pacientes críticos

Equipo 7
Tipos de Shock ,
Diagnósticos e
intervenciones de
enfermería en Neuro y
Politrauma
ME. Carmelita Pedraza Loredo
7mo Semestre Grupo: 03
Integrantes: Debanhi Elizabeth López Benitez
Lesly Daniela Torres López
Monterrey, Nuevo León a Miércoles 29 enero del
 SHOCK
 Síndrome complejo que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de
sangre suficiente. La falta de flujo de sangre significa que las células y órganos no
reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente.
 El shock se caracteriza por su causa desencadenante y por su fisiopatología.

Hipovolémico 1. Hipotensión
arterial.
2. Hipo
Cardiogénico perfusión
tisular.
3. Disfunción
Distributivo(séptico, anafiláctico y multiorganica
neurogénico)

Obstructivo
 Estadios Evolutivos
La fisiopatología básica del shock consiste en un aporte inadecuado de
oxigeno a nivel celular, que produce acidosis y la disfunción orgánica.

• Los síntomas son escasos, con perfusión de los

Estadio I o shock órganos vitales conservada, gracias al mantenimiento
compensado de la presión arterial. Generalmente, el tratamiento es
efectivo en este estadio.

• Se caracteriza por el desarrollo de manifestaciones

Estadio II o shock neurológicas y cardiacas, oliguria e hipotensión. Una
descompensado actitud terapéutica enérgica es capaz de evitar la
irreversibilidad del cuadro.

Estadio III shock • Fallo multiorgánico y muerte celular.

irreversible
Efectos en organos

Perfusión coronaria Oxigenación

Flujo sanguíneo al cerebro
Frecuencia respiratoria
Función de la bomba
Intercambio de gases
Volumen circulante Función cerebral Retención de CO2
Gasto cardiaco Metabolismo anaeróbico
Presión arterial Nivel de consciencia
 Glucogenolisis Flujo sanguíneo renal
Niveles de glucosa en sangre Vasoconstricción
Flujo sanguíneo hepático liberación de la hormona
antidiurética
Isquemia hepática Diuresis
acidosis fallo renal
 Shock hipovolémico
Hipovolemia aparece como consecuencia de una perdida de
volumen sanguíneo total, de plasma o de líquidos y electrolitos.
Causas
 Hemorragia traumática: fracturas de huesos largos o de
pelvis, rotura de un órgano solido
 Hemorragia no traumática: sangrado digestivo, rotura de
aneurisma de aorta, hemorragia obstétrica
 Desvió de liquido: Peritonitis, lesiones masivas por
aplastamiento, quemaduras graves.
 Perdidas de otros líquidos diferentes de la sangre: diarrea
o vómitos importantes, sudoración excesiva.
 Hemorragia u otra perdida de líquidos que disminuye el volumen intravascular

Gasto cardiaco

Perfusión tisular

Se activan los mecanismo compensatorios

Liberación de adrenalina y noradrenalina Estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Frecuencia cardiaca y resistencia vascular Desvió del liquido intracelular al espacio intravascular
Volumen sanguíneo

Gasto cardiaco

Fallo de los mecanismos compensatorios

Gasto cardiaco

Presión arterial

Perfusión de órganos vitales

Fallo multiorgánico
Manifestaciones clínicas
 Piel fría, sudorosa, y palida
 Aumento de la FC
 Oliguria
 Resequedad de mucosas
 Llenado capilar mayor a 2 seg.
 Hipotensión
 Hipotermia
 Hipercalcemia
 Hipocalcemia
 Acidosis
 Alcalosis
 Trastornos de coagulación
 Shock cardiogénico
 El fallo de la bomba producido por el shock cardiogénico lleva a la incapacidad del
corazón para la eyección de suficientes sangre para garantizar las necesidades de
oxigenación de los tejidos del organismo
 Se asocia con una elevada tasa de mortalidad, produciéndose con frecuencia la muerte
en las primeras 24 horas.
Causas
Patologías agudas : Infarto de miocardio, traumatismo permanente, rotura miocárdica,
arritmias o taponamiento cardíaco.
Patologías progresivas: Miocarditis o miocardiopatías.
 Lesión miocárdica (aguda o progresiva)

Contractilidad

Gasto cardiaco

Presión arterial Perfusión tisular Edema de pulmón

Se activan los mecanismos compensatorios

Vasoconstricción masiva

Perfusión de los órganos vitales

Fallo multiorgánico
 Manifestaciones clínicas
 Soplo cardiaco
 Disnea
 Esputo rosado
 PVC aumentada
 RVP aumentada
 Piel pálida, fría y húmeda
 Dolor torácico ,Sudoración , síncope.
 Cambio electrocardiográficos indicativos de isquemia, lesión o infarto de miocardio.
 Arritmias cardiacas.
 Respiraciones rápidas y superficiales
 Hipoxemia
 Disminución de la contractilidad miocárdica.
 Shock distributivo
Se caracteriza por una disminución anormal del volumen intravascular
como consecuencia de una disminución del tono simpático, el acumulo
de sangre en lechos venosos o capilares y el aumento de la
permeabilidad capilar.

