FACTORES Y FORMAS DE LA AFASIA*

A. R. LURIA Universidad y Academia de Moscú Ciencias Pedagógicas CONTEMPORÁNEAS

La neurofisiología y la microanatomía del cerebro han avanzado sustancialmente nuestras

concepciones de la organización funcional de este complejo órgano, y el progreso en nuestro
conocimiento de la estructura del lenguaje y la evolución de los procesos del habla ha hecho que
el estudio contemporáneo del habla sea mucho más rico de lo que era hace unas décadas. Como
resultado del trabajo de 1. P. Pavlov y su escuela existen excelentes razones para considerar la
corteza cerebral como la sección central de los analizadores extero, proprio e interoceptivo, que
conectan el organismo con el mundo exterior e interior y permiten regular su actividad. De
acuerdo con este punto de vista, las formas fundamentales de reflexión del mundo exterior y la
regulación del comportamiento se llevan a cabo en el hombre por medio del análisis y la síntesis
de las señales inmediatas que inciden en el organismo, y también por medio del "segundo sistema
de señales" (en cuya base se encuentra el habla) que procesa las impresiones inmediatas y forma
un nivel superior de indirectas, o "simbólico", reflejo de la realidad. La actividad del habla del
hombre, que se basa en la interacción de analizadores separados, no sólo participa en la creación
de una imagen abstracta y generalizada del mundo, sino que también crea nuevas condiciones
para la regulación del comportamiento humano. El habla nos permite identificar los aspectos
esenciales de la estimulación que incide sobre nosotros, analizar las condiciones de las tareas que
se plantean, formular una intención, planificar su solución y cotejar los resultados obtenidos con
los planes iniciales. De todas estas maneras, el habla proporciona una autorregulación flexible de
la actividad psicológica del hombre

