APÉNDICE

Divertículo vermicular
Localizado en cara
posterointerna del ciego, en
la conv. De cintillas
musculares, a 2, 5 cm por
debajo del ángulo ileocecal
 APENDICE
Ubicación

* Retrocecal / Retrocólico : 65 %
* Pelvis : 35 %
* Subcecal, Preileal, Postileal
& FID & Baja
& Alta & Ectópica
APENDICITIS AGUDA
Inflamación más frecuente de la cavidad
Abdominal
60 % de intervenciones Quirúrgicas en Urgencia
> 10 – 30 Años de edad
 Varones
 Alimentación

ETIOLOGÍA
. OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ APENDICULAR
 Hipertrofia T linfoide : 60 %
 Fecalitos 38 %
 Cuerpos extraños : 5 %
 Tumores o estenosis : 1 %
APENDICITIS AGUDA : BACTERIOLOGÍA
 APENDICITIS : FISIOPATOLOGÍA
FASE CONGESTIVA CATARRAL
Obstrucción Proximal F de Asa Cerrada = Proliferación Bacteriana

Secreciones
APENDICITIS : FISIOPATOLOGÍA
FASE CONGESTIVA CATARRAL
Obstrucción Peristaltismo
Moco
Drenaje Linfático

EDEMA DE PARED APENDICULAR

DOLOR VISCERAL DOLOR ABDOMINAL

Nauseas – vómitos
APENDICITIS AGUDA
FASE SUPURADA O FLEMONOSA
Compromiso VENOSO

Isquemia de Mucosa Trombosis

Z. Infarto (Serosa)

Dolor a la descompresión y Def. muscular

Luz apendicular secresión purulenta
APENDICITIS AGUDA
F. GANGRENADA/NECROTICA
Rotura de vasos Hemorragia

Adelgazamiento de la pared

Ulceración, Necrosis

T°, Leucocitosis, Taquicardia

APENDICITIS AGUDA

F. PERFORACIÓN
Necrosis Múltiples Perforaciones
Liq. Peritoneal más purulento y fétido

PERITONITIS
PLASTRÓN APENDICULAR
MANIFESTACIONES CLINICAS : SÍNTOMAS
Dolor Abdominal SIT ANAT

Anorexia
MANIFESTACIONES CLINICAS : SIGNOS
Punto de McBurney
Sensibilidad al Rebote : S de Rovsing
Resistencia Muscular Hiperestesia Cutánea
EXÁMEN FÍSICO
Anorexia + inespecifico
Dolor ( periumbilical-epigástrico….FID)
Nausea-Vomito
Fiebre
Resistencia muscular
Rebote + ( signo de blumberg)
 Irritación peritoneal
Rovsing +
Hiperestesia cutánea
Dolor pélvico de lado D en tacto rectal
 Apendicitis no complicada (-)
 Perforación apendicular (+)
Fiebre 39°C relación a formación de absceso
Punto de: Mc burney, Morris, lanz, lecene
EXÁMEN FÍSICO
LABORATORIO
Hemograma: Leucocitosis
 Poco valor: 1/3 de pacientes principalmente ancianos,
es normal
 Anormal: no se relaciona con el grado de inflamación
apendicular
•Reactantes de fase aguda: PCR + Hm : Mejora el
Dx
•Examen de orina: Dx/D (hemat, piuria, cilind,
cristales)
•Test de función hepática: alterado en apendicitis
avanzada, abscesos apendiculares y peritonitis
generalizada. Tromboblebitis portal
RADIOLOGÍA

Rx de APENDICITIS
AGUDA CON
FECALITO.
Obsérvese el signo
directo radiológico el
fecalito en la pelvis
(forma redondeada).
ECOGRAFÍA
Ecografía:
 Observa diámetro de sección >6 mm o apendicolito o masa
apendicular
TAC

RM • Px embarazadas s/c
• Diámetro
• Grosor de pared
• Inflamación
ESCALA DE ALVARADO

Pacientes con puntaje de :