 Shock séptico
 Shock anafiláctico
 Shock neurogenico
 Shock séptico
Es consecuencia de la respuesta inflamatoria del organismo ante una infección
sistémica devastadora.
Causas
 Bacterias gramnegativas (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae)
 Bacterias granpositivas ( hongos, levaduras, virus).

Inmunosupresión.
Las grandes heridas abiertas
Dispositivos implantados
Isquemia gastrointestinal.

 La mortalidad es de entre el 40% y el 90%.

 Septicemia

Respuesta inflamatoria

Se liberan endoxinas a la circulación

El sistema inmunitario libera histamina y mucho otros marcadores químicos

Vasodilatación masiva Permeabilidad capilar Tercer espacio de liquido

Inadecuada perfusión tisular

Se activan los mecanismo compensadores

Perfusión de los órganos vitales

Fallo multiorganico
 Manifestaciones clínicas
Fase temprana (hiperdinamica o caliente)
 Paciente febril
 Piel enrojecida petequias
 Gasto cardiaco elevado
 Resistencia vascular baja por la vasodilatación
 Cambios nivel de conciencia (agitación, ansiedad o malestar general).
Fase tardía (hipodinamica o fría)
 Temperatura es inferior
 Las respiraciones son rápidas y superficiales
 Gasto cardiaco bajo
 Hipotensión y taquicardia
 Piel fría, pálida y con livideces
 Shock anafiláctico
Es una reacción de hipersensibilidad antígeno-
anticuerpo, que aparece como consecuencia de la
reexposicion al antígeno.
 Alérgenos comunes son alimentos, veneno de
insectos, fármacos, látex.
 Reexposicion al antígeno

Respuesta de anticuerpos con hipersensibilidad

Liberación de vasoactivo intermedio

Vasodilatación masiva Permeabilidad capilar

Hipovolemia marcada Colapso vascular

Angioedema

Urticaria

Congestión pulmonar

Obstrucción de la vía aérea

Parada respiratoria

Parada cardiaca
 Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la anafilaxia son agudos , bruscos y rápidamente progresivos.
 Dificultad respiratoria (Estridor, obstrucción de la vía aérea, broncoespasmo,
sibilancias)
 Urticaria
 Angioedema
 Hipoxia
 Hipotensión
 Taquicardia
 Prurito
 Piel seca y caliente, que posteriormente se vuelve fría y pálida
 Dolor abdominal y diarrea
 Opresión torácica , arritmias e irritabilidad cardiaca.
 Shock neurogénico
Es una disminución del tono simpático tras una lesión de la
medula espinal, anestesia medular o depresión del centro
vasomotor por un traumatismo craneoencefálico.
 Se asocia con una dilatación de las arteriolas y las
vénulas, que produce una hipotensión y una hipovolemia
relativas.
Causas
 Daño medular espinal por arriba de T6
 Lesión de la medula espinal, anestesia espinal o medular, depresión del centro vasomotor

Tono simpático

Vasodilatación arterial o venosa

Estancamiento de sangre arterial/venosa

Hipotensión

Bradicardia Poiquilotermia
Piel caliente, seca y enrojecida

Perfusión de órganos vitales

Fallo multiorganico
Manifestaciones clínicas
 Bradicardia
 No presentan sudoración
 Piel caliente, roja y seca
 Hipotermia
 Hipotensión
 Taquipnea
 Pulsos regulares y completos
 Paraplejia o tetraplejia
 Priapismo (hombre)
 Shock obstructivo
 Es una forma de fallo de la bomba cardiaca en la pre carga (volumen entregado
por las venas hacia el corazón) y/o pos carga (resistencia con la que el corazón
debe bombear la sangre).
Causas
Frecuentes: Neumotórax a presión
 Taponamiento cardiaco
 Lesiones por cardiopatías congénitas
 Tromboembolismo pulmonar
Menos frecuente:
 Hernia diafragmática
 Aneurisma disecante de aorta
 Disfunción por trombos de prótesis cardiacas
 Obstrucción de venas cavas
 Manifestaciones clínicas
Embolismo pulmonar
Taponamiento pericárdico
 Disnea  Elevación de la presión venosa central
 Taquipnea  Cianosis
 Dolor torácico  Distensión de las venas del cuello
 Ansiedad Hipoxemia  Disminución del gasto cardiaco
 Hipotensión
Coartación de la aorta
 Ruidos cardiacos atenuados
 Hipertensión en las extremidades superiores con
Hipotensión en las extremidades inferiores  Crujido de Hamman