A la luz de los datos morfológicos contemporáneos, hay buenas razones para considerar la
organización neuronal de la corteza cerebral como un complejo sistema jerárquico, cuyas partes
separadas están conectadas por enlaces verticales (aferentes-eferentes) y horizontales
(transcorticales). Debajo de cada una de las secciones fundamentales de la corteza se encuentran
las zonas "primarias" o "extrínsecas". Estas zonas reciben fibras aferentes de los núcleos del
tálamo que tienen una conexión directa con la periferia. Estas zonas están superpuestas por zonas
"secundarias" o "asociativas proyectivas" (Poliakov, 1959, 1962) cuya organización neuronal es
cercana a la de las zonas primarias, pero que difieren en que la segunda y tercera capas de la
corteza están más desarrolladas. Gracias a este mayor desarrollo, estas zonas secundarias
proporcionan formas más complejas y sistémicas de funcionamiento del analizador en cuestión . El
tercer nivel de organización de la corteza cerebral está formado por las llamadas "zonas terciarias"
(zonas "intrínsecas") que reciben impulsos tanto de los núcleos intermedios del tálamo como de
otras partes primarias de la corteza cerebral. Pueden considerarse "zonas superpuestas" de las
terminaciones corticales de los analizadores separados. Estas secciones de la corteza cerebral
poseen un menor grado de especificidad modal y, al parecer, están relacionadas con la ejecución
de funciones más complejas, lo que implica varios analizadores. Hay muchas razones para creer
que las partes posteriores de las zonas terciarias están relacionadas principalmente con la
ejecución de lo que Sechenov (1878) llamó "la síntesis de influencias separadas en grupos
simultáneos". Las partes anteriores (fronto-temporales) de estas zonas actúan principalmente en
la síntesis de las influencias separadas en series secuenciales (Luria, 1958, 1963). Si aceptamos que
todos los sistemas están bajo la influencia tónica constante de la formación reticular y
proporcionan zonas de excitación multinivel en el sistema nervioso central, entonces se aclarará el
círculo de conocimiento con el que debe vincularse el estudio de la patología de las funciones
nerviosas superiores, y en particular de la afasia.
La psicología y la lingüística contemporáneas nos permiten considerar el habla como un sistema
funcional complejo que utiliza el lenguaje para la comunicación, para la formación de procesos
cognitivos y para la regulación de la propia conducta. El lenguaje, que el hombre utiliza para la
comunicación y la organización de los procesos psíquicos, es un complejo sistema de códigos que
nos permite designar objetos conocidos en complejos auditivos condicionales, formar conceptos y
desarrollar el pensamiento dentro de ciertos contextos. Cada lado de este sistema posee su propia
organización funcional. Troubezkoi (1939), Jakobson y Halle (1956), y otros han demostrado que
estos códigos están organizados en un sistema de fonemas, cada uno de los cuales selecciona
señales sonoras definidas y persistentes del flujo de sonido. Estas señales juegan un papel decisivo
en el idioma correspondiente. Tanto el análisis auditivo como el articulativo participan en la
selección de estas unidades persistentes del habla oral, e incluso pequeños cambios en estas
señales auditivas-articulares esenciales (o "fonémicas") conducen inevitablemente a un cambio en
el sentido de la palabra (por ejemplo, el cambio en el sonido que altera el significado de la palabra
inglesa "gold" en la palabra "cold"). o la palabra "vid" en la palabra "vino"). Estas unidades
estables del habla, o fonemas, se unen en palabras de ciertas series secuenciales para formar la
base del sistema de sonidos del lenguaje. Todos estos sistemas muy complejos de códigos
fonémicos nacen con la estrecha participación de los analizadores auditivos y cinestésicos. Cuando
estas formas de análisis se alteran, la organización sana del habla puede romperse. Todo el
sistema de fonemas se forma a su vez bajo la influencia de sistemas más complejos de códigos
semánticos que han sido establecidos durante la historia social y que son dominados por los niños
en contacto con los adultos. Este sistema de códigos semánticos posee una estructura jerárquica
compleja. Comienza con el sistema de palabras, detrás de cada una de las cuales no sólo hay una
imagen unitaria, sino un complejo sistema de generalizaciones de las cosas que la palabra significa.
Una concepción del significado de una palabra como un sistema de generalizaciones, y la El análisis
de su desarrollo fue dado por Vygotsky (1934); Demostró la complejidad de las conexiones
semánticas que se esconden detrás de una palabra y describió las etapas fundamentales de su
formación. El estudio de la estructura semántica de una palabra constituye uno de los grandes
logros de la psicología contemporánea. La organización semántica del lenguaje se desarrolla en un
sistema de códigos gramaticales y, en particular, sintácticos, que permiten la formulación de
relaciones complejas de fenómenos, así como el paso de un concepto unitario a conexiones
lógicas. Este sistema de códigos lógico-gramaticales, que ha sido bien estudiado por los lingüistas,
hace del lenguaje un medio que nos permite expresar una conexión o relación, y que constituye la
base de procesos cognitivos complejos. Los procesos de habla basados en los códigos fonéticos y
semánticos del lenguaje tienen otro aspecto que, por desgracia, no ha atraído suficiente atención.
Como demostró Jackson (1884), el habla no consiste tanto en palabras separadas como en
oraciones y expresiones en las que se forma un solo pensamiento y que constituyen unidades de
habla extensa. Como han demostrado las investigaciones clásicas de neurólogos y psicólogos, este
proceso de transición del pensamiento a la expresión desarrollada y viceversa tiene lugar con la
participación más estrecha del habla interna, y constituye un aspecto muy especial de la
organización del proceso del habla que ha atraído particularmente la atención de los lingüistas en
los últimos años (Jakobson y Halle, 1956; Chomsky, 1957)· El habla, pues, es un sistema funcional
complejo que se apoya en el trabajo combinado de toda una serie de zonas en la corteza cerebral,
cada una de las cuales hace una contribución específica al desarrollo del habla. Naturalmente, la
destrucción de cualquier zona de la corteza cerebral interfiere, en primer lugar, con el trabajo de
uno u otro de los analizadores que participan en el proceso del habla y, en segundo lugar, conduce
a la desintegración de todos los sistemas funcionales del habla. Lo mejor que podemos hacer es
examinar una serie de ejemplos que muestran hasta qué punto los defectos del habla adoptan
diferentes formas cuando se aísla cada uno de estos factores.
Afasia sensorial 147

