Tema 6 Diarrea Infecciosa
Tema 6 Diarrea Infecciosa
Tema 6 Diarrea Infecciosa
EDA
Qu lo puede ocasionar ?
etiolgico
ETIOLOGA
Causa infecciosa
Bacteriana Viral Parasitaria
Parasitaria
Entamoeba histolytica Giardia lamblia Strongyloides stercolaris Cryptosporidium
Txica
Hongos Toxinas (pescado/marisco) Metales pesados Glutamato monosdico
Mononucleosis Infecciosa
VIH
Isospora belli
Blastocystis hominis
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Botulismo
Yatrgena
Laxantes Antibiticos
Otras
Diverticulitis Impactacin fecal
Escherichia coli
Vibrio cholerae Salmonella sp Shigella sp Campilobacter sp
Antihipertensivos
Colchicina. Indometacina Digital. Teofilina Cafeina. Alcohol Anticidos. Cimetidina
Isquemia intestinal
EII. Sndrome malabsorcin Alergia alimentaria Carcinoma colon
Yersinia sp
Metformina
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Apendicitis
Diarreas abundantes y acuosas Escaso dolor abdominal No fiebre Deshidratacin (hipotensin, taquicardia, oliguria y sequedad de piel y mucosas) Bacterias: Vibrio cholerae, Escherichia coli enteropatgeno (brote-intrahosp.)Estafiloco aureus y Clostridium perfringes Virus: Rotavirus y Virus de Norwalk (calcivirus-en hospitales) Protozoos: Cryptosporidium, Giardia lamblia, Isospora belli
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Grmenes
(No inflamatoria)
Deposiciones frecuentes y escasas Heces con moco, sangre roja y abundantes leucocitos Fiebre Dolor abdominal clico Tenesmo rectal Hemograma con leucocitosis Salmonella sp., Shigella sp. Escherichia coli enteroinvasivo Vibrio parahaemolyticus, Yersinia enterocoltica Campilobacter sp Entamoeba histolytica Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Germenes
En la diarrea aguda, los espsmos del clon dan como resultado heces lquidas y frecuentes
ANAMNESIS
A. Familiares: epidemiologa familiar (familiares, compaeros o conocidos con sntomas similares) Antecedentes Personales y Factores Predisponentes Enfermedad actual:
Sntomas iniciales (dolores clicos, tipo de diarrea, nauseas, vmitos y fiebre) Tiempo de evolucin Antecedentes similares y de forma peridica Viajes recientes Hbitos sexuales Medicacin actual
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EXPLORACION FISICA
Valoracin general: temperatura, sequedad mucosas, FC y PA, grado deshidratacin. Nios: exploracin ORL Abdomen: palpacin y auscultacin Valorar tacto rectal (diarrea grave, ancianos, VIH o diarrea asociada a sntomas anales)
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No Alimentos contaminados Si No
Virus
Proceso enteroinvasivo
12 horas de ingesta < 12 horas de ingesta C. Perfringes Toxina estafiloccica E. Coli. Salmonella sp. Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Diarreas inflamatorias
Leucocitos fecales
ausentes
presentes
Fisiopato loga
sin dao del epitelio intestinal el trastorno es funcional, provocado por enterotoxinas
inflamacin y lesin de la mucosa los grmenes invaden la mucosa o la daan por produccin de citotoxinas.
Etiologa
Clnica
SINDROME COLERIFORME
diarrea acuosa abundante, poco dolor abdominal, deshidratacin. No fiebre.
SINDROME DISENTERIFORME
diarrea de poco volumen con mucus y sangre, dolor abdominal, tenesmo. Fiebre.
Rotavirus
Voluminosas Acuosas Frecuente Rara Al inicio 3-4 das Fecal-oral
E.Coli EP
(brote)
S. Aureus
Moderado
Clostridium Perfringes
Moderado
Tratamiento
Mantenimiento
Mantenimiento Antibiticos
Mantenimiento
Mantenimiento
Voluminosas Acuosas
Muy variable 50 % 50 %
Tratamiento
Mantenimiento Antibiticos
Mantenimiento Antibiticos
Antibiticos
Antibiticos
Fiebre
Sangre heces Vmitos Duracin Transmisin
50 %
50 % No intensos 4 das a 2 semanas Nosocomial
Rara
50 % No intensos 4-7 das Alimentos. Agua
Rara
Rara Variable Semanas Agua
Tratamiento
Antibiticos
Mantenimiento Antibiticos
Antibiticos
PREVALENCIA DE ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA, SEGUN AGENTE ETIOLOGICO. MEDICINA INTERNA. HOSPITAL JAIME MENDOZA. SUCRE. 1990 - 1997. 1,66% 1,66% 1,10% 0,55% 0,28% 6,91% 7,73% 7,73% 5,52% 0,28% Escherichia coli Shiguella Citrobacter Proteus Enterobacter SALMONELLA SALMONELLA TYPHI Pseudomona Serratia Edw arsella 51,38% 15,19% Hafnia Alvei Enterococus
Enfrentamiento
Evaluar grado de deshidratacin
(signos clnicos) Leve Moderada Grave Plan de hidratacin
(signos clnicos)
Plan A Plan B Plan C
Tratamiento farmacolgico
No se recomienda
Richards, L., Claeson, M. H. y Pierce, N.F. Management of acute diarrhea in Daniel Aldayuz P. - Infectologia children: Dr. lessons learned. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12: 5-9.
