Epicondilitis
Epicondilitis
Epicondilitis
EPICONDILITIS
CODO DOLOROSO
INTRODUCCIÓN:
El codo está implicado en las tareas diarias en funciones de fuerza y de precisión.
Anatómicamente presenta tres prominencias: olecranon, epicóndilo y epitroclea; buenas
referencias para la orientación diagnóstica del codo doloroso.
La localización en el paciente constituye la parte más importante de la anamnesis y la
exploración, su localización posibilita considerablemente el diagnóstico.
Reseñar que la mayoría de los trastornos del codo se pueden diagnosticar mediante una
adecuada historia clínica (dolor, rigidez), el examen físico y un estudio radiográfico simple
(anteroposterior con el codo extendido y lateral con el codo flexionado a 90º y antebrazo
supinado).
https://sogacot.org/Documentos/Montero_CodoDoloroso.pdf
La Epicondilitis, “codo de tenista”o“epicondilitis lateral”, corresponde a un síndrome
doloroso en cara lateral del codo, causado por inflamación de uno o Más de los
tendones que se insertan en el epicóndilo lateral del codo
Extensor Radial largo del Carpo
Extensor Radial corto del Carpo
Extensor común de los dedos
Extensor del dedo mínimo
Extensor ulnar del carpo
Dolor Mecanico Dolor Inflamatorio
Empeora con el ejercicio Mejora con el ejercicio
Mejora con el reposo Empeora con el reposo
De inicio brusco De inicio Insidioso
Diurno Nocturno
No síntomas de afectación organica Afectacion del estado general
Rigidez matinal menor de 30´ Rigidez matinal mayor de 30´
ANAMNESIS
En la historia clínica resulta de interés la edad y ocupación del paciente.
•La rigidez se presenta con mayor frecuencia en el codo que en otras articulaciones, tras
traumatismo, proceso artrítico o tras inmovilización, no estando claro el motivo.
•El dolor es el síntoma principal en la mayoría de estos pacientes, ha de averiguarse su
localización e irradiación, su cronología, sus características: mecánico o inflamatorio.
• El dolor agudo. Ha de conocerse los antecedentes traumáticos (fracturas, luxaciones, bursitis
posttraumática). En ausencia de traumatismos descartar los procesos sépticos intraarticulares
(especialmente en ADVP-Adictos Drogas Via Parenterales), pensar en pacientes con patologías
sistémicas (AR; artropatías por cristales;…).
• El dolor crónico ( > 2 semanas ). Las actividades repetitivas manuales son de gran interés a la hora de
enfocar a nuestro paciente. El dolor en el epicóndilo lateral o sobre el origen de la musculatura
extensora y supinadora del antebrazo orientan al diagnóstico de epicondilitis. El dolor en la cara
interna del codo asociado a parestesias en el 5º dedo ha de hacernos pensar en un atropamiento del
nervio cubital a nivel del codo; si no existen hormigueos y el dolor se localiza primordialmente sobre
la epitróclea, la epitrocleitis será su diagnóstico más probable. El dolor en la cara anterior del codo
puede relaciónarse con la inserción distal del tendón del bíceps a nivel de la tuberosidad radial y a
través de la aponeurosis del m. bicipitobraquial continuándose con la fascia del antebrazo en el lado
cubital . El dolor en la cara posterior es frecuente en deportistas de lanzamiento que pueden
desarrollar espolones a nivel olecraneano y lesiones a nivel del ligamento medial de la articulación
del codo generando dolor por inestabilidad, en el 40% de los casos coexisten con una neuropatía del
n. cubital.
Dolor en cara posterior Bursitis tricipital,
Higroma retroolecraneano
Dolor en cara anterior Entesitis del t. bíceps
Dolor en cara lateral Epicondilitis
Sdr. del n. Radial (IOP)
Dolor en cara medial Epitrocleitis
Neuropatía cubital
EXPLORACIÓN FÍSICA.
A. La inspección ha de realizarse de manera comparativa, lo cual nos permitirá apreciar asimetrías que nos ayuden a
llegar al diagnóstico, atrofias, signos de rubor, aumento de partes blandas, deformidades,….
B. La palpación de puntos dolorosos nos permitirá centrar el origen del dolor. Recordar que el codo está constituido
por tres articulaciones: humerocubital, la humeroradial, y la radiocubital proximal, todas ellas fáciles de definir en
cuanto a su localización. El dolor sobre el epicóndilo o proximo orienta a una epicondilitis, si se localiza a unos 5 cm
distal al epicondilo lateral el dolor puede deberse al atrapamiento del ramo interóseo posterior del nervio radial
(síndrome del tunel radial), entidad difícil de diferenciar de la epicondilitis en numerosas ocasiones.
