UNIVERSIDAD NACIONAL “HERMILIO VALDIZAN”

ESCUELA DE POSGRADO

ANÁLISIS MODAL DE SUS FALLAS

Y SUS EFECTOS (AMFE)
DOCENTE :Dr. Holger Alex Aranciaga Campos
CURSO :GERENCIA EN SALUD
INTEGRANTES :*Thalía Flor Huatuco Tello
*Flor Carolina Melendez Díaz
*Gerard Andrés Suarez López

CICLO :III
HUÁNUCO-PERÚ
2018
HISTORIA
El sistema AMFE
fue introducido
formalmente a
finales de los años
40 para su uso por
las fuerzas
armadas de los
Estados Unidos.
Aunque inicialmente
fue desarrollado para
el ejército,
actualmente la
metodología AMFE es
utilizada en un gran
número de industrias
incluyendo la
fabricación de
semiconductores,
software, industria
alimentaria y salud.
 ANÁLISIS MODAL DE SUS FALLAS Y
SUS EFECTOS ( AMFE)
Es una de las herramientas más
utilizadas en la planificación de la
seguridad en la atención, el AMFE
evalúa las deficiencias que puede
ocasionar un mal funcionamiento del
servicio.
El AMFE valora fallas potenciales en el
diseño y la prestación de servicios,
USOS: previniendo su aparición,
cuantificando los efectos de posibles
fallas.
El AMFE permite priorizar las
acciones encaminadas a
minimizarlas o eliminarlas
mediante una metodología simple
y sistemática que aborda
problemas, preocupaciones,
desafíos, errores y fallas con el
fin de buscar respuestas para su
mejora.
¿EN QUÉ SE BASA EL AMFE?
1. ¿Qué puede ir mal ?
2. Si algo va mal, ¿cuál es la
probabilidad de que ocurra y
cuáles son sus consecuencias?
3. Y, ¿cuál es la posibilidad que tengo de
detectarlo ?

FASES DE LA REALIZACIÓN DEL AMFE

Antes de mostrar el formato para la
1. Establecer el equipo. elaboración del AMFE, veamos en
2. Definir el servicio/sistema. detalle como se lleva a cabo el paso 8.
3. Describir las funciones o componentes que lo integran.
4. Listar modos de fallo potenciales de cada uno de ellos.
5. Definir los efectos de los modos de fallo.
6. Describir las causas que podrían originar dichos fallos.
7. Listar controles que permitan detectar cada modo de fallo.
8. Calcular prioridades (importancia de cada riesgo).
9. Implantar acciones de mejora para prevenirlos.
 8. CALCULAR PRIORIDADES
(IMPORTANCIA DE CADA RIESGO).

Y también los
que tengan Y, desde luego,
Me preocupan mayor cuanto más tarde
más los riesgos probabilidad de en detectar su
cuyo impacto en ocurrir aparición, mayor será
mi servicio sea su impacto
mayor
 8. CALCULAR PRIORIDADES
(IMPORTANCIA DE CADA RIESGO).

Probabilidad de
aparición: Listado de NPR
Aparición (A) para cada riesgo

Índice de Riesgo NPR

Gravedad (G) importancia de AAAA 860

cada riesgo BBBB 232
(NPR*) CCCC 644
…. ….

Probabilidad de
Detección (D)

* NPR = Número de Prioridad de cada Riesgo

8. CALCULAR PRIORIDADES
(IMPORTANCIA DE CADA RIESGO).
TABLA DE VALORACIÓN DE LA GRAVEDAD

GRAVEDAD G
Evento Catastrófico El fallo puede causar muerte o lesiones

10 Muerte o pérdida permanente de la función (sensorial, motora,

Efectos para el paciente fisiológica o intelectual), suicidio, reacción transfusional hemolítica,
cirugía en paciente o lugar equivocado, secuestro infantil o entrega de
un bebé a la familia errónea
Evento Importante El fallo incide de manera importante en el paciente

7 Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o

Efectos para el paciente intelectual), desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento
de la estancia o de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes

Evento Moderado El fallo incide de manera importante en el paciente

Efectos para el paciente 4 Lesiones permanentes de la función (sensorial, motora, fisiológica o

intelectual), desfiguración, necesidad de intervención quirúrgica, aumento
de la estancia o de la intensidad de la atención para 3 o más pacientes