HIDRATACION
Deshidratacin leve
(sin signos clnicos)
Deshidratacin grave
(shock, no puede beber)
Qu propondremos ?
NORMAS GENERALES
Reposicion de lquidos
Rehidratacin oral, salvo si deshidratacin grave vmitos importantes: valorar rehidratacin IV(50-200 ml/k/d) Lquidos orales con glucosa y electrolitos y solucin hiposmolar OMS: 90 mEq Sodio, 20 mEq Potasio, 80 mEq Cloro, 30 mEq Bicarbonato y 111 mEq Glucosa, a diluir en 1 litro de agua 3,5 g/l de cloruro sdico; 1,5 g/l de cloruro potsico; 2,5 g/l de bicarbonato sdico y 20 g/l de glucosa: LIMONADA ALCALINA
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PH
6.7
PH
5.7
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Tabla 2.5
Tabla 2.5
g/l
mEq/l 60 90 20 80 30
g/l
mEq/l 60 20 50 30
20
111
20
111
Qu propondremos ?
LIMONADA ALCALINA
2 litros de agua (hervida o embotellada) 7 limones exprimidos (240 ml naranja-1,5 gr de clk) 1 cucharadita de sal(7gr.) 1 cucharadita de bicarbonato(2,5 gr) 4 cucharadas soperas de azcar(40 gr)
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Qu propondremos ?
Soluciones para rehidratacin oral ya preparadas Vmitos: dar pequeas cantidades de lquido de forma repetida. Si persistencia: antiemticos (metoclopramida) Evitarse lquidos y alimentos que contengan lactosa
Qu propondremos ?
ESPASMOS ABDOMINALES
Suelen mejorar con el ayuno en las primeras horas Evitar espasmolticos Reposo y calor local Si precisa analgsico/antitrmico: paracetamol metamizol
Qu propondremos ?
FARMACOS ANTIDIARREICOS
En general, no emplear frmacos antimotilidad astringentes si sospecha clnica de DA grave o comprobado su existencia mediante coprocultivo Contraindicados si sospecha de diarrea invasiva: peligro de megacolon txico Contraindicados en los nios Formas de DA no grave: innecesarios (cuadro clnico breve y autolimitado) Pueden ser tiles en ocasiones en diarreas por hipermotilidad secretoras
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MEDICAMENTOS
Antidiarreicos
Loperamida Probiticos:
Lactobacillus Perenteryl (Scharamusis Boulardii) / Biolactus
Reconstituyentes de la flora.
Antiemticos
Metoclopramida Ondasentron
Antibiticos* Espasmolticos
Frmacos Antidiarreicos
Frmaco
Loperamida
Recomendaciones
Inhibe el peristaltismo y la secrecin GI. Aumenta el tono del esfinter anal. Usar en DA sin signos de gravedad, en la que la reposicin de lquido no sea suficiente. No efectos opiaceos centrales. Mismo mecanismo de accin que la loperamida, pero ms efectos secundarios. No emplear como frmaco antidiarreico de primera eleccin. Anticido no sistmico. Efecto astringente. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes. Antiulceroso. Protector de la mucosa gstrica. Derivado glucdico del aluminio. Efecto astringente. Mnima absorcin. DA en las que se sospeche que su origen sea una toxina o en DA disenteriformes. Precipitan las proteinas de la superficie de la clula, formando una capa protectora sobre la mucosa y teniendo un efecto astringente. No se absorbe. Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Difenoxilato
Fosfato de aluminio
Sucralfato
Loperamida
Es un anlogo de los opiceos, pero sin efectos analgsicos Interfiere con el peristaltismo actuando directamente a nivel muscular. Dosis:
Inicial: <5 aos: 1mg - >5 aos: 2mg Mantenimiento: 0.1 mg/kg luego de cada deposicin Comprimidos = 2mg Gotas: 1ml = 2mg
Presentacin:
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PREBITICOS Ingrediente alimenticio no digeribles y que estimula el crecimiento de las bacterias en el colon Son oligo y polisacridos, almidones resistentes. (ajo, cebolla).
