Abordaje DX y TX Intoxicaciones
Abordaje DX y TX Intoxicaciones
Abordaje DX y TX Intoxicaciones
TERAPÉUTICO DE LAS
INTOXICACIONES
“Dosis sola facit venenum”
Philippus Aureolus Theophrastus Bombastus
von Hohenheim
(1493-1541)
CONCEPTOS GENERALES
TOXICOLOGÍA
TOXICOCINÉTICA:
Estudia el curso
TOXICODINAMIA: temporal de los tóxicos,
Estudia la interacción desde que se absorben
entre las moléculas de hasta que llegan a su
los tóxicos y los sitios sitio de acción.
específicos de acción, los A. Exposición
receptores. B. Absorción
T R=TR ESTIMULO C. Distribución
EFECTO (célula) D. Biotransformación
E. Excreción
CONCEPTOS GENERALES
TOXICOCINETICA
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
INTOXICACIONES
• Alteraciones • Toxicidad
cardiacas hematológica
• Neurológicas • Hepática
• Gastrointestinales • Renal
• Equilibrio ácido • SNP
base
Fase Fases
aguda tardías
Escalante GP, Andrade. Intoxicaciones en Pediatría. PAC-P-2. Libro 6. 2004
México. Intersistemas AMP
FACTORES QUE INDUCEN
SOSPECHA DE INTOXICACIÓN
Depresión respiratoria
Deterioro Glasgow
Crisis convulsivas
Femenino
15 años
Antecedente de consumo
“chiva” ??
Inician carbón activado
Medidas de soporte
Dxs:
Anisocoria Intoxicación aguda por heroína
FC 130xmin y etanol
FR 20x min Hematoma subdural agudo
TA 140/90
Sat 95%
T: 37.9 C
Diaforesis
PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
HISTORIA
Huésped
NATURAL
Medio
ambiente
Agente Huésped
ABORDAJE DIAGNOSTICO
HISTORIA NATURAL INTOXICACIONES
• Edad
pediátrica:
• Menores de 5
años y
adolescentes
• Adultos
mayores
• Toxicidad selectiva:
• Metahemoglobinemia
en exposición a
anilinas o dapsona
MEDIO AMBIENTE
• Disfunción familiar
• Cambios de
conducta
• Tipo de amistades
• Exposición
ocupacional o
ambiental
• Masculino de 16 años
de edad acude a
Urgencias, por una
lesión dérmica en pie
derecho de 2-3 días de
evolución
0.1-0.4 μl veneno
Placa livedoide 72 h Vesiculas,flictenas
10 días de evolución
escara
PASOS CRITICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
Agente
Identificación
Estudio de la Identificación Síndromes
efectos
exposición del tóxico toxicológicos
adversos
Conviértete en un
Detective
Nombre
tóxico,
medicamento
Síntomas en
Cantidad
familia
E E
S X
T P
ANAMNESIS DE UNA INTOXICACION
U O
O ENVENENAMIENTO ????
D S
I I
O C APP,
Vía de
tratamiento
I exposición
previo
D O
E N
L
A Síntomas Tiempo
previos: desde
vómito exposición
ANÁLISIS DE SANGRE:
Diagnóstico
COMPUESTO etiológico,
NIVELES TERAPEUTICOS eficacia del tratamiento
NIVELES TÓXICOS y
METODOLOGÍA
pronóstico de la VALORES
intoxicación.
DE ANALITICA
REFERENCIA
ACETAMINOFEN 10-20µg/ml >300 µg/ml EMIT,CGL,CLAR
BENZODIACEPINAS Sertralina
TRIAGE TOXICOLOGICO
PASOS CRÍTICOS EN EL
ABORDAJE DIAGNÓSTICO
IDENTIFICACIÓN DE
EFECTOS ADVERSOS.
• Bradicardia
• Sialorrea
• Diaforesis
• Lagrimeo
• Broncorrea
• Diarrea
• Incontinencia urinaria
• Miosis
• Hipotensión
ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME OPIOIDE
• Miosis
• Depresión respiratoria
• Depresión neurológica
Heroína, Fentanyl,
Metadona, Nalbufina
ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME HIPNOTICO SEDANTE
• Sedación
• Hipnosis
• Palidez
• Hiporreflexia
• Hipotensión
• Bradipnea
• Hipotermia
• Ataxia
ABORDAJE DIAGNOSTICO
SINDROME SEROTONINERGICO
• Taquicardia
• Hipertensión
• Agitación
• Rubor
• Diaforesis
• Hipertermia
• Coma
• Convulsiones
• Hiperreflexia
• Midriasis
SIGNOS FÍSICOS DE APOYO
DIAGNÓSTICO
ANORMALIDADES PUPILARES.
