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Hiperémesis Gravídica
Dra. Iveth Vaca
Integrantes: -Nicole Zamora -Yessica Gallo Hiperémesis gravídica (0,5-2% de las gestantes): • Las náuseas y vómitos en el embarazo, en el que los vómitos persisten a lo largo del día y se suma una intolerancia a la ingesta. Presencia de una serie de signos físicos y analíticos evidentes, como una pérdida ponderal de peso, deshidratación y alteraciones hidroelectrolíticas. ETIOLOGÍA NAUSEAS Y VÓMITOS DEL EMBARAZO • Niveles elevados de beta-hCG: Similar a la TSH, por lo que el máximo pico del nivel de beta-hCG (que suele verse alrededor de la semana 12 de gestación) puede dar lugar a un hipertiroidismo transitorio y con ello síntomas de hiperémesis. Esta hipótesis explicaría la mayor incidencia en mujeres con enfermedad trofoblástica o gestaciones múltiples. Predisposición familiar/personal:
• Predisposición de presentar HG en hijas y hermanas de
mujeres que la presentaron en sus embarazos. Mayor riesgo si en una gestación anterior la paciente presentó náuseas y vómitos del embarazo. En estas pacientes se recomiendan medidas preventivas incluyendo medidas higiénico-dietéticas. DIAGNÓSTICO HIPERÉMESIS GRAVÍDICA: • Clínico: presencia de varios vómitos al día que pueden o no tener relación con las comidas y que asocia intolerancia a la ingesta (parcial o total). Generalmente se inicia durante primeras semanas de gestación (<16 semanas). SEGUNDO ESCALÓN DIAGNÓSTICO:
ionograma en suero, creatinina, urea y equilibrio ácido-base venoso. • Interpretación: • - Hemograma: nos ayudará para evaluar el grado de hemoconcentración secundario a la deshidratación, así como para valorar posibles déficits vitamínicos: • Hematocrito: significativo cuando se detecte un incremento respecto a analítica previa. • Hemoglobina y nivel VCM: se considerará anemia cuando Hb <11 g/dl en primer trimestre, y ésta será secundaria a un déficit por ácido fólico o vit b12 cuando el VMC>100fl Hb100f. TRATAMIENTO AMBULATORIO PRIMERA LÍNEA: • Medidas higiénico-dietéticas: Dar hoja informativa recomendaciones higiénico-dietéticas en gestantes. • De elección se iniciará tratamiento con Doxilamina Dosis recomendada: 1 comprimido/6-8horas 10mg (antihistamínico antagonista H1) + Piridoxina vía oral es la dosis habitual. Máximo 2comprimidos/8 horas 10mg (vitamina B6).
Jengibre: o Dosis recomendada: 100mg de extracto de
jengibre vía oral antes de las comidas principales SEGUNDA LÍNEA: • De primera elección añadiremos: Dimenhidrinato - Dosis recomendada: 50-100mg/4-6h vía oral. Dosis máxima 400 mg/día (200mg/día si se suma a la doxilamina). antihistamínico antagonista H1. • Difenhidramina - Dosis recomendada: 50 mg/6-8h vía oral. antihistamínico antagonista H1 • Valoraremos añadir Dosis recomendada: 5-10 mg/8hvía oral. Idealmente para uso Metoclopramida - antagonista puntual o a corto plazo debido al riesgo de efectos Dopamina sintomatología extrapiramidal: máximo 5 días y máximo de 30mg/día Si la paciente presenta epigastralgia o síntomas de reflujo gastroesofágico
• Almagato : 1g/8h, preferentemente 1/2 - 1 hora después
de las principales comidas. ! No se utilizará RANITIDINA Oral* • Antagonistas del receptor H2: • ▪ Famotidina 20mg/12h vía oral.
En caso de no desaparición de los síntomas de reflujo
gastroesofágico pese a los anteriores tratamientos, añadir inhibidores de la bomba de protones: Pantoprazol (FDA B) 20 mg/24h vía oral. INGRESO HOSPITALARIO PRIMERA LÍNEA EN INGRESO: A. PRIMERA LÍNEA EN INGRESO • Ayuno: • - Ayuno durante 24-48h y revalorar según evolución • Añadir suplementos de tiamina (vitamina B1) (Benerva Roche® 1 vial de 100 mg/día) si vómitos de más de 3 semanas de evolución.