PROBITICOS Microorganismos vivientes que ingeridos en ciertas cantidades ejercen efecto benfico en la flora intestinal Lactobacillus, Saccharomyces boulardii
Prebiticos y probiticos: efectos e implicaciones en la fisiologa de la nutricin.. www.nutrar.com Guarner F, Schaafsma GJ. Probiotics. Int Food 1998;39:237-8.Delzenne NM, Roberfroid Dr. Daniel Aldayuz Microbiol P. - Infectologia MB. Physiological effects of non-digestible oligosaccharides. Lebensm Wiss Technol 1994;27:1-6
Los probiticos conjuntamente con la terapia de rehidratacin oral son tiles en el tratamiento de la gastroenteritis aguda para acortar la duracin de las diarreas.
Antibiticos
Inicialmente no estn indicados Si coprocultivo positivo emplear el AB adecuado, pero slo estarn indicados en menos del 5 % de los casos de DA Se plantear su empleo de forma emprica si un paciente con gastroenterocolitis presenta:
Cuadro sptico Diarrea inflamatoria con sospecha de Shigella sp. y/o Escherichia Coli enteroinvasivo Factores de riesgo No se prevee su traslado al hospital Si sospecha de DA grave, previa toma de muestra para coprocultivo
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Antibiticos
Indicados en:
Infecciones por Shigella sp, Giardia sp, Amebas, Vibrio cholerae, Yersinia sp y Echerichia coli enteropatgeno en RN y nios pequeos Salmonella en pacientes de riesgo: > 50 aos, colagenosis, diabetes, inmunodeprimidos, vasculopatas y valvulopatas
Antibiticos
El ANTIBITICO ideal:
Administracin por via oral Absorbible Activo frente a la mayora de grmenes Preservar la flora saprofita del colon Quinolonas (norfloxacino/ciprofloxacino)
Antibiticos: resistencia/sensibilidad
Pocos estudios que valoren resistencia y sensibilidad de Salmonella y Campylobacter a los distintos AB Salmonella sp
60 % resistentes a ampicilina 95 % sensibles a Amoxicilina/Clavulnico 90 % sensibles a TM/SMX y cefalosporinas 100 % sensibles a quinolonas 95 % sensibles a eritromicina 50 % resistentes a quinolonas
Campylobacter jejuni
Tratamiento Antibitico
Ciprofloxacino 500 mg/12 horas/5 das Norfloxacino 400 mg/12 horas/5 das Amoxicilina/Clavulnico 500 mg/8 horas/5 das Cotrimoxazol 160/800 mg/12 horas/5 dias Idem Eritromicina 250-500 mg/6 horas/5 das Idem Salmonella/Shigella Tetraciclina 500 mg/6 horas/5 das Tetraciclina 500 mg/6 horas/10 das Doxiciclina 100 mg/12 horas/3 das Vancomicina 250-500 mg/6 horas/10 das Idem Salmonella y Shigella Metronidazol 30 mg/Kg/da/7 das Paramomicina 500 mg/8 horas/10 das Dr. Daniel Aldayuz P. - Infectologia
Derivacin al Hospital
Signos/Sintomas de Gravedad:
Diarrea invasiva Deshidratacin Hipotensin Hipertermia/Hipotermia Taquicardia/Taquipnea Leucocitosis/Leucopenia Signos de hipoperfusin Alteraciones coagulacin (petequias)
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Derivacin al Hospital
Rectorragia importante Dolor abdominal intenso no controlable Enfermedad subyacente grave Edad avanzada Vmitos refractarios que impidan la rehidratacin oral Diarrea aguda en infeccin por VIH No resolucin del cuadro en 7 das Necesidad de pruebas especializadas (proctosigmoidoscopia, etc...)
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Consejos Prcticos
Toxiinfeccin alimentaria
Errores ms frecuentes
Uso indebido de espasmolticos, antidiarreicos antibiticos No explicar al paciente adecuadamente y de forma individualizada la forma de hacer la dieta No basta dar un papel impreso
Soluciones especiales para DA Si vmitos: 1 cucharada sopera cada 10 minutos; si en 1 hora no ha vomitado: 1 cada 5 minutos; si en 2 horas no ha vomitado: 2 cada 5 minutos; si en 3 horas no ha vomitado: tomar pequeos sorbos frecuentes. Si empieza a vomitar: empezar de nuevo el ciclo Si no vmitos en 6 horas: pasar poco a poco a tomar abundantes lquidos (t, manzanilla) y alimentos (arroz blanco, yogur, manzana rallada) No tomar muchas cantidades: comer poco y con frecuencia Mantener la dieta 2-3 das hasta que defecacin sea normal
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Bebidas y comidas de procedencia y estado de conservacin comprobados Lavar cuidadosamente frutas y verduras Pelar la fruta personalmente Si duda: no tomar fruta Carnes y pescados: muy cocidos y calientes Tomar bebidas embotelladas Vigilar agua del lavado de dientes y cubitos de hielo No alimentos ni helados de puestos ambulantes Lavarse frecuentemente las manos
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