Comenzaremos con un análisis de las formas de trastorno del habla que surgen después de la
destrucción del lóbulo temporal izquierdo. Desde la época de Wernicke (1874) se sabe que la
destrucción del tercio posterior de la evolución temporal superior del hemisferio izquierdo
produce una afasia sensorial, que incluye los síntomas de alteración de la comprensión del habla,
defectos en la repetición de palabras y en la denominación de los objetos, deterioro de la escritura
y varios defectos distintivos del habla espontánea del paciente. Los mecanismos fisiológicos que
subyacen a estos defectos han sido oscuros durante mucho tiempo. Algunos trabajadores
visualizaron una desintegración de la "imagen auditiva de la palabra", que, se suponía, era causada
por la pérdida de percepción de las partes del habla de la escala tonal. Otros negaban la naturaleza
auditiva de estos defectos y afirmaban que la afasia sensorial debía ser considerada como una
manifestación específica de algún trastorno intelectual más general. El tiempo ha revelado las
falacias de ambos puntos de vista. Investigadores posteriores descubrieron que la agudeza
auditiva en toda la escala tonal se conserva; por otra parte, se ha demostrado convincentemente
que tales pacientes no pueden ser considerados de ninguna manera como dementes e incluso las
operaciones del pensamiento abstracto pueden estar intactas (Beyn, 1947; Luria, 1947).
Investigaciones posteriores sugirieron que la afasia sensorial es un trastorno particular de la
función auditiva, un tipo de perturbación del análisis y síntesis de los sonidos del habla que surge
cuando los elementos corticales del analizador auditivo están afectados. En los casos más graves,
el paciente es incapaz de identificar las señales principales (que diferencian el significado) de los
sonidos del habla. En los casos más leves, el defecto se manifiesta solo cuando se intenta distinguir
fonemas algo similares (por ejemplo, consonantes sonoras y sordas, como "b" y "p", "d" y "t"). Por
lo tanto, estos pacientes escriben o repiten las sílabas "bapa" como "baba" o "papa", lo que
demuestra que son conscientes de algún tipo de diferencia, pero no son capaces de especificar
esta diferencia.

Perturbaciones comparables aparecen cuando se intenta desarrollar reflejos diferenciales

condicionados. Los pacientes dominan rápidamente la instrucción de levantar la mano derecha al
escuchar un tono alto y la izquierda al escuchar un tono bajo, y realizan estas acciones sin errores.
Sin embargo, no pueden rendir las mismas reacciones diferenciadoras en respuesta a los sonidos
del habla (por ejemplo, levantar la mano derecha en el sonido "b" y la mano izquierda en el sonido
"p"). Los pacientes confunden estos sonidos, o bien comienzan a diferenciarlos por alguna señal
no esencial, como su tono.
 FIGURA I. El número de fallos en la
discriminación de fonemas correlativos en diferentes lesiones cerebrales (basado en 800
observaciones de heridas de proyectiles del hemisferio izquierdo).

800 pacientes con heridas de proyectil en el cerebro, ilustra esta condición, mostrando que
perturbaciones similares se encuentran principalmente durante la destrucción de las secciones
posteriores de las circunvoluciones temporales superiores del hemisferio izquierdo o las zonas de
la corteza cere bral ubicadas en las inmediaciones de estas secciones. Es interesante que la
destrucción grosera de la audición fonémica no va necesariamente acompañada de la
desintegración de otras formas de análisis auditivo. En una serie de casos se pudo ver que la
diferenciación de las relaciones rítmicas y tonales permanecía cuando la región temporal izquierda
estaba deteriorada. La perturbación de la audición fonémica puede ser considerada, con razón,
como un defecto primario que surge cuando se destruye la sección superior y posterior del lóbulo
temporal izquierdo. Sólo en casos muy raros de la llamada sordera verbal pura puede seguir
siendo un síntoma aislado. Por lo general, conduce a todo un sistema de trastornos secundarios
que constituyen el cuadro de la afasia sensorial. Naturalmente, un paciente cuya audición
fonémica está alterada no puede distinguir los sonidos dentro del flujo del habla y no puede
repetir palabras con precisión. Cada intento evoca confusión y vanos intentos de buscar a tientas
ese sonido. Es, por lo tanto, precisamente esta repetición de sílabas, palabras y, especialmente,
frases, lo que evoca sustituciones sonoras en tal paciente, y ocasionalmente, si capta el significado
general de la palabra o frase, parafrasia verbal. Un paciente así puede copiar fácilmente una frase
de un texto dado, pero cuando se le dicta es completamente indefenso. Esto, a su vez, conduce a
una gran dificultad en el aislamiento de fonemas separados, a la sustitución de fonemas
acústicamente similares y a la incapacidad de preservar intactos los componentes auditivos
necesarios de las palabras. La perturbación de la audición fonémica excluye, evidentemente, la
comprensión del significado de la palabra que llega al sujeto. Al convertirse en una combinación
coordinada de sonidos, a veces al borde del ruido, las palabras dejan de percibirse como
complejos sonoros articulados con un significado claro. Algunas veces el paciente comienza a
adivinar el significado de las palabras sobre la base de señales sonoras imperfectas. Así, la palabra
rusa "golos" (voz), que ha perdido su claridad fonémica, es a veces

