CLASE 07. Shock
CLASE 07. Shock
CLASE 07. Shock
Equipo 7
Tipos de Shock ,
Diagnósticos e
intervenciones de
enfermería en Neuro y
Politrauma
ME. Carmelita Pedraza Loredo
7mo Semestre Grupo: 03
Integrantes: Debanhi Elizabeth López Benitez
Lesly Daniela Torres López
Monterrey, Nuevo León a Miércoles 29 enero del
SHOCK
Síndrome complejo que se presenta cuando el cuerpo no está recibiendo un flujo de
sangre suficiente. La falta de flujo de sangre significa que las células y órganos no
reciben suficiente oxígeno y nutrientes para funcionar apropiadamente.
El shock se caracteriza por su causa desencadenante y por su fisiopatología.
Hipovolémico 1. Hipotensión
arterial.
2. Hipo
Cardiogénico perfusión
tisular.
3. Disfunción
Distributivo(séptico, anafiláctico y multiorganica
neurogénico)
Obstructivo
Estadios Evolutivos
La fisiopatología básica del shock consiste en un aporte inadecuado de
oxigeno a nivel celular, que produce acidosis y la disfunción orgánica.
Gasto cardiaco
Perfusión tisular
Frecuencia cardiaca y resistencia vascular Desvió del liquido intracelular al espacio intravascular
Volumen sanguíneo
Gasto cardiaco
Gasto cardiaco
Presión arterial
Fallo multiorgánico
Manifestaciones clínicas
Piel fría, sudorosa, y palida
Aumento de la FC
Oliguria
Resequedad de mucosas
Llenado capilar mayor a 2 seg.
Hipotensión
Hipotermia
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Acidosis
Alcalosis
Trastornos de coagulación
Shock cardiogénico
El fallo de la bomba producido por el shock cardiogénico lleva a la incapacidad del
corazón para la eyección de suficientes sangre para garantizar las necesidades de
oxigenación de los tejidos del organismo
Se asocia con una elevada tasa de mortalidad, produciéndose con frecuencia la muerte
en las primeras 24 horas.
Causas
Patologías agudas : Infarto de miocardio, traumatismo permanente, rotura miocárdica,
arritmias o taponamiento cardíaco.
Patologías progresivas: Miocarditis o miocardiopatías.
Lesión miocárdica (aguda o progresiva)
Contractilidad
Gasto cardiaco
Vasoconstricción masiva
Fallo multiorgánico
Manifestaciones clínicas
Soplo cardiaco
Disnea
Esputo rosado
PVC aumentada
RVP aumentada
Piel pálida, fría y húmeda
Dolor torácico ,Sudoración , síncope.
Cambio electrocardiográficos indicativos de isquemia, lesión o infarto de miocardio.
Arritmias cardiacas.
Respiraciones rápidas y superficiales
Hipoxemia
Disminución de la contractilidad miocárdica.
Shock distributivo
Se caracteriza por una disminución anormal del volumen intravascular
como consecuencia de una disminución del tono simpático, el acumulo
de sangre en lechos venosos o capilares y el aumento de la
permeabilidad capilar.
Shock séptico
Shock anafiláctico
Shock neurogenico
Shock séptico
Es consecuencia de la respuesta inflamatoria del organismo ante una infección
sistémica devastadora.
Causas
Bacterias gramnegativas (Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli,
Klebsiella pneumoniae)
Bacterias granpositivas ( hongos, levaduras, virus).
Inmunosupresión.
Las grandes heridas abiertas
Dispositivos implantados
Isquemia gastrointestinal.
Respuesta inflamatoria
Fallo multiorganico
Manifestaciones clínicas
Fase temprana (hiperdinamica o caliente)
Paciente febril
Piel enrojecida petequias
Gasto cardiaco elevado
Resistencia vascular baja por la vasodilatación
Cambios nivel de conciencia (agitación, ansiedad o malestar general).