C. La movilización debe ser valorada desde el punto de vista pasivo, activo y contraresistencia. La limitación del
movimiento activo y pasivo suele tener relación con un problema articular; las patología extraarticulares no suelen
presentar dolor a la movilidad pasiva y sí a la activa, a excepción de las bursitis en que duele en ambas; aquellos
procesos relacionados con los mecanismos activos del movimiento, estructuras musculotendinosas, la limitación y el
dolor suelen ser típicamente con el movimiento activo y con exacerbación con el movimiento contraresistencia. El
dolor en la flexoextensión orienta a participación de la articulación humerocubital, mientras que el dolor a la
pronosupinación del antebrazo oritentará alguna patología de la articulación humeroradial y radiocubital
proximal. Los dolores referidos muestran inexistencia de dolor a la movilización activa y pasiva del codo. Dolor en
la cara lateral del codo que se exacerba con la supinación del antebrazo y la extensión de la muñeca
contraresistencia orienta a una epicondilitis; por el contrario si se exacerba a la flexión y pronación del antebrazo
contraresistencia orienta el diagnóstico a epitrocleitis. Dolor en la cara anterior del codo que se exacerba al
ordenarle la realización de la flexión del codo contraresistencia orienta a una lesión en el tendón distal del bíceps.
FORMAS CLINICAS: PROCESOS CRONICOS.
Cara lateral:
1. Epicondilitis. Conocido también como codo de tenista porque fue descrito en estos deportistas, se
presenta muy frecuentemente en amas de casa, oficinistas, trabajadores manuales,… Su origen la
inflamación/degeneración de la inserción de la musculatura flexora y supinadora del antebrazo a nivel
de su inserción en el codo. El diagnósitico es clínico: Caracterizada por incremento del dolor a nivel de
cara lateral del codo al realizar la flexión del codo, sobre todo con pesos, y al realizar la supinación
de la mano también más intenso cuando es contraresistencia. La palpación del epicóndilo es dolorosa.
Habitualmente no es preciso la realización de estudios analíticos ni radiológicos.
2. Sdr Tunel Radial (IOP). De diagnóstico difícil, clínicamente el dolor es similar al de la epicondilitis. Dolor
suave y sordo a + 5cm de la inserción de la musculatura extensora y supinadora en el epicóndilo. La
presión directa provoca la aparición de dolor.
3. Fibromialgia. El epicóndilo constituye uno de los puntos gatillo anteriores que caracterizan la
fibromialgia; el cortejo sintomático que acompaña a esta entidad ha de ponernos sobre su pista:
además del dolor más o menos generalizado, como son las alteraciones del sueño, la rigidez, la
pérdida de memoria, la fatiga, trastornos ansioso-depresivos,…..
EPICONDILITIS
Definición: La Epicondilitis o “codo de tenista” es una lesión por esfuerzo
repetitivo en el movimiento de pronación-supinación forzada, en la que se
inflaman los tendones de los músculos de la cara externa del codo (los
músculos extensores de los dedos y la muñeca, y los supinadores del
antebrazo) con un origen común (unión) en el Epicóndilo.
Es una inflamación de la zona de inserción de los músculos epicondíleos que
afecta a la bolsa humeral, el periostio y el ligamento anular. En realidad es
una tendinosis fundamentalmente del origen del músculo extensor radial corto
del carpo (ECRB). El término “epicondilitis” es erróneo ya que los estudios
histológicos no muestran la presencia de células inflamatorias. Las lesiones se
caracterizan por una neovascularización con invasión fibroblástica. La
mayoría de los estudios indican cambios degenerativos. Se produce tras
movimientos repetidos de pronación y supinación de la mano con el codo en
extensión
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Generalmente tiene un comienzo insidioso, con dolor en el epicóndilo que se irradia
de forma difusa al antebrazo, impidiéndole llevar a cabo ciertos movimientos
habituales (dar la mano, levantar peso, usar una herramienta...). Los pacientes
acuden quejándose de dolor lateral en el codo y el antebrazo agravado por el uso,
pudiendo llegar a causar una pérdida de la fuerza de presión en la mano que
llegue a obligar a soltar lo que se estuviera sosteniendo. En ocasiones se acompaña
de cierta tumefacción y calor local. Suele ser unilateral y tiene una evolución cíclica
en la que puede aparecer dolor en reposo con paresia antiálgica por inhibición
refleja y signos de rigidez matinal.