percibido por el paciente como "kolos" (oreja), a veces como "kholost" (soltero), a veces como
"gorod" (ciudad). En los casos menos marcados, tal perturbación en la comprensión del significado
de una palabra ocurre sólo en la fatiga, o especialmente cuando el volumen de las palabras
presentadas al paciente aumenta. Por lo tanto, la repetición de la tarea "muéstrame tu ojo ...
nariz... oreja... ojo... oreja... nariz" hace que el paciente exhiba rápidamente el fenómeno de
"alienación del significado de las palabras", y el paciente, repitiendo "no... Comer ... Nozh ... ¿Qué
es un nozh?", comienza a experimentar notables dificultades para señalar el objeto nombrado.
Este fenómeno aparece aún más claramente durante la presentación simultánea de un par de
palabras (" muéstrame el ojo y la nariz ... oído y ojo"). En este caso, el paciente, ya sea por obtener
una de las palabras, o interpreta mal su pronunciación, o incluso pierde la comprensión de su
significado, señalando algún objeto completamente diferente. Naturalmente, la desintegración de
la audición fonémica también conduce a la perturbación en la denominación de los objetos. La
inestabilidad de la estructura sonora de las palabras a veces impide de tal manera su aparición que
incluso una insinuación de los sonidos iniciales de la palabra no puede ayudar al paciente a
comprenderla, y o bien intenta superar la mezcla de fonemas cercanos dando paráfrasis literales,
o bien reproduce una palabra que está conectada asociativamente con la que está buscando.
Como han demostrado las investigaciones (Lotmar, 1919, 1933; Sapir, 1929; Galperin y Golubova,
1933; Ombredane, 195I), esta excitación de las asociaciones accesorias está sujeta a una serie de
leyes fisiológicas, y aparece más claramente cuanto menos se atrae la atención del paciente por la
ubicación de la estructura sonora de la palabra buscada. Alteración intelectual en pacientes con
afasia sensorial (que, por desgracia, sólo se ha estudiado en raras ocasiones) (véase Beyn, 1947;
Ombredane, 195I) se da especialmente en aquellos aspectos del proceso intelectual donde los
vínculos del habla son esenciales.

Afasia acústico-amnésica

La destrucción de la región temporal del cerebro no siempre evoca el cuadro de afasia sensorial
que acabamos de tener Descrito. Los tumores intracerebrales o abscesos del área temporal
izquierda, al igual que la alteración de las secciones centrales del lóbulo temporal, pueden no
destruir las áreas secundarias de la corteza auditiva, sino solo ponerlas en un estado patológico. En
estos casos, la audición fonémica puede permanecer relativamente intacta y los defectos que se
describen a continuación se producen sólo en situaciones especiales, manifestándose
principalmente en la alteración de las trazas estables del audio y el habla. Estos pacientes pueden
repetir correctamente fonemas similares en sonido y pierden su clara diferenciación sólo cuando
se incrementa la cantidad de información que les incide (por ejemplo, cometiendo un error
durante la reproducción de tres sílabas secuenciales: Ba-pa-ba o pa-ba-pa, o al escribir tres
palabras similares en estructura sonora: zabor, sabor, zapor fence, church y bolt). Repiten palabras
separadas con facilidad, pero son incapaces de repetir una serie de tres o cuatro palabras,
especialmente si se les sugiere que mantengan un orden dado. A menudo se ven obstaculizados a
la hora de nombrar a los sujetos y, además, insinuar el comienzo de una palabra es de poca ayuda.
En relación con esto, encuentran dificultades significativas en el habla desarrollada y el
pensamiento del habla, que se ve muy perturbado debido a la inestabilidad de los trazos verbales.
He descrito este síndrome como afasia "amnésica acústica" en otro lugar (Luria, 1947, 1962) y no
me detendré en él con más detalle aquí

Afasia motora
Desde los tiempos de Broca ha existido la opinión de que la afasia motora sigue a una lesión del
tercio posterior de la circunvolución frontal inferior del hemisferio izquierdo (área de Broca), y que
su base es una perturbación de la "imagen motora de la palabra". Ambas visiones han resultado
ser inexactas. Ahora está claro que la afasia motora puede ocurrir con un deterioro de al menos
dos centros diferentes en el cerebro, y que diferentes factores subyacen a las dos formas
resultantes de afasia motora. Afasia, que surge de un daño en la parte inferior de la región
postcentral del hemisferio izquierdo (opérculo Rolandi) puede denominarse afasia motora
aferente (o cinestésica); y podemos llamar afasia motora eferente (o cinética) a la que aparece
cuando se altera la zona de Broca. Cada uno de estos tipos está relacionado con defectos
primarios separados y se caracteriza por síndromes clínicos separados.