Fase tardía (hipodinamica o fría)
Temperatura es inferior
Las respiraciones son rápidas y superficiales
Gasto cardiaco bajo
Hipotensión y taquicardia
Piel fría, pálida y con livideces
Shock anafiláctico
Es una reacción de hipersensibilidad antígeno-
anticuerpo, que aparece como consecuencia de la
reexposicion al antígeno.
Alérgenos comunes son alimentos, veneno de
insectos, fármacos, látex.
Reexposicion al antígeno
Urticaria
Congestión pulmonar
Parada respiratoria
Parada cardiaca
Manifestaciones clínicas
Los síntomas de la anafilaxia son agudos , bruscos y rápidamente progresivos.
Dificultad respiratoria (Estridor, obstrucción de la vía aérea, broncoespasmo,
sibilancias)
Urticaria
Angioedema
Hipoxia
Hipotensión
Taquicardia
Prurito
Piel seca y caliente, que posteriormente se vuelve fría y pálida
Dolor abdominal y diarrea
Opresión torácica , arritmias e irritabilidad cardiaca.
Shock neurogénico
Es una disminución del tono simpático tras una lesión de la
medula espinal, anestesia medular o depresión del centro
vasomotor por un traumatismo craneoencefálico.
Se asocia con una dilatación de las arteriolas y las
vénulas, que produce una hipotensión y una hipovolemia
relativas.
Causas
Daño medular espinal por arriba de T6
Lesión de la medula espinal, anestesia espinal o medular, depresión del centro vasomotor
Tono simpático
Hipotensión
Bradicardia Poiquilotermia
Piel caliente, seca y enrojecida
Fallo multiorganico
Manifestaciones clínicas
Bradicardia
No presentan sudoración
Piel caliente, roja y seca
Hipotermia
Hipotensión
Taquipnea
Pulsos regulares y completos
Paraplejia o tetraplejia
Priapismo (hombre)
Shock obstructivo
Es una forma de fallo de la bomba cardiaca en la pre carga (volumen entregado
por las venas hacia el corazón) y/o pos carga (resistencia con la que el corazón
debe bombear la sangre).
Causas
Frecuentes: Neumotórax a presión
Taponamiento cardiaco
Lesiones por cardiopatías congénitas
Tromboembolismo pulmonar
Menos frecuente:
Hernia diafragmática
Aneurisma disecante de aorta
Disfunción por trombos de prótesis cardiacas
Obstrucción de venas cavas
Manifestaciones clínicas
Embolismo pulmonar
Taponamiento pericárdico
Disnea Elevación de la presión venosa central
Taquipnea Cianosis
Dolor torácico Distensión de las venas del cuello
Ansiedad Hipoxemia Disminución del gasto cardiaco
Hipotensión
Coartación de la aorta
Ruidos cardiacos atenuados
Hipertensión en las extremidades superiores con
Hipotensión en las extremidades inferiores Crujido de Hamman
Pruebas complementarias
Hematimetria con formula y rencuento Bioquimica sanguínea: glucosa, urea, creatinina , sodio,
potasio, cloro amilasa, calcio, protenias totales, bilirrubina
leucocitarios directa y total, aspartato aminotransferasa (AST) y alanina
aminotransferasa (ALT). Creatincinasa(CK), CK-MB y troponina
(sospecha shock cardiogénico).
Pruebas cruzadas (para solicitud de transfusión de Estudio microbiológico, hemocultivos (positivos en mas
hematíes en el shock hemorrágico). del 50% de sepsis), urocultivo (orina es el foco
infecciosos en mayores de 65 años).
Ecografia torácica o abdominal, tomografía
computarizada (TC), gammagrafía pulmonar o
arteriografía, se solicita en función de la sospecha
Tratamiento Medidas Generales
Colocación de px en posición de Trendelenburg,
Primeras 6 Horas
en el caso del shock hipovolémico.
Mantener PA sistólica superior a 90 Canalización de una, e idealmente dos, vías
mmHg o la PA media = o superior a 65
venosas periféricas con Abocath No. 14 o
mmHg.
preferentemente con Drum, iniciando perfusión
PVC entre 8 y 12 cmH2O de suero fisiológico a un ritmo de 7 g/mn
(21ml/h). Si no puede canalizar vía
Mantener una diuresis superior a 1 periférica, debe intentarse una vía venosa
ml/kg/h central (yugular, subclavia o femoral).