Estenosis aortica Neumotórax a presión

 Disminución de la presión venosa central
 Dolor torácico
 Reducción del gasto cardiaco
 Disnea
 Hipotensión
 Cianosis  Hipoxia
 Sincope  Disnea marcada
 Hipoxia  Desviación de la tráquea
 Tos  Ausencia de ruidos respiratorios en el lado
afectado.
 Cambios de nivel de conciencia
 Exploraciones complementarias
Gasometría arterial o venosa -Valora oxigenación, detecta existencia de acidosis
metabólica con anión GAP elevado (acidosis
láctica).Cifra elevada (> 2mmol/I o > 18 md/dl) permite
identificar a los px en riesgo de hipoperfusion tisular
en ausencia de hipotensión.
-Superior a 4mmol/l indican presencia de insuficiencia
circulatoria aguda como para causar un fracaso
multiorgánico .
-Cuantificación del exceso de bases, para predecir la
presencia de shock (valor inferior a -5 mEq/l).
Shock hipovolémico: Hematocrito Marcadores de sepsis: proteína C reactiva (PCR) y
procalcitonina.

Pruebas complementarias
Hematimetria con formula y rencuento Bioquimica sanguínea: glucosa, urea, creatinina , sodio,
potasio, cloro amilasa, calcio, protenias totales, bilirrubina
leucocitarios directa y total, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT). Creatincinasa(CK), CK-MB y troponina
(sospecha shock cardiogénico).
Pruebas cruzadas (para solicitud de transfusión de Estudio microbiológico, hemocultivos (positivos en mas
hematíes en el shock hemorrágico). del 50% de sepsis), urocultivo (orina es el foco
infecciosos en mayores de 65 años).
Ecografia torácica o abdominal, tomografía
computarizada (TC), gammagrafía pulmonar o
arteriografía, se solicita en función de la sospecha
 Tratamiento Medidas Generales
 Colocación de px en posición de Trendelenburg,
Primeras 6 Horas
en el caso del shock hipovolémico.
 Mantener PA sistólica superior a 90  Canalización de una, e idealmente dos, vías
mmHg o la PA media = o superior a 65
venosas periféricas con Abocath No. 14 o
mmHg.
preferentemente con Drum, iniciando perfusión
 PVC entre 8 y 12 cmH2O de suero fisiológico a un ritmo de 7 g/mn
(21ml/h). Si no puede canalizar vía
 Mantener una diuresis superior a 1 periférica, debe intentarse una vía venosa
ml/kg/h central (yugular, subclavia o femoral).
 Corregir la acidosis metabólica  Monitorización continua de PA en ritmo y
 Mantener saturacuion venosa central frecuencia cardiaca , como la saturación de
(cava superior) igual o superior al 70% oxigeno mediante pulsoximetria.
o una saturación venosa mixta igual o  Sondaje vesical con medición de diuresis.
superior al 65%.
 Analgesia, generalmente es necesaria después
 Tratar, en la medida de lo posible, la de la evaluación inicial , en todas la situaciones
causa que origino la situación del en las que el dolor sea un síntoma importante,
shock (control de hemorragia, con el objeto de paliar sus efectos deletéreos
fibrinólisis, antibioterapia, adrenalina, en la situación del shock.
etc.
  Analgesia

