Tratamiento enfermedades

reumáticas
DRA.: REYNA CONDORI MEDICO REUMATÓLOGO
ESPECIALIZADA EN BUENOS AIRES ARGENTINA HOSPITAL
BERNARDINO RIVADAVIA POST GRADO UBA
 Aines
• SON SUSTANCIAS QUIMICAS CON EFECTO ANTIINFLAMATORIO
,ANALGESICO Y ANTIPIRETICO ,POR LO QUE REDUCEN LOS
SINTOMAS DE INFLAMACION ,ALIVIAN EL DOLOR Y LA FIEBRE
.
• TODOS INHIBEN LA ENZIMA CICLOOXIGENAZA.
• EL TERMINO NO ESTEROIDEO SE REFIERE A QUE SUS EFECTOS
CLINICOS SON SIMILARES A LOS CORTICOIDES ,SIN SUS
CONSECUENCIAS SECUNDARIAS .
 AINES
NO SELECTIVO COX 2 SELECTIVOS COX 2 ESPECÍFICOS

AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA AINE DOSIS DIARIA

Celecoxib
Diclofenac 75 a 150 mg Meloxican 7.5 a 15 mg 200 a 400 mg
Etoricoxib
Ibuprofeno 1200 a 2400 mg Nimesulida 100 a 200 mg 25 a 50 mg
Indometacina 75 a 150 mg 20 a 40 mg
Ketoprofeno 150 a 300 mg 90 a 120 mg
Naproxeno 500 a 1000 mg
Piroxican 10 a 20 mg

-No alteran el curso/ pronostico de la enfermedad.

-Clasf. vida media: Corta (-12hs), Larga (+12hs).

 Grupos de riesgo para toxicidad GI.

• Mayores de 60 años
• Altas dosis de Aines
• Uso de dos a más Aines
• Uso concomitante de corticoesteroides
• Uso concomitante de anticoagulantes
• Documentación de Helicobacter pylori
• Antecedentes de sangrado digestivo o enfermedad ulceropeptica
 AINES
• Inhibidores de la bomba de protones: Omeprazol 20 mg por día protege de
AINES Nivel de evidencia I, grado de recomendación A. (ASTRONAUT-OMNIUN)

• Bloqueantes H2: Ranitidina, hay evidencia que no es útil, disminuye los síntomas,
no disminuye el daño GI por AINEs. Su uso se desaconseja. Nivel de evidencia I, Grado de
recomendación E .

• Loren L, Bombardier C, Hawkey C, et al: Stratifying the risk of upper gastrointestinal events: results of a double blind outcomes study in patients with rheumatoid
artritis. Gastroenterology 2002;123:1006-12.
• Agrawal NM, Campbell DR, Safdi MA, Lukasik NL, Huang B, Haber MM: Superiority of lansoprazole versus ranitidine in healing non steroidal antiinflammatory drug
associated gastric ulcers: results of a double blind randomised multicenter trial. NSAID-associated gastric ulcer study group. Arch In Med 2000;160:1455-61.
 hepatotoxicidad
• Mujeres y ancianos
• Presencia de comorbilidades como hepatitis c crónica y enfermedades
autoinmunes.
• Consumo de alcohol
• Uso concomitante con otras drogas.
 Grupos de riesgo para toxicidad renal y vascular

• Bajo filtrado glomerular (edad > 60 años, uso de

diuréticos, hipertensión arterial, enfermedad renal,
insuficiencia cardíaca, cirrosis, hipoalbuminemia, etc.)
• Drogas nefrotóxicas
• Drogas que retienen potasio(amilorida, espironolactona)
• Suben la TA.
 Uso en el embarazo
• Durante los dos primeros trimestres los AINES y la AAS pueden ser
usados
• No en el ultimo trimestre :
• Cerca del parto puede disminuir la agregación plaquetaria ,aumentando el
riesgo de hemorragia intracraneal del feto .
• En el tercer trimestre ( cierre prematuro del ductus-HTP)
• Puede prolongar el trabajo del parto ,hemorragias postparto.
5 mg de prednisona equivalen a:

4 mg metilprednisona - triamcinolona

20 mg hidrocortisona
0.75 mg-dexametasona
6 mg deflazacort
 Esteroides en AR
BAJAS DOSIS: < 10 mg/ día de prednisona.