SÍNTOMAS Y SIGNOS
Esta patología produce dolor, inflamación e hipersensibilidad en la región del
Epicóndilo, incrementado por el uso repetido de esta musculatura en las actividades
diarias y en cualquier actividad laboral que los solicite. El dolor suele comenzar
después de movimientos forzados o repetidos generalmente ocasionados por una
extensión forzada del codo y/o la muñeca junto a una supinación (rotación externa
del antebrazo). El dolor puede desaparecer con el reposo pero reaparece
nuevamente después del uso repetido de la extremidad. Si se mantiene la exposición
al riesgo, el dolor acaba siendo constante y provoca impotencia funcional en los
movimientos de pronación y supinacion
Este dolor disminuye con el reposo y aumenta con la actividad y con ciertos
movimientos muy precisos como contracciones isométricas o estáticas por ejemplo: en
Tiro con Arco en la acción de sostener con nuestra mano el arco en 90° de flexión
anterior del brazo de arco realizando mayor esfuerzo con la mano en posición en
extensión y los nudillos en 45° como normalmente lo realizamos cada vez que
iniciamos el gesto deportivo y la apertura del arco. Siendo que disminuye el dolor
cuando realizamos el movimiento contrario de la mano en caída, al soltar el arco en
cada ejecución del tiro.
Producto del dolor es la gran impotencia funcional localizada en la zona
anteroinferior del epicóndilo o eminencia externa del codo, irradiándose el mismo
hacia la cara externa del antebrazo
CLINICA
Etapas progresivas de la Tendinitis (Nirschl)
Etapa 1 Cambios inflamatorios que son reversibles
Etapa 2 Cambios patológicos irreversibles al origen del ECRB del músculo
Etapa 3 Ruptura de ECRB origen muscular
Etapa 4 Cambios secundarios tales como la fibrosis o calcificación
Maniobras de exploración
Sensibilidad dolorosa a la presión sobre el epicóndilo
El paciente presenta un punto de sensibilidad máxima distal (5-10 mm) del epicóndilo a la extensión de la muñeca o
supinación (pero no la flexión o pronación) contra la resistencia.
Maniobra de Cozen
Con el codo en flexión se indica al paciente que haga fuerza para extender dorsalmente la mano con oposición, lo que
reproduce el dolor.
Maniobra de Mills
Con la muñeca y los dedos flexionados y el antebrazo en pronación, la extensión completa del codo se acompaña de dolor
en el epicóndilo.
Otra prueba útil es la prueba de la silla. El paciente permanece de pie detrás de su silla y, al intentar elevar la silla
cogiéndola por la parte alta del respaldo, reproduce el dolor a nivel del epicóndilo
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
Generalmente no son necesarias ya que el diagnóstico es eminentemente clínico, recurriendo a las mismas para descartar
una desinserción de la musculatura epicondílea o la presencia de patologías asociadas.
Estudios de imagen
Las radiografías pueden ser útiles para descartar otros trastornos o patología concomitante intra-articulares (cuerpos libres,
osteofitos posteriores). A veces en la fase crónica se pueden ver calcificaciones próximas a la inserción.
La ecografía es una técnica que está aumentando su importancia en la práctica diaria.
La resonancia magnética (RM) puede ayudar a confirmar la presencia de cambios degenerativos en el origen del ECRB y
diagnosticar la presencia de patología asociada.
La American College of Radiology (ACR) recomienda la RM como el estudio de imagen más apropiado para los pacientes con
sospecha de epicondilitis crónica cuando las radiografías no son diagnósticas. La ACR considera la ecografía del codo una
alternativa razonable a la resonancia magnética si se dispone de experiencia. Sin embargo, estos estudios de imagen se
necesitan en pocas ocasiones.
Otras pruebas Electromiograma: puede ser útil para descartar un síndrome de nervio interóseo posterior.
Procedimientos diagnósticos “adyuvantivus”: Una inyección de anestésico local en el origen del ECRB puede ayudar a
confirmar el diagnóstico, al mejorar o desaparecer los síntomas
VULNERABILIDAD (TRABAJADORES
ESPECIALMENTE SENSIBLES)
Entre los factores que incrementan la vulnerabilidad para sufrir una epicondilitis se
encuentran: práctica de tenis o golf, desequilibrio muscular, flexibilidad articular y
edad.
Las profesiones más frecuentes en las que se puede dar este proceso son
Pintores Servicio de limpieza
Trabajadores de la construcción Archivos y almacenes
Leñadores Conductores de vehículos
Carniceros Usuarios de pantallas de visualización de datos
Mecánicos Deportistas profesionales
Fontanería y calefacción Industria conservera
Chapistas Carpinteros y ebanistas
Peones
ACTIVIDADES DE RIESGO. CONDICIONES DE TRABAJO Y
ACTIVIDADES DE RIESGO
Trabajos que requieran movimientos de impacto o sacudidas, supinación o pronación repetidas del brazo contra resistencia,
así como movimientos de flexo-extensión forzada de la muñeca.
