Trastornos de La Estática Pélvica

TRASTORNOS DE LA ESTÁTICA
PÉLVICA
Eduardo Meléndez Contreras

HRAEBI
8PM4
Ginecología y obstetricia
DEFINICIÓN
• Descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en

dirección a la vulva, que se produce como consecuencia del fallo de sus
elementos de suspensión y sustentación, y de la inervación y musculatura del
sistema urinario e intestinal.
EPIDEMIOLOGIA
• En Estados Unidos es la tercera indicación más frecuente para histerectomía.

Además, una mujer tiene un riesgo estimado en toda la vida de 11% para
someterse a una operación por prolapso o incontinencia
• Aunque los datos son limitados, los estudios muestran que la prevalencia de
prolapso de órganos pélvicos aumenta de manera constante con la edad
FACTORES DE RIESGO
MECANISMOS DE SOSTÉN
• La estática de los órganos pélvicos se establece mediante:

• Sistema de orientación del útero: fondo uterino hacia delante por los
ligamentos redondos y hacia atrás por los ligamentos útero-sacros.
• Sistema de suspensión: ligamentos cardinales y paracolpos.
• Sistema de sustentación: piso pélvico, músculos elevadores del ano y
coccígeos, diafragma urogenital y cuña perineal.
MECANISMOS DE SOSTÉN
• Fascia endopélvica: (ligamentos pubovesicovaginales, ligamentos uterosacros y

los ligamentos cardinales o de Mackenrodt).
• Diafragma pélvico: constituido por delante y lateralmente por los músculos
elevadores del ano, y por detrás por los coccígeos.
• Diafragma urogenital: formado por el músculo transverso del periné.
• Piso perineal: une en la línea media los músculos bulbocavernosos y los
transversos superficiales, formando el rafe medio rectovaginal
NIVELES DE SOPORTE
ALTERACIONES
Estructura Daño
Musculo elevador del ano Lesión directa al tejido muscular o puede
derivar del daño a su inervación.
El trabajo de parto y el parto vaginal pueden
causar este tipo de daño
Neuropatía pudenda Se propuso que la lesión por estiramiento del
nervio pudendo ocurre en la segunda etapa
del trabajo de parto porque el nervio está fijo
en su sitio de salida del conducto pudendo
Pujo excesivo
ALTERACIONES
Disfunción de musculo liso Las fibras musculares lisas provenientes de la pared vaginal se
insertan en el complejo del elevador del ano. La disfunción del
músculo liso podría afectar la inserción de la parte lateral de la
vagina a la pared lateral de la pelvis.
Disfunción del tejido conjuntivo Se observa disminución del contenido de colágena en las
mujeres con incontinencia urinaria de esfuerzo y POP.
Se observó que aquellas con prolapso tienen menor cantidad
de colágena total en la “fascia pubocervical”, así como un tipo
de colágena más débil
Deficiencia estrogénica La deficiencia estrogénica puede alterar la composición

bioquímica, la calidad y la cantidad de colágena. Los
estrógenos influyen en el contenido de colágena mediante el
aumento en la síntesis o el descenso en la degradación.
MECANISMO
Aunado a fuerza
Descenso del Ensanchamiento
Daño en musculo Debilitamiento Cambio del eje Distensión de las de gravedad y a
rafe medio y apertura del
elevador del ano del suelo pélvico vaginal a vertical facias la presión
anococciogeo hiato genital
intraabdominal
CLASIFICACIÓN DESCRIPTIVA
Prolapso Alteración Disfunción
Histerocele Descenso del útero respecto a su posición Fallo de los ligamentos de sostén uterinos.
anatómica, se asocia a distintos grados de
descenso de vejiga y/o recto
Colpocele Protrusión de las paredes vaginales a través Anterior
de la vulva. Puede ser anterior o posterior, Cistocele: descenso de la pared vaginal
aunque rara vez se presenta de forma anterior por disfunción de ligamentos
aislada pubovesicouterinos
Uretrocele: por alteración del ligamento
triangular.
Posterior: descenso de la pared vaginal
posterior sola o asociada con mayor
frecuencia a rectocele, enterocele.
Rectocele Incluye recto en su descenso Alteracion de tabique rectovaginal
Enterocele Porción superior de la pared vaginal, con Lesion de ligamentos uterosacros
hernia del fondo de saco de Douglas, que
suele contener intestino delgado o epiplón,
Prolapso de cúpula vaginal Caída o descenso de la cúpula vaginal o

cérvix en pacientes con histerectomía
abdominal o vaginal previas.
POP-Q
GRADOS DE PROLAPSO
CLÍNICA
DIAGNOSTICO
• Exploración ginecológica,
1. Exploración sistemática por compartimentos para evaluar el tipo y grado de
prolapso
2. Estimación de las dimensiones del vestíbulo vaginal y longitud del cérvix para
descartar posibles hipertrofias o elongaciones cervicales.
3. Comprobación del tono de los músculos del suelo pélvico mediante la palpación
del elevador del ano a ambos lados de las paredes inferiores de la vagina.
4. Tacto rectal para comprobar la competencia del esfínter anal
5. Valoración del trofismo genital y de la presencia de úlceras o lesiones en las
paredes de los tejidos prolapsados.
6. Tacto vaginal bimanual para valorar la movilidad del útero y detectar posibles
lesiones asociadas uterinas o anexiales.
EXPLORACIÓN FÍSICA
Se examinan la vulva y el periné en busca de signos de atrofia

vulvar o vaginal, lesiones u otras anomalías.
Examen neurológico de los reflejos sacros
Se pide a la mujer que realice la maniobra de Valsalva antes de

colocar el espejo vaginal
EXPLORACIÓN ARMADA
TRATAMIENTO CONSERVADOR
• Eliminar o minimizar factores de riesgo.