 Útiles para controlar la inflamación.

 Reducen la progresión radiológica y la aparición de nuevas erosiones. Kirwan NEJM 1995,
Svensson, Wassenberg, A&R 2005.

 Toxicidad a largo plazo.

 Terapia puente hasta respuesta de DMARS.
 Efectos Adversos
• Supresión del eje: dosis mayores a 20 mg/día por mas de tres semanas.
Recuperación en 6-9 meses.
• Miopatía: Rara, se ve con dosis superiores a 30 mg.
• CV: Ateroesclerosis acelerada, HTA.
• Neuropsiquiátricos: Euforia, insomnio, depresión y psicosis. Trastornos de la
conducta 90%.
• Metabolismo: Aumenta gluconeogénesis y la resistencia a la insulina,
redistribución grasa.
• Cutáneos: fragilidad capilar, estrias violáceas, hirsutismo.
• Oftalmológicos: 30% cataratas , realizar ex. Oftalmológico cada 6 – 12 meses.
 OSTEOPOROSIS
• Disminuye la absorción de calcio y aumenta su excreción.
• La perdida ósea es mayor en los primeros 6-12 meses de tto.
• Afecta más el hueso trabecular.
• Laan demostró que prednisona a dosis de 7.5 mg durante 5 meses
redujo en un 5 % DMO, estableció la dosis de 5 mg como la mas
segura.
 Recomendaciones en pacientes con corticoterapia prolongada (SAR 2004)

• Realizar Densitometría Osea de inicio por método DEXA en columna lumbar

y cuello de fémur y laboratorio básico de metabolismo fosfocálcico con
controles periódicos. *
• Realizar actividad física adecuada.
• Evitar alcohol y tabaco.
• Disminuir la ingesta de sodio.
• Recibir suplementos de calcio (1000 a 1500 mg/día) y suplementos de
vitamina D (400 a 800 UI/día) ó alfacalcidiol (1 microgramo/día) ó calcitriol
(0.5 microgramos/día).
 DMAR
TIPO DE DROGA DOSIFICACION RECOMENDADA

.Sales de Oro
-Aurotiosulfato de Sodio 50 mg/semana
-Auroqueratinato de Calcio 50 mg/semana

.Antimaláricos
-Sulfato de Cloroquina 200 mg diarios (hasta 5 mg / Kg /día)
-Sulfato de Hidroxicloroquina 400 mg diarios (hasta 6.5 mg / Kg/ día)

.Sulfasalazina 500 mg/día, máximo de 3000 mg/día

7.5 a 25 mg, dosis única semanal

.Metotrexato
50-100 mg/día;máxima 2.5 mg/Kg/día
.Azatioprina
2.5 a 5 mg/Kg/día
.Ciclosporina
100 mg/día por 3 días (dosis de carga)
.Leflunomida 20 mg/día (dosis de mantenimiento)
 Evidencia DMAR
• Mejora significativamente los signos clínicos y la función.
• El tratamiento temprano reduce la mortalidad.
• El tratamiento a largo plazo disminuye la progresión radiológica.
TODO PACIENTE CON AR DEBE SER TRATADO TEMPRANAMENTE CON
DMAR.
 DMARD
• Lento comienzo de acción, por lo común 6 semanas al menos, para
modificar signos y síntomas.
• Descenso de reactantes de fase aguda a través de ESD y PCR.
• Mejoría del HAQ.
• Enlentecimiento de la progresión radiológica por métodos
estandarizados.
 DMARD’s CITOTÓXICOS AGENTES
BIOLÓGICOS

Metotrexato Azatioprina Etanercept

Sulfasalazina Ciclosporina Infliximab
Ciclofosfamid
Antimaláricos Anakinra
a
Minociclina Tacrolimus Adalimumab
Sales de oro Sirolimus Abatacept
Leflunomida Micofenolato Rituximab
Dapsona Clorambucilo Actemra
Talidomida ? Golimumab
METOTREXATO
 MECANISMO DE ACCIÓN
• Análogo del ác. fólico.
• Inhibición de la dihidrofolato-reductasa.
• Ejerce acción inmunomoduladora liberando adenosina para la
“subregulación” de linfocitos, monocitos y neutrófilos.
• Se requiere 4 a 6 semanas para su acción.
EFECTOS ADVERSOS
• Dosis relacionados:
• Úlceras orales, náuseas, vómitos, anorexia, toxicidad
hepática, toxicidad medular.
• Tos, disnea, fiebre, fibrosis pulmonar.
• Fatiga, síntomas seudogripales, cefaleas nuevas o agravación,
incremento de infecciones y linfomas .
• Nodulosis, tratamiento?
• Prevención:
• Ác fólico vs folínico.
 CONTRAINDICACIONES

