INTAKE SHEET

FORM I-130
FORMULARIO I-130

Este formulario es el que permite realizar la solicitud del extranjero a través de una
petición familiar; debe ser firmado por el peticionario. Cuando la petición es entre
cónyuges se debe diligenciar el Formulario I-130A, el cual debe ser tramitado con la
información del cónyuge beneficiario.

PETICIONARIO:

Nombre Completo: _____________________________________________________

Otros Nombres ha usado: _______________________________________________

Status:____________________ Indique si obtuvo la residencia o ciudadanía por:

Adopción____ Matrimonio_____ Padres_____ Nacimiento _____

Es ciudadano por padres: _____ Número de Certificado: _______________

Social Security: _____________________ Fecha de Nacimiento:

_________________

Ciudad de Nacimiento: ________________ País de nacimiento: __________________

Dirección Actual: _______________________________________________________

Correo electrónico: _____________________________ Número Telefónico: ( )

Genero: ________________

RESIDENTES.

Fecha y lugar donde obtuvo la residencia:___________________________________

Obtuvo la residencia Permanente por Matrimonio con un ciudadano o un Residente
Permanente: ______________

Número de Extranjero: ________________

Social Security: _____________________ Fecha de Nacimiento: _________________

DIRECCIONES

Indique todas las direcciones en las cuales ha vivido en los últimos 5 años, empezando
por la más reciente.

1. _____________________________________________________________ DESDE
____________ HASTA ____________

2. _____________________________________________________________ DESDE
____________ HASTA ____________

3. _______________________________________________ ______________DESDE
____________ HASTA ____________

4. _______________________________________________ ______________DESDE
____________ HASTA ____________

5. _____________________________________________________________ DESDE
____________ HASTA ____________

Cuantas veces ha estado casado: _______

ESTADOS CIVIL ACTUAL:

Soltero/Nunca Casado____ Casado______ Viudo______ Separado______

Anulado_______
Fecha y lugar (ciudad, estado, país) de su matrimonio actual (si aplica):

______________________________________________________________________

Nombre Completo de su Conyugue Actual: __________________________________

Si hay conyugues anteriores, indique la fecha de divorcio o terminación.

1. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

2. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

3. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

4. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

5. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

NOMBRE COMPLETO DE SUS PADRES (PETICIONARIO)

Nombre y Apellido de la Madre: ________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento: __________________________________________

Nombre y Apellido del Padre: __________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento: __________________________________________

HISTORIAL DE EMPLEO (PETICIONARIO)

Indique los lugares donde ha trabajado o estudiado en los últimos 5 años, comenzando
por el más reciente.

NOMBRE DEL EMPLEADOR: ____________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________

OCUPACION: _______________________________

DESDE (MM/DD/AAAA): ______________________ HASTA

(MM/DD/AAAA):_________

NOMBRE DEL EMPLEADOR:

_________________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________

OCUPACION: _______________________________
DESDE (MM/DD/AAAA):______________________ HASTA (MM/DD/AAAA):
_________

NOMBRE DEL EMPLEADOR:

_________________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________

OCUPACION: _______________________________

DESDE (MM/DD/AAAA): ______________________ HASTA

(MM/DD/AAAA):_________

NOMBRE DEL EMPLEADOR:

_________________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________

OCUPACION: _______________________________

DESDE (MM/DD/AAAA): ______________________ HASTA

(MM/DD/AAAA):_________
NOMBRE DEL EMPLEADOR:
____________________________________________________________________

DIRECCION
______________________________________________________________________
_______________________

OCUPACION: __________________________________________

DESDE (MM/DD/AAAA): ______________________ HASTA (MM/DD/AAAA):

_________

Indique si es:

Hispano / Latino: _____ Blanco: _______ asiático: _______ Negro Afroamericano:

________

Indio Americano: _____ Hawaiano o Isleño del pacífico:________

Color de Cabello: _____________________

Estatura: ___________ Peso: ___________ Color de Ojos __________

BENEFICIARIO

Nombre Completo: ______________________________________________________

Otros Nombres ha usado: ________________________________________________

Status: ____________________ NUMERO DE ALIEN ____________________

Social Security: _____________________ Fecha de Nacimiento:

_________________

Ciudad de Nacimiento: ________________ País de nacimiento: __________________

dirección Actual: _______________________________________________________

Correo electrónico: _____________________________ Número Telefónico: ( )

Genero: ________________

DIRECCIONES

Indique todas las direcciones en las cuales ha vivido en los últimos 5 años, empezando
por la más reciente.

1. _____________________________________________________________ DESDE
____________ HASTA ____________

2. _____________________________________________________________ DESDE
____________ HASTA ____________

3. _______________________________________________ ______________DESDE
____________ HASTA ____________
4. _______________________________________________ ______________DESDE
____________ HASTA ____________

5. _____________________________________________________________ DESDE
____________ HASTA ____________

Indique la última dirección fuera de los Estados Unidos:

______________________________________________________________________
_____

Indique la dirección donde está intentando vivir en los Estados Unidos:

______________________________________________________________________
_____

Cuantas veces ha estado casado: _______

Estados Civil Actual:

Soltero/Nunca Casado____ Casado______ Viudo______ Separado______

Anulado_______

Fecha y lugar (ciudad, estado, país) de su matrimonio actual (si aplica):

_____________________________________________________________________

Nombre Completo de su Conyugue Actual: ___________________________________

Si hay conyugues anteriores, indique la fecha de divorcio o terminación.

1. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

2. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________
3. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:
____________________

4. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

5. NOMBRE: ______________________________________________ FECHA:

____________________

NOMBRE COMPLETO DE LOS HIJOS DEL BENEFICIARIO

Nombre y Apellido: ________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento: __________________________________________

Nombre y Apellido: __________________________________________

Fecha y Lugar de nacimiento: __________________________________________

El beneficiario ha estado en los Estados Unidos alguna vez: _____

Si está en USA indique la forma de entrada: _______ fecha de entrada

(mm/dd/yy)________

Fecha de expiración: ________ Numero I-94: ______________________

HISTORIAL DE EMPLEO

Indique los lugares donde ha trabajado o estudiado en los últimos 5 años, comenzando
por el más reciente.

NOMBRE DEL EMPLEADOR: ____________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________

OCUPACION: _______________________________

DESDE (MM/DD/AAAA):______________________ HASTA

(MM/DD/AAAA):_________

NOMBRE DEL EMPLEADOR:

_________________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________

OCUPACION: _______________________________

DESDE (MM/DD/AAAA):______________________ HASTA

(MM/DD/AAAA):_________

NOMBRE DEL EMPLEADOR:

_________________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________
OCUPACION: _______________________________

DESDE (MM/DD/AAAA):______________________ HASTA

(MM/DD/AAAA):_________

NOMBRE DEL EMPLEADOR:

_________________________________________________

DIRECCION
____________________________________________________________________

OCUPACION: _______________________________

DESDE (MM/DD/AAAA):______________________ HASTA

(MM/DD/AAAA):_________

NOMBRE DEL EMPLEADOR:

____________________________________________________________________

DIRECCION
______________________________________________________________________
_______________________

OCUPACION: __________________________________________
DESDE (MM/DD/AAAA):______________________ HASTA
(MM/DD/AAAA):_________

Indique si es:

Hispano / Latino: _____ Blanco: _______ asiático: _______ Negro Afroamericano:

________

Indio Americano: _____ Hawaiano o Isleño del pacífico: ________

Color de Cabello: _____________________

Estatura: ___________ Peso: ___________ Color de Ojos __________

PADRES DEL BENEFICIARIO

Nombre Completo: ______________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______________ Lugar de Nacimiento: _______________

Lugar de Residencia: ____________________________ Genero: _____________

Nombre Completo: ______________________________________________

Fecha de Nacimiento: _______________ Lugar de Nacimiento:___________________

Lugar de Residencia: ____________________________ Genero: _____________

El beneficiario, alguna vez ha estado en algún procedimiento de corte de Inmigración:

Cual: _________________ Fecha: _______________ Lugar: ______________

remoción: _______ Exclusión Deportación: ______ Recisión: _________

Algún otro procedimiento judicial con Inmigración: ____________________________

Si el beneficiario es su Conyugue, indique la última dirección donde vivieron Juntos:

______________________________________ Desde: ___________ Hasta:

_____________
Si el beneficiario está dentro de los Estados Unidos, indique en que ciudad y estado
aplicará para la residencia:

Si el beneficiario no aplicará para una residencia dentro de los Estados Unidos, indique
en que Embajada lo hará:

Ciudad _____________________ País _________________________

Indique (peticionario) si ha puesto anteriormente una petición por este Beneficiario o

algún otro:

Si la respuesta es sí, indique:

Nombre Completo: __________________________________________

Fecha de la petición: _____________

Ciudad y Estado donde se hizo la petición: __________________

Aprobado: ____ Negado: ______ Retirado: ________

Indique si está poniendo otras peticiones para otros familiares: _____

Si la respuesta es sí, indique:

Nombre Completo: __________________________________________

Fecha de la petición: _____________

Ciudad y Estado donde se hizo la petición: __________________

Relación: ______________

Nombre Completo: __________________________________________

Fecha de la petición: _____________

Ciudad y Estado donde se hizo la petición: __________________

Relación: ______________

Ciudad donde se está haciendo la petición:

________________________________ told me that she is a nonlawyer and may not
give legal advice, cannot tell me what my rights or remedies are, cannot tell me how to
testify in court, and cannot represent me in court.

Rule 10-2.1(b) of the Rules Regulating the Florida Bar defines a paralegal as a person
who works under the supervision of a member of The Florida Bar and who performs
specifically delegated substantive legal work for which a member of The Florida Bar is
responsible. Only persons who meet the definition may call themselves paralegals.
___________________ informed me that she is not a paralegal as defined by the rule
and cannot call herself a paralegal.

_______________________ told me that she may only type the factual information
provided by me in writing into the blanks on the form. Except for typing,
___________________________ may not tell me what to put in the form and may not
complete the form for me. However, if using a form approved by the Supreme Court of
Florida, ____________________________ may ask me factual questions to fill in the
blanks on the form and may also tell me how to file the form.

[check one only]

_____ I can read English.

_____ I cannot read English, but this disclosure was read to me by

_________________________ in Spanish, which I understand.

____________________ ________________________________

Signature of Client Signature of Non lawyer