Estudios Epidemiológicos

Pirámide de Haynes
NICE:
http://www.nice.org.uk/
http://guideline.gov/

TRIP:
http://www.tripdatabase.com/

BIREME:
http://regional.bvsalud.org/php/index.php

PubMed:
www.pubmed.gov

Evid Based Med 2006;11:162

 Cual seria el mejor diseño para
responder estar preguntas?
• Uso de celulares y tumores en SNC
• Corticoides y hemorragia de vías digestivas
• Rotavirus y intususcepción intestinal
• mortalidad en cirugía cardiovascular en el hospital
• utilidad de hemocultivos en infección urinaria
• claritromicina versus ampicilina en niños mayores de
5 años con NAC
• satisfacción de los padres y días de estancia
hospitalaria
• uso de antibióticos en bronquiolitis
• marcadores de infección bacteriana en lactantes
febriles sin foco
 estudios descriptivos

• Estudio descriptivo:
– los datos son tomados y reportados para resumir información
( medias , porcentajes) acerca de uno o mas atributos en un
grupo de sujetos.
– Ninguna asociación es pensada y no se realiza inferencia
causal
– Entre mas representativa sea la muestra mas valido y
reproducible será el descriptor (media o porcentaje)
– La mayoría de estudios de prevalencia , incidencia o
estadísticas vitales son descriptivos
– Son útiles para describir la historia natural de la enfermedad y
pueden servir para generar hipótesis futuras para estudios
analíticos.
 estudios analíticos
• Estudio analítico:
– Se comparan uno o mas grupos con el fin de
establecer una inferencia causal entre una o mas
variables
– Entre mas representativa sea la muestra mas validos
y reproducibles serán los estimados.
– La inferencia causal es requerida para estudiar la
etiología, tratamiento, pronostico, prevención y
diagnostico.
 Objetivo del estudio
• El objetivo del estudio debe ser establecido
antes de iniciar el proyecto y recolectar la
información.
• Si el estudio es analítico , se debe establecer a
priori una hipótesis o pregunta que examine el
papel causal de una exposición sobre un
determinado desenlace
 Exposición y desenlace
• La exposición es un factor o característica que el
investigador cree que puede ser responsable del
desenlace del estudio.
– Ambiental
– Individual
– Tratamiento
– Comportamiento
– Habito : tabaquismo
• En un estudio observacional la exposición no es
asignada por el investigador
• En un experimento la exposición es asignada por el
investigador.
 Exposición y desenlace
• Desenlace :
– Es el efecto que investigador cree que la exposición
puede causar.
• Muerte
• Estado de salud o enfermedad
• Prevención de la enfermedad
• Calidad de vida
– Si todos los sujetos del estudio tienen la misma
exposición , la medición del desenlace, será mas
descriptiva que analítica
– Si se realizan comparaciones del desenlace en uno o
mas grupos con diferentes niveles de exposición
puede ser considerado analítico
 Los tres ejes de la investigación
epidemiológica
• Direccionalidad
• Selección de la muestra
• Timing
 Direccionalidad
• Refiere al orden en el cual la exposición y
el desenlace es investigado
– Hacia delante : de la exposición al desenlace
– Hacia atrás : del desenlace a la exposición
– Simultáneamente : la exposición y el
desenlace es determinado en el mismo
momento del tiempo y sin conocimiento de
quien ocurre primero
 Ejemplo
• Estudio de cohorte : los sujetos son seguidos de
la exposición al evento
• Casos y controles: los sujetos son investigados
del desenlace a la exposición
• Cross-sectional: la exposición y el desenlace es
medido en el mismo momento
– Sobre-representan los casos crónicos y subestiman
los agudos.
– Exposición actual puede no tener relación con la
exposición durante el periodo etiológico
 Selección de la muestra
• Criterio utilizado para escoger a los sujetos del estudio
• Puede basarse en la exposición, o el desenlace o en
otro criterio.
• Deben ser una muestra que represente a toda la
población que tienen diferentes niveles de exposición o
el desenlace.
• La forma en que se realiza el muestreo debe ser
definida antes de realizar el muestreo
– Aleatorio
– Aleatorio estratificado con el fin de asegurar
representatividad de subgrupos de la población
– Aleatorio por conglomerados : selección aleatoria de
grupos tales como manzanas, barrios, etc.
 Ejemplo
• Si la exposición es poco frecuente :
– se seleccionan la muestra a partir del estado de
exposición comparando la ocurrencia del desenlace
entre sujetos expuestos y no expuestos a lo largo del
tiempo: estudio de cohortes
• Si el desenlace es poco frecuente :
– se selecciona la muestra a partir de la presencia o no
del desenlace : estudio de casos y controles
• Los estudios cross sectional pueden utilizar
cualquiera de los métodos anteriores.
 Timing
• Refiere a la relación entre el tiempo del
estudio y el momento en el cual se dio la
exposición y el desenlace
– Histórico: cuando la exposición y el desenlace
ha ocurrido antes de iniciar el estudio
