratantes consulten, obtengan, actualicen y/o divulguen a centrales de riesgo crediticio u operadores de bancos de datos
de información financiera, crediticia, comercial, de servicios y la proveniente de terceros países o entidades similares, cualquier información sobre el nacimiento, la modificación, el cumplimiento o incumplimiento
y/o la extinción de las obligaciones que llegue a contraer el Titular de la información con SEGUROS DEL ESTADO o con cualquier otra de las Compañías Tratantes, con el fin de que estas centrales u
operadores y las entidades a ellas afiliadas consulten, analicen y utilicen esta información para sus propósitos legales o contractuales; (x) Construir perfiles de los titulares de Datos Personales, para la mejora
de los productos o servicios, presente o futuros, adaptados a su perfil de cliente, todo de acuerdo con lo dispuesto en la ley; (xi) Realizar consultas y/o verificaciones en bases de datos públicas o privadas,
nacionales e internacionales, cuando se haga necesario por el tipo de vinculación a juicio de SEGUROS DEL ESTADO, así como enviar información financiera de sujetos de tributación en los Estados Unidos
o a las autoridades de los Estados Unidos u otros países, en los términos de FATCA (Foreign Account Tax Compliance Act) o de normas de similar naturaleza en virtud de tratados y acuerdos internacionales
suscritos por Colombia; (xii) Gestionar toda la información necesaria para el cumplimiento de las obligaciones tributarias, y de registros comerciales, corporativos y contables de SEGUROS DEL ESTADO; (xiii)
Cumplir con obligaciones legales, requerimientos de autoridades competentes, responder requerimientos legales de entidades administrativas y judiciales sobre los servicios prestados cuando haya lugar a ello;
(xiv) En los casos que corresponda, ser usados en aplicativos móviles o plataformas tecnológicas propias de SEGUROS DEL ESTADO como aquellas administradas a través de Encargados y/o Compañías
Tratantes; y (xv) Todas las demás finalidades que se definan en la política de protección de datos personales de SEGUROS DEL ESTADO y sus actualizaciones.
Autorizo expresamente que las anteriores finalidades y/o tratamientos puedan ser realizados directamente por SEGUROS DEL ESTADO o a través de terceros encargados y podrán ser objeto de transmisión
y/o transferencia a filiales o afiliados, y a terceros con quienes tengan relación operativa que le provean servicios necesarios para su debida operación, o de conformidad con las funciones establecidas a su
cargo en la legislación comercial y normas reglamentarias.
Como titular de los datos personales, declaro que he sido informado sobre el derecho de contestar voluntariamente las preguntas que versen sobre mis datos personales sensibles definidos en la ley. Igualmente,
he sido informado de que es facultativa la autorización que involucre datos sensibles relacionados con niños, niñas y adolescentes. En el evento que los esté suministrando, declaro expresamente mi
consentimiento para que se lleve a cabo su tratamiento por SEGUROS DEL ESTADO.
Igualmente, en calidad de titular de mis datos personales, tengo conocimiento sobre el canal dispuesto por SEGUROS DEL ESTADO para ejercer mis derechos a conocer, actualizar, rectificar y
suprimir mi información personal, así como, el derecho a revocar el consentimiento otorgado para el tratamiento de mis datos personales para algunas de las finalidades dadas, el cual estará
habilitado a través de la dirección de correo electrónico [email protected] o a través de las páginas web www.segurosdelestado.com y
www.segurosdevidadelestado.com en el link https://www.segurosdelestado.com/pages/ProteccionDatos.
Finalmente, manifiesto que la información personal sobre la cual otorgo la presente autorización la he suministrado de forma voluntaria, es verídica y completa.
Autorizo el tratamiento de acuerdo con las finalidades indicadas: SÍ
Es importante recordar que la Política de Tratamiento de la Información de SEGUROS DEL ESTADO se encuentra publicada en https://www.segurosdelestado.com/pages/ProteccionDatos
De conformidad con lo establecido por la ley declaro que he recibido y entendido la asesoría que el intermediario de seguros y/o su representante me ha suministrado, en relación con la póliza (o pólizas)
adquirida(s), así:
1.He recibido explicación sobre el alcance y contenido de la cobertura, exclusiones, garantías, así como derechos y obligaciones que como Tomador tengo. De igual manera, he sido informado sobre los costos
del seguro y de comercialización del mismo.
2. He recibido la información respecto del alcance de los servicios de intermediación prestados acorde al contrato de seguros, en su emisión y en caso eventual de presentarse un evento amparado en la
respectiva póliza. De igual manera, he sido informado de la responsabilidad que le corresponde al intermediario de seguros, para con el Tomador del seguro, asegurado y/o beneficiario, en cumplimiento del
deber de información, así como de la autorización otorgada por SEGUROS DEL ESTADO S.A. y/o SEGUROS DE VIDA DEL ESTADO S.A., para comercializar el (los) producto (s) de seguros ofrecido (s).
3. Declaro que me han explicado el procedimiento, plazos y documentación a tener en cuenta para realizar una reclamación de un evento cubierto por el seguro contratado y que me fue suministrada información
sobre los canales por medio de los cuales puedo formular una petición, queja o reclamo de forma directa, así como los datos del Defensor del Consumidor Financiero.
Canales de Cobranza: a través de este formulario, he presentado a la Aseguradora datos personales veraces, fidedignos y actualizados, los cuales pueden ser utilizados para que yo sea contactado. Declaro
conocer y estar informado que los canales de comunicación que a continuación se relacionan, pueden ser utilizados por la Aseguradora para realizar gestiones de cobranza. En consecuencia, AUTORIZO a la
Aseguradora y a las entidades que esta delegue para la realización de actividades de cobranza, a que me contacten para este propósito a través de mensajes de texto (SMS), correo electrónico, llamadas
telefónicas, correspondencia física, mensajería instantánea como WhatsApp y cualquier otro medio que en adelante pueda surgir. Manifiesto que, en caso de que no quiera ser contactado por algunos de estos
canales para propósitos de cartera (cobranza), lo indicaré por escrito a la Aseguradora y por lo anterior, en el ejercicio de esta elección, indico que no quiero ser contactado por los siguientes canales:

