HPRI Choque de Volquete Con El Equipo Utilitario 27-08-22 Final 22-09-22
HPRI Choque de Volquete Con El Equipo Utilitario 27-08-22 Final 22-09-22
HPRI Choque de Volquete Con El Equipo Utilitario 27-08-22 Final 22-09-22
UTILITARIO.
Incident Date: 27.08.22
Incident Description San Cristóbal
2
Extended Description / Executive Summary
El 27 de agosto a las 7:04 h, El conductor de volquete realiza el test de fatiga y somnolencia obteniendo un resultado normal
(amarillo).
A las 7:08 h, Se inicia la reunión GCOM nivel 3 de la contratista, la supervisión hace entrega de los formatos de las herramientas
de gestión: (IPERC continuo, orden de trabajo y check list de pre-uso).
A las 7:20 h, En la cancha 600 el conductor de volquete realiza la inspección mediante el check list de pre-uso identificando la
falla en la llanta posición N°10, asimismo en el cuaderno de reporte de la guardia saliente se detalla las siguientes observaciones:
El deterioro de espárragos y la falla del sensor del ABS de la rueda N°8.
A las 8:20 h, El conductor de volquete llega al taller de mantenimiento mecánico de la contratista, para que realicen los
correctivos según el reporte del check list pre-uso y el cuaderno de reporte.
A las 10:25 h, El conductor de volquete sale del taller de mantenimiento de la contratista, una vez culminado los correctivos.
A las 10:47 h, El conductor de volquete ingresa a interior mina por la Bocamina 500 con dirección a la profundización del Nivel
1320.
A las 10:50 h, Durante su recorrido por la Rampa 597 con dirección a la profundización del Nivel 1320, observa
aproximadamente a 22 m a un equipo utilitario de Volcan, detenido en una curva cerrada en la intersección de la Rampa 597 con
la Rampa 598 en el Nivel 580, obstaculizando parte de la vía ya que se encontraba esperando que la Rampa 597 se liberara para
salir hacia superficie.
A las 10: 52 h, El conductor de volquete decide aproximarse hacia el hastial izquierdo para pasar por un costado del equipo
utilitario y continuar su marcha. En ese instante, al ingresar a la curva observa 2 camionetas estacionadas aproximadamente a
10m en la intersección de la Rampa 596 con la Rampa 597, tomando la decisión de girar el timón levemente a la derecha para
no colisionar con las camionetas, impactando la cabina del volquete con el borde de la cabina del equipo utilitario.
A las 10:58 h, El supervisor del área de ventilación reporta lo sucedido a la central de emergencias y centro de control, y se
traslada al operador del equipo utilitario a la posta de Huaripampa para su evaluación por el medico de turno y posterior
derivación al especialista.
3
Ubicación del evento
INCIDENT LOCATION MAP
Borde del protector del
techo de la cabina del
equipo utilitario.
2
Rp_598
El volquete se aproxima al
hastial izquierdo para pasar por
delante del equipo utilitario.
La camioneta de ventilación
dando pase a la camioneta de
explosivos.
Lateral derecho
de la cabina
del volquete.
Volquete Trayecto por recorrer del Punto de colisión Camioneta de explosivos Trayecto de la camioneta de explosivos
volquete
Punto del evento Camioneta de ventilación Trayecto de la camioneta de ventilación
Equipo utilitario estacionado sobresalido.
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Ubicación delFOTOS
INCIDENT evento
Borde del protector del
techo de la cabina del
equipo utilitario.
2
Rp_598
El volquete se aproxima al
hastial izquierdo para pasar por
delante del equipo utilitario.
La camioneta de ventilación
dando pase a la camioneta de
explosivos.
Lateral derecho
de la cabina
del volquete.
Volquete Trayecto por recorrer del Punto de colisión Camioneta de explosivos Trayecto de la camioneta de explosivos
volquete
Punto del evento Camioneta de ventilación Trayecto de la camioneta de ventilación
Equipo utilitario estacionado sobresalido.
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Consequence 24.04.2021
Actual Outcome (Cat 1 to 5): Cat 3 Potential Outcome (Cat 4 or 5): Cat 4
If this was a repeat incident with direct cause/s similar to a previous HPRI, provide a brief description of
the previous HPRI, and how it was similar:
Evento ocurrido el 16 .07. 2021 - Choque de scooptram con camioneta detenida (CAT 4)
Un operador de scoop de 6 yardas se dirigía al tajo 79-3/2. Al ingresar por el acceso 652-3W gira e impacta con la cuchara
a una camioneta que se encontraba detenida con el conductor dentro de la cabina con los faros encendidos.