Corregir la acidosis metabólica Monitorización continua de PA en ritmo y
Mantener saturacuion venosa central frecuencia cardiaca , como la saturación de
(cava superior) igual o superior al 70% oxigeno mediante pulsoximetria.
o una saturación venosa mixta igual o Sondaje vesical con medición de diuresis.
superior al 65%.
Analgesia, generalmente es necesaria después
Tratar, en la medida de lo posible, la de la evaluación inicial , en todas la situaciones
causa que origino la situación del en las que el dolor sea un síntoma importante,
shock (control de hemorragia, con el objeto de paliar sus efectos deletéreos
fibrinólisis, antibioterapia, adrenalina, en la situación del shock.
etc.
Analgesia
Fármacos inotrópicos
Administrarse PA inferior a 90mmHg o una PA media inferior a 65 mmHg, con una PVC superior a 8 cm.
Fármacos de elección dopamina-noradrenalina y, en segundo lugar dobutamina y adrenalina.
Dopamina (Dopamina Grifols, ampollas de 5ml con 200mg) Noradrenalina(Noradrenalina Braun, ampollas 10 ml con 10
V.I. dosis inicial 5 μg/kg/min diluye ampolla 200 mg en 250 ml de mg) V.I. 0,05μg/kg/min diluye una ampolla (10mg) en 250 ml de
SG al 5% y se perfunde a una velocidad de 10 gts/min (30ml/h), SG al 5% velocidad 2 gts/min (6ml/h),px de 70kg. Dosis máxima
para un px de 70 kg. La dosis puede incrementarse 0,5μg/kg/min , es decir,18 gts/min (54ml/h).
progresivamente hasta conseguir una PAS superior a 90 mmHg
o una diuresis mayor de 35ml/h, hasta un máximo de
20μg/kg/min , es decir 40 gts/min (120ml/hr).
Adrenalina(Adrenalina B Braun, Adrenalina Level, Dobutamina (Dobucor, ampollas 5ml con 250mg;
ampollas y jeringas de 1 ml con 1 mg al 1/1,000) I.V Dobutamina Mayne, ampollas 20ml con 250mg)
dosis inicial 0,05μg/kg/min , se diluye en nueve ampollas indicada persista inestabilidad hemodinámica a pesar de
(9mg) en 250 ml de SG 5% y velocidad de 2gts/min la perfusión de Dopamina en dosis máximas. Dosis I.V
(6ml/h). Dosis máxima 0,4μg/kg/min =16gts/min(48/h). 5μg/kg/min diluye una ampolla del fármaco en 250 ml
de SG 5% y se perfunde a una velocidad de 7 gts/min
(21ml/h). Dosis máxima 20 μg/kg/min =28 gts/min
(84ml/h) de la solución preparada.
Tratamiento etiológico
Shock Carcinogénico Shock Hipovolémico
Aplica Tratamiento general y Aplica medidas generales y reanimador , realizando hincapié en la
reanimador a excepción de la carga infusión de líquidos, y se valora la respuesta mediante la PA,
de volumen que están diuresis y PVC.
contraindicadas (excepto en el
Cuando la Hipovolemia es secundaria a perdida hemática y el
infarto de ventrículo derecho), ya que
hematocrito es inferior al 27%, se admn. Hematíes, o en su defecto
puede agravar este tipo de shock.
sangre total.
00027 Déficit del 0413 Severidad de la perdida de 4250 Manejo del shock
volumen de sangre. Monitorizar los signos vitales.
líquidos pérdida 041301 Pérdida de sangre visible (4-5) leve Proporcionar VMI y manejar vías aéreas artificiales.
activa del volumen a ninguna. Canalizar y mantener vías venosas (subclavia y 2
de líquidos, m/p 041306 Distensión abdominal (1-3) grave a periféricas de gran calibre).
moderada.
disminución de la 041309 Disminución de la PAS (1-5) grave a Extraer analítica, pruebas cruzadas.