No narcótico: Paracetamol (Perfalgan, viales de

Tratamiento
100ml con 1 g) V.I, en dosis de 1g/6 h perfundido en
15 min; o reanimador
Metamizol magnésico (Nolotil, ampollas con 2 g) en
Simultáneamente a las medidas
dosis de 2g/6h por V.I se diluye en ampolla
preparado comercial en 100 ml de suero fisiológico generales se inicia el Tx de
o glucosado al 5% y se perfunde en 20 min. reanimación , encaminado a
corregir el deterioro hemodinámico.
Si dolor no cede: Narcóticos Tramadol (Adolonta,  Soporte respiratorio
ampollas de 2ml con 100 mg) por V.I en dosis de
100mg (una ampolla) diluidos en 100 ml de suero  Infusión de líquidos
glucosado al 5% y perfundidos en 20 min; o  Bombeo de fármacos
Morfina (Morfina Braun, ampollas de 1 ml con 10
mg y de 2 ml con 40 mg), en dosis de 2 mg/min por
V.I. , hasta que desaparezca el dolor o hasta llegar a
una dosis máxima total de 10 mg.
10 min con dolor, se repite la dosis mencionada
Presentación comercial de 10mg debe añadirse 9
ml de suero fisiológico, y perfundir a razón de 2
ml/min (1ml equivale a 1mg).
 -Si no requiere intubación , se administra oxigeno a
alto flujo, mascarilla tipo Venturi (Ventimask) al 50
% o bien a través de mascarilla con reservorio
, que permite aportar mayores concentraciones.
Debe valorarse: Saturacion inferior al 90%, FR
superior a 30 rpm, uso de musculatura accesoria,
Soporte respiratorio encefalopatía con diminución del estado de
conciencia.
-Si fracasa la Ventilacion Mecanica No Invasiva se
produce a la intubación Endotraqueal y a la
ventilación mecánica invasiva.
Cristaloides salinas(suero fisiológico): I.V en 30 min
Hipovolémico, séptico o volumen que se debe perfundir en cada carga es de
anafiláctico 1000 ( 10 a 20 ml/kg) y 300-400 ml
Coloides : I.V en 30 min., volumen que se deben
Infusión de líquidos perfundir en cada carga es de 300-400 (5ml/kg, son
sobrepasar los 20 ml/kg/día).

Una vez que se haya decidido suspender la sobrecarga

de líquidos, se administra suero glucosalino,
perfundiendo a un ritmo de 42 gotas/min (3000 ml/24h,
aprox) según la etología del shock.
 Bombeo de fármacos
pH inferior a 7.20. El déficit se calcula
Déficit de CO2H=0,3 X kg de peso X exceso de bases
Bicarbonato sódico Resultado es la cantidad de mililitros de bicarbonato sódico 1 M
necesaria. Se administra la mitad en 30 min/valoración 60 min
después de finalizar la perfusión.

Fármacos inotrópicos
Administrarse PA inferior a 90mmHg o una PA media inferior a 65 mmHg, con una PVC superior a 8 cm.
Fármacos de elección dopamina-noradrenalina y, en segundo lugar dobutamina y adrenalina.
Dopamina (Dopamina Grifols, ampollas de 5ml con 200mg) Noradrenalina(Noradrenalina Braun, ampollas 10 ml con 10
V.I. dosis inicial 5 μg/kg/min diluye ampolla 200 mg en 250 ml de mg) V.I. 0,05μg/kg/min diluye una ampolla (10mg) en 250 ml de
SG al 5% y se perfunde a una velocidad de 10 gts/min (30ml/h), SG al 5% velocidad 2 gts/min (6ml/h),px de 70kg. Dosis máxima
para un px de 70 kg. La dosis puede incrementarse 0,5μg/kg/min , es decir,18 gts/min (54ml/h).
progresivamente hasta conseguir una PAS superior a 90 mmHg
o una diuresis mayor de 35ml/h, hasta un máximo de
20μg/kg/min , es decir 40 gts/min (120ml/hr).

Adrenalina(Adrenalina B Braun, Adrenalina Level, Dobutamina (Dobucor, ampollas 5ml con 250mg;
ampollas y jeringas de 1 ml con 1 mg al 1/1,000) I.V Dobutamina Mayne, ampollas 20ml con 250mg)
dosis inicial 0,05μg/kg/min , se diluye en nueve ampollas indicada persista inestabilidad hemodinámica a pesar de
(9mg) en 250 ml de SG 5% y velocidad de 2gts/min la perfusión de Dopamina en dosis máximas. Dosis I.V
(6ml/h). Dosis máxima 0,4μg/kg/min =16gts/min(48/h). 5μg/kg/min diluye una ampolla del fármaco en 250 ml
de SG 5% y se perfunde a una velocidad de 7 gts/min
(21ml/h). Dosis máxima 20 μg/kg/min =28 gts/min
(84ml/h) de la solución preparada.
 Tratamiento etiológico
Shock Carcinogénico Shock Hipovolémico
 Aplica Tratamiento general y  Aplica medidas generales y reanimador , realizando hincapié en la
reanimador a excepción de la carga infusión de líquidos, y se valora la respuesta mediante la PA,
de volumen que están diuresis y PVC.
contraindicadas (excepto en el
 Cuando la Hipovolemia es secundaria a perdida hemática y el
infarto de ventrículo derecho), ya que
hematocrito es inferior al 27%, se admn. Hematíes, o en su defecto
puede agravar este tipo de shock.
sangre total.

