Patología Anorectal

Instituto venezolano de los seguros sociales Hospital
José Francisco Molina Sierra

Residencia Asistencial programada
Cirugía General
Patología Anorectal
Benigna y Maligna
Dr. Moises Velasquez T.

PATOLOGIA ANORRECTAL
•Anatomía
•Anamnesis
•Ex Físico
•Patología Anorrectal
A. Benigna
• Hemorroides
• Fisuras
• Abscesos
• Fístulas
B. Maligna
Tumores de recto y ano.
Recto:
Es la porción terminal del intestino
grueso; se extiende
desde el colon sigmoide, a nivel de la
tercera vértebra
sacra, hasta el ano.
Forma:
curvatura sacra
Curvatura Perineal
Porción pelviana o recto pelviano
Porción perineal o conducto anal
Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw Hill. 2005.

Recto:
Forma:
curvatura sacra
Curvatura Perineal
Porción pelviana o recto pelviano
Porción perineal o conducto anal
Relaciones

Recto:
Peritoneo rectal
Mucosa rectal:
Configuración interior
Recto pelviano
Conducto anal
zona hemorroidal
zona de transición
o pecten
zona cutánea

Recto:
Musculatura rectal

Recto:
Vascularización

Recto:
Vascularización

CLINICA
• Descripción detallada de los
• Una anamnesis minuciosa síntomas:
es muy importante, – prurito
síntomas y antigüedad de – escozor
los mismos. – dolor
– expulsión de secreciones
• Intervalos asintomáticos. – sangre
– mucosidad
– pus
– trastornos de la
evacuación fecal
Compendio de cirugía, Duran Sacristan, primera edición, Editorial Mc Graw Hill. 2002
CLINICA
• Tipificar el dolor, si es • Todos estos síntomas y

intenso, punzante, signos indican un examen
intermitente, sordo, si completo de la región anal:
está unido o no a la – inspección,
defecación. – tacto rectal,
– anoscopía o
proctosigmoidoscopía
• Sangrado, si es a
goteo o en chorro o
mezclado con las
heces. • Posición de Sims.
Compendio de cirugía, Duran Sacristan, primera edición, Editorial Mc Graw Hill. 2002
PATOLOGIA ANORRECTAL • Evaluar
integridad del
INSPECCION Y EXAMEN FISICO piso pélvico,
peredes y
contenido rectal.
• Areas de
induración,
próstata, etc
Lesiones piel, Palpación
cambios masas para
coloración, evaluar
masas. induración y Compendio de cirugía, Duran Sacristan, primera
dolor. edición, Editorial Mc Graw Hill. 2002
HEMORROIDES
Es la patología rectal más

frecuente.
Presente en el 4.4% de la
población en EEUU (10 millones)
Igual en ambos sexos.
Aumenta con la edad (45-65

años).
Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

HEMORROIDES (etiología)
 a) Factor congénito
 b) Factor mecánico
 - HTPortal
 - Tumores abdominales
 - Bipedaestación
 - Embarazo y parto
 - Estreñimiento
 c) Factores endocrinos y
metabólicos
 d) Factores inflamatorios
 e) Perdida del tono de la
musculatura esfinteriana
HEMORROIDES INTERNAS
 Suprapectíneos
 Plexo submucoso
 Drenaje venoso portal
 Inervación escasa

HEMORROIDES EXTERNAS
 Infrapectíneos
 Plexo subcutáneo
 Drenaje venoso a la cava
 Ricamente inervado

 Se clasifican en 4 según el grado de

prolapso.
 H. Internos no son palpables!, a no

ser que estén prolapsados.
 Si hay descarga mucosa

sanguinolenta →sospechar
prolapso.
GRADO CARACTERÍSTICAS
Grado I Hemorroides sobresalen en la
luz del canal anal, no prolapsan,
pueden producir sangrado
Grado II Hemorroides con sangrado que
se proyectan hacia fuera durante
una evacuación, pero se
reducen espontáneamente
Grado III Hemorroides con sangrado, que
protruyen espontáneamente en
la evacuación y requieren
reducción manual
Grado IV Hemorroides con sangrado,
que se prolapsan
permanentemente y son
irreductibles manualmente
Clínica:
Sangrado, dolor, prolapso.