PA, diuresis y PVC, ninguna. Canalizar catéter arterial (radial izquierda) y
aumento de la FC, 041310 Disminución de la PAD (1-5) monitorizar presión arterial.
cambios en el 041311 Aumento de FC apical (2-5) Administración de líquidos cristaloides.
estado mental. sustancial a ninguna. Administración de noradrenalina en perfusión
041312 Pérdida del calor corporal (2-5) continua.
041313 Palidez de membranas cutáneas y Administración de productos sanguíneos (hematíes,
mucosas (1-4) grave a leve.
041316 Disminución de la Hemoglobina (1-
plasma, plaquetas)
4) grave a leve. Observar si existe hemorragia externa.
041317 Disminución del hematocrito (1-4) Controlar la tendencia de los parámetros
grave a leve hemodinámicos.
Vigilar los niveles de glucosa en sangre y tratar los
niveles anormales.
Realizar sondaje vesical y medir la diuresis
Realizar sondaje nasogástrico, conectarlo a sifón y
medir restos.
Proporcionar manta térmica para aumentar y
mantener la T.
NANDA NOC NIC
0004 Riesgo de infección r/c 0703 Severidad 6550 Protección contra las infecciones: Observar signos y síntomas de
procedimientos invasivos de la infección. infección sistémica y localizada.
1101 Integridad Mantener la asepsia en el paciente de riesgo. Inspeccionar la existencia
de eritema, calor extremo o exudado en la piel y/o mucosas.
tisular, piel y Obtener muestras para cultivo, si es preciso.
membranas 4054 Manejo de un dispositivo de acceso venoso central: Utilizar una
mucosas. técnica aséptica estricta siempre que se manipule el
Catéter. Aspirar la sangre del dispositivo para comprobar su
permeabilidad
antes de administrar el tratamiento prescrito.
3180 Manejo de las vías aéreas artificiales: Mantener el inflado del
globo del TOT por encima de 20 cm y comprobar la presión del mismo
cada 4-8 horas. Realizar aspiración endotraqueal, si procede, y
comprobar el color, cantidad y consistencia de las secreciones. Elevar el
cabecero de la cama 30º.
00249 Riesgo de ulcera por 1101 Integridad 3540 Prevención de ulceras por presión: Registrar el estado de la piel
presión r/c agentes tisular, piel y durante el ingreso y luego diariamente. Vigilar estrechamente cualquier
farmacológicos membrana zona enrojecida. Eliminar la humedad excesiva en la piel causada por la
transpiración, el drenaje de las heridas y/o incontinencia fecal/urinaria.
(sedoanalgesia), disminución mucosas. Aplicar barreras de protección como cremas o compresas absorbentes
de la movilidad y disminución para eliminar el exceso de humedad, según corresponda. Realizar
de la perfusino tisular cambios posturales cada 3-4 horas. Inspeccionar las prominencias óseas
y demás puntos de presión al realizar los cambios posturales y aplicar
ácidos grasos hiperoxigenados
NANDA NOC NIC
00155 Riesgo de caídas 0202 Equilibrio 6490 Prevención de caídas: Educar a los
1912 Caídas miembros de la familia sobre los factores de riesgo
que contribuyen a las caídas y como disminuir
dichos riesgos. Utilizar barandillas laterales de
longitud y altura adecuadas para evitar caídas de
la cama, si es necesario.
00029 Disminución del gasto cardiaco 0405 Perfusión tisular: cardiaca. 4120 Manejo de líquidos: Determinar la
r/c alteración de la frecuencia o ritmo Escala: gravemente disponibilidad de productos sanguíneos para
cardiaco comprometido, no transfusión, si fuera necesario.
comprometido 1-5. Administrar los productos sanguíneos (plaquetas y
plasma).