Afasia motora aferente

Ningún movimiento puede llevarse a cabo sin su propia base aferente bien definida. El impulso
eferente por sí mismo no puede mantener el movimiento guiado, que involucra un gran número
de componentes posibles. Sólo los sistemas de corrección aferente continua pueden dar a los
impulsos eferentes la dirección necesaria, impartirles las correcciones necesarias y, por lo tanto,
proporcionar al movimiento una guía práctica. Este punto de vista también se apoya en relación
con la articulación del habla. Las complejas combinaciones de delicados movimientos de la lengua,
los labios y la laringe requieren impulsos direccionales especialmente claros. Si la síntesis aferente
necesaria se ve afectada, los impulsos direccionales diferenciales, necesarios para los músculos del
habla, se vuelven imposibles. Dicha síntesis aferente es proporcionada por la parte post-central de
la corteza. Si el centro deteriorado afecta a las partes superior o media de estas secciones, surge el
fenómeno de "paresia aferente" o ataxia aferente cortical o apraxia. Si la lesión se localiza en las
secciones inferiores de esta zona, los movimientos de los músculos articulatorios pierden su base
aferente y las unidades fundamentales del habla motora, los articulos, se alteran
fundamentalmente. En los casos más graves de estos trastornos, el paciente no puede encontrar
una sola combinación de movimientos necesaria para la pronunciación del sonido
correspondiente. En los casos más leves (y también en las primeras etapas del crecimiento de un
tumor en esta área, o en las últimas etapas de la recuperación) estas sustituciones comienzan a
tomar un carácter más concreto, y el paciente puede repetir "1" como "n" o "d" (una confusión de
sonidos producida por la parte frontal de la lengua) o "b" como "m" o "p" (confusión de los
sonidos labiales). Esta alteración del articulón constituye un defecto primario que surge durante el
deterioro de una determinada zona del cerebro.

Este defecto primario conduce a alteraciones secundarias o sistémicas, que a su vez crean una
forma de afasia motora aferente (o cinestésica). Un paciente de este tipo no es capaz de
pronunciar sonidos o palabras utilizando una base cinestésica, pero puede compensar con éxito
este defecto utilizando la aferencia visual como guía. Por lo tanto, el trabajo restaurador en estos
pacientes utiliza la reconstrucción de las articulaciones sobre la base del análisis visual. Defectos
análogos aparecen en estos pacientes por escrito. Las articu laciones que se utilizan para
especificar la estructura sonora de una palabra participan tan activamente en la escritura que
basta con pedir a un joven colegial que escriba cuando su lengua está inmóvil o su boca está
abierta (de modo que se excluye la posibilidad de una articulación normal) para hacer que el
número de errores en la escritura se multiplique por seis (Nazarova, Por lo tanto, es
completamente natural que durante la perturbación de la articulación, la escritura se vea
obstaculizada, con defectos que reflejan los defectos del articule. A diferencia de los casos de
afasia sensorial descritos anteriormente, aquí aparecen sustituciones de sonidos cercanos en su
articulación, y un paciente puede escribir "khalat" (túnica) como "khanat" o "khadat", "stol"
(mesa) como "moco" o "snol" y mostrar una gran dificultad para notar y corregir estos errores.