 9 a 10 :
Certeza apendicitis, escaso un estudio
mas amplio y paciente debe ir a
Quirófano
 7 a 8:
Alta probabilidad de apendicitis
 5 a 6:
Consistentes con apendicitis, pero no
diagnostica de ella. Apropiado una TAC
 0a4:
Extremo difícil de apendicitis, y es difícil
justificar el uso de TAC.
APENDICITIS AGUDA EN NIÑOS
Dx. Dificil Hemog: no creible
Clínica en relación a Incidencia de perforación infantes
gastroenteritis <1 año = 100% y disminuye con la
 Vomitos edad a 50% a los 5 años
 Fiebre Mortalidad 5%
 Irritabilidad
 Flexión de muslos
 Diarrea
 Distención abdominal ++
APENDICITIS AGUDA EN MUJERES JOVENES

Laparotomía (-) en 20% de

pacientes que se sospecha
Apendicitis.
En mujeres <30 años es 45%
Dolor puede estar relacionado
a ovulación, enf de ovarios,
trompas, utero y cistitis
Mujeres sin signos clásicos:
observar, luego realizar TAC
 APENDICITIS EN EL EMBARAZO

1/2000 embarazos
Más frecuente en los primeros 2 trimestres
Síntomas iguales a cuando no hay embarazo
3er trimestre: Ciego y apéndice desplazados lateralmente y
son rotados por útero alargado Dolor en flanco D
Retardo en el Dx y perforación
Apendicitis no complicada: pronostico de infante luego de
apendicitis en relación peso nacimiento.
Peritonitis y sepsis Aumenta mortalidad por
prematuridad y efecto de sepsis.
APENDICITIS EN ANCIANOS
Mayor mortalidad
Clásicos síntomas pero menos pronunciados
Perforación 30% pacientes a la operación
Apendicectomia laparoscópica: segura y elección
TRATAMIENTO PREOPERATORIO

Reemplazo de fluidos: Revisar si tiene buen flujo

urinario
1. SNG:
• Pacientes con peritonitis
• Ileo
2. Disminución de temperatura si es > 39°C
3. ATB de amplio espectro:
• Cefoxitina
 Control de sepsis
 Disminuye incidencia de infección de herida operatoria
 Una dosis pre y una post
 APENDICECTOMÍA
Apendicectomía Clásica: (Vía Abierta)

Incisión Abdominal.
Visualización del apéndice.
 Apendicectomía directa (Anterógrada): Se
practica cuando el apéndice está totalmente accesible.
 Apendicectomía indirecta (Retrógrada o
Basoapical): Se practica cuando el apéndice está en
posición retrocecal y en casos cuando se identifica la base
del apéndice, pero el cuerpo y la punta están adheridas en
la subserosa y no es posible aislarlas con facilidad.
 Manejo del muñón apendicular.
 Drenaje.
APENDICECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
MORTALIDAD

 Apendicitis agudas no perforadas: 0.06%

 Apendicitis perforadas: 2 – 3%
 En mayores de 60 años: 15% (En este grupo de
edad la principal causa de muerte es la neumonía
aspirativa).
COLON
ANATOMÍA
Longitud: 135 – 150 cm

Ciego: 7.5 – 8.5 cm diam.

Sitio + común: rotura colon
IRRIGACIÓN DEL COLON
 VÓLVULO

Torsión de segmento de intestino lleno de aire alrededor de

su mesenterio estrecho obstrucción
estrangulamiento gangrena

•Sigmoide, ciego, colon transverso.

Factor de predisposición éstasis colónica con distensión crónica.

VÓLVULO CECAL
Pacientes más jóvenes y
causa de 20% de los vólvulos
del colon.
Dilatación del ciego puede
desencadenar rotación en
individuos que tienen este
segmento móvil.
VÓLVULO CECAL
•Inicio súbito de dolor
abdominal y distensión.
•Distensión puede ser
asimétrica y es posible
palpar una masa en CSI.
•Rx. Simple abdomen
demuestran un ciego
dilatado y desplazado, por
lo general en el lado
izquierdo del abdomen. “
Pico de ave” representa
punto de torsión.
VÓLVULO CECAL

Requieren intervención quirúrgica.

Ileostomía y fístula de la mucosa gangrena

Hemicolectomía derecha, cecopexia (sutura del

colon derecho a la superficie peritoneal lateral),
cecostomía con sonda y destorsión simple No
gangrena
VÓLVULO DEL SIGMOIDE

Factor necesario: colon

sigmoide redundante con
mesocolon de base
estrecha.
Típico en pacientes
ancianos, débiles y
tengan otros estados
patológicos.
VÓLVULO DEL SIGMOIDE
Dolor abdominal, cólicos, distensión y
estreñimiento intenso u obstipación.