4066 Cuidados circulatorios: insuficiencia
venosa: Realizar una valoración global de la
circulación periférica (p ej.,, comprobar los pulsos
periféricos, edemas, recambio capilar, color,
temperatura.)
00032 Patrón respiratorio ineficaz 0403 Estado respiratorio 3140 Manejo de vía aérea : Identificar al paciente
Control de l riesgo que requiera de manera real/potencial la
intubación de vías aéreas. Realizar la
aspiración endotraqueal. Administrar
broncodilatadores, según corresponda. Vigilar
el estado respiratorio y de oxigenación, según
corresponda.
Diagnósticos e
intervenciones de
enfermería en Neuro y
politrauma.
Diagnostico Intervenciones
Alteración de la perfusión tisular al tejido • Mantener la TA dentro de valores normales mediante la
administración de expansores del plasma, vasopresores o
cerebral, relacionada con el aumento de la antihipertensivos prescritos en el tratamiento médico.
presión intracraneal • Valorar los datos de aumento de la PIC y enclavamiento cerebral,
en caso de presentarse dar aviso inmediatamente al médico y
prepararse para iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC
debe mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg.
• Implementar medidas para disminuir la PIC por medio de
elevación de la cabecera de la cama entre 30-45° para facilitar el
retorno venoso, mantener cabeza y cuello en posición neutra,
evitar la flexión extrema de la cadera, atendiendo la indicación
médica de administración de esteroides y agentes osmóticos y
diuréticos, drenaje de LCR si existe una ventriculostomía, ayudar
al paciente en su movilización en cama para evitar giros bruscos y
Neuro
maniobras de valsalva.
• Mantener las vías aéreas permeables y ventilación adecuada con
apoyo de oxígeno para prevenir hipoxemia e hipercapnea.
Patrón respiratorio ineficaz, relacionado con el • Vigilar el estado de los pulmones mediante la auscultación
cuidadosa de todos los campos.
nivel de conciencia alterado, proceso patológico • Mantener los parámetros de la ventilación mecánica, si la tiene,
intracraneal y desequilibrio metabólico según las indicaciones del médico.
• Realizar la aspiración de secreciones por razón necesaria
observando las precauciones de protección y poca estimulación
descritas anteriormente.
• Mantener la gasometría arterial dentro de los límites aceptables
para el paciente.
• Administrar los fármacos prescritos para mantener el soporte
ventilatorio adecuado.
• Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda de cambios
y deterioro.
Diagnostico Intervenciones
Hipotermia, relacionada con la exposición a un ambiente frío, • Vigilar permanentemente la temperatura corporal central.
traumatismo o lesión hipotalámica • Si el paciente se encuentra con apoyo ventilatorio, verificar que
el equipo tenga instalada una unidad térmica con el fin de
proporcionar calor al aire que se suministra.
• Vigilar la circulación periférica.
• Implementar medidas físicas de calentamiento arropando al
paciente y utilizando sábana térmica. Mantener la habitación a
temperatura adecuada para el paciente.
• En caso de hipotermia extrema, se deben seguir las indicaciones
médicas para recalentamiento a base de infusiones intravenosas
calientes, según la terapéutica prescrita.
Dolor, relacionado con la transmisión y percepción de impulsos • Valorar la intensidad y características del dolor apoyándose en
cutáneos, viscerales, musculares o isquémicos alguna de las escalas que existen para tal fin, se recomienda la
escala de valoración análoga que otorga puntuación del 0 al 10
valorado por el propio paciente.
• Proporcionar analgésicos u opiáceos indicados por el médico,
vigilando previamente el estado de hidratación y restituyendo el
déficit hídrico previo a la administración de éstos.
• Comprobar la eficacia de los fármacos administrados para el
control del dolor, detectando las dosis adecuadas para el óptimo
alivio.
• Aplicar medidas para incrementar el bienestar del paciente a
base de enseñarle técnicas de relajación, masajes, baño caliente
y posiciones antálgicas si no existe contraindicación.