Shock Obstructivo Shock Anafiláctico

 Aplica medidas  Adrenalina (Adrenalina B Braun, Adrenalina Level, ampollas y jeringas de 1 ml
generales y reanimador con 1 mg al 1/1,000). V Subcutanea 0,4ml (0,4mg), sin mejoría repetir dosis en
,a la vez que se trata la intervalor de 20 min, hasta un máximo de 3 dosis. Muy graves I.V. se diluye 1
causa desencadenante ampolla de este preparado comercial en 9 ml de SF y se admn dosis de 4 ml
(taponamiento (0,4mg) que puede repetirse cada 10 min, máximo 3 dosis. Sin respuesta
Perfusión Intravenosa, diluyen 3 ampollas en 250 ml SG 5% y se perfunde a 1-
cardiaco,
10μg/min es decir a razón de 5 a 50 μg/min (5-50ml/h), empezando 1μg/min
tromboembolia (5ml/h) e incrementando 1μg/min cada 5 min hasta obtener la respuesta
pulmonar, neumotórax deseada.
a tensión)
Si no es posible disponer de una vía venosa , se administra en el plexo venoso de la
base de la lengua o por via endotraqueal (doble dosis) si se ha realizado intubación
 Shock Anafiláctico Shock Séptico
 Corticoides-  Administración de cargas de volúmenes con suero fisiológico y
Metilprednisolona (Urbason fármacos inotrópicos en la dosis referida , de los que la dopamina es la
solucble,ampollas con 8, 20 , elección. Si persiste la hipotensión, sugiere admn de corticoides, como
40 y 250 mg; Solu-Moderin hidrocortisona (Actocortina, viales con 100,500 y 1.000mg), en dosis
viales con 40, 125, 500 y máximas de 100mg/8 h, por vía intravenosa, durante 7 días.
1.000 mg) dosis inicial en  Antibiótico: acorde al resultado del cultivo. En el shock séptico sin foco
Bolo intravenoso 125 mg,
evidente , los gérmenes implicados son : enterobacterias, staphylococcus
para continuar
aureus, estreptococos A y D y Streptococcus pneumoniae.
posteriormente con 40mg/6 h
por V.I en función a la  Como norma general debe administrarse antibiótico frente a
respuesta clínica. El efecto gramnegativos (vancomicina o teicoplanina), y una pauta antibiótica
aparece 6h de su admn, por frente a germenes grampositivos como la asociación de una
lo que no son fármacos de cefalosporina de tercera generación (ceftriaxona) o cuarta (cefepima) y
primera opción y su acción un aminoglucosido (tobramicina) o la asociación de piperacilina-
fundamental es prevenir tazobactam o un carbapenem (meropenem o imipenem) y tobramicina.
nuevos episodios.
 Pronostico
Es malo cuando ocurren algunos de estos signos. Sin tx el shock es mortal ; de ser tratado el pronostico
depende de la causa, de la comorbilidad asociada, del tiempo transcurrido antes de iniciar tx y del tipo de
tx administrado.
 Anuria
 Coagulación intravascular diseminada (CID)
 Hiperbilirrubina
 pH <7,20
 PaCO2>50 mmHg
 Pulmón de shock
 Ulceras de shock
 Coma profundo
 Concentraciones de bicarbonato <15 mEq
NANDA NOC NIC

00027 Déficit del 0413 Severidad de la perdida de 4250 Manejo del shock
volumen de sangre. Monitorizar los signos vitales.
líquidos pérdida 041301 Pérdida de sangre visible (4-5) leve Proporcionar VMI y manejar vías aéreas artificiales.
activa del volumen a ninguna. Canalizar y mantener vías venosas (subclavia y 2
de líquidos, m/p 041306 Distensión abdominal (1-3) grave a periféricas de gran calibre).
moderada.
disminución de la 041309 Disminución de la PAS (1-5) grave a Extraer analítica, pruebas cruzadas.
PA, diuresis y PVC, ninguna. Canalizar catéter arterial (radial izquierda) y
aumento de la FC, 041310 Disminución de la PAD (1-5) monitorizar presión arterial.
cambios en el 041311 Aumento de FC apical (2-5) Administración de líquidos cristaloides.
estado mental. sustancial a ninguna. Administración de noradrenalina en perfusión
041312 Pérdida del calor corporal (2-5) continua.
041313 Palidez de membranas cutáneas y Administración de productos sanguíneos (hematíes,
mucosas (1-4) grave a leve.
041316 Disminución de la Hemoglobina (1-
plasma, plaquetas)
4) grave a leve. Observar si existe hemorragia externa.
041317 Disminución del hematocrito (1-4) Controlar la tendencia de los parámetros
grave a leve hemodinámicos.
Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los
niveles anormales.
Realizar sondaje vesical y medir la diuresis
Realizar sondaje nasogástrico, conectarlo a sifón y
medir restos.
Proporcionar manta térmica para aumentar y
mantener la T.
NANDA NOC NIC
0004 Riesgo de infección r/c 0703 Severidad 6550 Protección contra las infecciones: Observar signos y síntomas de
procedimientos invasivos de la infección. infección sistémica y localizada.
1101 Integridad Mantener la asepsia en el paciente de riesgo. Inspeccionar la existencia
de eritema, calor extremo o exudado en la piel y/o mucosas.
tisular, piel y Obtener muestras para cultivo, si es preciso.
membranas 4054 Manejo de un dispositivo de acceso venoso central: Utilizar una
mucosas. técnica aséptica estricta siempre que se manipule el
Catéter. Aspirar la sangre del dispositivo para comprobar su
permeabilidad
antes de administrar el tratamiento prescrito.
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales: Mantener el inflado del
globo del TOT por encima de 20 cm y comprobar la presión del mismo
cada 4-8 horas. Realizar aspiración endotraqueal, si procede, y
comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones. Elevar el
cabecero de la cama 30º.