Afasia motora eferente

La afasia motora eferente (cinética), que surge cuando se destruye el área de Broca, difiere
considerablemente de la afasia motora aferente (cinestésica). Diferentes factores subyacen a ella
y las perturbaciones del habla motora que se observan durante su presencia son de un carácter
diferente. Para pronunciar una palabra entera no basta con la presencia de articulaciones
claramente diferenciadas. También es necesario tener transiciones suaves de articulaciones
separadas, cada una de las cuales, en la práctica, se define por su lugar en toda la serie de sonidos
que constituyen la palabra (el sonido "p" en las palabras "piscina", "pellet" y "rosa" se pronuncia
de manera diferente, dependiendo de las vocales anticipadas). Cualquier perturbación de la
capacidad de modificar la articulación en función del lugar del sonido en el La palabra conduce
inevitablemente a la perturbación del acto de habla. De esta manera, la pronunciación de una
palabra separada ya está conectada con la organización secuencial (en serie) de la articulación.
Hay muchas razones para pensar que la organización cerebral de los procesos motores construidos
en serie a lo largo del tiempo (en otras palabras, la organización cinética) está provista
principalmente por . sistemas especiales de la corteza, y que las áreas frontales del cerebro, en
particular la zona premotora, son de importancia decisiva en esta conexión. El deterioro de las
áreas premotoras del cerebro no destruye la base cinestésica del movimiento, pero conduce a una
marcada perturbación de su organización en serie (movimientos hábiles) (Fulton, 1935; Foerster,
1936; Luria, 1947, 1962, 1963). Los pacientes con tales impedimentos no están en condiciones de
denervar un eslabón precedente del movimiento y de pasar sin problemas al siguiente eslabón. No
pueden romper un ritmo dado, o completar un hábito motor suavemente, y la "melodía cinética"
en ellos se convierte en una serie de movimientos aislados, cada uno de los cuales requiere su
propio impulso especial. Fenómenos análogos surgen en los actos de habla cuando el área de
Broca está afectada. Los pacientes con este tipo de alteración (Luria, 1948, 1962), a diferencia de
los que padecen afasia motora aferente, presentan movimientos que son necesarios para la
articulación de sonidos separados; Sin embargo, demuestran no estar en condiciones de cambiar
una articulación en relación con su lugar en una palabra, de desenervar una articulación anterior o
de cambiar suavemente de una articulación a otra. Intentando pronunciar la palabra rusa
"mookha" (mosca), repiten desesperadamente "mu... m ... m ... ma" y se mueven de una
articulación a otra sólo si ambos complejos articulativos se introducen en contextos muy
diferentes (por ejemplo: "mu" es igual a los mugidos de la vaca, "ha" es igual al hombre ríe). La
pronunciación de palabras que requieren transiciones más complejas se convierte en un objetivo
completamente inalcanzable. Todo esto nos da una base para llamar a esta forma afasia motora
eferente (o cinética). La perturbación de la organización serial de una palabra hablada y la inercia
patológica de sus elementos se reflejan en la Escrito de pacientes con afasia motora eferente
(cinética). Los obstáculos de la escritura consisten no tanto en la incapacidad de distinguir los
sonidos y las letras necesarios como en la perturbación de la organización serial de los sonidos de
las palabras. Son típicas la reorganización de las letras en la palabra, la repetición de las letras y,
cuando la lesión se ha extendido a los ganglios motores subcorticales, la perseveración de
elementos de movimiento separados en la escritura. Las peculiaridades características aparecen
tanto en el habla repetida como en el habla recordada de los pacientes de este grupo. La
perturbación de los esquemas dinámicos (melodías cinéticas) y la inercia patológica de los
procesos motores indican que el habla se desautomatiza. Una palabra, una vez suscitada, se
convierte fácilmente en fragmentada, y la repetición correcta de nuevas palabras o la designación
de nuevos sujetos es fácilmente reemplazada por la reproducción perseverante de una palabra
anterior que sólo después se corrige. En los casos más leves, estos defectos pueden hacerse muy
evidentes cuando el paciente está fatigado, o cuando hay un aumento en el número de palabras
que se presentan para la repetición, o en el número de objetos a nombrar. Una característica de
esta forma de afasia motora es una dificultad significativa en la transición de la pronunciación de
sonidos separados a una frase completa o, aún más, a una expresión vinculada. Aunque tal
transición no presenta ninguna dificultad adicional para un paciente con afasia motora aferente
(cinestésica), para un paciente con afasia motora "eferente" (cinética), la transición hacia un
desarrollo suave del habla presenta una dificultad especial que se hace más notable durante la
restauración del aprendizaje en estos pacientes. En etapas posteriores de la recuperación puede
aparecer el conocido síndrome clínico de "estilo telegrama".