El impacto ocurrió a pesar de que el conductor tocó el claxon e hizo luces para advertir su presencia al operador de scoop.
El operador de scoop detiene el equipo al percatarse de las señales de luces de la camioneta y circulina, limitando así la
extensión del daño. El incidente ocurrió a pesar de la presencia de una luz estroboscópica en la camioneta y un sistema de
4 cámaras en el scoop.
Which were the most relevant actions from the previous Why were the actions not effective in preventing the HPRI
HPRI that should have prevented the new HPRI? from reoccurring?
• Utilizar la matriz de madurez de la autoevaluación
EMERST como referencia y establecer un plan de
Las lecciones aprendidas y los planes de acción no fueron
acción para asegurar el cumplimiento del requerimiento
implementadas de manera sistémica por todas las áreas de
del corporativo de Glencore Zinc y desarrollar los
San Cristobal.
controles L1-L7 hasta finales de 2022 e implementar
sistemas para evitar colisiones para el año 2025.
• La mina aún no ha implementado sistemas de detección
de proximidad o prevención de colisiones.
El conductor de volquete Durante su recorrido por la Rampa 597 con dirección a la profundización del Nivel 1320 a aproximadamente
ingresa a interior mina por la 23 km/h (según telemetría del volquete), observa aproximadamente a 22 m a un equipo utilitario de Volcan,
Bocamina 500 con dirección a la detenido en una curva cerrada en la intersección de la Rampa 597 con la Rampa 598 en el Nivel 580,
profundización del nivel 1320. obstaculizando parte de la vía ya que se encontraba esperando que la Rampa 597 se liberara para salir
hacia superficie.
¿Por qué el conductor de volquete conducía a una velocidad de aproximadamente 23 km/h ? ¿Por qué el equipo utilitario se
Porque el conductor de volquete incumple el procedimiento escrito de trabajo seguro y los controles que el mismo estableció en el encontraba detenido en una curva
IPERC continuo (reducción de velocidad) , no se tenia señalización en interior mina para disminución de velocidad en una curva y no se cerrada en la intersección de la
cuenta con un monitoreo de velocidades en interior mina. Rampa 597 con la Rampa 598 en
el Nivel 580, obstaculizando parte
de la vía?
Porque el operador de equipo
¿Por qué el conductor de volquete ¿Por que no se cuenta con no se utilitario se encontraba detenido
incumple el procedimiento de el tenia señalización en interior mina ¿Por qué no se tiene implementado un control
esperando que se libere el transito
procedimiento escrito de trabajo para disminución de velocidades de monitoreo de velocidades en interior mina?
en la vía y no mide el riesgo de
seguro y los controles que el mismo en una curva? Porque no se tiene implementado el control
sobrepasar la intersección en la
estableció en el IPERC continuo Porque en el reglamento interno critico considerado en el Bow tie.
rampa 598 en curva cerrada.
(reducción de velocidad? de transito de Volcan establece de
Porque el conductor de volquete forma general la velocidad
tiene una baja percepción de riesgos máxima de 20 km/h en interior ¿Por qué el operador de equipo
e incumple la disciplina operativa. mina, sin embargo no se ¿Por qué no se tiene implementado el control utilitario se encontraba detenido
especifica cuanto debe ser las crítico considerado en el Bow tie? esperando que se libere el transito
¿Por qué el conductor de volquete velocidades en curvas , rampas, Porque en la planificación de la implementación en la vía y no mide el riesgo de
tiene una baja percepción de riesgo pendientes e intersecciones. del control critico no se considero a los equipos sobrepasar la intersección en la
e incumple la disciplina operativa? de volquete. rampa 598 en curva cerrada?
Porque el acompañamiento de la Porque el operador de equipo
supervision de la contratista través utilitario incumple el procedimiento
de la OPT únicamente se ha ¿Por qué en el reglamento interno de trabajo seguro y los controles
¿Por qué en la planificación de la que el mismo identificó en IPERC
enfocado en la actividad de carguío y de transito de Volcan no se implementación del control critico no se
no se realiza para la actividad de especifica cuánto debe ser las continuo.
considero a los equipos de volquete?