00249 Riesgo de ulcera por 1101 Integridad 3540 Prevención de ulceras por presión: Registrar el estado de la piel
presión r/c agentes tisular, piel y durante el ingreso y luego diariamente. Vigilar estrechamente cualquier
farmacológicos membrana zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la
transpiración, el drenaje de las heridas y/o incontinencia fecal/urinaria.
(sedoanalgesia), disminución mucosas. Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes
de la movilidad y disminución para eliminar el exceso de humedad, según corresponda. Realizar
de la perfusino tisular cambios posturales cada 3-4 horas. Inspeccionar las prominencias óseas
y demás puntos de presión al realizar los cambios posturales y aplicar
ácidos grasos hiperoxigenados
NANDA NOC NIC
00155 Riesgo de caídas 0202 Equilibrio 6490 Prevención de caídas: Educar a los
1912 Caídas miembros de la familia sobre los factores de riesgo
que contribuyen a las caídas y como disminuir
dichos riesgos. Utilizar barandillas laterales de
longitud y altura adecuadas para evitar caídas de
la cama, si es necesario.

00029 Disminución del gasto cardiaco 0405 Perfusión tisular: cardiaca. 4120 Manejo de líquidos: Determinar la
r/c alteración de la frecuencia o ritmo Escala: gravemente disponibilidad de productos sanguíneos para
cardiaco comprometido, no transfusión, si fuera necesario.
comprometido 1-5. Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y
plasma).
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia
venosa: Realizar una valoración global de la
circulación periférica (p ej.,, comprobar los pulsos
periféricos, edemas, recambio capilar, color,
temperatura.)

00032 Patrón respiratorio ineficaz 0403 Estado respiratorio 3140 Manejo de vía aérea : Identificar al paciente
Control de l riesgo que requiera de manera real/potencial la
intubación de vías aéreas. Realizar la
aspiración endotraqueal. Administrar
broncodilatadores, según corresponda. Vigilar
el estado respiratorio y de oxigenación, según
corresponda.
 Diagnósticos e
intervenciones de
enfermería en Neuro y
politrauma.
 Diagnostico Intervenciones
Alteración de la perfusión tisular al tejido • Mantener la TA dentro de valores normales mediante la
administración de expansores del plasma, vasopresores o
cerebral, relacionada con el aumento de la antihipertensivos prescritos en el tratamiento médico.
presión intracraneal • Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral,
en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al médico y
prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC
debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg.
• Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de
elevación de la cabecera de la cama entre 30-45° para facilitar el
retorno venoso, mantener cabeza y cuello en posición neutra,
evitar la flexión extrema de la cadera, atendiendo la indicación
médica de administración de esteroides y agentes osmóticos y
diuréticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostomía, ayudar
al paciente en su movilización en cama para evitar giros bruscos y
Neuro

maniobras de valsalva.
• Mantener las vías aéreas permeables y ventilación adecuada con
apoyo de oxígeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea.

Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el • Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación
cuidadosa de todos los campos.
nivel de conciencia alterado, proceso patológico • Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene,
intracraneal y desequilibrio metabólico según las indicaciones del médico.
• Realizar la aspiración de secreciones por razón necesaria
observando las precauciones de protección y poca estimulación
descritas anteriormente.
• Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables
para el paciente.
• Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte
ventilatorio adecuado.
• Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios
y deterioro.
Diagnostico Intervenciones
Hipotermia, relacionada con la exposición a un ambiente frío, • Vigilar permanentemente la temperatura corporal central.
traumatismo o lesión hipotalámica • Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que
el equipo tenga instalada una unidad térmica con el fin de
proporcionar calor al aire que se suministra.
• Vigilar la circulación periférica.
• Implementar medidas físicas de calentamiento arropando al
paciente y utilizando sábana térmica. Mantener la habitación a
temperatura adecuada para el paciente.
• En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones
médicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas
calientes, según la terapéutica prescrita.