• Embarazo.
• Insuficiencia renal:
• Creatinina > 2-2.5 mg/dl.
• Enfermedad hepática.
• Enfermedad pulmonar.
• Citopenias.
• HIV?
INDICACIONES
• AR.
• EASN.
• Ps
• Re
• AIJ
• LES
• Miositis
• Sarcoidosis
• PMR
• Vasculitis asociadas a ANCA
 DOSIS

• Inicial:
• 7.5-10 mg/sem.
• Máxima:
• 25-30 mg/sem.
• Vía de administración:
• Oral o IM o SC.
SULFASALAZIN
A
 MECANISMO DE ACCIÓN
• Combina la acción de la molécula intacta, la sulfapiridina y el 5-ASA.
• Reduce quimiotaxis y degranulación leucocitos.
• Reduce la producción de IL-1, TNF-alfa, IL-6.
• Antagoniza el TNF-α.
• Inhibe la proliferación de linfocitos T.
• Inhibe la producción de Ig por linfocitos B.
• Inhibe la proliferación de fibroblastos y células endoteliales.
• Se requieren 1-3 meses para efecto clínico.
• Indicada en AR leve, moderada y EASN.
 EFECTOS ADVERSOS
• Más frecuentes:
• Discrasias sanguíneas.
• Hepatopatía tóxica.
• Anorexia, náuseas, diarrea, dolor abdominal y
dispepsia (dosis crecientes, alimentos y recubrimiento).
• Erupción cutánea (1-5%).
• Oligospermia reversible.
• Raramente:
• Fiebre.
• Severas reacciones alérgicas (Stevens-Johnson y Lyell).
• Agranulocitosis (1-5%).
• Alteraciones del SNC.
• Infiltrados pulmonares con eosinofilia.
 DOSIS

• 1° Semana 500 mg.

• 2° semana 1.000 mg.
• 3° semana 1.500 mg.
• 4° semana 2.000 mg.
(3.000 mg?)
 CONTRAINDICACIONES

• Embarazo.
• Alergia a sulfas.
• Alergia a aspirinas.
• Deficiencia de glucosa 6-fosfato dehidrogenasa.
ANTIMALÁRICO
 ANTIMALARICOS.
• Derivan de la corteza del árbol peruana de la
Quina.
• Se localizan intracelular en los lisosomas y
aumenta el pH en las vacuolas: Altera el
procesamiento de Ag - Disminuye la
formación de complejos HLA antigeno-CD4.
• (-) TNFa, IL1, IL6.
• Efecto condroprotector (-PG) , antiagregante e
hipolipemiante.
• Respuesta optima 3-4 meses.
INDICACIONES

• Lupus discoide.
• LES.
• AR.
• OA?
 DOSIS

• Cloroquina: 100 a 200 mg/d.

• Hidroxicloroquina: 200 a 400/600mg/d.

 MONITOREO

• Basal: • Seguimiento:
• Examen ocular. • Examen ocular cada 6/12 meses.
LEFLUNOMIDA
 MECANISMO DE ACCIÓN

• Prodroga que inhibe la dihidriorotato-deshidrogenasa.

• Interfiere la síntesis de novo de las pirimidinas.
• Beneficios comparables a SSZ y MTX.
• El cigarrillo disminuye 38% su eficacia.
EFECTOS ADVERSOS
• Frecuentes:
• Dolor abdominal, diarrea, náuseas y vómitos.
• Elevación de enzimas hepáticas.
• Alopecia.
• Erupción cutánea.
• Raros:
• Úlcera orales.
• Pancitopenias.
• Síndrome de Stevens-Johnson.
• Tratamiento: colestiramina 4g c/8hs por 5 días u 8g c/8hs por 11
días. Niveles plasmáticos < 0.02 mg/l.
• Embarazo con 2 años de suspensión o 3 meses de colestiramina.
 CONTRAINDICACIONES