Afasia semántica

Hemos tratado de distinguir los factores que subyacen a la organización fonémica y articulatoria
del habla, y de describir las formas de afasia que surgen durante la perturbación de estos factores.
Lo mismo debe hacerse con la organización semántica del habla. Aquí debemos buscar algunos
factores paralingüísticos generales, una tarea que será mucho más difícil El significado de cada
palabra no se agota en su relación con uno u otro tema, acción o cualidad. Como bien se ha
demostrado en lingüística, y especialmente en psicología, cada palabra contiene todo un complejo
de variados lazos y relaciones. Este complejo de lazos unidos constituye el significado de la
palabra. Detrás del vínculo de las palabras se esconde un sistema de información aún más
complicado, a saber, el sintagma o la oración. Las relaciones lógico-gramaticales que en las lenguas
indoeuropeas se basan en las formas de caso, en las palabras auxiliares (conjunciones y
preposiciones) y en la disposición de las palabras en la oración, exigen siempre operaciones con
sistemas de conexiones completamente simultáneos más allá de los límites del significado
inmediato de la palabra, e implican grupos simultáneos de significados interrelacionados. En el
caso más simple (por ejemplo, en la comunicación de un evento concreto del tipo "la casa se está
quemando") estos sistemas pueden ser de un carácter relativamente elemental. En casos más
complejos, por ejemplo, en la aplicación de preposiciones que expresan relaciones (como en "el
círculo está debajo del cuadrado") o en las formas de casos complejos que surgen tardíamente
(por ejemplo, el significado atributivo del caso genitivo del tipo "el padre de mi hermano" o "el
hermano de mi padre"), el significado de toda la construcción va más allá de los límites del
significado de las palabras separadas, e incluso puede exigir una abstracción de estos significados
inmediatos. Si examinamos detenidamente una frase como "en la rama del árbol hay un nido de
pájaro" (en ruso: Na vetkie dereva gnezdo ptitsy, o cuatro sustantivos en diferentes casos) nos
resultará claro que la percepción de este sistema es imposible sin la síntesis simultánea más
compleja de los cuatro sustantivos que lo componen. y que, sin esta síntesis, toda la frase se
divide en cuatro denominaciones disconectadas. Esta posición nos permite dar un paso necesario
hacia el análisis fisiológico de las formas de actividad cerebral que se encuentran en la base de la
estructura semántica, o más exactamente, de la estructura lógico-gramatical del habla. Debemos
buscar aquellos sistemas corticales que proporcionen la posibilidad de tales síntesis simultáneas, y
verificar que el La destrucción de estos sistemas conduce a todo un complejo de síntomas
secundarios, entre los que se incluye la perturbación de la estructura semántica y lógico-
gramatical del habla. Por una serie de razones, que he examinado en otro lugar (Luria, 1947, 1958,
1962, 1963), nos vemos obligados a concluir que las funciones de síntesis compleja simultánea y
espacial están conectadas principalmente con las áreas occipitales parieto-temporales terciarias
de la corteza, una zona que se superpone a las áreas centrales de los analizadores visuales,
táctiles, vestibulares y auditivos. La destrucción de estas regiones conduce a la perturbación de la
síntesis simultánea (y espacial). Si la deficiencia se localiza dentro de ~ ~ los límites de la "amplia
esfera visual" en los límites de las regiones occipital y parietal inferior, puede provocar una
perturbación de la síntesis de signos separados de los objetos percibidos visualmente. Es en estos
casos donde aparece ese cuadro de "afasia semántica" descrito por Head (1926). En esta forma de
afasia se conserva la estructura acústica del habla, y no surge "la alienación del significado de la
palabra" característica de la afasia sensorial, pero el paciente demuestra ser incapaz de percibir
esas relaciones complejas en las que el sistema lógico-gramático del lenguaje coloca conceptos
separados. Hemos sido capaces de distinguir aquellas formas de construcción lingüística en las que
la destrucción de la síntesis simultánea aparece con especial claridad. Tales formas son las
construcciones de relaciones preposicionales (del tipo "el círculo está debajo de ~la cruz"), varias
construcciones de casos (del tipo de construcción del caso genitivo con significado atributivo "el
padre del hermano" o "el hermano del padre"), construcciones comparativas complejas que
requieren abstracciones del significado inmediato de una palabra (por ejemplo, "menos brillante"
es igual a "oscuro"), construcciones con doble negación (por ejemplo, "no estoy acostumbrado a
no someterme a reglas"), construcciones gramaticales que requieren un complejo sistema de
subordinación interrelacionada de inversiones de palabras y las llamadas "construcciones lejanas"
(en las que la comprensión del pensamiento requiere un rappromento de elementos distantes de
la frase separados por otras palabras o cláusulas introductorias)

La comprensión de todas estas construcciones se ve muy perturbada en los pacientes con

destrucción de las áreas occipitales parieto-temporo de la corteza y se dice que presentan el
fenómeno de "afasia semántica". La hipótesis de que detrás de este cuadro hay una perturbación
primaria de la síntesis simultánea se apoya en el hecho de que el resto de los componentes
incluidos en este síndrome (disórdenes de orientación en el espacio, apraxia constructiva,
acalculia) también incluyen el mismo factor, y el hecho de que esas síntesis (melodía cinética
sensitivo-motora, estructura prosódica del habla, etc.) permanecen conservadas en estos casos
(Luria, I958, I959a, b, 1963). Es característico que la afasia amnésica, que es un componente típico
de este síndrome, pueda entenderse como una perturbación de ese sistema de vínculos
semánticos diferenciales que facilita la comprensión normal del nombre de un sujeto. El hecho de
que, en contraste con el olvido de palabras durante la afasia sensorial, una pista sobre los sonidos
iniciales de la palabra elusiva ayude inmediatamente al paciente a recordarla, apoya esta
conclusión.

