Alimentacin enteral

La nutricin enteral es una tcnica de soporte nutricional que consiste en administrar una frmula alimentaria liquida de caractersticas especiales mediante sonda, directamente al aparato digestivo en situaciones en que el paciente con tracto gastrointestinal funcionante, no deba, no pueda o no quiera ingerir alimentos en cantidades suficientes para mantener un desarrollo pondoestatural y nutricional adecuado.

Existen situaciones en que se debe valorar su empleo: Neonatologa: Gran prematuridad. Displasia broncopulmonar. Malnutricin proteicocalorica de cualquier etiologa: Primaria. Fibrosis mstica. Cardiopata congnita. Insuficiencia renal crnica. Sida. Ontologa. Enfermedad pulmonar crnica.

Enfermedades digestivas. Trastornos en la deglucin. Reflujo gastroesofgico. Lesiones esofgicas (estenosis, atresia) Enfermedad inflamatoria intestinal. Pseudo obstruccin intestinal. Sndrome del intestino corto. Enteritis postirradiacin quimioterapia. Fstulas digestivas. Diarrea crnica. Pancreatitis aguda. Hepatopata crnica. Enfermedades neurolgicas: Coma. Parlisis cerebral. Estados hipermetablicos : Grandes quemados. Enfermedades metablicas. Glucognesis tipo I. Fases de descompensacin. Aminoacidopatias. Anorexia nerviosa.

VAS DE ACCESO EN LA NUTRICIN ENTERAL

Nasoyeyunal Nasogstrica

gastrosto a o yeyunosto a

COMPOSICIN Las necesidades energticas y nutricionales cambian a lo largo de las diferentes etapas de la vida, esto requiere que existan diferentes preparados de nutricin enteral para las diferentes edades peditricas.

El funcionamiento del tracto digestivo tiene una capacidad limitada para digerir y absorber determinados nutrientes sobretodo en el caso de los lactantes, igualmente estos necesitan una mayor cantidad de agua para excretar una misma cantidad de soluto ya que todava no han desarrollado bien la capacidad de concentracin de orina. Por otra parte durante los dos primeros aos de vida y en la adolescencia el desarrollo estatural es mas rpido por lo que se requiere un mayor aporte energtico. No es preciso exponer las mltiples ventajas de la LM que exceden este tema, pero conviene recordar que si es la mejor alimentacin para un neonato sano qu decir para uno enfermo. En muchos casos ser imposible la alimentacin directa al pecho, por lo que la madre deber extraerse la leche para drsela al neonato y esta ser introducida por sonda nasogstrica

Hay dos maneras de sacarse la leche: Extraccin Manual y Extraccin mediante Sacaleches

Extraccin con bomba

Dejando aparte la leche materna, actualmente los preparados existentes pueden ser clasificados en tres grupos, dietas completas, mdulos nutricionales y suplementos.

Dietas completas: son las ms utilizadas: son mezclas de los tres nutrientes energticos a las que se les ha aadido cantidades de nutrientes no energticos.

Estas se dividen en: Dietas polimricas: Se caracterizan por presentar protenas, grasas e hidratos de carbono en forma de grandes molculas. Tienen un agradable sabor y una baja osmolaridad, y estn principalmente indicadas en pacientes con buena capacidad absortiva y digestiva. Dietas oligomricas: Se caracterizan por presentar los nutrientes en forma predigerida las protenas como oligopptido (2-6 aa.) y algn aminocido libre. Tambin CHO como polmeros de glucosa y lpidos TAG de cadena media. Estas dietas son de mayor osmolaridad y presenta escasa palatabilidad. Dietas elementales: Estn constituidas por aminocidos libres, CHO en forma mono u oligomrica, MCT y cidos grasos esenciales. Tienen mal sabor y elevada osmolaridad. Estn indicadas en pacientes con funcin gastrointestinal muy afectadas.

Mdulos nutricionales: Estn constituidos por un solo tipo de nutriente, principios inmediatos aislados en distintas formas moleculares que permiten una formulacin individualizada. Se emplean en pacientes con unas necesidades nutricionales muy especficas. Existen para protenas, CHO, lpidos, mdulos Calricos y mdulos Proteicos. Suplementos nutricionales: Estn constituidos por uno o ms nutrientes con vitaminas y minerales en cierta cantidad pero no suficiente para cubrir las necesidades de ingesta diarias recomendadas, por lo que son tiles como complemento, pero no como nica fuente nutricional

OBJETIVO El objetivo principal es proporcionar al nio la alimentacin adecuada para cubrir sus necesidades hdricas y calricas. Conservar la comodidad y la seguridad durante todo el procedimiento Informar a la familia sobre el objetivo y necesidad del procedimiento. Conservar la asepsia mdica. Observar y registrar los efectos y resultados del procedimiento Observar signos y sntomas tempranos de complicaciones y emprender medidas apropiadas.