• Ejercicios de Kegel para fortalecer la musculatura pélvica.
• Tratamiento hormonal local con estrógenos.
• Tratamiento mecánico mediante el uso de pesarios.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Objetivos Indicaciones
Obtener la satisfacción funcional de la Prolapsos sintomáticos.
paciente,
Restauración de la longitud y eje de la Asociación de clínica de incontinencia
vagina, urinaria o fecal
Restablecimiento de la continencia Disfunción sexual.
urinaria y fecal,
Obtención de resultados duraderos Dolor pélvico (tras descartar otras
causas).
COMPARTIMENTO ANTERIOR
• • Colpotomía anterior y disección vesical hasta elevar la vejiga hacia arriba.

• • Reparación de la fascia endopelviana mediante sutura.
• • Resección del excedente de mucosa vaginal, extirpando la menor cantidad
posible de vagina (salvo en mujeres ancianas y sin actividad sexual).
• • Reparación del defecto paravaginal si existe.
• • Posibilidad de uso de mallas en mujeres con riesgo de recidiva.
• • Tratamiento de la incontinencia urinaria si ésta se asocia.
COMPARTIMENTO MEDIO
• Con útero.
• Histerectomía vaginal, fijando la vagina a los ligamentos uterosacros y parametrios
• Preservación del útero descendido. Plastia anterior, amputación cervical, sección de ligamentos
cardinales de Makenrodt y sutura de los mismos a la cara anterior del cuello uterino
• Corrección del enterocele: aislamiento del saco herniario, exploración cuidadosa del contenido y
cierre con múltiples suturas circunferenciales no absorbibles incorporando los ligamentos
uterosacros.
• Cérvix restante.
• Extirpación de cérvix y aproximación de ligamentos uterosacros y/o cardinales.
• Sin útero. diversas técnicas para fijar la vagina a diferentes estructuras:
• al ligamento sacrociático menor
• la suspensión ileoccoxígea: sutura permanente y bilateral entre la pared lateroapical vaginal y el
músculo ileocoxígeo, anterior a la espina ciática.
COMPARTIMENTO POSTERIOR
• Reparación del tabique rectovaginal utilizando la fascia rectovaginal.

• Perineorrafia: reconstrucción de los elementos del cuerpo perineal.
• Tratamiento del descenso del periné y del prolapso rectal cuando coexisten con
el prolapso genital.
Se indicará la vía abdominal
ante: patología anexial o
VÍA ABDOMINAL uterina, imposibilidad de
acceso por vía vaginal o
predominio de la incontinencia
urinaria de esfuerzo sobre el
• Compartimento anterior. grado de prolapso.
• • Colporrafia anterior. En caso de defecto central alto.
• • Corrección del defecto paravaginal si existe, por vía retropúbica abdominal abierta o
laparoscópica.
• Compartimento medio.
• • En presencia de útero: histerectomía con/sin anexectomía según edad y patología asociada.
• • En presencia de cérvix restante: promontoriofijación del cérvix.
• • Colposuspensión uterosacra. Fijación vaginal a los ligamentos uterosacros.
• • Sacrocolpopexia. Fijación vaginal al ligamento longitudinal anterior del sacro.
• Compartimento posterior.
• • Sacrocolpoperineopexia.
VÍA PERCUTÁNEA
CUESTIONARIO
1. Mencione las principales estructuras que dan sostén a los órganos pélvicos
Fascia endopélvica, músculos elevadores del ano, y por detrás por los coccígeos. (diafragma
pélvico), músculo transverso del periné (diafragma urogenital), piso perineal
2. Mencione 3 indicaciones para realizar cirugía
Prolapsos sintomáticos. Asociación de clínica de incontinencia urinaria o fecal Disfunción
sexual.
3. Mencione 2 tratamientos conservadores
Pesarios y ejercicios de kegel
4. ¿Qué que estructura da la orientación del útero?
La fascia endopelvica que corresponde al nivel 1 de la pelvis
5. ¿A que grado según el POP-Q correspondería un prolapso completo del útero?
Grado 4

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• Descenso o desplazamiento de los órganos pélvicos, a través de la vagina y en

• En Estados Unidos es la tercera indicación más frecuente para histerectomía.

• La estática de los órganos pélvicos se establece mediante:

• Fascia endopélvica: (ligamentos pubovesicovaginales, ligamentos uterosacros y

Deficiencia estrogénica La deﬁciencia estrogénica puede alterar la composición

Prolapso de cúpula vaginal Caída o descenso de la cúpula vaginal o

Se examinan la vulva y el periné en busca de signos de atroﬁa

Examen neurológico de los reﬂejos sacros

Se pide a la mujer que realice la maniobra de Valsalva antes de

• Eliminar o minimizar factores de riesgo.

• • Colpotomía anterior y disección vesical hasta elevar la vejiga hacia arriba.

• Reparación del tabique rectovaginal utilizando la fascia rectovaginal.

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