Afasia dinámica

Nos resta recordar brevemente un último aspecto del estudio de las alteraciones del habla en las
lesiones locales del cerebro, cuya importancia se observó hace mucho tiempo, pero que hasta
hace poco ha permanecido casi sin investigar. Incluso en 1884, HughlingsJackson y otros habían
afirmado repetidamente que el habla aparece en la estructura de las oraciones, que hablar
significa "proponer" y que la perturbación de la narración desarrollada es una de las formas
fundamentales del habla patológica. Esta alteración del habla narrativa desarrollada puede
aparecer en diferentes formas de afasia y adoptar diferentes características. Sin embargo, existe
una forma en la que aparece particularmente bien, y en la que los factores que evoca pueden ser
investigados con particular éxito. Fue Kleist el primero en notar que la destrucción de la zona del
hemisferio izquierdo (la mayoría de las veces la tercera circunvolución frontal) puede dar lugar a
una distintiva "falta de espontaneidad del habla". Los pacientes con este tipo de trastorno no
manifiestan perturbaciones ni en la organización externa (auditiva o motora) ni en la interna
(lógico-gramatical) del habla. Pronuncian palabras con facilidad, nombran objetos, no muestran
signos de "alienación del significado de las palabras" y son relativamente capaces de comprender
las construcciones lógico-gramaticales. La perturbación mental funda en estos pacientes aparece
cuando pasan del habla repetida o habitual a la expresión independiente. Por regla general, los
signos de esta perturbación aparecen en las respuestas a las preguntas. Normalmente, cada
pregunta evoca una repetición ecolálica por parte del paciente. Si la pregunta puede ser
respondida por un estereotipo habitual o una simple afirmación, la respuesta se da fácilmente. Si
exige el origen y la formulación de un nuevo enlace, la respuesta se demora y el paciente
comienza a experimentar serias dificultades. Este defecto aparece particularmente bien cuando se
le pide al paciente que narre un pasaje largo o que dé una charla relacionada. El paciente, o bien
falla por completo en cumplir con la tarea, diciendo que no le viene nada a la mente, o bien se
limita a los clichés habituales. Uno de esos pacientes, cuando se le pidió que diera una
composición oral sobre el tema "El Norte", dijo: "En el norte hay osos", y después de una larga
pausa agregó: "Eso es lo que debo decirte". Este defecto no está relacionado con la perturbación
de la memoria. El paciente, que acababa de negarse a transmitir de manera conexa el contenido
de un cuento que se le leía, lo reconstruía fácilmente respondiendo a las preguntas que se le
hacían. Es característico que una composición escrita sea aún más difícil para estos pacientes y,
aunque no muestran defectos en la escritura del dictado, no son capaces de componer ni siquiera
la narración escrita más simple. Todavía no somos capaces de identificar claramente los factores
fisiológicos que subyacen a la perturbación de estos esquemas dinámicos de "proposicionización"
activa. Fundamental para esta afasia dinámica es probablemente una perturbación del habla
interna, que, según Vygotsky (1934, 1956, 1962), tiene una estructura acortada, una función
predicativa y Sirve como un medio fundamental para la transformación de una idea en escorzo en
un discurso externo desarrollado y para el cambio del habla desarrollada en un esquema de
pensamiento en escorzo. Esta proposición, como ha demostrado el análisis, encuentra apoyo en el
hecho de que la capacidad de conectar palabras con sintagmas simples, y de percibir directamente
la forma gramatical de una palabra que le permite entrar en un contexto con otras palabras, se ve
perturbada en estos pacientes (Luria, 1963). En contraste con la situación de los pacientes con
afasia sensorial y semántica, la estructura predicativa del habla está especialmente dañada en
estos pacientes y, como ha demostrado Zvetkova, estos pacientes necesitan de cinco a seis veces
más tiempo para localizar los verbos que los sustantivos. Todo esto nos da una base para
considerar esta forma de afasia como un tipo distintivo de destrucción del habla contextual, que
deja relativamente bien conservados los códigos fundamentales del lenguaje, y a esto se puede
unir la proposición de Jakobson y Halle (1956), quienes sugerían la posible existencia de dos tipos
de afasia: una que causa la destrucción primaria de los códigos del lenguaje, y que provoca la
destrucción de los contextos del habla. Es necesario proseguir las investigaciones sobre el
esclarecimiento de las formas de trastorno del habla y sobre el análisis de los factores que
subyacen a él.