Procedimiento para sondaje nasogstrico: Material: Sonda gstrica: del 5 al 8F para lactante y del 10 al 14F para nios de mayor edad. Las sondas pueden ser de silicona, poliuretano, caucho o polivinilo. Guantes no estriles. Pinzas de kocher. Jeringa Batea Fonendoscopio Esparadrapo. Lubricante hidrosoluble o agua. Dispositivos de sujecin si son necesarios.

Mtodo: Lavado de manos Examinar la SNG en busca de alteraciones que pudieran dificultar o impedir su colocacin. Medir la sonda nasogstrica de la punta de la nariz al lbulo de la oreja y del lbulo de la oreja hasta el punto medio entre apfisis xifoides y ombligo. Marcar la medida con rotulador. Lubricar la SNG con agua o lubricante hidrosoluble. Introducir la sonda lentamente hasta alcanzar la longitud marcada Comprobar que la sonda esta en el estmago: Aspirando de jugo gstrico Insuflando aire a presin y auscultando. Pinzar la sonda para evitar vertido del contenido gstrico. Fijar la sonda con esparadrapo Colocar al nio en posicin cmoda y realizar las medidas higinicas que se precisen. Lavado de manos.

Precauciones y recomendaciones: Interrumpir el procedimiento ante la aparicin de obstculos o resistencias, nunca forzar. Si el nio vomita durante el procedimiento: Poner la cabeza ladeada. Dejar que la sonda drene, no retirar. Aspirar boca y trquea. No fijar nunca a la frente por mayor riesgo de lceras por presin en la nariz. Cambiar el esparadrapo o tirita cada da. Cambiar la sonda cada 48 horas o segn necesidad. Cada vez que se cambie la sonda se introducir en el orificio nasal contrario, para evitar enrojecimiento o lesiones. Realizar regularmente higiene de la boca, dientes y de las fosas nasales. Cepillar los dientes y la lengua al menos dos veces al da utilizando un dentfrico habitual ms solucin antisptica. Utilizar crema hidratante o cacao para los labios y limpiar las fosas nasales una vez al da. Si se trata de un bebe limpiar la boca con una torunda. Movilizando la sonda para prevenir decbitos e irritaciones debido a la rigidez de la sonda.

Procedimiento para la administracin del alimento: Existen tres formas de alimentarse por sonda: Gravedad: En esta forma de alimentacin, se usa una lnea de administracin. El alimento avanza por ella en declive, aprovechando la gravedad. Jeringa: Se introduce directamente el alimento en la sonda, sin utilizar lnea de administracin. Bomba: Administracin del alimento mediante una lnea conectora, con la ayuda de un aparato que regula la infusin del alimento. La administracin del alimento puede realizarse de dos maneras: intermitente o continua. Intermitente: el alimento es administrado en cinco o seis tomas al da, es la ms parecida a la alimentacin habitual. Continua: el alimento es administrado sin interrupcin durante 12-16 horas. La eleccin de estas ser segn indicacin mdica o enfermera.

Cuidados: Antes y durante de la administracin: Debemos comprobar la fecha de caducidad del alimento. El alimento se ha de administrar a temperatura ambiente. En caso de estar en la nevera sacarlo media hora antes. No mezclar restos de biberones. No mantener colgado ms de 24 horas ningn alimento abierto o conectado. Para la administracin del alimento, es necesario incorporar al nio unos 30-45. Esta posicin se debe mantener durante la comida y una hora despus de haber terminado, si la infusin es continua es recomendable mantener al nio siempre un poco incorporado.

El alimento debe estar colgado al menos a 60cm por encima de la cabeza. Comprobacin de la retencin gstrica: existe residuo gstrico si el volumen aspirado es igual o superior al 30% del alimento administrado, en este caso se debe desechar el lquido aspirado y esperar una hora antes de la nueva toma. Graduar la velocidad de infusin en caso de utilizacin de lnea, con o sin bomba. No mezclar la medicacin con el alimento: despus de introducir el medicamento por la sonda hay que pasar de 510ml de agua. Solo se utilizaran directamente jarabes o medicamentos lquidos, no efervescentes, en el caso de comprimidos, hay que triturarlos y diluirlos en una pequea cantidad de agua.