Dolor, relacionado con la transmisión y percepción de impulsos • Valorar la intensidad y características del dolor apoyándose en
cutáneos, viscerales, musculares o isquémicos alguna de las escalas que existen para tal fin, se recomienda la
escala de valoración análoga que otorga puntuación del 0 al 10
valorado por el propio paciente.
• Proporcionar analgésicos u opiáceos indicados por el médico,
vigilando previamente el estado de hidratación y restituyendo el
déficit hídrico previo a la administración de éstos.
• Comprobar la eficacia de los fármacos administrados para el
control del dolor, detectando las dosis adecuadas para el óptimo
alivio.
• Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a
base de enseñarle técnicas de relajación, masajes, baño caliente
y posiciones antálgicas si no existe contraindicación.
Diagnostico Intervenciones
Riesgo de infección relacionado con la inserción de • Reducir al mínimo los riesgos de infección observando las
líneas intravenosas, dispositivos terapéuticos y de precauciones recomendadas de acuerdo a la patología del
vigilancia, así como de heridas quirúrgicas y paciente y manteniendo las técnicas asépticas convenientes,
verificar que el resto del personal y visitantes del paciente
traumáticas también las lleven a cabo.
• Utilizar técnicas asépticas para la instalación y manipulación
de las vías intravenosas, dispositivos de tratamiento y
vigilancia, heridas quirúrgicas y traumáticas del paciente.
• Realizar el cambio de líneas y sondas de acuerdo a las
normas de control de infecciones del hospital.
• Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones,
material drenado y muestras de catéteres que se envían al
laboratorio según indicaciones sanitarias.
• En comunicación con el médico, retirar o cambiar de sitio de
inserción las sondas y catéteres en el tiempo estipulado para
su permanencia.

Deterioro de la comunicación verbal, relacionado • Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar,
con lesión en el centro cerebral del lenguaje leer o escribir.
• Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones
externas que puedan dificultar la comunicación.
• Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al
resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la
vez, ya que resulta más difícil para el paciente seguir una
conversación múltiple.
• Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente
con frases cortas y pausadas.
 Diagnostico Objetivos Intervenciones
00031Limpieza ineficaz de la vía aérea : m/p
Apertura de la vía cianosis, apnea, excesiva cantidad de esputo o
cambios en la FR o ritmo respiratorio r/c un cuerpo -Permeabilidad de las Manejo de la vía aérea
extraño en las vías aéreas o un espasmo de estas vías aéreas. Aspiración de la vía aérea
-Prevención de la Cuidados en la emergencia
00036Riesgo de asfixia: r/c seria el proceso lesivo
aérea
aspiración. Vigilancia de la vía aérea
del accidente de trafico o la posible introducción de -Estado respiratorio de la Prevención de la aspiración
objetos en la vía aérea. ventilación.
00035Riesgo de lesión : r/c podrían ser los -Control del riesgo Inmovilización y cuidados de
POLITRAUMA

sistemas de transportes, factores humanos o -Movilidad inmovilización

físicos. -Realización de Sujeción física
transferencia Vigilancia: seguridad
00032Patrón respiratorio ineficaz: m/p -Estado respiratorio:
disminución de la ventilación por minuto, alteración permeabilidad de las Manejo de la vía aérea
de la profundidad respiratoria, alteración de los mov. vías aéreas. Aspiración de la vía aérea
Torácicos, taquipnea y/o uso de la musculatura -Estado respiratorio: Monitorización respiratoria
accesoria de la respiración r/c la hiperventilación, ventilación. Oxigenoterapia
síndrome de hipo ventilación o incluso una posible -Signos vitales Ayuda a la ventilación
lesión neurológica. Precauciones para evitar la
Respiración

00033Deterioro de la ventilación espontanea: aspiración.

m/p la disminución de la saturación de oxigeno,
aumento de la FC, disnea, disminución del volumen
circulante r/c factores metabólicos.
 Diagnostico Objetivo Intervenciones
00030Deterioro del intercambio de gases: Estado respiratorio: intercambio gaseoso. Monitorización respiratoria
Respiración
m/p respiración anormal, color anormal de la piel o Perfusión tisular pulmonar . Administración de medicación
disnea r/c un desequilibrio de la ventilación- perfusión Signos vitales. Oxigenoterapia

00039Riesgo de aspiración: r/c presenta Estado respiratorio Aspiración de la vía aérea

intubación endotraqueal Control de riesgo Identificación de riesgos
Sondaje Nasogástrico
Vigilancia

00205Riesgo de shock : r/c hipovolemia o Control de riesgo, Signos vitales, Estado Control de hemorragias,, manejo de
hipotensión arterial. circulatorio hipovolemia, prevención de shock

00195Riesgo de desequilibrio electrolítico: Control del riesgo, Equilibrio hídrico Manejo de medicación,
r/c desequilibrio de líquidos Respuesta a la medicación reposición de líquidos.