Diagnostico Intervenciones
Riesgo de infección relacionado con la inserción de • Reducir al mínimo los riesgos de infección observando las
líneas intravenosas, dispositivos terapéuticos y de precauciones recomendadas de acuerdo a la patología del
vigilancia, así como de heridas quirúrgicas y paciente y manteniendo las técnicas asépticas convenientes,
verificar que el resto del personal y visitantes del paciente
traumáticas también las lleven a cabo.
• Utilizar técnicas asépticas para la instalación y manipulación
de las vías intravenosas, dispositivos de tratamiento y
vigilancia, heridas quirúrgicas y traumáticas del paciente.
• Realizar el cambio de líneas y sondas de acuerdo a las
normas de control de infecciones del hospital.
• Mantener la vigilancia sobre los cultivos de secreciones,
material drenado y muestras de catéteres que se envían al
laboratorio según indicaciones sanitarias.
• En comunicación con el médico, retirar o cambiar de sitio de
inserción las sondas y catéteres en el tiempo estipulado para
su permanencia.
Deterioro de la comunicación verbal, relacionado • Evaluar la capacidad del paciente para comprender, hablar,
con lesión en el centro cerebral del lenguaje leer o escribir.
• Mantener un entorno relajado y disminuir las distracciones
externas que puedan dificultar la comunicación.
• Dirigirse al paciente en tono moderado de voz y pedir al
resto de los visitantes que al hablar lo hagan de uno a la
vez, ya que resulta más difícil para el paciente seguir una
conversación múltiple.
• Utilizar el contacto visual y hablar directamente al paciente
con frases cortas y pausadas.
Diagnostico Objetivos Intervenciones
00031Limpieza ineficaz de la vía aérea : m/p
Apertura de la vía cianosis, apnea, excesiva cantidad de esputo o
cambios en la FR o ritmo respiratorio r/c un cuerpo -Permeabilidad de las Manejo de la vía aérea
extraño en las vías aéreas o un espasmo de estas vías aéreas. Aspiración de la vía aérea
-Prevención de la Cuidados en la emergencia
00036Riesgo de asfixia: r/c seria el proceso lesivo
aérea
aspiración. Vigilancia de la vía aérea
del accidente de trafico o la posible introducción de -Estado respiratorio de la Prevención de la aspiración
objetos en la vía aérea. ventilación.
00035Riesgo de lesión : r/c podrían ser los -Control del riesgo Inmovilización y cuidados de
POLITRAUMA
00205Riesgo de shock : r/c hipovolemia o Control de riesgo, Signos vitales, Estado Control de hemorragias,, manejo de
hipotensión arterial. circulatorio hipovolemia, prevención de shock
00195Riesgo de desequilibrio electrolítico: Control del riesgo, Equilibrio hídrico Manejo de medicación,
r/c desequilibrio de líquidos Respuesta a la medicación reposición de líquidos.
liquido: r/c perdida importante de volumen de Control del riesgo sondaje gastrointestinal
líquidos o factores que aumentan la necesidad de
estos
00206Riesgo de sangrado: r/c trauma Estado circulatorio, severidad de la perdida Control de hemorragia, vigilancia ,
de sangre prevención de hemorragia
00200Riesgo de diminución de la perfusión Estado circulatorio , perfusión tisular Manejo de líquidos, oxigenoterapia,
tisular cardiaca: r/c hipoxia hipoxemia cardiaca, control de riesgo monitorización de los SV, reposición
de líquidos
c) Traumatico, latrógeno.
3. ¿Cuáles son los estadios del
Shock?
b) Traumático y latrógeno.
c) Hipovolémico, isquémico y
alveolar .
6. ¿Qué es el shock hipovolémico?
a) Shock anafiláctico
b) Shock cardiogenico
c) Shock hipovolémico
8. ¿causas del shock séptico ?
b) dopamina-noradrenalina
c)Paracetamol y morfina
10. ¿De que consta el tratamiento reanimador?
Teijido Río , Y. (Junio de 2018). Plan de cuidados de enfermería para un. Obtenido de Universidade
https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/20914/TeijidoR%C3%ADo_Yaiza_TFG_2018.pdf?
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