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    Analisis Modal de Fallas y Efectos

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    Sharon Michelle ALVARADO DURANGO
    El documento describe el Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMFE), una herramienta para evaluar sistemáticamente los posibles fallos y riesgos en un proceso. Explica el proceso de realizar un AMFE, que incluye definir el área de análisis, describir gráficamente el proceso, identificar modos de fallo, determinar la gravedad y probabilidad de cada fallo, y establecer acciones para controlar los riesgos más significativos.

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    Analisis Modal de Fallas y Efectos

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    Sharon Michelle ALVARADO DURANGO
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    El documento describe el Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMFE), una herramienta para evaluar sistemáticamente los posibles fallos y riesgos en un proceso. Explica el proceso de realizar un AMFE, que incluye definir el área de análisis, describir gráficamente el proceso, identificar modos de fallo, determinar la gravedad y probabilidad de cada fallo, y establecer acciones para controlar los riesgos más significativos.

    Título original

    ANALISIS MODAL DE FALLAS Y EFECTOS

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    El documento describe el Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMFE), una herramienta para evaluar sistemáticamente los posibles fallos y riesgos en un proceso. Explica el proceso de realizar un AMFE, que incluye definir el área de análisis, describir gráficamente el proceso, identificar modos de fallo, determinar la gravedad y probabilidad de cada fallo, y establecer acciones para controlar los riesgos más significativos.

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    Analisis Modal de Fallas y Efectos

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    Sharon Michelle ALVARADO DURANGO
    El documento describe el Análisis de Modos y Efectos de Fallos (AMFE), una herramienta para evaluar sistemáticamente los posibles fallos y riesgos en un proceso. Explica el proceso de realizar un AMFE, que incluye definir el área de análisis, describir gráficamente el proceso, identificar modos de fallo, determinar la gravedad y probabilidad de cada fallo, y establecer acciones para controlar los riesgos más significativos.

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    de 22

    SHARON MICHELLE ALVARADO DURANGO

    NOVIEMBRE 2019

    GESTION DE LA CALIDAD
    ¿Qué es el AMFE?
    • Herramienta desarrollada para evaluar de forma
    sistemática los fallos/riesgo potenciales en el
    diseño y producción de servicios previniendo su
    aparición

    • Es una forma estructurada para cuantificar los


    efectos de los posibles fallos permitiendo
    priorizar las acciones encaminadas a eliminar o
    reducir la probabilidad de que sucedan.
    AMFE: HISTORIA
    • 1949 Ejército USA

    • Adaptado por la NASA años 60: programa Apolo.

    • Modelo propio 1993 industria del automóvil

    • Sector Industrial: Aviación, Energía Nuclear,


    • Química.

    • 1998. USA Veterans Health Administration crea el


    National Center for Patient Safety se adapta el AMFE
    como Healthcare Failure Mode & Effect analysis
    (HMFEA)
    Proceso / Servicio

    ¿ Qué puede
    ir mal ?
    S
    i

    a
    l
    g
    o

    v
    a
    PASOS PARA REALIZAR UN AMFE

    Definir el área
    objeto de
    Elegir
    Análisis
    el Equipo

    Identificar
    Describir Acciones
    gráficamente y medidas de
    el proceso
    Definir los Control
    riesgos
    PASO 1:
    DEFNINIR EL AREA OBJETO DE ANALISIS

    • Defina el área del AMFE junto con una clara definición del
    proceso a estudio .

    • Sea específico e incluya una clara definición del proceso o


    subproceso a estudiar.

    – El motivo de este AMFE es ...

    • Consejos:
    – Definir los límites incrementa la probabilidad del éxito del AMFE
    – Elegir áreas de alta vulnerabilidad. Considerar los sucesos
    centinelas, publicaciones
    PASO 3:
    DESCRIPCION GRAFICA DEL PROCESO

    • Desarrollar y verificar el diagrama de flujo del


    proceso de análisis

    • Numerar cada etapa del proceso del


    diagrama

    • Si el proceso es muy complejo identificar el área


    en que se va a focalizar el analisis.

    • Identificar todos los subprocesos bajo cada bloque


    del diagrama mediante letras consecutivas

    • Crear un diagrama de flujo con los subprocesos


    EJEMPLO :
    PROCESO:
    LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

    Paso 3: Listar etapas de los subprocesos

    1 2 3 4 5 6
    Arrancar Caminar
    Desperta Arreglarse el coche Aparca
    r Conducir r al trabajo

    1A: Apagar 2A: Tomar café 3A: Encontrar 4A: Estado


    despertador 2B: Ducharse llaves tráfico 5A:Encontrar 6A: Cerrar
    coche
    plaza
    1B: Levantarse 2C: Buscar 3B: Encontrar 4B: Elegir 6B: comenzar a
    1C: Ponerse la cartera ruta caminar
    Zapatill ropa 3C: Combustible
    as 3C: Buscar 3D: Sacar el
    zap coche
    atos
    EJEMPLO :
    PROCESO:
    LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

    Paso 3.E: Diagrama del Subproceso despertarse

    1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse


    Arreglarse las
    despertador
    zapatillas
    PASO 4:
    ANALISIS DE RIESGO

    • 4.A Hacer una lista de modos de fallo.