Las radiografías simples son útiles en las

formas típicas de vólvulo del sigmoide, al
igual que la TC y el enema de Bario.
VÓLVULO DEL SIGMOIDE
Tratamiento no operatorio:
- Sonda rectal, procedimienos endoscópicos.

Tratamiento quirúrgico:
- Resección con anastomosis primaria preparación
- Procedimiento de Hartmann ( sigmoidectomía,
colostomía descendente terminal y cierre del muñón rectal).
Intestino no preparado.
 DIVERTICULOSIS
Protrusiones de la mucosa por los puntos
de entrada de los vasos sanguíneos a
través de la capa muscular.
+ Fcte: Sigmoide.
• DIVERTICULOSIS  Divertículos en el I.grueso, pero SIN SINTOMAS

Dx incidental

• ENF. DIVERTICULAR Diverticulos + SINTOMAS

• DIVERTICULITIS INFLAMACION, INFECCION DEL DIVERTICULO

producido por: perforación del diverticulo
CLASIFICACION
Divertículo verdadero indica que la bolsa
está constituida por todas las capas de
la pared intestinal.

Divertículos falsos carecen de una porción

de la pared normal de intestino.

35-50% población
Aumenta la prevalencia con la edad
5%  40 a
30% 60 a
65%  80ª
No diferencia en respecto al sexo
Predomina en países occidentales (5-45%) Izq
Africa y asia (0.2%)
FISIOPATOLOGIA
Fact. Mecanicos

Espastica

Hipertrofia musc + espasmo: p.intraluminal

Asociado a:

- Sd. Colon irritable

- Dieta baja en fibra

 FISIOPATOLOGIA

Fact.Anatomicos

- Puntos débiles: donde los vasos

nutricios penetran la Musc. Circular

- Entre la tenia mesentérica y la

antimesenterica
DIVERTICULITIS
DEFINICION
Procesos inflamatorio, infeccioso de uno o mas diverticulos

Divertículo se puede perforar

- la perforación es contenida por las hojas del mesentrio ( abscesos )

- encontrarse libre hacia la cavidad peritoneal (peritonitis difusa).

 CUADRO CLINICO

Sintomas Hallazgos fisicos

• Dolor en FII  irradia: • Irritacion peritoneal

espalda, suprapubica ingle izq - espasmo y dolor al rebote
• Fiebre • Masa en FII
• Escalofrios • Tacto rectal: masa dolorosa y
• Nauseas y vomitos fluctuante abcesp pélvico
• Alt. Habito intestinal: diarrea • Hemorragia rectal microscópica
(25%)
DIAGNOSTICO
1er: estabilizar al paciente

TAC o Ecografia  dx presuntivo

Dx definitivo

- colonoscopia

- enema opaco

No recomendados en la etapa
aguda
CLASIFICACION ESCANOGRAFICA DE HINCHEY
TRATAMIENTO MEDICO Ante el 1º ataque de DIVERTICULITIS

LEVE
MODERADO GRAVE

• Hidratación oral
• Reposo gástrico
Ciprofloxacino
• ATB (VO)
Metronidazol
• Hidratación
Bromuro de
• Antiespasmódico propantenila IV

• ATB
• Clorhidrato de meberidina

• Analgésico: Petidina
 TRATAMIENTO Qx

INDICACIONES TÉCNICA 20% requieren

Cx
• Enf. Sintomática recurrente (>2 ataques)

Dolor persistente • Resección segmento + anastomosis

• Síntomas y Signos crónico Masa tumoral
- Hemorragia
• Complicaciones - Sepsis : Peritonitis, abscesos
primaria
- Fistula
- Obstrucción intestinal
• Después del 1º ataque - <40 años • Intervención de Hartmann
- Inmunodepre
crónico Resección de colon afectado + colostomia
• No se puede excluir el carcinoma