• Embarazo.
• Discrasias sanguíneas.
• Enfermedad hepática o renal.
• Hipoalbuminemia severa.
• Infección severa.
AZATIOPRINA
INDICACIONES

• Droga de 2° línea y para descenso de corticoides y

ciclofosfamida.
• Nefritis lúpica.
• LES.
• Miopatías inflamatorias.
• AR.
• ESP.
• Vasculitis asociadas a ANCA.
• Behcet.
• EASN.
 EFECTOS ADVERSOS
• Trastornos gastrointestinales.
• Hepatitis.
• Pancreatitis.
• Mielosupresión (<2.500 PMN).
• Infecciones.
• Interacciones: allopurinol, warfarina, ECA,
mielosupresores.
 TERAPIAS
BIOLÓGICAS
Terapia biológica: Son todos los medicamentos derivados de organismos vivos, que
contienen glucosa, proteínas, ácidos nucleídos, células o tejidos donde su mecanismo de
acción consiste en mediar reacciones inmunológicas específicas a través de citoquinas
recombinantes, interleuquinas, factores de crecimiento, anticuerpos y proteínas de
fusión.
Nomenclatura Descripción

a. Cept Fusión entre el receptor y la porción FC de Ig G1 humana,

secuestra el ligando circulante.

b. Mab Anticuerpo monoclonal (mAb)

c. Ximab Anticuerpo monoclonal quimérico.

d. Zumab Anticuerpo humanizado, similar a la estructura de la Ig G

humana
 ABATACEPT

• Aprobada por FDA y ANMAT.

• Boquea la co-estimulación.
• Proteína de fusión recombinante que incluye el dominio extracelular del CTLA4 y un
fragmento del dominio FC de la IgG1, modificado para no fijar complemento.
• Compite con el CD28 para ligar al CD80 y CD86.
• Viales de 250 mg.
 DIANA
• LINFOCITOS T.
• MOLÉCULAS DE ADHESIÓN.
• HLA CLASE II.
• GENES.
• CITOQUINAS ANTIINFLAMATORIAS.
• MOLÉCULAS DE COESTIMULACIÓN.
• CITOQUINAS PROINFLAMATORIAS.
 ETANERCEPT

• Aprobación: FDA en 1998 para AR y ACJ.

• Dosis: 25mg dos veces por semana o 50 mg/sem, vida media de 70 hs.

• Indicaciones FDA: AR, ACJ, A Ps y EA.

• Contraindicaciones: infecciones activas, neoplasias, HIV, cardiopatía severa, insuficiencia hepática.

 INFLIXIMAB

• Aprobación: en 1999 por la FDA para AR y A Ps recomendándose combinarlo con MTX.

• Dosis: 3-10 mg/kg en la semana 0, 2 y 6 para luego pasar a dosis cada 8 semanas.

• Contraindicaciones: infecciones activas, neoplasias, HIV, vacunas por g. vivos, cardiopatía severa,
insuficiencia hepática.
 ADALIMUMAB

• Origen: es un Ac Mo IgG1κ anti TNF-α, constituído en un 100% por material humano obtenido por
ingeniería recombinante.

• Acción: bloquea selectivamente al TNF-α soluble bloqueando su interacción con el Rs p55 y p75 y
actúa en el Rs de membrana. FAN 12%. Vida media 14 días.

• Dosis: 40 mg SC c/14 días.

Rituximab
Rituximab es un anticuerpo monoclonal quimérico que
se une de forma específica a la molécula CD20
humana. El principal mecanismo de acción atribuido a
rituximab es la eliminación de las células B CD20+
fundamentalmente facilitada por la citotoxicidad
dependiente de anticuerpos.
 PRECAUCIONES

- HIV
- PPD
- Rx tórax
- Serología para Hepatitis B y C
 INFECCIONES
• Infección bacteriana seria: tuberculosis, micobaterias atípicas, aspergilosis, histoplasmosis,
listeriosis, neumonía por Pneumocystis jiroveci, criptococosis. Más comunes en >65años.

• Reactivación de infecciones virales latentes: herpes simplex, zóster y CMV.

• Reactivación de TBC gte. a 2-5 meses de iniciado el tratamiento (extrapulmonar y

diseminada). Ej: 36/>150.000 pacientes