Carniceros, pescaderos, curtidores, deportistas, mecánicos, chapistas, caldereros, albañiles.
Es necesario en los casos donde no se pueda regular la altura de la mesa o la altura del
asiento el uso de reposapiés.
Cuando se utilice, debe reunir las siguientes características:
Si persisten las molestias, puede utilizarse la manipulación forzada; el método es clásico desde la descripción de
Mills en 1928, aunque también lo recomiendan autores como Cyriax (1936).
La metodología es la siguiente: se coloca el codo flexionado con la mano flexionada, para pasar rápidamente a la
extensión del codo, intentando pronar la muñeca al máximo; es decir, como si diésemos un puñetazo al aire.
Originalmente era realizado con anestesia local superficial, aunque no lo encontramos necesario. La manipulación se
repite varias veces y en días consecutivos. La intención de la maniobra es conseguir la distensión de la musculatura
epicondílea, a expensas de microrroturas de las fibras musculares y de la inserción tendinosa
ELECTROTERAPIA-
ANTIINFLAMATORIA
Iontoforesis con lidocaína 2% corriente
Galvánica electrodo + en epicondilo
doloroso con medicamento y electrodo
– proximal
10 min intensidad mínima 0.2-0.3 Amp
La Iontoforesis es un método de
electroterapia donde se utiliza una Es recomendable que el electrodo activo sea algo más
corriente continua directa para la pequeño y de la misma polaridad que el ion que se
introducción tópica de iones activos en pretende introducir, el electrodo de polaridad opuesta
la epidermis y membranas mucosas.
Descubierto por Leduc en 1903, debe de colocarse a distancia apropiada (suele
basado en el principio de repulsión de recomendarse unos 45cm.)
cargas del mismo signo.
Lidocaina +
ONDA CORTA (calor)
La onda corta forma parte de la electroterapia de alta frecuencia, se sitúa en
la gama de los 27.12 Mhz, se han utilizado frecuencias próximas a la citada sin
hallarse mayor utilidad terapéutica. La onda corta como toda electroterapia de
alta frecuencia se ve libre de los efectos químicos y de estimulación muscular
que afectan a la media y baja frecuencia. La onda corta es una radiación no
ionizante que logra sus efectos debido a que logra un aumento de la
temperatura en profundidad y a la intensidad del campo magnético que
genera, recibe también otros nombres por los que es reconocida tal como:
hipertermia o diatermia.
Efectos Fisiológicos.
Son los de la termoterapia en general, el aumento de la temperatura provoca
un aumento de la circulación, y ésta a su vez una elevación en la capacidad de
regeneración de los tejidos . Por el simple hecho de la elevación de temperatura
los tejidos pueden movilizarse mejor debido a la ganancia de elasticidad, por
idéntico motivo la percepción del dolor disminuye, reuniéndose de esta forma
toda una serie de efectos muy útiles en rehabilitación.
Existen también unos efectos atérmicos que corresponden a la onda corta
pulsátil, estos efectos fisiológicos mejoran la reabsorción de edemas, disminuyen
la inflamación y favorecen la regeneración de los tejidos, en definitiva un
aumento importante del riego sanguíneo y una mejor oxigenación de los tejidos.
LASER (acrónimo Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
Es una técnica que consiste en aplicar al organismo energía del espectro
electromagnético para facilitarle su actividad bioquímica. El LÁSER en fisioterapia, es
un procedimiento tecnológico por el cual se consigue que la luz obtenida posea
determinadas propiedades.
Pero dicha tecnología nos permitirá saber la potencia luminosa exacta disponible en
todo momento y controlarla. Ello nos conducirá a pensar con precisión en la cantidad de
energía luminosa que recibirá el paciente de forma mensurada y precisa.
Magnetoterapia:
Se denomina magnetoterapia al tratamiento mediante campos magnéticos. Los campos magnéticos aplicados en medicina son de
baja frecuencia y de baja intensidad.
En la actualidad, y aunque varía según diversos factores, se considera que su intensidad promedio es de 0,4 – 0,5 gauss.
La magnetoterapia produce un aumento de la presión parcial de oxígeno en los tejidos, hace efecto sobre el metabolismo del calcio
en hueso y sobre el colágeno, estimulando la osificación, la cicatrización de heridas, la relajación muscular, la vasodilatación local con
efecto trófico, el efecto antiinflamatorio, el efecto de regulación circulatoria y el efecto analgésico.