HEMORROIDES
MANEJO
 Poco dolor, reductible:
 Baños asiento breves,

ablandadores, fibra, higiene
anal y esteroides tópicos.
 Reducción manual.

HEMORROIDES
Manejo Endoscópico
 Ligadura con bandas elásticas.
 Escleroterapia.
 Fotocoagulación infraroja.
 Ablación con láser.
 Dióxido de carbono.

HEMORROIDES
MANEJO QUIRURGICO
Hemorroidectomía:
a) Falla manejo médico y endoscópico.
b) Otra patología benigna rectal concomitante
(fístula, fisura).
c) Preferencia del paciente.
d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología
severa.

FLUXION HEMORROIDAL
Hemorroides grado 4
Prolapso rojo, oscuro y doloroso.
Gran hipertonía del esfínter interno que impide la

reducción del prolapso.
Muy sensible a la palpación.
Cirugia de urgencia, perera garcia, 2 edición, editorial panamericana.

FLUXION HEMORROIDAL
Se puede necrosar la mucosa.

Riesgo de infección, ulceración, sangrado y
retención urinaria.
Para la reducción manual requieren anestesia
local y sedación.
Tienen indicación de hemorroidectomía de
urgencia si están necróticos.

Complicaciones
TROMBOSIS HEMORROIDAL
Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

Inicio brusco, y dolor intenso permanente.
Dolor aumenta con las maniobras de Valsalva o al sentarse.
No hay relación con la defecación.
No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la

intensidad del dolor.
La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y
también se asocia a esfuerzos físicos exagerados.

Complicaciones
TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNAS
Dolor intenso que le impide al enfermo sentarse.

Hemorroides prominentes y turgentes.
Cubierta en su cara externa por piel edematosa y rojiza.
No debe practicarse el tacto rectal.
Cuadro puede prolongarse por 10 días.

Complicaciones
TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNAS
La inspección anal confirma el diagnóstico.
Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la

presión.
Puede existir, edema severo ocultando el coágulo

Complicaciones
TROMBOSIS HEMORROIDAL (tto médico)
Trombosis relativamente indolora de tamaño

moderado.
Trombosis acompañadas de edema.
Reposo
Calor local húmedo (baños de asiento)
Analgésicos
Ablandador las deposiciones

PLICOMA
 Regresión del trombo →pliegue de piel

→ plicoma anal.
 A veces es considerado erróneamente

como un hemorroide externo.
 Es asintomático.

FISURA ANAL
Solución de continuidad en el anodermo, distal a la línea
Pectínea, hasta el margen anal.
Incidencia igual en ambos sexos, Mujeresanterior
Mayor incidencia a los 30-50 años
Mayoría son idiopáticas.

Otras etiologías:
Trauma (paso deposiciones duras o diarrea severa)
Infecciones
Aumento de la presión del esfínter anal.
Factores Anatomicos. Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011
FISURA ANAL
Se ubican en la línea media, que es el punto

estructural más débil (90% posteriores, 10%
anteriores)
Fisuras laterales
Crohn, tuberculosis, cáncer, sífilis, prurito
anal crónico, linfogranuloma venéreo, SIDA,
etc.

FISURA ANAL
Clínica:
Gran dolor rectal al obrar, puede provocar

lipotimia.
Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.
Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas
después de la defecación.
Puede acompañarse de sangrado escaso.

FISURA ANAL
Clínica:
Gran dolor rectal al obrar, puede provocar lipotimia.

Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura.
Dolor de inicio súbito, que persiste varias horas
después de la defecación.
Puede acompañarse de sangrado escaso.

FISURA ANAL
Al Examen Fisico:
• Difícil visualización por dolor.
• Tono esfínter anal muy aumentado.
• Idealmente observar con anoscopio.
• Utilizar lidocaina en gel para examinar.
• Retracción lateral alrededor del ano para

observarla.