Se recomienda para prevenir la encefalopatía de Wernicke,
complicación poco frecuente pero grave. - Posología: ▪ 100mg dosis única ev con el primer suero fisiológico. ▪ Posteriormente 100mg/24h ev (añadir a SF) durante 2-3 días. - Administrar después del antiemético y antes del suero glucosado. Fluidoterapia:
Fluidoterapia: Suero Glucosado 10 % 500 cc /8 horas alterno
con Ringer Lactato o Suero Fisiológico 500 cc/8-12 horas. ▪ Si existe hipopotasemia (K + < 3,5mEq/L), se añadirá administración de KCl en la fluidoterapia. En este caso ésta será con Suero glucosado al 10% o Dosis: 1mEq/kg/día de KCl repartido en sueros endovenosos cada 8h (1 ampolla contiene 10 mEq de K+ por vial). Muy importante: NO sobrepasar los 100mEq/día en INFUSIÓN LENTA o con dosiflow (no sobrepasar nunca la velocidad de 10mEq/hora, ya que es una medicación potencialmente peligrosa a nivel cardíaco, además de provocar irritación local) Metoclopramida - antagonista de la Dopamina (FDA B): - Dosis recomendada: 5-10 mg/8h vía ev. Idealmente para uso puntual o a corto plazo debido al riesgo de efectos sintomatología extrapiramidal: máximo 5 días y máximo de 30mg/día. - Efectos secundarios: boca seca, somnolencia, sedación. Asocia en algunas pacientes sintomatología extrapiramidal (espasmos en cara, cuello y lengua), motivo por el que debe utilizarse como terapia de segunda línea.
! NO se administrará ondansetrón oral ni endovenoso:
No administrar ondansetrón durante el embarazo, especialmente
durante el primer trimestre. Si se detecta en analítica ingreso TP
Vitamina K1: 10mg/ml ampollas cada 48-72h según deficiencia
y hasta conseguir recuperación TP >80% B. SEGUNDA LÍNEA
Metilprednisolona (FDA C) - Su uso por debajo de las 10 semanas está
contraindicado por su asociación a fisuras labiales/palatinas. - Recomendada: 16 mg/8h vía oral o endovenosa durante 3 días, seguido de dosis pauta descendente cambiando medicación a Prednisona (vo: 40 mg/día 1 día, 20 mg/día 3 días, 10 mg/día 3 días y STOP). - Si no hay respuesta en los 3 primeros días, debe interrumpirse el tratamiento porque no es esperable una respuesta
interconsulta con servicio de Nutrición para valorar necesidades
específicas de cada caso (entre ellas nutrición enteral mediante sonda nasogástrica vs. parenteral). Se realizará en este caso una analítica completa incluyendo perfil nutricional (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, BUN, triglicéridos y proteínas, prealbumina y albumina). MANEJO Y CONTROLES DURANTE EL INGRESO: • DIETA: Después de un periodo generalmente de 24-48 h de ayuno sin vómitos, se irá introduciendo la dieta. • MEDICACIÓN vía oral: • A medida que vaya presentando tolerancia oral a los sólidos, se podrá pasar la medicación a vía oral: • Antieméticos y antiácidos (si ha precisado): o Metoclopramida, antagonista de la Dopamina (FDA B): 5-10 mg/8hvía oral. Idealmente para uso puntual o a corto plazo (máximo 5 días), y un máximo de 30mg/día. • Pantoprazol: inhibidores de la bomba de protones (FDA B): 20 mg/24h vía oral. • ✓ Se valorará mantener suplementación oral de potasio si persiste hipopotasemia, hasta su normalización. • Vitamina K: 10mg/ml ampollas cada 24h-48h vía oral • ✓ Reintroducir acido fólico: • Ácido fólico 5mg: 1 comprimido al día durante al menos 2 semanas o hasta las 12 semanas. Se valorará mantener suplementación oral de potasio si persiste hipopotasemia, hasta su normalización. ▪ Si hay alcalosis asociada: cápsulas de KCl (Potasion 600 ®), que contienen 8mEq de K+ y 8mEq de Cl- por comprimido. • Dosis: 2- 4capsulas/8h (dosis máxima 7200mg o 12 cápsulas en 24h) ▪ Si no hay alcalosis asociada: cápsulas de potasio-ascorbato- aspartato (Boi K aspártico ®), que contienen 25mEq de K+ por comprimido. • Dosis: 40-100mEq/día, repartidos en 2-3 tomas. CONTROLES ANALÍTICOS: CONTROL DIURESIS: - Se realizará un control cualitativo de la diuresis como signo de - Durante el ingreso se realizarán analíticas de control cada 48- deshidratación 72h Como norma general se incluirá: Hemograma, ionograma en sérum, creatinina, urea, transaminasas, bilirrubina, LDH y CONTROL VIABILIDAD FETAL: - Se realizará equilibrio ácido-base venoso una ecografía para constatar viabilidad fetal como mínimo al ingreso y previo al alta En función resultados previos se valorará añadir en las ALTA HOSPITALARIA Se valorará el alta si se analíticas de control: coagulación, perfil pancreático y perfil consigue un buen control de los síntomas con tiroideo. medicación oral durante 24-48h Si se realiza interconsulta a Servicio de nutrición se solicitará a la analítica de control un perfil nutricional previa confirmación de los parámetros a solicitar (sodio, potasio, cloro, calcio, fósforo, magnesio, glucosa, BUN, triglicéridos y proteínas, prealbumina y albumina).