traslado del equipo. velocidades en curvas , rampas, Porque se priorizo en una primera fase la ¿Por que el operador de equipo
pendientes e intersecciones? implementación para equipos livianos, dado el utilitario incumple el procedimiento
¿Por qué el acompañamiento de la Porque no se realizó una monto de la inversión requerida para la de trabajo seguro y los controles
supervision de la contratista través evaluación de riesgo para implementación de equipos. que el mismo identificó en IPERC
de la OPT únicamente se ha determinar velocidades adecuadas OI (OBJETIVOS INCOMPATIBLES) continuo.?
enfocado en la actividad de carguío de circulación en función en los
Porque el operador del equipo
y no se realiza para la actividad de diferentes tramos de la mina
utilitario tiene una baja percepción
traslado del equipo? (rampas, curvas, pendientes,
de riesgos e incumple la disciplina
Porque la contratista prioriza la parte intersecciones)
operativa.
productiva del procedimiento de GR (GESTIÓN DE RIESGOS)
traslado de mineral de interior mina
hacia superficie y el dueño de ¿Por que el operador del equipo
contrato no verifica que la OPT se utilitario tiene una baja percepción
aplique a toda la actividad de de riesgos e incumple la disciplina
traslado de mineral hacia superficie operativa.?
y no únicamente a la parte de Porque el acompañamiento es
carguío. deficiente por parte de la
GC (GESTIÓN DE
Ensure the final why is an organizational CONTRATISTAS)
factor - see realizar OPT e IPS.
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supervision de Volcan al no
El conductor de volquete decide aproximarse hacia el hastial izquierdo para pasar por un costado del equipo utilitario y El supervisor del área de ventilación reporta lo sucedido a la
continuar su marcha. En ese instante, al ingresar a la curva observa 2 camionetas estacionadas aproximadamente a central de emergencias y centro de control, y se traslada al
10m en la intersección de la Rampa 596 con la Rampa 597, tomando la decisión de girar el timón levemente a la operador del equipo utilitario a la posta de Huaripampa para
derecha para no colisionar con las camionetas, impactando la cabina del volquete con el borde de la cabina del equipo su evaluación por el medico de turno y posterior derivación
utilitario. al especialista.
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Investigation Findings
Control Failures - Bowtie Insert the section of your bowtie. Highlight control failures in red and highlight
in green controls that were critical in keeping the incident from being an actual PMC 4/5 event.
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Investigation Findings
Direct Cause/s
Choque de un volquete con equipo utilitario, al ingresar en una
Related Action 1:
curva cerrada a una velocidad de 23 km/h.
#Add the most relevant related action number/s beside each direct cause/s. 11
Investigation Findings
Contributing Factors – Absent or Failed Defences
# List the Absent or Failed Defences in order of their effect on the incident – from the highest influence to the lowest
DF 4.- Supervisión.
Related Action 4
La contratista y el dueño de contrato tienen un liderazgo deficiente en seguridad
#Add the most relevant related action number/s beside each Absent or Failed Defence. 12
Investigation Findings
Contributing Factors – Individual or Team Actions ( Including LSB Breaches)
Identify the specific act (error or violation the individual made) that was done or not done that contributed to the
event, and identify the role position of individual or team that was involved (i.e. Supervisor).
#Add the most relevant related action number/s beside each Individual or Team Action. 13
Investigation Findings
Contributing Factors – Task or Environmental Conditions (Workplace/Human)
List the workplace and/or Human Factors that allowed the error or violations listed on the previous slide to exist or
occur.
Related Action 6 TE 03, Idoneidad y disponibilidad de los procedimientos laborales.
El reglamento interno de transito de Volcan establece de forma general la velocidad
máxima de 20 km/h en interior mina, sin embargo no se especifica cuanto debe ser las
velocidades en curvas , rampas, pendientes e intersecciones.
Related Action 2,7 TE 02 SLAM, Take 5, análisis de seguridad laboral y análisis de peligros
El operador del equipo utilitario tiene baja percepción del peligro al exponerse
sobresalido en la rampa 598 en curva cerrada.
Related Action 1,3,7 TE 02 SLAM, Take 5, análisis de seguridad laboral y análisis de peligros
El conductor de volquete tiene una baja percepción de riesgo al no aplicar el PARE al
encontrar al equipo utilitario sobresalido en la rampa.
Related Action 2 TE 03 Idoneidad y disponibilidad de los procedimientos laborales.
Carencia en el inventario de los procedimientos necesarios en el área de ventilación.
#Add the most relevant related action number/s beside each Task or Environmental Condition. 14
Investigation Findings
Contributing Factors – Organisational Factors Use the wording from the ICAM Guidelines
to explain the specific cause(s) and what they led to for each Organisational Factor.