Al terminar la administracin: Despus de tomar el alimento es recomendable que el nio este tranquilo de 30-60 minutos. Lavar con agua del grifo y jabn la jeringa, la lnea de administracin y el contenedor ( deben cambiarse como mnimo cada 2-3 das) La sonda ha de estar cerrada siempre que no este pasando alimento.

Complicaciones Obstruccin de la sonda: puede ser debida a restos de alimentos o medicamentos secos en el interior de la sonda. En este caso intentar pasar agua tibia por la sonda mediante una jeringa, si no se logra desobstruir administrar 5ml de bebida de cola y despus pasar de 5-10ml de agua. Si no se desobstruye retirar e instaurar una nueva sonda. Recordar que despus de cada toma es imprescindible pasar siempre agua por la sonda. Extraccin de la sonda: por causa accidental o voluntaria. Volver a colocarla. Nauseas y/o vmitos: puede ser debidas a una posicin incorrecta del paciente, velocidad inadecuada de infusin, excesivo contenido gstrico, causas relativas a la dieta o medicacin. En estos casos colocaramos al nio en la posicin correcta, incorporndolo 30-45. Pararamos la nutricin de una a dos horas, si al aspirar no existe retencin gstrica reanudaramos la administracin a velocidad adecuada, si existe retencin averiguar el posible origen.

Tos irritativa: posible salida parcial de la sonda, este caso comprobar que la sonda este fijada y colocada adecuadamente. Diarrea: puede ocasionarse al pasar el alimento demasiado rpido, al administrar el alimento demasiado fro o al utilizar inadecuadas normas higinicas. Parar y reiniciar la administracin de 1-2horas, administrar el alimento a temperatura ambiente. Estreimiento: Producto con poca fibra, inactividad. Aumentar lquidos o fibra y si es posible, deambular. Sensacin de sed: revisar la ingesta de lquidos.

Nutricin enteral por sonda traspilrica La Nutricin Enteral (NE) es la tcnica de aporte nutricional por la cual se administran sustancias nutritivas directamente en el aparato digestivo, a travs de sondas implantadas por va nasal, oral u ostomas. Se utiliza cuando existe algn tipo de dificultad para la normal ingestin de los alimentos por la boca y siempre que el aparato digestivo conserve la capacidad de absorcin y digestin. El trmino enteral se aplica con el fin de diferenciarlo del soporte nutricional que se realiza por va parenteral, denominado Nutricin Parenteral (NPT)

El objetivo de la NE es conseguir un estado nutricional adecuado previniendo la malnutricin y corrigindola cuando esta haya aparecido. La nutricin enteral no solo cumple este objetivo, sino que adems, por ser ms fisiolgica, mantiene una correcta funcin intestinal gracias al efecto trfico derivado de la presencia de nutrientes en la luz intestinal.

Las primeras reseas histricas sobre la nutricin enteral aparecen en la civilizacin egipcia y ms tarde en la griega donde utilizaban enemas nutritivos, preparados con vino, leche y trigo, para el tratamiento de la diarrea y para preservar la salud. Las evidencias ms antiguas del uso de tubos en el tracto digestivo aparecen a finales del s. XVI y comienzos del XVII cuando Fabricius y Aquapendente utilizaron un tubo de plata a travs de la nariz basta la nasofaringe para alimentar a pacientes con ttanos.

Ms tarde Von Helmont utiliz catteres ms flexibles de piel, y fue Boerbaave quien recomend su introduccin en el estmago. En 1790 Hunter trat con xito un paciente con parlisis de los msculos deglutorios utilizando un tubo de hueso de ballena recubierto con piel de anguila y conectado a una vejiga, por donde introduca huevos, leche , vino y medicamentos para tratar al paciente. El xito obtenido convirti a la nutricin artificial mediante una sonda colocada en el estomago en un procedimiento creble.

En el s. XIX el presidente de los EEUU James Garfield fue mantenido durante 79 das con alimentacin rectal a base de sangre desfibrinada, carne peptonizada y whisky. A partir de 1950, se realizan las primeras experiencias que demostraron que era posible un crecimiento y reproduccin normales en ratas alimentadas con dietas constituidas por los nutrientes esenciales aislados: aminocidos cristalinos, azcares sencillos, cidos grasos esenciales, minerales y vitaminas, en una composicin definida. Estas dietas se llamaron elementales.

En 1969 Stephen y Randall publicaban sus experiencias con el uso de estas dietas elementales en pacientes en estado crtico, y eran conocidas por un reducido nmero de profesionales; ese mismo ao la humanidad entera supo que ese era el modo como los tres astronautas Armstrong, Aldrin y Collins, se alimentaron durante el viaje espacial que llev al hombre a la luna.