MIOSIS (COPS)
• C colinérgicos, clonidina.
• O opiáceos, organofosforados.
• P pilocarpina, fenotiazinas.
• S sedantes, hipnóticos.
MIDRIASIS (AAAS)
• A antihistamínicos.
• A antidepresivos.
• A anticolinérgicos, atropina.
• S simpaticomiméticos.
ANORMALIDADES
CUTANEAS.
- PIEL ROJA
- PIEL AZUL
CIANOSIS: hipoventilación,
metahemoglobinemia
HIPERVENTILACIÓN: salicilatos
• MANIFESTACIONES DIGESTIVAS:
• Arritmias ventriculares:
• FV o TV (solventes, cocaína,
antidepresivos, digitálicos, teofilina)
• Prolongación de QT o Torsades de
Pointes (amiodarona, arsénico, cloroquina
y neurolépticos)
Femenino 6 años
?
Inicio hace 6 hrs
Ataxia, disartria,
Somnolencia
Letargia, pupilas mioticas
Clonazepam
Tabletas 2mg
AGENTES DE TOXICIDAD TARDIA
ABORDAJE
TÓXICO TIEMPO DE APARICIÓN
DIAGNOSTICO
Setas hepatotóxicas 12-48hrs
Etilenglicol 6 horas
Manifestaciones
Clínicas: Metanol 48 horas
Paracetamol 36-48 horas
Mayoría aparecen 3
hrs posteriores a la Salicilatos 12 horas
ingesta. IMAO 12 horas
Paraquat 24 horas
Varían de acuerdo a:
•Cantidad del tóxico Ricino 4 días
•Combinación con Talio 4 días
otros tóxicos o
Tiroxina 1 semana
venenos
•Idiosincrasia del Anticoagulantes orales 1-3 días
individuo Hierro Muy variable
Antidepresivos Muy variable
CONVIERTETE
EN UN
DETECTIVE
ABORDAJE TERAPÉUTICO DE LAS
INTOXICACIONES
FASE DE EMERGENCIA:
• Sitio del accidente, primeros auxilios,
RCP básica.
FASE DE DETOXIFICACIÓN:
• Prevención de la absorción
• Favorecer la eliminación
• Antídotos, antagonistas, antivenenos
¿Cuándo está indicada la
descontaminación digestiva?
Dosis tóxicas por vía oral
Medicamento Dosis tóxica
Antidepresivos 10 mg/kg
tríciclicos
• Ingesta de dosis
Aspirina 100-150 mg/kg
tóxica
Carbamazepina 20 mg/kg (niños)
Colchicina 0.5 mg/kg
PREVENCIÓN DE LA
ABSORCIÓN
• Lavado gástrico
• Irrigación intestinal
total
• Diálisis gastrointestinal
con carbón activado
TRATAMIENTO GENERAL INDICACIONES CONTRAINDICACIONES
Lavado gástrico: Primeros 60 minutos de la exposición En pacientes con deterioro neurológico o
Colocación de sonda orogástrica, se al tóxico o después si se trata de pérdida del reflejo nauseoso siempre
recomienda lavar con solución salina fármacos de liberación prolongada o proteger la vía aérea de forma inicial, en
con bolos de 10ml/kg en decúbito capa entérica, formación de productos corrosivos (ácidos, álcalis) en
lateral izquierdo y posición de bezoares, disminución del pacientes con riesgo elevado de perforación
Trendelemburg vaciamiento gástrico o hemorragia.