Evento Menor El paciente no percibirá el fallo, ni se incrementará su estancia o nivel de

1 atención
Efectos para el paciente Sin lesiones ni aumento de la estancia ni necesidad de aumentar el nivel de
atención
8. CALCULAR PRIORIDADES
(IMPORTANCIA DE CADA RIESGO).
VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A)

APARICIÓN A

Probable aparición de forma inmediata o en

un corto periodo de tiempo (puede suceder
Frecuente 10 varias veces en un año)

Ocasional 7 Es probable que ocurra (varias veces en 1 o 2

años)
Infrecuente 4 Aparición posible (puede suceder en alguna
ocasión en 2 a 5 años)
Remoto 1 Aparición improbable (puede ocurrir alguna
vez en un periodo superior a 5 años)
8. CALCULAR PRIORIDADES
(IMPORTANCIA DE CADA RIESGO)

VALORACIÓN DE LA PROBABILIDAD DE APARICIÓN (A)

DETECCIÓN D

10 No existe ninguna técnica de control disponible

o conocida y/o no está prevista ninguna

7 Los controles tienen una efectividad leve o baja

4 Los controles tienen una efectividad

moderadamente alta o alta
1 Se cuenta con métodos probados de detección:
defecto detectarán la existencia de un con casi total
seguridad
 DIAGRAMA DE FLUJO PARA ELABORAR
UN AMFE
Determinación de las
“funciones” o procesos de
nuestro servicio a analizar

Análisis del “Modo”

potencial de fallo

Análisis del “Efecto”

del fallo potencial

“Causas” del fallo

potencial

Métodos de
Cálculo del NPR * = G x A x D detección
* NPR “Número de Prioridad de cada Riesgo
SI

Plan de acción Recálculo NPR ¿NPR aceptable? FIN

NO
 Formato de un AMFE
Nombre del Sistema: (Título) Fecha AMFE: ……...

Responsable: (Dpto/Area…) Fecha revisión: …….

Resp. AMFE: (Persona) Pag……....De……....

Resultados de
las acciones

Función o “Modo” “Efecto G “Causa A Métodos D N Acciones Respons Accione G A D N

componen Potenci s” del r ” del p de e P recome a bles s R P E P
te del al de fallo a fallo a “detecció t R n tomada A A T R
v r e dadas
servicio fallo potenci potenci n” s
e i c
al d al c existente c
a i s I
d o o
n n
EJEMPLO DE UN AMFE
Ejemplo:
Atención medica de urgencias
en una Ambulancia

Componente
del Servicio Modo de Fallo

Demora por el conductor

Atención medica Atasco en el tráfico

de urgencias en
una Ambulancia
No hay ambulancia
disponible
Avería de la Ambulancia
Ejemplo:
Atención medica de urgencias
en una Ambulancia

Componente
del Servicio Modo de Efecto Causas
Fallo
Retraso (15min) El conductor
Demora por el /queja conoce poco la
conductor zona
Atención medica Retraso (15min)
Atasco en /queja
Congestión vehicular
de urgencias en
una Ambulancia el tráfico
Retraso (30min) Ambulancia
No hay /queja en
ambulancia
disponible mantenimient
o
Retraso (60min) Mantenimient
Avería de la /queja o ineficiente
Ambulancia
 Ejemplo:
Atención medica de urgencias
en una Ambulancia

Componente Modo de Método de

del Servicio Efecto Causas detección
Fallo

Demora por Retraso (15min)

El conductor
Quejas/Comentarios
el conoce poco
conductor /queja del conductor
la zona

Atasco en Retraso (15min) Congestión Quejas/Comentarios

el tráfico /queja vehicular del conductor
Atención
medica de Ambulanci
urgencias en No hay Retraso (30min) a en Registro de mantenimiento
ambulancia
disponible /queja mantenimi /Comentarios del conductor
una ento
Ambulancia
Avería de la Mantenimi
Retraso (60min) Registro de mantenimiento
Ambulancia ento
/queja /Comentarios del conductor
ineficiente
 Ejemplo:
Atención medica de urgencias
en una Ambulancia