Desde entonces, la alimentacin enteral se ha ido perfeccionando convirtindose en un soporte nutricional seguro, sencillo y cientfico.

VAS DE ADMINISTRACIN Los avances en las tcnicas de acceso al tracto gastrointestinal y los materiales para la administracin de NE se han desarrollado de tal forma que han permitido ampliar las indicaciones de esta en situaciones clnicas en las que antes no era posible y reducir sus complicaciones. NO INVASIVAS Sondaje nasogtrico Sondaje transpilrico INVASIVAS Gastrostoma Yeyunostoma

INDICACIONES La nutricin enteral tiene una enorme importancia en el manejo del paciente crtico siendo actualmente una faceta ms de su tratamiento. Est indicada cuando el paciente no pueda, no deba o no quiera comer lo suficiente para satisfacer sus necesidades nutricionales, que adems, pueden estar aumentadas por la propia enfermedad. Diversos estudios en adultos y nios han demostrado que la NE es el mejor mtodo para alimentar a un paciente de forma adecuada siempre y cuando su funcin gastrointestinal lo permita, que se debe iniciar de una forma precoz, que logra reducir las complicaciones spticas y que incluso puede mejorar su pronstico vital.

Ventajas de la Nutricin Enteral sobre la Nutricin Parenteral: 1.Es ms fisiolgica. La va digestiva es la puerta de entrada natural de los alimentos. Su llegada pone en marcha la sntesis y secrecin de una serie de enzimas y hormonas que influyen sobre la actividad motora y secretora del aparato digestivo, y sobre la utilizacin de los nutrientes absorbidos. 2.Evita la va venosa y las complicaciones asociadas a la va central. 3.Es ms fcil de preparar y administrar.

Ventajas de la NE transpilrica sobre la NE gstrica

La rapidez en alcanzar el aporte calrico deseado La reduccin de la motilidad gstrica que frecuentemente ocurre en el paciente crticamente enfermo por el uso de sedantes y relajantes musculares hacen que el uso de la va oral o nasogstrica sea mal tolerada, apareciendo distensin, restos gstricos y mayor riesgo de aspiracin pulmonar, especialmente en aquellos pacientes sometidos a ventilacin mecnica. Menor riesgo de aspiracin, lo que hace que no se suspenda la nutricin para movilizar al paciente, asearle, aspirarle, o realizar tcnicas invasivas. Esto hace que el aporte calrico real sea mayor que en los pacientes en que se utiliza la nutricin gstrica. Los pacientes que requieren sedacin profunda y sobre todo los que requieren administracin de relajantes musculares en perfusin continua no suelen tolerar la nutricin gstrica. En cambio generalmente toleran bien la alimentacin transpilrica, aunque presenten estreimiento y precisen enemas.

TIPOS DE SONDAS TRANSPILORICAS

Sondas de cloruro de polivinilo (PVC)

Sondas de silicona

Sonda con gua

Sonda con gua lastrada

COLOCACION DE LA SONDA TRANSPILORICA

Alimentacin parenteral Definicin. La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada.
Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si slo constituye un complemento nutricional a la va enteral hablaremos de NPParcial.

Indicaciones de la NP: Digestivas: Patologas neonatales, congnitas o adquiridas: leo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmtica, pseudoobstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante... Intervenciones quirrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotacin y vlvulo, trasplantes... Malabsorcin intestinal: sndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fstulas digestivas, enterostoma proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiacin... Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacin, pseudoobstruccin intestinal, vmitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotrax... Extradigestivas: Estados hipercatablicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardaca... Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso. Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda. Oncologa: mucositis grave.

La co osici d las zclas d P de e c rir las ecesidades e er ticas i dividuales de cada acie te te ie do e cue ta su estado cl ico y los resultados de los controles de la oratorio. s i ortante valorar el volumen final ( rinci almente en el rematuro de muy ajo eso) y la osmolaridad resultante a la ora de administrar la NP.

Los requerimientos calricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y protenas mezclados con una solucin de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos).

Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentracin de glucosa en gr/dl). Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman parte importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%). Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o nio mayor. Se recomienda en recin nacidos prematuros mayor proporcin de AA esenciales y que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral.

Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen depender de las necesidades de mantenimiento y la sustitucin de las prdidas. Vitaminas: los aportes se adaptarn a los requerimientos y edad del nio. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrar por separado. Electrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio segn necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formacin sea. Las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrar por separado. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adicin de hierro es controvertida por la mayora de autores.