Irrigación intestinal total: No debe utilizarse en forma Perforación intestinal, oclusión intestinal,
Medida de descontaminación rutinaria. Esta indicado en: hemorragia gastrointestinal clínicamente
gastrointestinal a base de sustancias potencialmente tóxicas en evidente, íleo, compromiso de la vía
polietilenglicol. grandes cantidades, medicación de respiratoria, inestabilidad hemodinámica,
Niños de 9 meses a 6 años: 500ml/h liberación prolongada o con capa vómito incontrolable intratable
Niños de 6 a 12 años: entérica, grandes cantidades de
1000ml/h hierro, transportadores de drogas
Adolescentes y adultos: ilícitas
1500ml/h
Alcalinización urinaria: Incrementar la eliminación del tóxico Lesión renal aguda o enfermedad renal
mediante una trampa iónica, se usa crónica, falla cardiaca preexistente
Bicarbonato de sodio 1-3mEq/kg/d en clorpropamida, fenobarbital,
Mantener pH entre 7.5-8.5 metotrexate y salicilatos
Técnicas de eliminación Dosis tóxica, concentraciones Medidas de última elección por alto costo e
extracorpórea: plasmáticas muy altas, severidad invasividad.
Diálisis peritoneal, hemodiálisis, clínica, complicaciones de la
hemofiltración, hemoperfusión, intoxicación, depuración o remoción
exanguineotransfusión y plasmaferesis de más del 30% del tóxico con el
procedimiento elegido
DIÁLISIS GASTROINTESTINAL
Carbón activado
Mayor eficacia
Compuesto de uso terapéutica en
más frecuente descontaminación
gastrointestinal.
Mayor beneficio:
Polvo fino, negro,
uso en la primera
no se absorbe ni
hora posterior a la
se metaboliza.
ingesta del tóxico.
• Amitriptilina
• Carbamazepina
• Opiáceos:
• Dapsona dextropropoxifeno
• Barbitúricos (fenobarbital) • Digitoxina o digoxina
• Quinina • β- bloqueadores
• Teofilina • Piroxicam
• Paracetamol, metamizol, • Benzodiacepinas:clonazep
nimesulide. am
• Fenitoína
• Hongos y plantas
venenosas
AATC-AECITC. Position paper: Activated Charcoal. Journal of Toxicology 2005:43:61-87
CARBÓN ACTIVADO
Contraindicaciones
Aspiración
Bezoar intestinal pulmonar,
neumonitis
Diarrea,
deshidratación,
hipermagnesemia.
TÉCNICA DIÁLISIS
GASTROINTESTINAL
CARBÓN ACTIVADO
Dilución con
agua
Diluir con
Lavado 0.5- 1 gramo/kg/ AGREGAR Cerrar la SNG,
manitol al 20%
gástrico sin dosis cada 4 sulfato de NO extraer el
(catártico) 5-7
retirar la sonda horas por 6 magnesio carbón
ml/ gramo de
nasogástrica. dosis. calcinado 1 activado
CA.
gramo/kg/dosis
cada 12 horas.
TOXICO ANTIDOTO/ANTAGONISTA
Acido oxálico Gluconato de calcio
Anticolinesterásicos (organofosforados,
Atropina,pralidoxima, obidoxima (Toxogonin), Difenhidramina
carbamatos)
Anticoagulantes cumarínicos Fitomenadiona (vitamina k1)
Anticolinérgicos, atropina Fisostigmina
Benzodiacepinas Flumazenil
Bloqueadores β-adrenérgicos
Gluconato de calcio, glucagón, insulina-euglicemia, Intralipid
Calcioantagonistas
EDTA dicobáltico, nitrito de amilo, tiosulfato de sodio,
Cianuro
hidroxicobalamina
Monóxido de carbono Oxígeno
Digoxina Anticuerpos antidigoxina (Fab)
Estimulantes β- adrenérgicos Propanolol
Heparina Protamina
Hierro Deferroxamina
Hipoglucemiantes (sulfonilureas) Octreotide
Metahemoglobinemia Azul de metileno
Metanol, polietilenglicol Etanol, fomepizol
Metales Pesados (Cobre, oro, zinc, plomo) D-Penicilamina, BAL, EDTA
Metotrexato, trimetropim Acido folinico
Neurolépticos, metoclopramida Difenhidramina
Opiáceos Naloxona, nalmefeno, naltrexona
Paracetamol N-acetilcisteina
edumed.imss.gob.mx/pediatria/index.htm
CENTRO TOXICOLÓGICO
HOSPITAL JUÁREZ DE
MÉXICO
Página Web: Portal del Hospital Juárez de México:
• http://www.hospitaljuarez.salud.gob.mx
• Correo electrónico:
[email protected]