5. DOCUMENTOS REQUERIDOS

- -

6. FIRMA Y HUELLA

FIRMA DEL REPRESENTANTE LEGAL DEL CLIENTE

7. VERIFICACIÓN DE LA INFORMACIÓN DEL CLIENTE

OBSERVACIONES:
FECHA DÍA MES AÑO HORA _____ : _____

NOMBRE DE QUIEN VERIFICA CARGO SUCURSAL / INTERMEDIARIO FIRMA

Persona Expuesta Políticamente (PEP): Comprende las Personas Expuestas Políticamente (Decreto 830 de 2021): los individuos que desempeñan o han desempeñado funciones públicas destacadas
como jefes de Estado, políticos de alta jerarquía, funcionarios gubernamentales, judiciales o militares de alta jerarquía, altos ejecutivos (directores y gerentes) de empresas sociales, industriales y
comerciales del Estado y de sociedades de economía mixta, unidades administrativas especiales, y funcionarios importantes de partidos políticos; así como, los PEP Extranjeros y los PEP de
Organizaciones Internacionales.
PEP Extranjeros: Son aquellas personas que desempeñan funciones públicas destacadas en otro país. Se entienden por PEP Extranjeros: (i) jefes de Estado, jefes de Gobierno, ministros,
subsecretarios o secretarios de Estado; (ii) congresistas o parlamentarios; (iii) miembros de tribunales supremos, tribunales constitucionales u otras altas instancias judiciales cuyas decisiones no admitan
normalmente recurso, salvo en circunstancias excepcionales; (iv) miembros de tribunales o de las juntas directivas de bancos centrales; (v) embajadores, encargados de negocios y altos funcionarios de
las fuerzas armadas, y (vi) miembros de los órganos administrativos, de gestión o de supervisión de empresas de propiedad estatal.
PEP de Organizaciones Internacionales: Son aquellas personas que ejercen funciones directivas en una organización internacional. Se entienden por PEP de Organizaciones Internacionales
directores, subdirectores, miembros de juntas directivas o cualquier persona que ejerza una función equivalente.
Administradores (Ley 222 de 1995, Art 22): Son administradores, el representante legal, el liquidador, el factor, los miembros de juntas o consejos directivos y quienes de acuerdo con los estatutos
ejerzan o detenten esas funciones.
Vinculados: Personas que tengan sociedad conyugal, de hecho o de derecho, con las Personas Expuestas Políticamente, los familiares hasta en segundo grado de consanguinidad, segundo de afinidad
y primero civil de las Personas Expuestas Políticamente.
Los Egresos Mensuales son operativos, incluyen costos y gastos.

SARLAFT-001-J-V12 JUNIO 2024