FISURA ANAL
Diagnostico:
El diagnóstico es simple, basta la inspección anal,

en ocasiones existe un plicoma anal y bajo éste
se encuentra la fisura.
El tacto rectal y la endoscopía están

contraindicados por el dolor.

FISURA ANAL
Tratamiento
Supositorios de corticoides+anestésicos.
Cremas de nitroglicerina (disminuye el tono esfínter

interno)*, mejorando el dolor y la cicatrización.
Botox® (toxina botulínica ) inyectada en esfinter

interno (denervación quimica x 3 meses)

FISURA ANAL
ESFINTEROTOMIA
Sección del esfínter interno en porción distal.

ABSCESOS ANORRECTALES
Infecciones de las glándulas anales

(infección criptoglandular) que se
encuentra en el plano
interesfinteriano.
La infección de una glándula anal da

lugar a un absceso que crece y se
disemina a lo largo de varios planos
en los espacios perianal y perirectal.
Se origina en una cripta anal que se traumatiza e infecta→ por

canales anales → espacio interesfinteriano → espacios
perirrectales → absceso.
Perianal (40-45%)
Isquiorectal (20-25%)
Submucoso o interesfintérico (20-25%)
Supraelevador (<5%)

Clínica:
Submucoso o interesfintérico:
Evolucion silenciosa.
Dolor sordo de carácter continuo.
Se acentua con la defecación.
No se aprecia signos inflamatorios en los márgenes
anales.
Al tacto: doloroso, tumefacción lisa y dolorosa.

Clínica:
Perianales:
Mas frecuentes.
Dolor vivo, pulsatil, intenso.
Aumenta con la tos, esfuerzo, y sentarse.
A la inspecion: tumefacción en los márgenes del ano
roja, de forma ovoidea y dolorosa.
.
Clínica:
Isquiorectales:
Dolor agudo, malestar general, Fiebre antes de que

exista tumefacion.
Al tacto en cara lateral zona indurada y dolorosa.

Clínica:
Supraelevador:
Malestar general.
Puede no existir dolor en el canal anal.
Ni signos inflamatorios.

Herradura
Largo y comunicante, se forma en cualquiera de los espacios

(menos perianal)
Difícil diagnóstico.

Tratamiento
Es siempre una urgencia.
Vaciamiento y drenaje precoz (en cuanto se hace el
diagnóstico).
Drenaje en pabellón, con anestesia general o de raquídea.
.

FISTULAS PERIANALES
Fístula: Conexión entre dos superficies

epitelizadas como el canal anal y la piel.
>50% de los abscesos isquirectales se fistulizarán.
4 tipos
Interesfintérica (70%)
Transesfintérica (25%)
Supraesfintérica (5%)
Extraesfintérica (1%)

FISTULAS PERIANALES
Regla de Goodsal.

FISTULAS PERIANALES
Clínica:
Descarga anal
Ano húmedo
Dolor
TR: cordón o tracto fistuloso, absceso parcialmete
drenado.

FISTULAS PERIANALES
Interesfintérica

FISTULAS PERIANALES
Transesfinteriana

FISTULAS PERIANALES
Supraesfinteriana

FISTULAS PERIANALES
Extraesfinteriana

FISTULAS PERIANALES
Tratamiento
Quirúrgico

Tumores de recto y ano:
Se incluyen todas las lesiones tumorales que

se localizan en la piel de los márgenes del ano,
así como las que se asientan en el canal anal.
Factores de riesgo:
Estar infectado por el virus del papiloma humano (VPH).
Tener muchos compañeros sexuales.
Tener relación anal receptiva (sexo anal).
Tener más de 50 años de edad.
Tener enrojecimiento, inflamación y malestar anal frecuentes.
Tener fístulas anales (aberturas anormales).
Fumar cigarrillos.
bibliografia
Clínica:
Sangrado por el ano o el recto.
Dolor o presión en el área que rodea el ano.
Picazón o secreción del ano.
Masa cerca del ano.
Cambio en los hábitos de evacuación

intestinal.
bibliografia
Diagnostico:
Examen físico y antecedentes
Examen digital del recto
Anoscopia:
Proctoscopia
Ecografía endoanal o endorrectal:
Biopsia
bibliografia
TUMORES DEL RECTO
El 95% de los tumores rectales malignos lo