Objetivos. Objetivo principal de la administracin de NP: Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente.

Procedimiento: Equipo y material: Para la instauracin del acceso venoso: Equipo: depender del tipo de va a canalizar : Vas venosas perifricas: 1 enfermera y una auxiliar para la sujecin del nio. Vas venosas centrales: 1 2 enfermeras y 1 auxiliar en catteres centrales de abordaje perifrico; 1 enfermera y 1 pediatra 1 cirujano peditrico para catteres instaurados en la unidad; 1 cirujano peditrico, 1 anestesista peditrico y equipo de enfermera para catteres de larga duracin o con reservorio subcutneo canalizados quirrgicamente.

Material para catteres no quirrgicos (centrales de abordaje perifrico): Gorro, mascarilla y guantes estriles. Mesa de mayo desinfectada para depositar el material. Equipo de ropa estril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas. Catter adecuado al tipo de va a canalizar (drum, epicutneo, umbilical, catteres multilumen). Equipo de instrumental estril: dependiendo del catter que se instaure deber componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es perifrico. Adems se precisar de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bistur si es central o umbilical. Instrumental especial de diseccin de vena si se diera el caso. Material fungible: jeringas, agujas, compresor estril si fuera preciso y gasas estriles. Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical. Seda, apsito oclusivo. Solucin heparinizada. Antisptico (clorhexidina alcohlica al 0,5%) para la piel.

Todas las actividades relacionadas en el proceso de la NP deben registrarse en la historia clnica del paciente. Control clnico diario del paciente: Exploracin fsica (valoracin del estado de hidratacin del paciente y de los pliegues cutneos, edemas, color de la piel, actividad) Toma de constantes (FC, FR, T, TA, PVC, ) Balance hdrico diario. Antropometra: peso diario, permetro ceflico en neonatos semanal, talla mensual.

Cuidado en la administracin de la NP: Almacenamiento de las bolsas asegurando la correcta refrigeracin. Administrarla a temperatura ambiente. Observar la posible existencia de partculas o precipitados. Cambio del equipo de NP y de las llaves cada 24 horas. Cambio del la bolsa de NP cada 24 horas, siempre a la misma hora. Cambio de la jeringa y la lnea de los lpidos cada 24 horas. Cambio de las jeringas y lneas de las drogas administradas en infusin continua en Y con la NP cada 24 horas. Realizar la conexin con asepsia. Controlar la velocidad de infusin y mantenerla uniforme durante el tiempo prescrito. Si se trata de una perfusin para 24 horas y finalizara antes, se sustituir por suero glucosado al 10% hasta el inicio de la siguiente solucin parenteral. Consultar pediatra de referencia. Si la infusin es cclica, el catter se sellar con solucin de heparina hasta la prxima administracin.

Complicaciones. Como en todo procedimiento clnico, la alimentacin parenteral tiene riesgos, algunos no se podrn evitar y surgen de la propia tcnica, otros son potenciales y previsibles. La complicacin con ms incidencia es la infeccin, ya que desde el momento de su preparacin, la NP es un excelente caldo de cultivo para diversos microorganismos, sobre todo Gram negativos y hongos (ej.: Candidaalbicans). La complejidad de su preparacin as como la adicin de las diferentes sustancias con las consecuentes manipulaciones aumentan el riesgo de contaminacin, su posterior manejo y administracin son puntos clave indicadores de un seguimiento correcto o incorrecto del protocolo.

Un catter se puede colonizar o infectar mediante tres mecanismos: va extraluminal (migracin de grmenes de la piel hacia la punta del catter por tcnica incorrecta en la manipulacin o insercin del catter); va intraluminal (por contaminacin de las soluciones administradas y/o manejo incorrecto de las conexiones); y el ltimo factor que puede influir, sera secundario a otros focos de infeccin relacionados con la patologa del paciente. La infeccin puede ser local en el punto de insercin del catter o en su trayecto, o sistmica cuando el cultivo del catter o un hemocultivo positivo en sangre perifrica o extrada por el catter presentan el mismo germen. Los estafilococos y otros grmenes de la piel son los ms habituales, seguidos de los enterococos y flora entrica. Las complicaciones metablicas son de fcil resolucin en las NP a corto plazo si se sigue una pauta adecuada. En la actualidad, resulta ms preocupante las alteraciones hepatobiliares que se puedan producir en la administracin de una NP prolongada y que pueden llegar al fallo heptico.

GRACIAS OR SU ATENCION