GC: Gestión de contratistas:
La contratista prioriza la parte productiva del procedimiento de traslado de mineral de interior
Related Action : 4
mina hacia superficie y el dueño de contrato no verifica que la OPT se aplique a toda la
actividad de traslado de mineral hacia superficie y no únicamente a la parte de carguío.
#Add the most relevant related action number/s beside each Organisational Factor. 15
ICAM Analysis Chart
Organizational Factors Task/Environmental Individual /Team Absent/Failed Defences Incident
Conditions Actions
*Move/duplicate boxes and linking lines as needed. *Only add action numbers to the two columns ‘Organisational Factors and 16
Absent/Failed Defences’. Only list one action for each (use the most relevant / effective action only).
Important Additional Findings
List any important investigation finding not contained in the previous slides
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Firma – Responsables de acciones correctivas
Hierarchy Action Date for
Key corrective / preventive actions Assignee Due Date Verification
of Control
Action 2: Realizar una campaña de reforzamiento del uso del OPT así como el
desarrollo de un programa de OPT por área. Realizar un análisis crítico
mensual de las OPT´s ejecutados y proponer planes de acción de acuerdo a
los desvíos encontrados. Percy
Administrativo Mamani 30/11/2022 28/02/2023
Expected Result: Asegurar el cumplimiento de la disciplina operativa, a través
del aseguramiento de la comprensión y entendimiento de los trabajadores de
los procedimientos de trabajo seguro.
Action 3: Realizar el relanzamiento del programa de liderazgo en seguridad
dirigido a superintendentes, jefes y supervisores enfocado en las herramientas
de seguridad operativa (orden de trabajo, GCOM, IPERC, IPS, OPT) James
Administrativo 30/11/2022 28/02/2023
Atalaya
Expected Result: Garantizar que toda la supervisión conozca la importancia
de la disciplina operativa a si mismo como gestionar los riesgos como parte de
la rutina operative alineada al Safework 2.0
Action 7: Realizar una revisión del IPERC de línea Base en las actividades de
transporte de mineral y/o desmonte en interior mina y traslado de equipo, a fin
de identificar los controles que sean necesarios e incorporarlos a los
procedimientos escritos de trabajo seguro. Administrativo Wilder
Espinoza 30/10/22 30/01/2023
Expected Result: Asegurar la identificación de los peligros la valoración de los
riesgos y la definiciones requeridos para las actividades de transporte de
mineral y traslado de equipo.
List the actions that are highest on the hierarchy of controls first, and the actions that are lower on the 20
hierarchy of controls last (i.e. Elimination actions first and PPE and Administrative actions last).
CHOQUE DE VOLQUETE CON EL EQUIPO UTILITARIO.
San Cristóbal
Choque de volquete con el equipo utilitario.
Zinc/ San Cristobal Mine
Incident Description
Un conductor de volquete de una empresa contratista durante su recorrido por la
rampa 597 con dirección a la profundización, aproximadamente a 22 m observa a un
equipo utilitario detenido y sobresalido de la rampa 598. Antes de llegar a la
intersección entre las rampas 597 Y 598 (curva cerrada) del nivel 580, el conductor
de volquete decide aproximarse hacia el hastial izquierdo para pasar por un costado
del equipo utilitario y continuar su marcha, en ese instante observa 2 camionetas
estacionadas en la intersección entre las rampas 597 y 596, acto seguido gira
levemente a la derecha donde impacta la cabina del volquete con el borde de la
cabina del equipo utilitario.
Direct Causes
Choque de un volquete con equipo utilitario, al ingresar en una curva cerrada a una
velocidad de 23 km/h.
Contributing Factors including Failure of applicable Critical Controls
1. Falta de percepción de peligro del conductor del volquete al asumir que la distancia entre el hastial y el equipo utilitario era suficiente para
poder pasar.
2. Falta de percepción de peligro del operador del equipo utilitario al estacionarse sobresalido en una rampa principal.
3. No se evidencia señalización de advertencia o informativo acerca de los limites máximos de velocidad (curva cerrada).
Key learning from the incident that could be applied at other sites
1.- Respetar los limites máximos de velocidad en interior mina.
2.- Aplicar el PARE cuando la vías se encuentren obstaculizadas por equipos.
3.- Aplicar la herramienta observación planeada de tarea (OPT) a todos los procedimientos de trabajo seguro de cada uno de los prcesos asegurando la verificación
de todos los pasos descritos en el procedimiento escrito de trabajo seguro.
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