Método
Componente Modo de Efecto
Causas de G AD
del Servicio Fallo detección
Demora por Retraso El conductor Quejas/Comen
el (15min) conoce poco la tarios del 6 4 3
conductor /queja zona conductor

Atasco en Retraso Quejas/Comen

el tráfico (15min) Congestión vehicular tarios del 4 2 8
Atención /queja conductor

medica de No hay Ambulancia Registro de

Retraso
ambulancia en mantenimiento
urgencias (30min) 4 5 3
disponible mantenimient /Comentarios del
/queja
en una o conductor
Registro de
Ambulancia Avería de la Retraso
Mantenimient mantenimiento
Ambulancia (60min) 8 7 2
o ineficiente /Comentarios del
/queja
conductor
 Ejemplo:
Atención medica de urgencias
en una Ambulancia

Component Acciones
Efecto Causas Método de
GAD
e del Modo de Recomenda
detección G A D GxAx
Servicio Fallo D
das
Demora Retraso El conductor Quejas/Comenta Evaluar las
por el (15min/quej conoce poco rios del rutas de la
conduct 6 4 3 72
or a la zona conductor zona

Atasco Retraso Quejas/Comenta

en (15min)/quej Congestión rios del Estimar tiempos y
el 4 2 8 64
Atención tráfico a vehicular conductor rutas

medica de No hay Ambulan Registro de

Retraso Mantenimiento
urgencias en ambul. (30min)/quej
cia en mantenimiento
preventivo de las
disponib manteni /Comentarios del 4 5 3 60
una le a
miento conductor
unidades

Ambulancia Avería Manteni Registro de

de la Retraso
miento mantenimiento Mantenimiento
Ambula (60min)/quej 8 4 2 64
ineficient /Comentarios del eficiente
ncia a conductor
e
 Ejemplo:
Atención medica de urgencias
en una Ambulancia

Componente Modo de Fallo Efecto Causas Método de G A D GAD Acciones

del Servicio detección GxAxD Recomendadas

Demora por el Retraso El conductor Quejas/Comentario Evaluar las rutas

6 4 3 72
conductor (15min/quej conoce poco la s del conductor de la zona
Atención a zona
medica Atasco en Retraso Quejas/Comentario
de urgencias Congestión vehicular 4 2 8 64 Estimar tiempos y rutas
el tráfico (15min)/quej s del conductor
en una a
Ambulancia No hay ambul. Retraso Ambulancia en Registro de Mantenimiento
4 5 3 60
disponible (30min)/quej mantenimiento mantenimiento preventivo de las
a /Comentarios del unidades
conductor
Avería de la Retraso Mantenimient Registro de 8 4 2 64 Mantenimiento eficiente
Ambulancia (60min)/quej o ineficiente mantenimiento
a /Comentarios del
conductor

Acciones GAD
G A D GxAxD
Tomada
SI 6 1 3 18

NO 4 2 8 64

NO 4 5 3 60

SI 4 4 2 32
NPR INICIAL (PREVIO A TOMAR
ACCIONES) (AMFE ATENCIÓN MEDICA
DE URGENCIAS EN UNA AMBULANCIA)

74 El conductor
72 conoce poco la
70 zona
68 Conges tión
66 vehicular
64
62 Ambulancia en
60 mantenimiento
58
56 M antenim iento
54 ineficiente
1
NPR INICIAL (PREVIO A TOMAR
ACCIONES) (AMFE ATENCIÓN MEDICA
DE URGENCIAS EN UNA AMBULANCIA)
EJEMPLO DE UN AMFE
EJEMPLO DE UN AMFE
BENEFICIOS DEL AMFE

 Mejora la calidad, confiabilidad y seguridad de

los productos / servicios / maquinaria y procesos.
 Mejora la imagen y competitividad de la
institución.
 Mejora la satisfacción del cliente.
 Reduce el tiempo y costo en el desarrollo del
producto / soporte integrado al desarrollo del
producto.
 Documentos y acciones de seguimiento tomadas
para reducir los riesgos.
 Reduce las inquietudes por Garantías probables.
 Integración con las técnicas de Diseño para
Manufactura y Ensamble.