Cierra 8 – 12 sem
COMPLICACIONES

• Obstrucción Resección primaria + anastomosis ó I. Hartmann

Lavado cavidad peritoneal abundante suero fisiológico

• Perforación intraperitoneal +
I. Hartmann

• Absceso Drenaje percutáneo guiado por TAC

+
Ab IV

• Resección de segmento de colon + anastomosis primaria

• Fistulización
• Reparación primaria vejiga
Hemorragia diverticular

• sangre roja oscura por el recto

• 1 er episodio autolimitado
• 2do episodio + critico
• 1/3 de los pacientes con Hemorrag. Diverticular  HEMORRAGIA
MASIVA

• 1ero: estabilizar
• Si cesa el sangrado  colonoscopia
• No cesa  cirugía
ENF. DIVERT. PERFORADA LAPAROSCÓPICO

• Drenaje percutáneo Indicaciones

• Hinchey 1
• AB
• Enf. Diverticular recurrente:
• Drenaje percutáneo Sigmoidectomia laparoscópica electiva
• Hinchey 2
• AB
• Hinchey 1 y 2 asociado a Lavado
• Hinchey 3 peritoneal
• I. Hartmann o
drenaje
• Hinchey 4 • I. Hartmann
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA

Producida por el Bacilo G+ Clostridium difficile

Relacionado con pacientes hospitalizados.
Uso de Antimicrobianos
Extremos de edad
Larga estancia hospitalaria
Cirugía o manipulación gástrica
Mayoría de ATBs (clindamicina, ampicilina y
cefalosporinas).
COLITIS PSEUDOMEMBRANOSA
Clostridium difficile : toxinas citopática y enteropática.
Síntomas variables: colitis invasiva leve con diarrea que cura
sola cuadro grave con megacolon y perforación
(fiebre, dolor en abdomen, leucocitosis)
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
CLINICA
Diarrea acuosa
Necesidad urgente de defecar
Cólicos abdominales
Fiebre baja
Deposiciones sanguinolentas
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
Proctoscopía y colonoscopía
detectar seudomembranas
Enviar muestra de heces para valorar la toxina
Suspender el ATB relacionado.
Hidratar al paciente por VE.
COLITIS SEUDOMEMBRANOSA
Metronidazol : 250 a 500 mg VO 4vd x 10d
20% de recurrencias :
Perforación (orificio) del colon
Deshidratación con desequilibrio electrolítico
Megacolon tóxico : Colectomía abdominal con ileostomía.
COLITIS AMEBIANA
Protozoario Entamoeba
histolytica
Vía Oral – Fecal
Contacto sexual
Contaminación del agua
COLITIS AMIBIANA

Colon : trofozoito y
quiste
Forma infecciosa es el
quiste.
Lesiones: úlceras
pequeñas en todo el
colon (ciego)
 COLITIS AMIBIANA

Examen microscópico
90%
Sigmoidoscopía.
Metronidazol
Yodoquinol
Complicación :
ameboma (ciego)
ACTINOMICOSIS

Bacteria anaerobia Gram positiva : Actinomyces israelli.

Dx: masa o un seno crónico indoloro después de una
apendicectomía.
Mujeres que utilizan DIU
Tto: drenaje Qx, penicilinas, tetraciclinas y clindamicina.
ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA
Más frecuente en pacientes con leucemia mielógena aguda
que reciben Quimoiterapia.
Sepsis, dolor , hipersensibilidad abdominal localizada en CID
y neutropenia, fiebre alta, diarrea acuosa o sanguinolenta y
distensión abdominal.
ENTEROCOLITIS NEUTROPÉNICA

Rx: obstrucción parcial del ID, pliegues mucosos irregulares

engrosados, dilatación cecal.
TAC: ciego edematoso con inflamación de tejidos blandos
vecinos y área de la pared cecal.
Tto: nutrición parenteral total y ATB de amplio espectro VE.
COLITIS POR CMV
Infecta a 10% de pacientes con VIH.
Ulceras mucosas y hemorragia submucosa.
Diarrea
Hematoquesia
Fiebre
Perdida de peso
Ganciclovir
ENFERMEDAD DE CHAGAS
Protozoario
Trypanosoma cruzi
Destruye el plexo
mientérico de Auerbac
+ fibrosis intramural,
mas frecuente en el
recto
 ENFERMEDAD DE CHAGAS

Pérdida de la capacidad
de propulsión: obstrucción
funcional (megacolon
proximal)
Complicaciones:
estreñimiento grave, vólvulo.
Sigmoidectomía, colectomía
izq., colectomía subtotal.