    • 4.B Determinar Gravedad y Probabilidad

    • 4.C Utilizar árbol de decisión

    • 4.D Listar todas las causas de modos de


    fallo
    EJEMPLO :
    PROCESO:
    LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

    Paso 4.A: Liste modo de fallos

    1 A: Apagar 1.B: 1.C: Ponerse


    Levantarse las
    despertador
    zapatillas
    1A. (1) Alarma no
    puesta
    1A. (2) Sin batería
    1A. (3) Alarma rota
    PASO 4:
    ANALISIS DE RIESGO

    4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.


    • Gravedad
    1. Menor: No lesiones, no aumento estancia, no incremento nivel
    de atención
    2. Moderado: Aumento de estancia o incremento de
    cuidados
    equivalente a 1-2 pacientes
    3. Mayor: Pérdida permanente de la función, necesidad de
    intervención quirúrgica, aumento de estancia o intensidad de
    la atención equivalente a 3 o mas pacientes
    4. Catastrófico: Muerte o pérdida mayor de la función; suicidio,
    violación, reacción hemolítica transfusional, cirugía paciente o
    lado equivocado etc…
    PASO 4:
    ANALISIS DE RIESGO

    4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.


    • Frecuencia
    1. Remoto: Aparición improbable ( 1 vez en un
    periodo superior a 5 años)
    2. Infrecuente: Aparición posible (alguna
    ocasión 2-5
    años)
    3. Ocasional: Es probable su aparición varias veces
    en 1-2 años
    4. Frecuente: Probable aparición de forma inmediata
    o un periodo corto de tiempo (varias veces en un
    año)
    PASO 4:
    ANALISIS DE RIESGO

    4.B Determinar Gravedad y Probabilidad.

    • Nos va a permitir desarrollar la Matriz de Riesgos.


    GRAVEDAD (IMPACTO)

    MUY BAJO BAJO MEDIO ALTO MUY ALTO


    Clasifica riesgos en función 1 2 3 4 5
    MUY ALTA 5 5 10 15 20 25
    de su importancia ALTA 4 4 8 12 16 20
    PROBABILIDAD MEDIA 3 3 6 9 12 15
    BAJA 2 2 4 6 8 12
    • Probabilidad de ocurrir MUY BAJA 1 1 2 3 4 5
    Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el
    proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
    •Frecuencia sólidamente el riesgo.

    Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar


    • Impacto en caso de fuertemente las variables de riesgo durante el proyecto.

    Riesgo apreciable. Estudiar económicamente si es posible introducir medidas


    ocurrir preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
    variables controladas.

    •Gravedad Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.


    PASO 4:
    ANALISIS DE RIESGO

    4.B Determinar posibilidad de detección


    de fallos antes de que se produzcan.

    1. Baja: 9 -10
    2. Moderada: 7- 8
    3. Ocasional: 5–6
    4. Alta: 1-4
    MATRIZ DE PUNTUACION DE RIESGO

    P Gravedad
    r
    Catastrófico Mayor Moderado Menor
    o
    Frecuente
    b

    Ocasional
    a

    b Inhabitual
    i
    l Remotol
    i

    d
    PASO 4:
    ANALISIS DE RIESGO

    4.C Árbol de Decisión

    • Debe utilizarse después de puntuar la


    Matriz de riegos.

    • Constituye la herramienta que


    determinará si el modo de fallo produce
    efectos que requieren medidas
    correctoras .
    ARBOL DE DESICION

    Hoja de AMFE-AS

    No ¿Punto crítico No
    Puntuación de riesgo en proceso?
    Fallo sistema
    ≥8

    SI
    SI
    ¿Medida de SI
    control Parar
    efectiva?

    No

    Paso 5.: Detectabilidad


    Acciones y No
    Monitorización SI
    EJEMPLO :
    PROCESO:
    LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO
    4.C Listar todas las causas de modos de fallo
    1.A. Apagar
    Despertador

    Alarma O
    no c 9 N N S
    M O O I
    puesta a
    a

    1A Olvido y
    s
    (1) de 9 N N S
    o i
    activar la O O I
    alarma
    r o
    PASO 5:
    ACCIONES Y MEDICIONES

    • Decidir si Eliminar, Controlar o Aceptar el


    riesgo del modo de fallo.

    • Describir una acción para cada modo de fallo


    que va a eliminarse o controlar.

    • Identificar medidas de control para analizar y


    rediseñar el proceso.

    • Identificar y designar responsables para cada


    acción recomendada.
    EJEMPLO :
    PROCESO:
    LLEGAR A TIEMPO AL TRABAJO

    CONCLUSION
    1. Se decide en primer instancia, establecer una alarma sin ser
    pospuesta, a una hora exacta, que permita tener tiempo suficiente
    para las labores personales.
    2. Se opta por descansar lo recomendado para así evitar posponer
    alarmas
    3. Tener hábitos saludables permite que se tenga un descanso
    reparador, por lo cual la sugerencia de la practica estas actividades
    no esta de mas.
    4. En caso de no poder conciliar el sueño por días consecutivos favor
    acudir al especialista, y siempre mencionarlo con el jefe de área.
    GRACIAS

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