constituye el adenocarcinoma.
El 5% restante está conformado por carcinoma

indiferenciado, carcinoide, sarcomas y linfomas,
angiosarcomas y melanoma maligno.
Revista de gastroenterolgia de
mexico, Cancer de Recto y
Ano,
www.elsevier.es/TUMORES
ANORRECTALES, Dr Jorge
TUMORES DEL RECTO
Tratamiento local: Electrocoagulación, criocirugía,

radioterapia de contacto y vaporización con láser.
Evidentemente existen criterios muy precisos para efectuar
este tipo de cirugía:
tumores benignos o tumores malignos de menos de 3 cm de

diámetro, con localización en la pared rectal extraperi-toneal,
móviles, polipoideos preferentemente no ulcerados y bien
diferenciados.
Revista de gastroenterolgia de mexico, Cancer de Recto

y Ano, www.elsevier.es/TUMORES ANORRECTALES, Dr
Jorge García Calderón López
TUMORES DEL RECTO
Resección (amputación) abdominoperineal con

colostomía u Operación de Miles:
Cirugía: se extirpa el sigmoide, recto y ano con

sutura de periné y realización de colostomía terminal
permanente.
Indicación: Cáncer de recto por debajo de la unión

del recto medio e inferior, que no cubra los criterios
para extirpación local. Si hay ya metástasis
hepáticas, debe considerarse la posibilidad de
colostomía sin extirpación rectal. La tecnología
actual permite efectuar la intervención combinada
con laparoscopía.
Revista de gastroenterolgia de mexico, Cancer de Recto y Ano,
www.elsevier.es/TUMORES ANORRECTALES, Dr Jorge García Calderón López
TUMORES DEL RECTO
Operación de Hartmann.
Indicación: Cáncer avanzado de recto por arriba

de la unión de tercio medio e inferior.
Resulta una opción paliativa que puede permitir

la resección subtotal del tumor, el cierre del
recto distal tumoral y la construcción de una
colostomía. También es operación susceptible de
combinación con laparoscopía.
Revista de gastroenterolgia de mexico, Cancer de Recto y Ano, www.elsevier.es/TUMORES ANORRECTALES, Dr Jorge García
Calderón López
.
TUMORES DEL RECTO
Resección anterior baja con anastomosis colorrectal. Indicación:

Cáncer de recto superior con signos de curabilidad. Las técnicas de
engrapado circular permiten cada vez mejores resultados en casos
de cáncer de recto superior y medio, evitando la necesidad de
colostomía.
Resecciones abdominotransanales con descendimiento del colon

u Operaciones de Pull-through. Estas intervenciones indicadas para
cáncer de recto inferior en pacientes a quienes se quería evitar una
colostomía, han sido reemplazadas con éxito por las anastomosis
bajas mediante engrapado. Revista de gastroenterolgia de
mexico, Cancer de Recto y Ano,
www.elsevier.es/TUMORES
ANORRECTALES, Dr Jorge García
Calderón López
.
TUMORES DEL ANO Y DEL ANORRECTO
Las lesiones tumorales malignas más frecuentes corresponden

a carcinoma epidermoide, carcinoma de células basales,
Enfermedad de Paget extramamaria y melanoma maligno.
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los

cánceres anales.
Se presenta como una tumoración superficial de apariencia
verrucosa y nace siempre en el ano verdadero, es decir por
debajo de la línea pectínea. La induración subyacente y la
ulceración dependen del tiempo de evolución, generalmente
largo. Las metástasis inguinales suelen ser tardías.
Revista de gastroenterolgia de mexico, Cancer de Recto y Ano, www.elsevier.es/TUMORES ANORRECTALES, Dr Jorge García
Calderón López
CARCINOMA EPIDERMOIDE
Desde el punto de vista del tratamiento, la conducta debe ser

