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    AIN-F-5 Formato Inspección Preoperacional Vehículos V1

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    TIPO DE DOC: FORMATO

    E.S.E HOSPITAL DIVINO SALVADOR DE SOPO SUBPROCESO: TRANSPORTE


    Nit. 860.023.878-9 ASISTENCIAL
    CÓDIGO: AIN-F-5
    PÁGINA: Ver pie de Pagina
    FORMATO DE INSPECCIÓN PREOPERACIONAL DE VEHÍCULOS REVISIÓN: 23/07/2024
    VERSIÓN: 01
    PLACA DEL VEHICULO
    TIPO DE VEHICULO

    DOCUMENTO IDENTIDAD
    NOMBRE Y APELLIDOS
    CONDUCTOR ASIGNADO
    CATEGORIA
    LICENCIA DE CONDUCCIÓN
    VIGENCIA

    I. VERIFICACIÓN DE VENCIMIENTOS DE DOCUMENTOS Y ELEMENTOS

    FECHA DE VENCIMIENTO FECHA DE VENCIMIENTO


    Documentación Elementos
    DIA MES AÑO DIA MES AÑO

    Tarjeta de propiedad Botiquín


    Seguro Obligatorio (soat) Extintor
    Revisión Tecnomecánica y Certificación de Gases Batería Garantía
    Licencia de Conducción del conductor

    II. VERIFICACIÓN DE ELEMENTOS

    DIA DE LA SEMANA LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO


    FECHA (DD/MM/AAAA)
    KILOMETRAJE
    1 Estado de Presentación B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    1.1 Aseo Interno
    1.2 Aseo Externo
    1.3 Latas
    1.4 Pintura
    2 Estado de Comodidad B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    2.1 Aire Acondicionado
    2.2 Silletería (Anclaje, estado)
    2.3 Encendedor
    2.4 Luz Interior o de techo
    3 Niveles y perdidas de líquidos B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    3.1 Nivel de Aceite de motor

    3.2 Nivel de liquido de frenos

    3.3 Nivel de agua del radiador

    3.4 Nivel de agua de la batería

    3.5 Nivel de aceite hidráulico

    3.6 Fugas de A.C.P.M

    3.7 Fugas de Agua

    3.8 Fugas de Aceite de transmisión

    1 de 4
    3.9 Fuga aceite de caja

    3.10 Fugas de líquidos de frenos


    4 Tablero de Control B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    4.1 Instrumentos
    4.2 Luces de Tablero
    4.3 Nivel de Combustible
    4.4 Odómetro
    4.5 Pito
    4.6 Tacómetro
    4.7 Velocímetro
    4.8 Indicador de Aceite
    4.9 Indicador de Temperatura
    5 Seguridad Pasiva B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    5.1 Cinturones de Seguridad
    5.2 Airbags
    5.3 Chasis y carrocería
    5.4 Cristales (Vidrios)
    5.5 Apoyacabezas
    Estado Espejos
    Espejo Lateral Derecho
    5.6
    Espejo Lateral Izquierdo
    Espejo Retrovisor
    6 Seguridad Activa B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    6.1 Estado de la Dirección
    6.2 Estado Suspensión Delantera
    6.3 Amortiguadores
    6.4 Estado suspensión Trasera
    6.5 Amortiguadores
    6.6 Estado Parabrisas
    Vidrio Frontal
    Limpiabrisas Derecho
    6.7.
    Limpiabrisas Izquierdo
    Lavaparabrisas
    7 Estado de Luces B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    Luces Medias
    Luces Altas
    Luces Bajas
    Direccional Izquie. Delant.
    Direccional Derec. Delant.
    7.1 Direccional Izquie. Trasera

    2 de 4
    7.1
    Direccional Derec. Trasera
    Luces de Parqueo
    Luz Freno
    Luz Reverso
    L. Antiniebla Exploradoras
    8 Estado Llantas B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    Delantera Derecha
    Delantera Izquierda
    Trasera Derecha
    Trasera Izquierda
    8.1
    Repuesto
    Presión aire llanta
    Fecha fabricación DOT
    Rines
    9 Frenos B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    Estado de los Frenos
    9.1 Freno de Mano
    Pastillas
    10 Otros B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    10.1 Instalaciones eléctricas
    10.2 Clutch
    10.3 Exosto
    10.4 Alarma Sonora de Reversa
    10.5 Salto de cambios
    10.6 Cambios suaves
    10.7 Guaya del acelerador
    10.8 Sistema de embrague
    10.9 Encendido
    10.10 Sincronización
    10.11 Placas

    11 Equipo de Carretera B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    11.1 1vehículo
    gato con capacidad para elevar el

    11.2 1 chaleco reflectivo


    11.3 2 tacos para bloquear el vehículo
    11.4 2 señales de carretera triangulares
    11.5 1 par de guantes de trabajo en lona
    11.6 1 cruceta
    11.7 1 cable de iniciar

    11.8 1lb),extinguidor de fuego( capacidad mín. 10


    Tipo BC preferiblemente CO2
    11.9 2alto
    conos plásticos reflectivos de 50 cm de

    11.10 1encendedor
    linterna auto recargable con adaptador al
    de cigarrillos
    1 caja de herramientas (alicates,
    11.11 destornilladores de pala y estrella, llave de
    expansión y fijas

    3 de 4
    12 Botiquín B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M

    12.1 2salina
    bolsas de suero fisiológico o de solución
    normal de 125ml
    12.2 2 vendajes elásticos en rollo de 5" o 4"
    12.3 4 juegos de guantes quirúrgicos
    12.4 1 paq de vendas de algodón
    12.5 10 aplicadores/copitos

    12.6 370venajes
    altura
    triangulares de tela 1,20 base x

    12 Botiquín B R M B R M B R M B R M B R M B R M B R M
    12.7 4 apósitos o toallas higiénicas
    12.8 2 compresas

    12.9 1reanimación
    mascarilla facial de bolsillo para
    cerebro cardiovascular
    12.10 1 tijera de trauma
    12.11 4 paquetes de gasa x 5 unidades
    12.12 1 frasco de alcohol de 250 ml
    12.13 1 cinta micropore 2 pulgadas
    12.14 1 esparadrapo 5 pulgadas

    12.15 2extremidades
    inmovilizadores maleables para
    inferiores

    12.16 2extremidades
    inmovilizadores maleables para
    superiores

    12.17 10 unidades de vendas adhesivas o curitas

    12.18 10 tapabocas desechable con bolsa


    individual
    12.19 1 termómetro
    12.20 1 libreta
    12.21 listado de teléfonos de emergencia
    12.22 1 lápiz
    12.23 manual o folleto de primeros auxilios
    12.24 1 inmovilizador cervical multitallas adulto

    Observaciones:

    Nota: Las casillas 8 y 11 deben estar soportadas con Revisión Tecnicomacánica de concesionario o taller autorizado
    III. SEGUIMIENTO

    Fecha seguimiento
    Nombre Supervisor
    Firma Supervisor
    Firma del Conductor

    4 de 4

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