00025Riesgo de desequilibrio de volumen de Equilibrio hídrico Manejo de líquidos/electrolitos,

Circulación

liquido: r/c perdida importante de volumen de Control del riesgo sondaje gastrointestinal
líquidos o factores que aumentan la necesidad de
estos
00206Riesgo de sangrado: r/c trauma Estado circulatorio, severidad de la perdida Control de hemorragia, vigilancia ,
de sangre prevención de hemorragia

00200Riesgo de diminución de la perfusión Estado circulatorio , perfusión tisular Manejo de líquidos, oxigenoterapia,
tisular cardiaca: r/c hipoxia hipoxemia cardiaca, control de riesgo monitorización de los SV, reposición
de líquidos

00005Riesgo de desequilibrio de la T Termorregulación, control del riesgo de Manejo de líquidos, regulación

corporal: r/c exposición a T ambientales hipotermia, detección del riesgo. de la temperatura, vigilancia
extremas, medicamentos que provocan
vasodilatación y/o sedación.
 Preguntas
1. ¿Qué es el Shock?

a) Síndrome complejo que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo

un flujo de sangre suficiente. La falta de flujo de sangre significa que las
células y órganos no reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar
apropiadamente

b) Dilatación anormal de las paredes de una arteria o una vena.

c)Conjunto de reacciones fisiológicas que se presentan cuando una

persona sufre un estado de tensión nerviosa, producto de diversas
situaciones en el ámbito laboral o personal: exceso de trabajo, ansiedad,
situaciones traumáticas que se hayan vivido
2. ¿Cuáles son los tipos de Shock?

a)Abdominal, cerebral y aórtico.

b) Hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo.

c) Traumatico, latrógeno.
 3. ¿Cuáles son los estadios del
Shock?

a) Shock compensado, descompensado e irreversible .

b) Traumático y latrógeno.

c) Primario , secundario y terciario.

4. ¿Qué sucede en el estadio III del
shock?

a) Desarrollo de manifestaciones neurológicas

y cardiacas, oliguria e hipotensión.

b) Los síntomas son escasos.

c)Fallo multiorgánico y muerte celular.

 5. ¿Cuáles son los tipos de shock
distributivo?

a) Pulmonar, obstructivo y patológico.

b) Séptico, anafiláctico y neurogenico.

c) Hipovolémico, isquémico y
alveolar .
6. ¿Qué es el shock hipovolémico?

a) Incapacidad del corazón para la eyección de suficientes sangre para

garantizar las necesidades de oxigenación de los tejidos del organismo

b) Se caracteriza por una disminución anormal del volumen intravascular

como consecuencia de una disminución del tono simpático, el acumulo de
sangre en lechos venosos o capilares y el aumento de la permeabilidad
capilar

c) Es la consecuencia de una perdida de volumen sanguíneo total, de

plasma o de líquidos y electrolitos
7. ¿ Se asocia con una elevada tasa de mortalidad, produciéndose con frecuencia
la muerte en las primeras 24 horas?

a) Shock anafiláctico

b) Shock cardiogenico

c) Shock hipovolémico
 8. ¿causas del shock séptico ?

a) Bacterias gramnegativas (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,

Klebsiella pneumoniae)
Bacterias granpositivas ( hongos, levaduras, virus).

b) Neumotórax a presión, Taponamiento cardiaco, Hernia diafragmática,

Aneurisma disecante de aorta

c) Patologías agudas : Infarto de miocardio, traumatismo permanente,

rotura miocárdica, arritmias o taponamiento cardíaco.
Patologías progresivas: Miocarditis o miocardiopatías
 9. ¿Cuáles son los fármacos
inotrópicos de primera elección en el
tx reanimador?
a) dobutamina y adrenalina

b) dopamina-noradrenalina

c)Paracetamol y morfina
10. ¿De que consta el tratamiento reanimador?

a) Mantener saturación venosa central (cava superior) igual o superior al

70% o una saturación venosa mixta igual o superior al 65%.

b) Monitorización continua de PA en ritmo y frecuencia cardiaca, sondaje

vesical.

c) Soporte respiratorio, Infusión de líquidos y Bombeo de

fármacos
 Bibliografía
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