en todos los casos la cirugía. Los más pequeños, superficiales,
se extirpan localmente, con excisión amplia. Las lesiones
mayores, que presenten infiltración, deberán ser objeto de
cirugía mayor (Amputación abdominoperineal del recto,
denominada operación de Miles).
CARCINOMA DE CÉLULAS BASALES
Esta neoplasia es llamada también “úlcera corrosiva del borde

anal”. Se presenta como una ulceración superficial pero con
bordes netos, elevados. Se dice que nunca da metástasis y por
ello la extirpación simple es adecuada para asegurar la
curación. Revista de gastroenterolgia de mexico, Cancer de Recto y Ano,
www.elsevier.es/TUMORES ANORRECTALES, Dr Jorge García
Calderón López
ENFERMEDAD DE PAGET PERIANAL
Se presenta como una lesión pálida, grisásea,

semejando una placa indurada o inflamatoria, hay
que hacer notar que a nivel anal (o perianal)
puede no encontrarse carcinoma subyacente.

Calderón López
MELANOMA MALIGNO
Esta es una neoplasia
Fácilmente identificable en cualquier parte de la piel, debido a

la hiperpigmentación característica, la lesión anal pasa
desapercibida y suele ser confundida con hemorroides
trombosadas o pólipos. Aparte de la masa oscura, violácea y
aun negra, que generalmente no presenta dolor, puede haber
rectorragia rutilante.
El tratamiento debe incluir la resección o amputación abdo-

minoperineal del recto (Operación de Miles), agentes quimio-
terápicos, estimulantes inmunitarios, pero frecuentemente el
resultado es decepcionante.
Calderón López
Bibliografía:
Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc

Graw Hill. 2011
Compendio de cirugía, Duran Sacristan, primera edición,

Editorial Mc Graw Hill. 2002
Cirugia de urgencia, perera garcia, 2 edición, editorial

panamericana.
Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw

Hill. 2005.

www.elsevier.es.
TUMORES ANORRECTALES, Dr Jorge García Calderón López
bibliografia
GRACIAS…………

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José Francisco Molina Sierra

Dr. Moises Velasquez T.

Porción pelviana o recto pelviano

Porción perineal o conducto anal

Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw Hill. 2005.

Porción pelviana o recto pelviano

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Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw Hill. 2005.

Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw Hill. 2005.

Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw Hill. 2005.

Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw Hill. 2005.

Anatomia Humana, Juan A, Garcia Porrero, . Editorial Mc Graw Hill. 2005.

• Tipificar el dolor, si es • Todos estos síntomas y

Es la patología rectal más

Igual en ambos sexos.

Aumenta con la edad (45-65

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

 Drenaje venoso portal

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

 Drenaje venoso a la cava

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

 Se clasifican en 4 según el grado de

 H. Internos no son palpables!, a no

 Si hay descarga mucosa

Sangrado, dolor, prolapso.

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

 Poco dolor, reductible:

 Baños asiento breves,

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

 Ligadura con bandas elásticas.

 Ablación con láser.

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

a) Falla manejo médico y endoscópico.

b) Otra patología benigna rectal concomitante

c) Preferencia del paciente.

d) Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

Prolapso rojo, oscuro y doloroso.

Gran hipertonía del esfínter interno que impide la

Muy sensible a la palpación.

Cirugia de urgencia, perera garcia, 2 edición, editorial panamericana.

Se puede necrosar la mucosa.

Cirugia de urgencia, perera garcia, 2 edición, editorial panamericana.

Trombo o coágulo dentro del lumen venoso.

No hay relación entre el tamaño de la tumefacción y la

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

TROMBOSIS HEMORROIDAL INTERNAS

Dolor intenso que le impide al enfermo sentarse.

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

TROMBOSIS HEMORROIDAL EXTERNAS

La inspección anal confirma el diagnóstico.

Tumefacción subcutánea azulada, firme y dolorosa a la

Puede existir, edema severo ocultando el coágulo

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

TROMBOSIS HEMORROIDAL (tto médico)

Trombosis relativamente indolora de tamaño

Principios de cirugía, Schwartz, novena edición. Editorial Mc Graw Hill. 2011

 Regresión del trombo →pliegue de piel

 A veces es considerado erróneamente