– Concurrente : cuándo la exposición y el
desenlace es contemporánea a la
investigación
– Mixta
Casos incidentes y prevalentes
• Casos incidentes : son los que se
desarrollan de novo durante el estudio
• Casos prevalentes: aquellos que se
presentan un momento especifico del
tiempo
• Pueden darse en cualquiera de los tres
diseños mencionados
Sesgos.
 Definición
• Sesgo es
– cualquier error sistemático en un estudio
epidemiológico que lleva a una estimación
incorrecta de la asociación entre la exposición
y la enfermedad.
– explicación alternativa de la asociación
observada es un paso necesario para la
interpretación de cualquier estudio.
 Tipos de sesgo
• Sesgo de selección :
– refiere a cualquier error que ocurre en el
proceso de identificar la población del estudio
• Sesgo de información :
– error sistemático en la medición de la
información de la exposición o el desenlace
 Sesgo de selección
• Ocurre cuando la identificación se los sujetos para incluir
al estudio:
– La selección de los casos y controles se basa en criterios
relacionados con el status de exposición
– La selección de expuestos y no expuestos en Cohortes se
relaciona con el desarrollo del desenlace de interés.
• Es un problema particular en estudios casos y controles
y en cohortes retrospectivas
– exposición o el desenlace ya ha ocurrido en el momento que los
individuos son seleccionados para el estudio.
– Es improbable que ocurra en cohortes prospectivas porque la
exposición es valorada antes del desarrollo del cualquier
desenlace de interés.
• También ocurre cuando :
– la relación observada entre la exposición y el
desenlace es diferente entre aquellos sujetos que
entraron y que no entraron al estudio
– Factores como la sobrevida, diagnostico o referencia
de pacientes influyen en la manera en que los
individuos son valorados para entrar al estudio
– La participación al estudio esta relacionada con el
estatus de exposición
• donantes, casos hospitalarios que tienen a ser mas severos
que casos no hospitalarios-Ej. : partos)
– Las migraciones a lugares mas sanos por parte de
personas enfermas ( Ej. polución)
 Sesgo de información
• Ocurre cuando existen diferencias sistemáticas en la
manera en que los datos de exposición o desenlace son
obtenidos de los grupos del estudio.
– Datos incompletos
– Sesgo de memoria :
• cuando los individuos con un desenlace particular
recuerdan y reportan su exposición previa
diferentes de aquellos que no han sido afectados
• O cuando aquellos que han sido expuestos a
diferentes riesgos reportan los eventos mas que
aquellos no expuestos
– Sesgo del entrevistador : cualquier diferencia
sistemática en solicitar, registrar o interpretar la
información del los participantes
• conocimiento del estatus de enfermedad ( o del
status de exposición en cohortes) puede
influenciar la valoración de la exposición y/o
desenlace en cohortes)
– ocurre en cohortes retrospectivas y casos/controles.
– Perdidas :
• ocurre cuando las personas que se pierden difieren de las
que se quedan con respecto al desenlace o exposición
– Clasificación errónea del estado de exposición o
enfermedad que puede ser diferencial o no según el
status de exposición o enfermedad.
• Auto-reporte.
 Control del sesgo
• Escogencia de la población del estudio
– Selección de controles hospitalarios
• incrementara la comparabilidad en términos de:
– voluntad a participar
– factores que influencian la escogencia del hospital
– conciencia de antecedentes de exposiciones y eventos
• Esto disminuirá la probabilidad de perdidas, sesgos de
selección y de memoria.
– En ensayos clínicos y cohortes escogen poblaciones
definidas ( empleo, lugar de residencia y otras
características que garanticen el acceso a la
información) para evitar perdidas.
 Métodos de recolección de datos
• Dos aspectos pueden minimizar sesgos:
– La administración controlada y estandarizada de los
instrumentos
• Preguntas cerradas objetivas no requieran juicios
en lo posible
• Observadores entrenados
• Mantener el enmascaramiento en lo posible de los
observadores respecto al status de enfermedad o
exposición, inclusive los participantes en lo posible
• Preguntar la misma información de distintas
maneras como control de respuesta
• Valorar la reproducibilidad
 Fuentes de Información de la
exposición y enfermedad
• El uso de registros pre-existentes antes del inicio del
desenlace
• Pueden no ser completos en todos los factores de
interés
• La sospecha de asociación entre los observadores
puede llevar a registros detallados de manera diferencial
• Una manera de minimizar es el uso de múltiples fuentes
de datos que provean una verificación independiente de
la exposición o desenlace
– Entrevistas mas historias clínicas
– Casos hospitalarios identificados por epicrisis o patología los
cuales deben ser confirmados por revisores independientes y
enmascarados para la exposición